Острая печеночная недостаточность, симптомы и лечение

Острая печеночная недостаточность в грудном возрасте не является редкостью. Она имеет ряд общих (клинических, лабораторных и эволютивных) признаков с острой печеночной недостаточностью у более старших детей и у взрослых, но в то же время обладает и некоторыми особенностями: 1) в клиническом отношении отмечается меньшая частота неврологических поражений и большая - геморрагических осложнений; 2) с точки зрения этиологической характерна относительно большая частота «метаболических» причин острой печеночной недостаточности; 3) в плане патофизиологическом вместо классического распространенного некроза в некоторых случаях наблюдается настоящий «функциональный сидероз гепатоцитов»; 4) течение характеризуется в целом более благоприятным прогнозом, что связано не столько с теоретически лучшей генерацией печени в этом возрасте, сколько с относительно большей частотой процессов, поддающихся специфическому лечению.

Клинические и параклинические исследования имеют существенное значение для распознавания форм, требующих специфических терапевтических мероприятий. Прежде всего имеются в виду некоторые врожденные метаболические заболевания, как галактоземия и наследственная непереносимость фруктозы, относительная частота которых в развитии острой печеночной недостаточности в раннем грудном возрасте заслуживает внимания. По данным нашей группы, за 15 последних лет было 5 наблюдений врожденной галактоземии и 10 - наследственной непереносимости фруктозы. Эти заболевания были выявлены при острой или подострой печеночной недостаточности в течение первых месяцев жизни ребенка. Кроме того, в течение 5 последних лет наблюдалось 23 случая подострого гепатита, по-видимому, вирусного происхождения.

Этиология. Острая печеночная недостаточность у грудного ребенка может быть инфекционного, метаболического, токсического или сосудистого происхождения.

Инфекционные причины. В большинстве случаев речь идет о вирусной инфекции. Действительно, гноеродная септицемическая инфекция только в виде исключения сопровождается распространенным некрозом печени; последний часто, является следствием сосудистых изменений возникающих при шоковом состоянии. Среди вирусных инфекций неонатальный гепатит как фетопатия проявляется острой печеночной недостаточностью лишь в виде исключения.

Острые или подострые поражения печени вирусного происхождения разделяются на три группы. В течение первых 10 дней жизни встречаются главным образом инфекции вирусами герпес и ECHO.

Начиная с 3-й недели жизни можно наблюдать как исключение тяжелую печеночную недостаточность при инфекционном мононуклеозе.

После 45-г о дня жизни главным образом встречается вирусный гепатит с антигеном НВ, существование молниеносных форм которого сейчас хорошо известно. Среди наблюдавшихся нами 23 случаев тяжелого неонатального гепатита в 15 заболевание было вызвано вирусом НВ; из них в 7 оно возникло после переливания инфицированных препаратов крови и у 6 детей матери были хроническими носительницами вируса В. Средняя продолжительность инкубационного периода в первой группе была 77 дней, во второй - 100. Это различие было в пользу перорального пути передачи инфекции у детей, рожденных от матерей - хронических носительниц антигена НВ. Поражение печени, вызванное антигеном НВ, у грудного ребенка обычно протекает латентно или доброкачественно; невозможно сказать, связаны ли тяжелые формы со способом инфицирования, количеством вируса, полученного ребенком, иммунологическими процессами, еще неясными, или возможной генетической восприимчивостью.

В любом возрасте можно наблюдать тяжелые вирусные гепатиты, при течении которых все вирусологические исследования остаются отрицательными.

Метаболические причины. О галактоземии можно предполагать между 5-м и 15-м днями жизни. Именно в этот период жизни можно наблюдать острую печеночную недостаточность; остается неизвестным, почему у других грудных детей с галактоземией, одинаково получавших галактозу со дня рождения, имеются менее грозные симптомы.

При наследственной непереносимости фруктозы возникновение поражения печени прямо связано с датой введения сахарозы и фруктозы в питание. Поэтому острая печеночно-клеточная недостаточность может появиться к 8-10-му дню жизни грудного ребенка, со дня рождения получавшего молоко с сахарозой или в последующие недели, после отнятия ребенка от груди. При позднем отнятии от груди - после 6 месяцев - признаки тяжелой печеночной недостаточности встречаются редко, может быть в связи с тем, что у ребенка появляется определенное отвращение к сладким продуктам, и он получает тогда пропорционально меньше фруктозы при более разнообразном питании.

В нескольких случаях смертельная печеночно-клеточная недостаточность развилась через несколько часов после внутривенного введения фруктозы или сорбитола. Мы наблюдали недавно аналогичные случаи после перфузии раствора аминокислот, содержащих фруктозу.

Наследственная тирозинемия, отмеченная в некоторых странах, особенно в провинции Квебек в Канаде, является наиболее частой причиной тяжелой печеночно-клеточной недостаточности в раннем грудном возрасте.

Экзогенные интоксикации. Экзогенные интоксикации, по-видимому, являются исключением в этом возрасте, так как грудной ребенок относительно защищен от случайного приема гепатотоксических веществ.

Сосудистые причины. Распространенный некроз печени вследствие значительного и внезапного уменьшения кровоснабжения печени может наблюдаться при шоке с коллапсом. Классическим, хотя и редким примером является развитие некроза печени на первой неделе жизни в случае гипоплазии левого желудочка с атрезией аортального отверстия.

Симптомы острой печеночной недостаточности. Независимо от причины печеночной недостаточности ее клинические проявления в целом довольно однозначны. Они характеризуются острым развитием в течение нескольких дней, относительной частотой геморрагических признаков и относительной редкостью неврологических симптомов.

Нарушения пищеварения часто появляются первыми и выражаются анорексией, рвотой, иногда поносом. Быстро развиваются более или менее выраженная желтуха и потемнение мочи, тогда как испражнения могут быть обесцвечены неполностью. Размер печени меняется, что имеет важное семиологическое значение. Действительно, в некоторых случаях с помощью последовательных отметок на кальке можно наблюдать быстрое уменьшение размера печени, так что она становится недоступной пальпации.

Такая эволюция очень характерна для атрофии печени инфекционного или токсического происхождения, тогда как при метаболических поражениях печень обычно остается увеличенной. Иногда, однако, точное определение размеров и консистенции печени является затруднительным вследствие наличия асцита, который может сочетаться с отеками.

Геморрагический синдром часто первым отражает тяжесть поражения печени. Он выражается в появлении петехиальной пурпуры, экхимозов, геморрагии на месте инъекций, иногда желудочно-кишечных кровотечений, кажущихся спонтанными.

Признаки неврологических нарушений отсутствуют или мало выражены и поздно появляются в виде сонливости, иногда судорог и позже нарушения дыхания и гемодинамики. Некоторые из них могут быть связаны с менингеальными поражениями, как это бывает при инфекции вирусами герпеса или ECHO. Имеет значение также развитие гипогликемии, отека мозга, который в этом возрасте переносится лучше, чем в более старшем возрасте, в виду большей эластичности черепной коробки. Естественно неврологический статус может отягощаться выраженной дегидратацией и электролитными нарушениями.

Лабораторные признаки. Лабораторные признаки различные, но среди них преобладают изменения факторов протромбинового комплекса. Участие сочетанного синдрома внутрисосудистой коагуляции, часто трудно доказать, тем более что число тромбоцитов часто нормальное, даже при явных проявлениях этого синдрома. Наличие продуктов деградации фибрина представляет прекрасный диагностический аргумент в пользу внутрисосудистой коагуляции, однако их отсутствие не позволяет ее исключить.

Лабораторные исследования обнаруживают также гипербилирубинемию смешанного типа; увеличение активности трансаминаз и гамма-глобулинов, что не имеет дифференциально-диагностического значения. Уменьшение концентрации альбумина плазмы обычно в большей степени отражает гемодилюцию, чем недостаточность синтетической функции печени. Иногда отмечается значительное снижение гликемии.

Уменьшение содержания комплемента и его фракции при острой печеночно-клеточной недостаточности вирусного происхождения хорошо изучено. Оно связано с нарушением печеночного синтеза, а также с повышенным катаболизмом того белка. Динамика комплемента вполне параллельна с таковой протромбинового времени.

Уровень аммониемии может быть повышен, но его изменения при острой печеночной недостаточности в раннем грудном периоде еще мало изучены. Уровень аминокислот довольно часто повышен. Чаще всего наблюдается увеличение концентрации фенилаланина, тирозина, метионина и других аминокислот, в то время как концентрация расщепленных аминокислот в кропи нормальна или уменьшена. Аминоацидемия может быть прямым следствием массивного некроза печеночных клеток; имеет значение также распад пищевых белков в кишечнике. По нашим данным, уровень аминокислот крови, в особенности фенилаланина, тирозина, метионина определенно зависит от их поступления с пищей. При эндогенном метаболизме освобождаются прежде всего аланин и глютамин. Вариации аминоацидемии следует учитывать не только с позиций терапевтической тактики, но также и с диагностической точки зрения. Гипераминоацидемия, сопровождающаяся гипераминоацидурией, очень характерна для наследственной тирозинемии, особенно когда имеется выраженное увеличение тирозина, фенилаланина и метионина. В то же время однородные лабораторные данные могут быть при всех вариантах печеночно-клеточной недостаточности у грудного ребенка, идет ли речь о наследственной непереносимости фруктозы, галактоземии или о неонатальном гепатите, в тех случаях, когда пищевые поступления превосходят возможности метаболизма в печени различных аминокислот.

Гистологические данные. Гистологическое исследование печени в фазе острой печеночной недостаточности трудно осуществить вследствие опасности кровотечения при проведении пункционной биопсии. Данные, полученные при посмертном исследовании, всегда показывают наличие распространенного некроза всей печени с почти полным исчезновением гепатоцитов. Обычно сохраняются только петли ретикулиновой стромы без воспалительной инфильтрации. Указанные данные не могут быть распространены на все случаи острой печеночно-клеточной недостаточности в раннем грудном возрасте; они касаются, по-видимому, наиболее тяжелых форм, ведущих к смерти. По нашему мнению, при необходимости пункционная биопсия печени все же может быть произведена в ближайшие часы после обменного переливания крови или перфузии свежезамороженной плазмы, при условии верифицированной коррекции факторов гемокоагуляции.

Гистологическая картина может быть различной в зависимости от причины острой печеночной недостаточности. Так, распространенный некроз гепатоцитов чаще встречается при вирусных поражениях; гистологические изменения при сверхостром герпетическом гепатите весьма своеобразны. Изменения в острой фазе наследственной непереносимости фруктозы мало изучены; они или умеренные в виде сочетания портального и внутридолькового фиброза со стеатозом и относительно мало выраженным клеточным некрозом, или, по другим наблюдениям, некроз оказывается массивным.

Прогноз. Прогноз прежде всего зависит от причины печеночно-клеточной недостаточности. Обнаружение галактоземии или наследственной непереносимости фруктозы позволяет обычно осуществить раннее специфическое лечение и добиться выздоровления. Наоборот, подострый некроз печени при неонатальной герпетической инфекции всегда ведет к смерти. При других вариантах острой печеночно-клеточной недостаточности прогноз неопределенный, особенно при вирусной инфекции, кроме герпетической. В целом прогноз может быть установлен только при динамическом наблюдении над несколькими определенными параметрами. В действительности, в самом начале ни один клинический или лабораторный критерий не позволяет предвидеть течение заболевания. Наиболее показательными признаками являются размеры печени, уровни фактора VII и комплемента, а также появление альфа-фетопротеина. Несмотря на отсутствие наблюдений в раннем грудном возрасте, представляется возможным рассматривать появление альфа-фетопротеина при гепатите как признак регенерации печени. Фрагментарный характер имеющихся гистологических данных не позволяет придавать им какое-либо прогностическое значение.

Лечение и тактика ведения больного. Ввиду неопределенности и непредсказуемости прогноза при острой печеночной недостаточности у грудного ребенка, как и у более старших детей и взрослых, ребенку необходимо, в ожидании регенерации печени, обеспечить наилучшие условия. При этом следует учитывать у грудного ребенка относительную частоту «функционального сидероза» печени, который представляет ту же опасность для жизни, иго и распространенный некроз, но может быть устранен в течение нескольких часов. Такая ситуация встречается, в частности, при врожденной галактоземии и наследственной непереносимости фруктозы.

Предлагаемая схема учитывает это требование и может быть, конечно, изменена в зависимости от особенностей каждого случая. Она содержит несколько видов исследований.

Клиническое обследование. Клиническое обследование включает тщательный расспрос окружающих и исследование ребенка с целью обнаружения признаков, важных для этиологической диагностики.

В пользу вирусной инфекции типа неонатального герпеса или вируса ECHO будут свидетельствовать: 1) возникновение нарушений в течение 1-й недели жизни; 2) тяжесть общего состояния; 3) признаки инфекции в конце беременности; 4) герпетическая сыпь у матери и у ребенка.
 
Для острого гепатита с антигеном НВ характерны: 1) поздний (после 45-го дня жизни) характер поражения печени; 2) сведения о применении препаратов крови в неонатальный период или в последующие недели; 3) хроническое носительство вируса НВ у матери; 4) быстрое уменьшение размеров печени при последовательных исследованиях.

Для метаболического поражения печени характерно: 1) кровное родство родителей; 2) наличие в родословной смерти от очевидно идентичной болезни; 3) выраженное увеличение печени, контрастирующее с тяжестью печеночной недостаточности; 4) наличие признаков поражения почечных канальцев.

При метаболических заболеваниях в пользу галактоземии будет свидетельствовать появление желтухи и геморрагического синдрома между 5-м и 15-м днями жизни в сочетании с галактозурией или без нее. Наследственная непереносимость фруктозы проявляется следующими признаками: появление нарушений с началом потребления сладкого, проявление печеночно-клеточной недостаточности в виде рвот при еде и недомогания после еды, нелюбовь к сладкому у родителей и, наконец, наличие фруктозурии.

Лабораторные исследования. Одновременно должны быть взяты для исследования кровь и моча. Одни исследования должны уточнять проявления гепатоцеллюлярной недостаточности: факторы протромбинового комплекса, трансаминазы, электролиты крови и мочи, подсчет форменных элементов крови, аммониемия, кислотно-щелочное состояние, гликемия, тест Гутри для дозирования содержания в крови фенилаланина, тирозина и метионина, определение комплемента и его фракций.

Другие исследования имеют в виду определение этиологического фактора: вирусологическое исследование (герпес, вирус В и др.), определение в крови галактоземии. Если ребенку уже производилась гемотрансфузия, необходимо определение в крови у родителей активности галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы для исключения гетерозиготизма.

Другие мероприятия. Устанавливают венозный катетер для введения раствора 10-15% глюкозы и электролитов. При этом обычное питание ребенка на время прекращается.

Тяжесть поражения печени может определять необходимость проведения следующих мероприятий: 1) введение центрального венозного катетера для контроля венозного давления: 2) гемостатическое лечение при выраженных геморрагиях, для чего производят обменное переливание свежей крови или свежезамороженной плазмы. Риск, иногда фатальный, внутрисосудистой коагуляции заставляет добавлять гепарин (1 мг на 100 мл свежей крови, 2 мг на 100 мл плазмы); однако постоянная гепаринотерапия не является необходимой и представляется опасной в силу трудности наблюдения в этом возрасте. Во всяком случае, следует категорически исключать назначение концентрированных и активированных фракций коагулянтов; 3) при возникновении дыхательных нарушений следует использовать меры вспомогательного дыхания. Наличие комплекса этих проблем является показанием для срочного помещения ребенка в отделение интенсивной терапии.

Некоторые медикаменты должны быть абсолютно исключены: седативные препараты, транквилизаторы, диуретики. То же относится к кортикостероидам, которые могут повысить эндогенный катаболизм и способствовать развитию инфекционных осложнений.

Опасность инфекционных осложнений действительно очень велика, особенно при введении нескольких постоянных катетеров в течение ряда дней. По нашим данным, именно инфекционные осложнения представляют наиболее частую причину смерти при острой тяжелой печеночной недостаточности у детей.

К концу 2-х суток возникает проблема возобновления питания. Действительно, течение «метаболических» поражений печени улучшается очень быстро благодаря принятым мерам. Если установлен диагноз галактоземии, немедленно назначают диету без галактозы, вначале бедную белками в силу еще неполного устранения печеночно-клеточной недостаточности. Если галактоземия исключена, вероятность наследственной непереносимости фруктозы служит показанием для питания ребенка или молоком матери или искусственным молоком без сахара. В любом случае поступление белков должно быть ограничено и не должно превышать 0,8 г на 1 кг массы тела в день до тех пор, пока имеются признаки печеночной недостаточности. Если эти признаки существуют уже более 48 ч, то очень вероятна инфекционная причина, однако трудно определенно исключить наследственную тирозинемию. Во всяком случае, при этих двух ситуациях следует продолжать ограничение белков, соответственно степени печеночно-клеточной недостаточности.

Различные терапевтические мероприятия, имеющие целью защитить головной мозг от последствий острой печеночно-клеточной недостаточности (перекрестное кровообращение, гемоперфузия, диализ), имеют ограниченные показания в этом возрасте из-за технических соображений и умеренного характера неврологических поражений. Однако при наличии выраженности отека мозга можно использовать маннитол, глицерол или дыхание под повышенным давлением.

В целом острая печеночная недостаточность у ребенка раннего грудного возраста имеет лучший прогноз по сравнению с таковым у более старших детей или у взрослых. Это связано главным образом с относительно большей частотой метаболических нарушений, дающих относительно благоприятный прогноз. Ближайший прогноз при острой печеночной недостаточности, связанной с гепатитом, обусловленным антигеном НВ или другим вирусом, остается сомнительным. В связи с этим тяжесть течения гепатита, вызванного вирусом В не должна служить основанием для назначения специфического гамма-глобулина. В целом при тяжелом вирусном гепатите у грудного ребенка полное выздоровление наблюдается в 1/3 случаев, в остальных 2/3 случаев развивается неблагоприятная эволюция, или быстро, за несколько дней, или через несколько недель - 1 месяц.


Еще по теме:




Гость, 13.10.2011 10:01:13
Если не вовремя начали лечение, ситуация проблемная.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: