Лекарственные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки



В патогистологическом отношении кортикостероидные язвы весьма разнообразны: острые и подострые язвы, язвы вполне идентичные классической язве желудка и язве двенадцатиперстной кишки.

Существуют различные мнения о локализации язв желудка; по мнению одних они расположены главным образом на верхней кривизне желудка, а при продолжительном лечении - на нижней кривизне. Описаны гигантские язвы, вызванные применением кортикостероидов - диаметром 3-3,5 см.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки часто бывают множественными,  плоскими, а окружающая их слизистая - атрофичной.

Кортикостероидные язвы трудно заживают. В связи с противовоспалительным и противофибробластическим действием кортикостероидов при этих язвах наблюдается слабая склонность к рубцеванию, не наблюдается деформаций и перифокальных воспалительных реакций. Воспалительные реакции и процессы рубцевания угнетаются кортикостероидами.

На основании одного лишь микроскопического гистологического исследования трудно доказать этиологическую роль кортикостероидов в возникновении язвы или изъязвлений в желудке и двенадцатиперстной кишке: такие же поражения могут вызвать и другие лекарства.

Кортикостероиды могут ухудшить значительно течение уже существовавшей хронической язвы. Патогистологическое исследование иногда позволяет решить, что на лицо рецидив старой язвы, вызванный применением стероидных лекарств. В этих случаях обнаруживают наличие соединительной ткани, пронизанной новообразовавшимися сосудами и видоизмененными нервными волокнами.

Гистохимические исследования ткани, полученной путем многократно проведенными аспирационными биопсиями желудка, показали изменения в густоте поверхностной слизи, в морфологии и высоте клеток слизи и в распределении нейтральных мукополисахаридов. Наблюдалось расширение территории нейтральных за счет кислых мукополисахаридов.

При электронномикроскопических исследованиях было отмечено обеднение митохондриев в главных и пристеночных клетках желудочных желез и уменьшение пепсиногена в главных клетках.

Клиническая картина лекарственных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Кортикостероидные язвы возникают в любом возрасте, несколько чаще у мужчин, чем у женщин.

Симптомы кортикостероидных язв слабо выражены. Иногда наблюдается моносимптомное и латентное течение. Клиническая картина выражается в изжоге, тяжести в желудке, слабых болях в подложечной области и иногда в поносах. Болей нет или они незначительны, по всей вероятности, в связи с отсутствием воспалительной реакции вокруг язвы. Если есть боли, то отсутствует периодичность и сезонность. Иногда диагноз ставят в первый раз только тогда, когда, как гром с ясного неба, наступит какое-нибудь тяжелое осложнение - кровоизлияние или прободение.

Прободение чаще наблюдается при приеме кортикостероидов через рот. Парентеральное применение кортикостероидов у 70 больных не приводило к желудочным поражениям.
Прободение при кортизоновых язвах протекает нетипично, что и обусловливает их позднее диагностирование. Противовоспалительное антиаллергическое и катаболическое действие кортикостероидов создает условия для изменений в клинической картине острого живота. В отличие от прободения при обыкновенной язве здесь отсутствует защитное напряжение мышц (или же возникает позже и бывает ограниченным), острые боли, не всегда наблюдается лейкоцитоз (вследствие действия кортикостероидов на кроветворение). Болезненность желудка обычно умерена, прекращается спонтанно. Некоторые придают важное значение боли, обнаруживаемой при ректальном исследовании. Осложнения (кровоизлияния и прободения) при кортикостероидных язвах наблюдаются чаще по сравнению с обыкновенными. Rauch дает статистическую сводку работ, опубликованных 92 авторами о 5280 больных, леченных кортикостероидами. У 448 больных развилась язва, 225 жаловались на боли в подложечной области, у 45 были кровоизлияния, у 41 - прободения и у 15 больных наступил смертельный исход.

По наблюдениям Laumonier, трудно установить связь между видом применяющихся кортикостероидов, дозировкой лекарства и продолжительностью лечения, с одной стороны, и частотой и тяжестью осложнений со стороны желудка, с другой. Осложнения наступают через несколько дней до многих месяцев и годов после начала лечения. По мнению некоторых авторов, это зависит и от дозы, и от продолжительности лечения. По данным Busson, преднизон в средних дозах приводит к образованию язвы через 6 месяцев, при большой дозе (144 мг в сутки) - через два месяца; при суточной дозе ниже 10 мг развитие язвы не наступает. Bulgrin считает, что при лечении преднизоном в дозе 60 м в сутки язвы образуются у 47% леченных. Поражения наблюдаются вне зависимости от способа приема - через рот, парентерально или внутрисуставно.

Рентгенологическое изображение кортикостероидных язв лучше всего представлено французскими авторами и в частности Busson. По данным этих авторов лекарственные язвы бывают нескольких типов:

1. Рентгенологическая картина напоминает картину обыкновенных спонтанных язв, однако отсутствуют косвенные признаки и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

2. Иногда лекарственные язвы напоминают по форме «пробку от шампанского» - у них широкая основа и гигантские размеры. Очертания язвы хорошо выражены. Кортикостероидные язвы часто больших размеров; они широкие, глубокие и иногда проникающего характера и приводят к прободению. Периульцерозного вала не наблюдается, стенка дна язвы мягкая. Складки слизистой расположены вертикально (не наблюдается настоящего лучеобразного расположения складок) и как бы проникают в нишу. В других случаях язвы маленькие, поверхностные и плоские и напоминают «пуговицу рубашки». Рентгенологически обычно эти язвы не замечают. Некоторые считают, что это начальная стадия язвы, в последствие увеличивающейся.

3. Язвы в виде «фитиля» - узкие, глубокие. Это часто проникающие язвы, которые заканчиваются прободением.

4. Множественные язвы - редко обнаруживаются рентгенологически. Исключительной редкостью является больной, описанный Busson, у которого было три язвы желудка: гигантская язва на нижней кривизне в виде «пробки от шампанского», вторая маленькая и поверхностная, напоминающая «пуговку рубашки», тоже расположенная на большой кривизне, и третья язва на верхней кривизне поблизости от привратника в виде «фитиля».

5. Кортикостероидные язвы на нижней кривизне желудка нередко приводят к свищам с тощей кишкой или поперечной кишкой, что очень хорошо просматривается при рентгенологическом исследовании. В литературе имеются сообщения о 7 случаях гастроколонного свища, образовавшегося в результате продолжительного лечения кортикостероидами.

После прекращения лечения кортикостероидами рентгенологически прослеживают быстрое исчезновение вызванных этим лечением язв и соответствующей клинической симптоматики; обычно язвы исчезают в течение 2-3 недель. Позже обнаруживают склероз и деформацию стенки на месте ниши. Рецидивы язвы на том же месте исключительно редки. По мнению некоторых авторов, если через два-три месяца после прекращения кортикостероидного лечения вызванная им язва не исчезнет, то следует думать о злокачественной язве. Busson и сотрудники придерживаются противоположного мнения - иногда язвенная ниша задерживается надолго (в 60% случаев - на 5 месяцев и дольше).

По данным ряда авторов, у немногих больных нашли подтверждение описанных Busson своеобразных рентгенологических изображений, которые считаются характерными для кортикостероидных язв: ниши в виде «пробки от шампанского», «фитиля» или «пуговицы рубашки». Типичной считают значительную величину язвы, имеющей дивертикулоподобную форму. Иногда рентгенологическое изображение сильно напоминает изображение обычной язвы. Очень часто лекарственные язвы обнаруживаются лишь при вторичном рентгенологическом исследовании, так как при первом обычно обследуют тщательно главным образом малую кривизну желудка, привратник и луковицу двенадцатиперстной кишки. Большое значение в этом отношении имеет анализ, который направит исследование к целеустремленному осмотру и большой кривизны желудка.

Во многих случаях применения кортикостероидного лечения с развитием язвы желудка трудно решить, является ли это «оживление» существовавшей ранее язвы, или же это свежая язва. На лекарственную язву указывают большие размеры ниши, множественность язв, локализация на необычайном месте (часто в желудке) при том на нижней кривизне), склонность к прободению и кровоизлияниям, слабо выраженная тенденция к фиброзированию и воспалительным реакциям. На основе одного лишь рентгенологического исследования трудно доказать этиологическую роль кортикостероидов в образовании язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Подобные кортикостероидным изменения могут вызвать и другие лекарства. Прямые рентгенологические признаки обычно такие же, как и при классической язве. Непрямые рентгенологические симптомы не особенно хорошо выражены.

Лечение лекарственных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Кортикостероидные язвы быстро исчезают после прекращения лечения кортикостероидами. По мнению Busson, кортикостероидные язвы не требуют классического противоязвенного лечения, но  лечение  противокислотными  и  антихолинергическими средствами ускоряет ликвидацию симптомов. Busson с успехом применяет Ebirnar (4-sulfate galactopyranox) в комбинации с гидроокисью алюминия - (антисептическое и противокислотное средство), но лечение можно проводить с таким же успехом и остальными противоязвенными средствами. В данном случае самое важное это прекращение введения кортикостероидных препаратов. Однако если лечение кортикостероидами имеет жизненно важное значение, достаточно снизить дозу и добавить противокислотных средств, что также обычно приводит к излечению язвы. При данных в анамнезе о язве следует воздержаться от кортикостероидного лечения. Когда предпринимают продолжительное лечение кортикостероидами больных, у которых были заболевании пищеварительной системы, необходимо тщательно клинически и рентгенологически обследовать желудок и двенадцатиперстную кишку. Кортикостероиды могут ухудшить течение уже существовавшей хронической пептической язвы. Иногда приблизительно на 10-й день от начала лечения кортикостероидами вновь появляются боли. У одного больного наблюдалось прободение на 22-й день от начала лечения кортикостероидами. Не подлежит сомнению, что язвенная болезнь может рецидивировать в ходе лечения кортикостероидными препаратами.

Любое продолжительное лечение кортикостероидами (несколько недель) следует с профилактической целью комбинировать с противокислотными средствами. Кроме того, если в ходе лечения появятся жалобы со стороны верхней половины живота, даже при малейшем подозрении на лекарственную язву необходимо провести рентгенологическое обследование желудка.

Страница 2 - 2 из 5
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец


Еще по теме:


Гость, 30.05.2011 12:52:50
Вначале пьешь таблетки, а потом лечишь язву. Как же мне это знакомо.
Гость, 28.10.2017 21:45:49
У моей собаки породы Той Терьер  от приёма Дексаметазона внутримышечно 0,4 мл и флексопрофена 0,4 рвота не прекращается вторые сутки. Лечу ей язву. Доктора из клиники Статус вет на Полярной улице лицензии надо лишить за такое назначение!!!
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: