Лекарственные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Секреторное действие резерпина стимулирует и ингибиторы моноаминоксидазы.

Некоторые французские авторы обратили внимание на непосредственное ульцерогенное действие резерпина путем изменения моторики желудка и вызывая вазомоторные сосудистые нарушения в слизистой желудка.

При введении больших доз внутривенно резерпин уменьшает кровоснабжение слизистой желудка, а таким образом уменьшает ее резистентность в отношении пептического действия желудочного сока. Он вызывает расширение сосудов, застой и отек слизистой желудка.

Точный механизм возникновения резерпиновых язв желудка и двенадцатиперстной кишки остается невыясненным. Резерпин оказывает холиномиметический эффект, стимулирует кору надпочечников и желудочную секрецию, вызывает изменения в сосудах желудка, освобождает серотонин и тканевые биогенные амины (гистамин, катехоламин и др.).

Если не превышать разовую дозу 0,1 мг и суточную дозу 1 мг, по-видимому, резерпин реже вызывает образование язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки. При понижении дозы с 1 мг до 0,30 мг побочные явления наблюдаются значительно реже.

Приведем наблюдавшийся нами случай резерпиновой язвы желудка.

Б. И. П., 55 лет, и. з. 1935/1966 г. В связи с желудочно-дуоденальным кровоизлиянием в 1963 г. была произведена лапаротомия, но обнаружили только данные гастрита. В 1964 г. жаловался на тяжесть в подложечной области и гематемез, а весной 1965 г. получил мелену. Уже 15 лет у него повышено артериальное давление, в связи с чем в течение последних трех лет принимал без перерыва резерпин. Все лабораторные анализы в норме. Рентгенологически в области antrum выше привратника на нижней кривизне обнаружили депо контрастного вещества с воспалительным валом и сходящимися в нише складками слизистой. Гастроскопически в той же области обнаружена круглая язва с резкими очертаниями язва желудка. В связи с нехарактерным течением и локализацией было решено, что это резерпиновая язва, которая привела несколько раз к кровоизлияниям и лапаротомии. Прекратили давать резерпин и провели обычную противоязвенную терапию; спустя две недели язвенная ниша исчезла. До настоящего времени (5 лет) после проведенного лечения не было больше симптомов со стороны желудка и кровоизлияний.

Сульфаниламиды. Тяжелые осложнения в связи с приемом сульфаниламидов наблюдались в период 1934-1945 гг. Новые сульфаниламидные препараты гораздо реже дают осложнения. Путем контактного поражения слизистой желудка сульфаниламиды вызывают эрозивный гастрит и кровоизлияния.

Клинически нарушения со стороны желудка выражаются в тяжести, болях, тошноте и рвоте, отсутствии аппетита, или наблюдаемая картина напоминает течение острого, подострого или хронического гастрита.

Локальное возбуждающее действие сульфаниламидов на слизистую желудка не подлежит сомнению.

Салазопирин в высоких дозах вызывает жалобы со стороны желудка у 10% леченных.

Из антибиотиков особенно тетрациклин и ауреомицин (реже эритромицин) путем прямого действия на слизистую желудка могут вызвать эрозивный и катаральный гастрит и кровоизлияния. При применении антибиотиков наблюдается краснота и отек слизистой желудка. У 40% леченных больных замечены жжение, тошнота и рвота, тяжесть, а у 90% обнаруживают гастрит. Такие поражения наступают независимо от способа применения - через рот или парентерально, но чаще наблюдаются изменения при приеме через рот.

Антибиотики действуют на желудок в качестве токсических веществ или аллергенов. Иногда язвенные изменения сопровождаются кровоизлияниями, которые могут привести к острой анемии вследствие кровоизлияний. Изъязвления в слизистой желудка могут быть единичными или множественными; они протекают асимптоматично и обнаруживаются лишь при гастроскопии. Описано много случаев изъязвлений, вызванных антибиотиками. Язвенный гастрит может появиться уже в первые дни лечения антибиотиками или спустя месяцы бессимптомного течения.

Антибиотики могут вызвать и обострение уже существующей язвенной болезни. Kleitsch сообщает о смертельных кровоизлияниях вследствие язвы диаметром 3 см и глубиной 1 см, обострившейся по причине применения антибиотиков.

Введение с предохранительной целью витаминов одновременно с антибиотиками результатов не дает.

Микотические заболевания желудка в результате применения антибиотиков наблюдаются исключительно редко.

Туберкулостатики. Стрептомицин может вызвать общие симптомы со стороны желудка, такие как тошнота, боли в желудке, запор, ПАСК может привести к хроническому гиперацидному гастриту или к язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

Другие лекарства. Наряду с так называемыми ульцерогенными лекарствами есть множество таких, которые вызывают верхний брюшной диспептический синдром, выраженный в тяжести, тошноте, рвоте и отсутствии аппетита. В отношении многих из этих лекарств трудно решить, является ли их возбуждающее действие прямым (путем контакта) или же гематогенным. По-видимому, часто включаются оба механизма, Непереносимость лекарства со стороны желудка зависит от дозы, продолжительности лечения и индивидуальной чувствительности больного. Существовавший прежде гастрит благоприятствует возникновению лекарственной непереносимости.

Антикоагулянты могут вызвать тяжесть, тошноту, рвоту и отсутствие аппетита. Особенно опасны массивные желудочно-дуоденальные кровоизлияния, вызываемые антикоагулянтами. При применении гепарина смертельные кровоизлияния наблюдаются меньше чем в 1 % случаев. Экспериментально у 25% морских свинок при одновременном введении дикумарола и АКТГ получились смертельные кровоизлияния. При сочетании кумарина с антибиотиками, получаются нарушения синтеза витамина К и кровоизлияния. При сочетании антикоагулянтов с бутапирином или антибиотиками широкого спектра (хлорамфеникол, хлор-тетрациклин, неомицин, бацитрацин) наблюдается чувствительное понижение концентрации протромбина и фактора IX и кровоизлияния. О язвенных поражениях при применении антикоагулянтов сообщений нет. Кровоизлияния при применении антикоагулянтов обусловлены также и токсическим поражением сосудов, и повышенной проницаемостью их стенок. Антикоагулянты могут причинить кровоизлияние в стенку желудочно-кишечного тракта и в брюшную полость.

Кровоизлияния в желудок или двенадцатиперстную кишку при применении антикоагулянтов можно объяснить также наличием ранее существовавшего органического заболевания желудка (язва, рак, вариозное расширение вен и др.).

Из противодиабетических средств желудочные расстройства могут вызвать хлорпропамид и толбутамид.

Весьма часто непереносимость со стороны желудка можно обнаружить при лечении цитостатиками. У 20-50% леченных наблюдается тошнота, рвота и отсутствие аппетита. При лечении Dichloren (Nitrogen-mustard) спустя 2-3 недели после начала лечения по причине возникновения тромбоцитопении могут появиться кровоизлияния в желудок (54).

Нет цитостатика без побочного действия. Побочные явления имеют комплексный характер, в значительной мере зависят от дозы и продолжительности лечения. Возникают как при пероральном, так и при парентеральном применении. Видимые изменения в желудке можно обнаружить уже в первые 24 часа, в течение первой недели и даже после прекращения лечения. Цитостатики медленно поражают эпителий желудка. Степень поражения зависит от дозы и продолжительности лечения. Большие дозы вызывают тяжелый гастрит, иногда - язвенный гастрит.

Антиметаболиты могут привести к изъязвлению желудка и двенадцатиперстной кишки, к кровоизлияниям и прободениям. Подобные изменения причиняет и санамицин. 6-меркаптопурии и аминоптерин вызывают характерные изменения желудка - слизистая желудка бледная, складки стираются, в подслизистой и мускулатуре обнаруживают гиалиновую дегенерацию. При приеме больших доз цитостатиков наступают тяжелые поражения клеток в криптах желез: цитолиз, клеточные некрозы, вакуолизация клеток и десквамация покровного эпителия слизистой.

Электронно-микроскопически наблюдаются обеднение микроворсинок, фрагментация и набухание митохондриев, частичные изменения в аппарате Гольджи и эндоплазматическом ретикулюме. Поражения желудка цитостатиками протекают дискретно; после прекращения лечения они спонтанно излечиваются.

Тиреостатики при обычных дозах менее чем в 2% случаях дают побочные явления, зависящие в значительной мере от дозы и продолжительности лечения. Применение лекарств этой группы вызывает общие симптомы со стороны желудка: тошноту, рвоту и поносы.

Противомалярийные средства (хинин, атебрин и др.) также могут вызвать поражения желудка. В 1958 г. мы могли наблюдать в HP Вьетнам (Ханой) 18-летнего солдата, получившего тяжелые аллергические реакции после приема хинина по поводу обнаруженной у него малярии - через несколько часов после приема лекарства на коже у него появилась сыпь (крапивница); он жаловался на изжогу, боли в подложечной области, гематемез и мелен у, потребовавшие переливания крови. Гастроскопически удалось установить язвенный гастрит.

В данном случае кроме повышенной чувствительности кожи имела место и аллергия к хинину со стороны желудка.

Препараты наперстянки также вызывают поражения желудка. Их патогенез до сих пор еще не выяснен. При гастроскопическом исследовании Gutzeit установил наличие гиперемии и отека. Поскольку у больных, получающих наперстянку, развивается и застойный гастрит, трудно решить в какой степени наблюдаемые изменения обусловлены препаратом наперстянки. Иногда симптомы со стороны желудка могут наступить непосредственно после приема препарата, а это показывает, что локальный фактор несомненно играет некоторую роль.

Морфин и его производные вызывают симптомы со стороны желудка (тошнота, рвота и др.), воздействуя непосредственно на головной мозг и меняя тонус и перистальтику желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того морфин вызывает освобождение гистамина, повышая таким образом кислотность желудочного сока. У кошек с парентеральным применением морфина возникают диссеминированные геморрагические эрозии и капиллярные тромбозы.

Гистамин стимулирует желудочную секрецию, действуя непосредственно на пристеночные клетки, усиливает ульцерогенные процессы и может вызвать прободение. Он способствует понижению кровоснабжения слизистой желудка и образованию язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Гистамин имеет особенно сильный ульцерогенный эффект в комбинации с АКТГ.

В обычных дозах кофеин едва ли вызывает язвы и язвенные кровоизлияния. Однако он сильно стимулирует желудочную секрецию, повышает кислотность и способствует образованию пепсина у больных язвенной болезнью. Кофеин стимулирует желудочную секрецию путем непосредственного действия на пристеночные клетки, снижает устойчивость слизистой желудка; он является синергистом гистамина и удлиняет его секреторное действие. Кофеин вызывает застой в сосудах слизистой, что облегчает пептическое действие желудочного сока.

У больных язвенной болезнью, потребляющих много кофе, может реактивироваться существующая уже язва. По наблюдениям Roth большие дозы и частое потребление кофе могут оказать ульцерогенное действие. Чай также возбуждает желудочную секрецию.

Экспериментально адреналин, питресин, ацетилхолин, пилокарпин и серотонин могут вызвать поверхностные эрозии и язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки.

Холинолитики понижают тонус и перистальтику, замедляя эвакуацию содержимого желудка. Этот механизм может привести к проявлению латентного стеноза привратника.

Поражения и жалобы со стороны желудка могут вызвать и следующие лекарства: препараты железа, фурадантин, ипрониазид (марсилид), слабительные средства, хлоралгидрат и пр.

Особого внимания заслуживают поражения желудка при лекарственных гиперкальциемиях. Чаще всего они наступают при лечении высокими дозами витамина D артритов, псориаза, туберкулеза и саркоидоза. Чаще они встречаются у детей в связи с широким распространением лечения рахита витамина D. Значение здесь имеет не только доза, но и чувствительность больного к витамину D. Некоторые больные хорошо переносят суточную дозу 400 000 ЕД, другие получают гиперкальциемию после нескольких недель лечения витамина D в дозе 50 000 ЕД в сутки.

Основные жалобы при гиперкальциемии вследствие передозировки вит. D заключаются в следующем: рвота, запор, похудание, полиурия и полидипсия. Особенно характерны последние два симптома. Часто наблюдаются желудочно-дуоденальные язвы при гиперкальциемии (вследствие передозировки витамина D и гиперпаратиреоидизма) - у 9-24% больных. Токсические дозы вит. D и паратгормона вызывают гиперемию, геморрагии и язвы желудка. Гиперкальциемия обусловливает гиперплазию главных и пристеночных клеток в желудочных железах, что приводит к повышению кислотности и усиленному образованию пепсина. Эти язвы не поддаются обычному противоязвенному лечению и быстро исчезают после оперативного удаления аденомы околощитовидных желез и прекращения лечения вит. D.

В заключение следует подчеркнуть, что специфических лекарственных поражений желудка не существует. Вызванные лекарственными средствами патологические картины не являются характерными для определенного лекарства - различные лекарства вызывают сходную патогистологическую и клиническую картину.

В течение последних лет нами наблюдались 27 больных с лекарственными поражениями желудка - 16 женщин и 11 мужчин в возрасте от 16 до 76 лет (81 % - старше 40 лет). Основные заболевания, обусловившие необходимость лекарственного лечения, распределяются следующим образом: легочные (туберкулез, бронхопневмония и бронхиальная астма) - 5 больных, гипертония - 8, ревматизм - 6 больных, цирроз печени-3, сахарный диабет-1 и невроз - 4 больных. Девять больных лечили ацетизалом, 5 - кортизоновыми препаратами, 6 - резерпином, 3 - бутапирином, 2 -- антибиотиками и по одному - диабецидом, ПАСК и дизепином. Продолжительность проведенного лечения различными лекарствами - от нескольких дней до трех лет (продолжительным было лечение резерпином и ацетизалом). Единичные дозы применявшихся лекарств были средними и низкими. Осложнения возникали спустя 7 часов до 10-15-20 дней от начала лечения (у двух больных - после прекращения лечения).

У 24 больных наблюдалась язва желудка, у 3 - двенадцатиперстной кишки, у 1/3 больных - кровотечения в желудок (у 1 - гематемез, а у остальных - мелена).

Клинически лекарственные язвы выражались в спонтанной и пальпаторной боли в подложечной области (у 89% больных), у 1/3 больных с тяжестью, изжогой, рвотой и потерей веса. Лабораторными исследованиями были установлены наличие гипохромной и постгеморрагической анемии у 42% леченных и слабое и среднее ускорение -оседания эритроцитов - у 80%. В остальных лабораторных анализах характерных нарушений отмечено не было.

Обнаруженные язвы желудка имели следующее расположение: чаще всего на вертикальной части верхней кривизны желудка (выше желудочного угла) - у 18 больных, в области привратника - у 2, на нижней кривизне желудка - у 4 и в двенадцатиперстной кишке - у 3. Язвы желудка часто бывали больших размеров (более 2 см в поперечнике), в связи с чем у двух больных возникли подозрения на рак, отвергнутые при гастроскопическом исследовании. Желудочная секреция и кислотность чаще всего были в норме или несколько снижены.

Страница 5 - 5 из 5
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец