Поражение тонкого кишечника антикоагулирующими лекарствами
Поражения органов пищеварения, выражающиеся в различных по степени кровоизлияниях - от едва заметных до тяжелой кровавой рвоты и melaena, являются ранним и частым проявлением лечения антикоагулянтами. По данным Askey они наблюдаются приблизительно у 0,1% лечащихся. Эти поражения являются выражением дискразических изменений в свертывании крови и обычно исчезают после прекращения лечения. Однако в ряде случаев могут развиться более сложные клинические синдромы, в основном связанные с тонким кишечником.
Поражения тонкой кишки могут получиться при лечении антикоагулянтами прямого действия - гепарином и гепариноидами и непрямого действия - средствами кумаринового и фенилиндандионового ряда. Частота и тяжесть этих поражений зависят в значительной степени от естества препарата, продолжительности лечения и состояния почек и печени. Принято считать, что естественные антикоагулянты обладают менее значительным поражающим действием по сравнению с синтетическими. В то время как кровоизлияния могут развиться уже в течение первых 2-3 дней от начала лечения антикоагулянтами, специфические поражения и синдромы обычно наблюдаются после продолжительного их применения - от нескольких месяцев до года и больше. Поражающий эффект антикоагулянтов усиливается под действием принимаемых одновременно с ними салициловых препаратов, гормонов надпочечников, бутазолидина и ряда антибиотиков, подавляющих синтез вит. К - хлоромицетин, тетрациклин, неомицин, стрептомицин.
Геморрагический энтерит особенно часто наблюдается при лечении гепариноидами (ликвемин, тромбостоп) и обусловлен их прямым токсическим действием на капилляры кишечной стенки.
Патоморфологически обнаруживают тяжелые дегенеративные и воспалительные изменения и массивные изъязвления слизистой.
Клинически геморрагический энтерит при лечении гепариноидами выражается в приступообразных болях вокруг пупка, частом кровавом стуле, склонности к коллапсу. Больные быстро истощаются и приходят в состояние глубокого нарушения водно-минерального равновесия. Нередко наблюдаются и кровоизлияния из слизистых, гематурия.
Диагноз геморрагического энтерита при лечении антикоагулянтами облегчается появлением общей кровоточивости. При рентгенологическом исследовании обнаруживают изменения рельефа и динамики тонкой кишки. Значение имеет также отсутствие признаков инфекционного заболевания кишечника - сальмонеллеза, шигеллеза, кокковых инфекций.
Лечение геморрагического энтерита предполагает в первую очередь прекращение всякого антикоагулирующего лечения. При поражениях гепарином и гепариноидами назначают протамина сульфат в высоких дозах; для восстановления водно-электролитного баланса - переливание крови, предпочтительно свежей, вливания сыворотки и кровезамещающих жидкостей; при сильных болях и мучительных поносах -тинктуру опия, болеутоляющие средства, кальциевые и висмутовые соли.
Непроходимость тонкой кишки при лечении антикоагулянтами (антикоагулянтная непроходимость - 11, дикумариновая непроходимость - 13). До сих пор описано около 50 случаев, главным образом при лечении дикумариновыми препаратами: наблюдались, однако, и после лечения гепарином и гепариноидами. Такая непроходимость тонкого кишечника развивается в основном у пожилых больных, чаще у мужчин, у которых уже были поражения сосудов.
Патоморфологический субстрат непроходимости тонкой кишки при лечении антикоагулянтами выражается в кровоизлияниях из стенки тонкой кишки. Это обычно множественные кровоизлияния, достигающие в некоторых случаях 20 и более сантиметров длины, иногда охватывающие кишку по всей окружности и расположенные под серозной или под слизистой оболочками. Охваченные кровоизлиянием части кишки кажутся утолщенными и затвердевшими, напоминают сосиски. Ясно видны субсерозные гематомы в виде ярко-красных припухлостей на поверхности кишки; субмукозные гематомы выпячиваются в просвет кишки - до полной ее закупорки; кишечные складки утолщены и отечны. В большинстве случаев наряду с оформившимися гематомами в стенке наблюдаются и множественные точечные кровоизлияния в слизистую, кровоизлияния в брыжейку, в свободную брюшную полость и в забрюшинное пространство. Патогенетически кровоизлияния из стенки тонкого кишечника при лечении антикоагулянтами обусловлены расстройством в свертывании крови и прямым токсическим эффектом лекарственного средства на капилляры кишечника.
Клинические проявления непроходимости тонкой кишки при лечении антикоагулянта м и различны - в зависимости от природы, быстроты, локализации и выраженности кровоизлияний. В принципе, имея в виду различную выраженность и сочетание этих моментов, могут оформиться паралитическая или механическая непроходимость.
Паралитическая непроходимость при лечении антикоагулянтами наблюдается сравнительно чаще: в 11 из всех собранных Rebut 17 случаев. Развивается обычно при множественных гематомах кишечной стенки. Клинически паралитическая непроходимость наступает медленно и выражается вздутьем живота, прекращением стула и выделением газов, рвотой содержимого тонкого кишечника и, по крайней мере в начале, сравнительно легкими общими симптомами. Объективно находят различный по степени метеоризм, отсутствие перистальтики. С течением времени состояние больного прогрессирующе ухудшается, в особенности если к кровоизлияниями в кишечник присоединятся и кровоизлияния в брюшную полость и забрюшиныое пространство.
Механическая непроходимость наблюдается чаще всего при единичных массивных быстро растущих гематомах подслизистой. Заболевание начинается внезапно сильной приступообразной болью вокруг и ниже пупка, неукротимой рвотой, сначала несколько кратным кровавым стулом. Состояние больных быстро ухудшается. Объективно находят напряженную брюшную стенку; можно нащупать утолщенную и увеличенную кишечную петлю. В начале улавливается усиленная, шумная перистальтика.
Диагноз непроходимости тонкой кишки вследствие лечения антикоагулянтами при наличии сведений о таком лечении и при генерализированной кровоточивости не представляет особого труда. Природа непроходимости - паралитическая или механическая - уточняется характерной клинической картиной и объективной находкой, а также и рентгенологическим исследованием - Askey различает несколько типов изменений кишки: в виде отдельных шипов, спиралей.
Лечение. Первым лечебным мероприятием при подозрении на непроходимость вследствие действия антикоагулянтов является прекращение лечения этими средствами. Если непроходимость развилась при лечении гепарином или гепариноидами, назначают протамина сульфат, при кумариновых и дикумариновых производных - большие дозы витамина К и переливание свежей крови. При недостаточно благоприятном эффекте консервативного лечения следует прибегнуть к оперативному вмешательству в зависимости от находки. Имея в виду, что лечение антикоагулянтами обычно назначают людям с болезнями сердечно-сосудистой системы и часто сопутствующей общей кровоточивостью, результаты подобного лечения часто могут оказаться плохими.
Поражения тонкой кишки могут получиться при лечении антикоагулянтами прямого действия - гепарином и гепариноидами и непрямого действия - средствами кумаринового и фенилиндандионового ряда. Частота и тяжесть этих поражений зависят в значительной степени от естества препарата, продолжительности лечения и состояния почек и печени. Принято считать, что естественные антикоагулянты обладают менее значительным поражающим действием по сравнению с синтетическими. В то время как кровоизлияния могут развиться уже в течение первых 2-3 дней от начала лечения антикоагулянтами, специфические поражения и синдромы обычно наблюдаются после продолжительного их применения - от нескольких месяцев до года и больше. Поражающий эффект антикоагулянтов усиливается под действием принимаемых одновременно с ними салициловых препаратов, гормонов надпочечников, бутазолидина и ряда антибиотиков, подавляющих синтез вит. К - хлоромицетин, тетрациклин, неомицин, стрептомицин.
Геморрагический энтерит особенно часто наблюдается при лечении гепариноидами (ликвемин, тромбостоп) и обусловлен их прямым токсическим действием на капилляры кишечной стенки.
Патоморфологически обнаруживают тяжелые дегенеративные и воспалительные изменения и массивные изъязвления слизистой.
Клинически геморрагический энтерит при лечении гепариноидами выражается в приступообразных болях вокруг пупка, частом кровавом стуле, склонности к коллапсу. Больные быстро истощаются и приходят в состояние глубокого нарушения водно-минерального равновесия. Нередко наблюдаются и кровоизлияния из слизистых, гематурия.
Диагноз геморрагического энтерита при лечении антикоагулянтами облегчается появлением общей кровоточивости. При рентгенологическом исследовании обнаруживают изменения рельефа и динамики тонкой кишки. Значение имеет также отсутствие признаков инфекционного заболевания кишечника - сальмонеллеза, шигеллеза, кокковых инфекций.
Лечение геморрагического энтерита предполагает в первую очередь прекращение всякого антикоагулирующего лечения. При поражениях гепарином и гепариноидами назначают протамина сульфат в высоких дозах; для восстановления водно-электролитного баланса - переливание крови, предпочтительно свежей, вливания сыворотки и кровезамещающих жидкостей; при сильных болях и мучительных поносах -тинктуру опия, болеутоляющие средства, кальциевые и висмутовые соли.
Непроходимость тонкой кишки при лечении антикоагулянтами (антикоагулянтная непроходимость - 11, дикумариновая непроходимость - 13). До сих пор описано около 50 случаев, главным образом при лечении дикумариновыми препаратами: наблюдались, однако, и после лечения гепарином и гепариноидами. Такая непроходимость тонкого кишечника развивается в основном у пожилых больных, чаще у мужчин, у которых уже были поражения сосудов.
Патоморфологический субстрат непроходимости тонкой кишки при лечении антикоагулянтами выражается в кровоизлияниях из стенки тонкой кишки. Это обычно множественные кровоизлияния, достигающие в некоторых случаях 20 и более сантиметров длины, иногда охватывающие кишку по всей окружности и расположенные под серозной или под слизистой оболочками. Охваченные кровоизлиянием части кишки кажутся утолщенными и затвердевшими, напоминают сосиски. Ясно видны субсерозные гематомы в виде ярко-красных припухлостей на поверхности кишки; субмукозные гематомы выпячиваются в просвет кишки - до полной ее закупорки; кишечные складки утолщены и отечны. В большинстве случаев наряду с оформившимися гематомами в стенке наблюдаются и множественные точечные кровоизлияния в слизистую, кровоизлияния в брыжейку, в свободную брюшную полость и в забрюшинное пространство. Патогенетически кровоизлияния из стенки тонкого кишечника при лечении антикоагулянтами обусловлены расстройством в свертывании крови и прямым токсическим эффектом лекарственного средства на капилляры кишечника.
Клинические проявления непроходимости тонкой кишки при лечении антикоагулянта м и различны - в зависимости от природы, быстроты, локализации и выраженности кровоизлияний. В принципе, имея в виду различную выраженность и сочетание этих моментов, могут оформиться паралитическая или механическая непроходимость.
Паралитическая непроходимость при лечении антикоагулянтами наблюдается сравнительно чаще: в 11 из всех собранных Rebut 17 случаев. Развивается обычно при множественных гематомах кишечной стенки. Клинически паралитическая непроходимость наступает медленно и выражается вздутьем живота, прекращением стула и выделением газов, рвотой содержимого тонкого кишечника и, по крайней мере в начале, сравнительно легкими общими симптомами. Объективно находят различный по степени метеоризм, отсутствие перистальтики. С течением времени состояние больного прогрессирующе ухудшается, в особенности если к кровоизлияниями в кишечник присоединятся и кровоизлияния в брюшную полость и забрюшиныое пространство.
Механическая непроходимость наблюдается чаще всего при единичных массивных быстро растущих гематомах подслизистой. Заболевание начинается внезапно сильной приступообразной болью вокруг и ниже пупка, неукротимой рвотой, сначала несколько кратным кровавым стулом. Состояние больных быстро ухудшается. Объективно находят напряженную брюшную стенку; можно нащупать утолщенную и увеличенную кишечную петлю. В начале улавливается усиленная, шумная перистальтика.
Диагноз непроходимости тонкой кишки вследствие лечения антикоагулянтами при наличии сведений о таком лечении и при генерализированной кровоточивости не представляет особого труда. Природа непроходимости - паралитическая или механическая - уточняется характерной клинической картиной и объективной находкой, а также и рентгенологическим исследованием - Askey различает несколько типов изменений кишки: в виде отдельных шипов, спиралей.
Лечение. Первым лечебным мероприятием при подозрении на непроходимость вследствие действия антикоагулянтов является прекращение лечения этими средствами. Если непроходимость развилась при лечении гепарином или гепариноидами, назначают протамина сульфат, при кумариновых и дикумариновых производных - большие дозы витамина К и переливание свежей крови. При недостаточно благоприятном эффекте консервативного лечения следует прибегнуть к оперативному вмешательству в зависимости от находки. Имея в виду, что лечение антикоагулянтами обычно назначают людям с болезнями сердечно-сосудистой системы и часто сопутствующей общей кровоточивостью, результаты подобного лечения часто могут оказаться плохими.