Лекарственные инфекционные пневмонии
Они развиваются при лечении разных заболеваний, в том числе и болезней дыхательной системы (пневмоний и др.), антибиотиками, кортикостероидами, цитостатическими средствами и вызываются эндогенной или экзогенной суперинфекцией или сменой первоначального инфекционного агента другим или другими микроорганизмами. Часть инфекционных пневмоний, развившихся в ходе данного медикаментозного лечения, по-видимому, сходна или идентична по механизму возникновения и течению с пневмониями, которые не обусловлены лекарствами и возникают на фоне тяжелых основных заболеваний (аспирационные пневмонии, послеоперационные пневмонии и др.). Нередко трудно сказать, в какой мере данная пневмония обусловлена только лекарствами, или же она является результатом и других лечебных мероприятий. Так, например, при пневмониях, развившихся в послеоперационном периоде, помимо известных механизмов возникновения (ателектаз, аспирация содержимого желудка и др.), можно думать о влиянии и лекарственного лечения. Помимо перечисленных уже медикаментов, следует учитывать и анестетические агенты, некоторые из них, например, как methoxyfluran и циклопропан, значительно угнетают бактерицидную функцию легких, в частности функцию макрофагов легких. Эта, очень важная для организма функция поддержания стерильности нижних отделов дыхательного тракта, подавляется и гипоксией, ацидозом, при почечной недостаточности, и можно думать, что ряд лекарств косвенно, посредством вызванных ими метаболитных нарушений (ацидоз и др.), могут причинить инфекции легкого или по меньшей мере способствовать их возникновению. Возбудителями лекарственных инфекционных пневмоний часто бывают микроорганизмы, устойчивые к первоначально применяемым антибиотикам (стафилококки, грамотрицательные бактерии, грибки и др.). При трансплантационных пневмониях, наблюдающихся после пересадки почки, сердца и других органов, и иммуносупрессии, вызванной азатиоприном и гликокортикоидами, из легких изолировали и Pneumocystis и carinii. Согласно более новым данным, однако, чаще всего в таких случаях пневмония была вызвана грамположительными кокками и главным образом пневмококками. Согласно авторам, это, вероятно, результат редкого применения антибиотиков этими больными перед возникновением пневмонии.
К счастью, лекарственные инфекционные пневмонии, как и соответствующие трахеобронхиты, встречаются реже весьма распространенных, но клинически более легко выраженных лекарственных инфекционных процессов в носоглотке и полости рта и возникают почти исключительно у лиц с пониженными общими и местными защитными силами. Поражение нижних дыхательных путей и легких при отсутствии предшествующего легочного заболевания может развиваться при наличии обычных для пневмоний признаков, или же картина может быть бедной и бессимптомной, например, при продолжительном предшествующем лечении кортикостероидами. Если первичным заболеванием была пневмония, лекарственная инфекционная пневмония (суперинфекция) обычно проявляется возобновлением или ухудшением симптомов - усилением кашля, количества мокроты, которая может стать кровянистой, возобновлением или персистированием лихорадочного состояния, обогащением местных физических и рентгенологических данных, повторным появлением, персистированием или усилением иногда имеющегося лейкоцитоза, ухудшением общего состояния, включительно и развитием шокового состояния (особенно при стафилококковых инфекциях). Самым постоянным и наиболее специфическим для легочной суперинфекции симптомом при жизни больного является, однако, увеличение числа нейтрофильных лейкоцитов в мокроте (мазки, окрашивание по Граму). Остальные симптомы могут обусловливаться другими заболеваниями или осложнениями. Иногда развиваются легочные абсцессы, вызванные в основном стафилококками, но им в значительной степени благоприятствовало местное ослабление защитных сил организма - наличие бронхоэктазов, эмфиземы легкого, инфарктов легкого и др. Абсцессы могут быть и эмболического происхождения. Например, у наркоманов, которые вливают себе героин. Такие абсцессы обычно стафилококкового характера. Кроме того, при стафилококковых пневмониях иногда наблюдаются буллы, при аспергиллезе - образование полостей с круглой тенью с расположенной над ней воздушной полостью в виде серпа, а при других легочных микозах - скоропреходящие и часто меняющиеся инфильтраты.
Диагноз лекарственных инфекционных пневмоний и определение их этиологии провести трудно. Диагноз ставят более или менее уверенно после внимательного и более длительного наблюдения за больным и учитывавшем всех данных, в том числе и хода заболевания, сопоставляя его с проведенным лечением. Выявление соответствующего возбудителя в мокроте или в мазке из зева важно, но требует очень критической оценки, так как стафилококки, кишечная палочка, кандиды, аспергиллы и плесневые грибки сравнительно часто находятся в полости рта. Для большей достоверности результатов материал предварительно необходимо промыть несколько раз физиологическим раствором, чтобы удалить все оральные микроорганизмы. Кроме того, изолированные микроорганизмы должны быть чистой культурой или почти чистой культурой. Всегда, когда существует возможность, надо проводить и микробиологическое исследование плевральных выпотов, крови, мочи и др. и по возможности проводить соответствующие серологические исследования (в динамике). Исследование материала, взятого при бронхоскопии, пункции трахеи и легких, хотя это может дать ценные результаты, на практике используется редко. Кожные и серологические тесты не имеют практического значения для диагноза суперинфекции грибками, стафилококками и кишечными бактериями. В практике результаты микробиологического исследования мокроты нередко переоцениваются или объясняются изолированно от клинических данных. Часто, например, диагностируется «монилиаз» ввиду наличия монилий в мокроте больных, леченных антибиотиками, не учитывая того, что они нередко находятся в полости рта, в кишечнике, мокроте и др. у здоровых людей; что при лечении антибиотиками они встречаются еще чаще и в еще большем количестве; что для того, чтобы вызвать такое серьезное заболевание как бронхопульмональный кандидамикоз необходимо целый ряд других факторов (тяжелые общие заболевания, длительное лечение антибиотиками и др.); что прежде всего должны были бы появиться симптомы со стороны полости рта и лишь после этого - проявления со стороны бронхов и легких. Также не учитывают и низкую патогенность монилий, как и редкость монилиазов, несмотря на некоторое учащение их в последнее время. Ряд авторов считают необходимым для диагноза бронхопульмонального кандидамикоза выявление по меньшей мере 4 раз подряд обильного роста белой кандиды в культуре мокроты, а также по возможности и в бронхиальном аспирате, наличие соответствующих клинических проявлений, исключение другой этиологии, наличие других очагов кандид в организме и положительных гемокультур на кандиды. Даже и тогда диагноз можно считать только вероятным. Подчеркивается, что только обнаружение микроабсцессов и др. при легочной биопсии дает возможность поставить с уверенностью диагноз бронхолегочного кандидамикоза. Появление новых инфекционных агентов в мокроте после начала лечения часто принимают за суперинфекцию, когда в сущности имеет место образование невинных колоний. Для проведения дифференциального диагноза этих состояний очень важно бактериологические данные сопоставлять с клиническим ходом заболевания. Кроме того, согласно Louria, количественный бактериологический анализ мокроты в таких случаях может сыграть очень важную роль.
Дифференциальный диагноз лекарственных инфекционных пневмоний следует проводить с другими пневмониями, включительно и с другими лекарственными пневмониями, с легочными заболеваниями, в том числе и с лекарственно обусловленным туберкулезом, с лекарственной лихорадкой, лихорадкой, вызванной бактериолизом (например, при лечении брюшного тифа хлорамфениколом), с рецидивом или осложнением основного заболевания (например, эмпиемы при пневмонии), с лекарственным гриппом (озноб или лихорадка, высокая температура, головная боль, кашель, фарингит, светобоязнь, хрипы и др.). Последний наблюдали при лечении альфа-метилдофа, гепарином , рифампицином. Роль медикамента установлена в ряде случаев при воспроизведении синдрома при повторном применении лекарства, например, альфа-метилдофа. Естественно, в таких случаях следует исключить и настоящий грипп, тем более, что иногда в данном месте и в то же самое время грипп был частым явлением.
Лечение следует проводить комплексно, энергично и начинать как можно раньше. Применяемые до тех пор антибиотики отменяют, берут материал на микробиологическое исследование и, не выжидая получения результатов, начинают применение этиотропных лекарств на основании этиологического диагноза, предполагаемого по клинико-эпидемиологическим и по ориентировочным данным, полученным при исследовании мазков мокроты, окрашенной по Граму. Позднее, в зависимости от результатов лечения и микробиологических данных исследования, сопоставленных с ходом заболевания, можно провести те или иные необходимые изменения терапии. Ввиду тяжелого прогноза этих пневмоний и нередкого их молниеносного развития выбирают такие антибиотики и их комбинации, которые обладают широким спектром действия и бактерицидным эффектом, чтобы воздействовать на максимально большее число возбудителей, например: гентамицин, полусинтетические цефалоспорины и др., иногда в сочетании с оксациллином и др. При подозрении на пневмонию, вызванную Pneumocystis carinii, немедленно следует провести лечение изетионатом пентамидина суточными дозами 4 мг на кг веса. У больных в состоянии перед смертью или при ухудшении состояния рекомендуют включить в лечение туберкуло-статические средства и амфотерацин В. Однако последнее средство токсично, и его ни в коем случае не следует применять только при наличии увеличенного числа кандид в мокроте больного пневмонией.
При предшествующем лечении гликокортикостероидами, их не следует отменять сразу, так как существует опасность возникновения относительной недостаточности надпочечников с роковым шоком. Даже если перед этим проводили длительное лечение малыми дозами - дозы гликокортикостероидов следует повысить и лишь после затихания лекарственной инфекционной пневмонии постепенно уменьшать. Еще позднее, когда основное заболевание позволит, лучше всего отменить лечение кортикостероидами. У больных с пересаженными почками (и другими органами), получавших перед этим огромные дозы гликокортикостероидов, рекомендуют уменьшить дозу настолько, чтобы конечная доза могла противостоять стрессу, вызванному пневмонией, например, с 200 мг преднизона в течение суток суточную дозу уменьшать до 20-30 мг. Эти же авторы временно прекращают и иммуносупрессивное лечение таких больных.
Особенно важны общие меры: адекватная гидратация, кислород, позиционный дренаж, в случае надобности - аспирация, очистка бронхов, дыхание под положительным давлением и др. Иногда прибегают и к хирургическому лечению, например, при стафилококковой эмпиеме или при микозах (криптококкоз, аспергиллез, при которых обязательно и лечение амфотерицином В), переливанию крови, гамма-глобулина, кортикостероидам, назначаемым не надолго.
Прогноз тяжелых лекарственных инфекционных пневмоний нередко неблагоприятен даже и при проведении правильного лечения. Этому способствует в значительной степени и тяжелое основное заболевание. В последнее время, однако, сообщают об очень обнадеживающих результатах, и то у больных с трансплантационными пневмониями после пересадки органов, у которых до сих пор прогноз был очень плохим. Авторы редко применяли антибиотики перед появлением пневмонии, а когда она развивалась, проводили раннее и энергичное лечение с временным прекращением приема имурана и понижением дозы гликокортикоидов.
Профилактика. Антибиотики, кортикостероиды и цитостатические средства нужно применять только при достаточно обоснованных показаниях. При лечении ими необходимо очень тщательно следить за больными в клиническом и гематологическом отношении (для своевременного выявления или предотвращения, например, агранулоцитоза, который может осложниться инфекционной пневмонией). Регулярное проведение; например, через каждые 2-4 недели или чаще, бактериологического анализа, в том числе и получение антибиограммы мокроты, крови и др., при длительном лечении этими медикаментами позволит еще в самом начале возникновения лекарственной инфекционной пневмонии ориентироваться, какие из химиотерапевтических средств, по-видимому, не дадут эффекта и какие могут быть полезны и эффективны в данный момент. Важной профилактической мерой является также борьба с экзогенной инфекцией.
К счастью, лекарственные инфекционные пневмонии, как и соответствующие трахеобронхиты, встречаются реже весьма распространенных, но клинически более легко выраженных лекарственных инфекционных процессов в носоглотке и полости рта и возникают почти исключительно у лиц с пониженными общими и местными защитными силами. Поражение нижних дыхательных путей и легких при отсутствии предшествующего легочного заболевания может развиваться при наличии обычных для пневмоний признаков, или же картина может быть бедной и бессимптомной, например, при продолжительном предшествующем лечении кортикостероидами. Если первичным заболеванием была пневмония, лекарственная инфекционная пневмония (суперинфекция) обычно проявляется возобновлением или ухудшением симптомов - усилением кашля, количества мокроты, которая может стать кровянистой, возобновлением или персистированием лихорадочного состояния, обогащением местных физических и рентгенологических данных, повторным появлением, персистированием или усилением иногда имеющегося лейкоцитоза, ухудшением общего состояния, включительно и развитием шокового состояния (особенно при стафилококковых инфекциях). Самым постоянным и наиболее специфическим для легочной суперинфекции симптомом при жизни больного является, однако, увеличение числа нейтрофильных лейкоцитов в мокроте (мазки, окрашивание по Граму). Остальные симптомы могут обусловливаться другими заболеваниями или осложнениями. Иногда развиваются легочные абсцессы, вызванные в основном стафилококками, но им в значительной степени благоприятствовало местное ослабление защитных сил организма - наличие бронхоэктазов, эмфиземы легкого, инфарктов легкого и др. Абсцессы могут быть и эмболического происхождения. Например, у наркоманов, которые вливают себе героин. Такие абсцессы обычно стафилококкового характера. Кроме того, при стафилококковых пневмониях иногда наблюдаются буллы, при аспергиллезе - образование полостей с круглой тенью с расположенной над ней воздушной полостью в виде серпа, а при других легочных микозах - скоропреходящие и часто меняющиеся инфильтраты.
Диагноз лекарственных инфекционных пневмоний и определение их этиологии провести трудно. Диагноз ставят более или менее уверенно после внимательного и более длительного наблюдения за больным и учитывавшем всех данных, в том числе и хода заболевания, сопоставляя его с проведенным лечением. Выявление соответствующего возбудителя в мокроте или в мазке из зева важно, но требует очень критической оценки, так как стафилококки, кишечная палочка, кандиды, аспергиллы и плесневые грибки сравнительно часто находятся в полости рта. Для большей достоверности результатов материал предварительно необходимо промыть несколько раз физиологическим раствором, чтобы удалить все оральные микроорганизмы. Кроме того, изолированные микроорганизмы должны быть чистой культурой или почти чистой культурой. Всегда, когда существует возможность, надо проводить и микробиологическое исследование плевральных выпотов, крови, мочи и др. и по возможности проводить соответствующие серологические исследования (в динамике). Исследование материала, взятого при бронхоскопии, пункции трахеи и легких, хотя это может дать ценные результаты, на практике используется редко. Кожные и серологические тесты не имеют практического значения для диагноза суперинфекции грибками, стафилококками и кишечными бактериями. В практике результаты микробиологического исследования мокроты нередко переоцениваются или объясняются изолированно от клинических данных. Часто, например, диагностируется «монилиаз» ввиду наличия монилий в мокроте больных, леченных антибиотиками, не учитывая того, что они нередко находятся в полости рта, в кишечнике, мокроте и др. у здоровых людей; что при лечении антибиотиками они встречаются еще чаще и в еще большем количестве; что для того, чтобы вызвать такое серьезное заболевание как бронхопульмональный кандидамикоз необходимо целый ряд других факторов (тяжелые общие заболевания, длительное лечение антибиотиками и др.); что прежде всего должны были бы появиться симптомы со стороны полости рта и лишь после этого - проявления со стороны бронхов и легких. Также не учитывают и низкую патогенность монилий, как и редкость монилиазов, несмотря на некоторое учащение их в последнее время. Ряд авторов считают необходимым для диагноза бронхопульмонального кандидамикоза выявление по меньшей мере 4 раз подряд обильного роста белой кандиды в культуре мокроты, а также по возможности и в бронхиальном аспирате, наличие соответствующих клинических проявлений, исключение другой этиологии, наличие других очагов кандид в организме и положительных гемокультур на кандиды. Даже и тогда диагноз можно считать только вероятным. Подчеркивается, что только обнаружение микроабсцессов и др. при легочной биопсии дает возможность поставить с уверенностью диагноз бронхолегочного кандидамикоза. Появление новых инфекционных агентов в мокроте после начала лечения часто принимают за суперинфекцию, когда в сущности имеет место образование невинных колоний. Для проведения дифференциального диагноза этих состояний очень важно бактериологические данные сопоставлять с клиническим ходом заболевания. Кроме того, согласно Louria, количественный бактериологический анализ мокроты в таких случаях может сыграть очень важную роль.
Дифференциальный диагноз лекарственных инфекционных пневмоний следует проводить с другими пневмониями, включительно и с другими лекарственными пневмониями, с легочными заболеваниями, в том числе и с лекарственно обусловленным туберкулезом, с лекарственной лихорадкой, лихорадкой, вызванной бактериолизом (например, при лечении брюшного тифа хлорамфениколом), с рецидивом или осложнением основного заболевания (например, эмпиемы при пневмонии), с лекарственным гриппом (озноб или лихорадка, высокая температура, головная боль, кашель, фарингит, светобоязнь, хрипы и др.). Последний наблюдали при лечении альфа-метилдофа, гепарином , рифампицином. Роль медикамента установлена в ряде случаев при воспроизведении синдрома при повторном применении лекарства, например, альфа-метилдофа. Естественно, в таких случаях следует исключить и настоящий грипп, тем более, что иногда в данном месте и в то же самое время грипп был частым явлением.
Лечение следует проводить комплексно, энергично и начинать как можно раньше. Применяемые до тех пор антибиотики отменяют, берут материал на микробиологическое исследование и, не выжидая получения результатов, начинают применение этиотропных лекарств на основании этиологического диагноза, предполагаемого по клинико-эпидемиологическим и по ориентировочным данным, полученным при исследовании мазков мокроты, окрашенной по Граму. Позднее, в зависимости от результатов лечения и микробиологических данных исследования, сопоставленных с ходом заболевания, можно провести те или иные необходимые изменения терапии. Ввиду тяжелого прогноза этих пневмоний и нередкого их молниеносного развития выбирают такие антибиотики и их комбинации, которые обладают широким спектром действия и бактерицидным эффектом, чтобы воздействовать на максимально большее число возбудителей, например: гентамицин, полусинтетические цефалоспорины и др., иногда в сочетании с оксациллином и др. При подозрении на пневмонию, вызванную Pneumocystis carinii, немедленно следует провести лечение изетионатом пентамидина суточными дозами 4 мг на кг веса. У больных в состоянии перед смертью или при ухудшении состояния рекомендуют включить в лечение туберкуло-статические средства и амфотерацин В. Однако последнее средство токсично, и его ни в коем случае не следует применять только при наличии увеличенного числа кандид в мокроте больного пневмонией.
При предшествующем лечении гликокортикостероидами, их не следует отменять сразу, так как существует опасность возникновения относительной недостаточности надпочечников с роковым шоком. Даже если перед этим проводили длительное лечение малыми дозами - дозы гликокортикостероидов следует повысить и лишь после затихания лекарственной инфекционной пневмонии постепенно уменьшать. Еще позднее, когда основное заболевание позволит, лучше всего отменить лечение кортикостероидами. У больных с пересаженными почками (и другими органами), получавших перед этим огромные дозы гликокортикостероидов, рекомендуют уменьшить дозу настолько, чтобы конечная доза могла противостоять стрессу, вызванному пневмонией, например, с 200 мг преднизона в течение суток суточную дозу уменьшать до 20-30 мг. Эти же авторы временно прекращают и иммуносупрессивное лечение таких больных.
Особенно важны общие меры: адекватная гидратация, кислород, позиционный дренаж, в случае надобности - аспирация, очистка бронхов, дыхание под положительным давлением и др. Иногда прибегают и к хирургическому лечению, например, при стафилококковой эмпиеме или при микозах (криптококкоз, аспергиллез, при которых обязательно и лечение амфотерицином В), переливанию крови, гамма-глобулина, кортикостероидам, назначаемым не надолго.
Прогноз тяжелых лекарственных инфекционных пневмоний нередко неблагоприятен даже и при проведении правильного лечения. Этому способствует в значительной степени и тяжелое основное заболевание. В последнее время, однако, сообщают об очень обнадеживающих результатах, и то у больных с трансплантационными пневмониями после пересадки органов, у которых до сих пор прогноз был очень плохим. Авторы редко применяли антибиотики перед появлением пневмонии, а когда она развивалась, проводили раннее и энергичное лечение с временным прекращением приема имурана и понижением дозы гликокортикоидов.
Профилактика. Антибиотики, кортикостероиды и цитостатические средства нужно применять только при достаточно обоснованных показаниях. При лечении ими необходимо очень тщательно следить за больными в клиническом и гематологическом отношении (для своевременного выявления или предотвращения, например, агранулоцитоза, который может осложниться инфекционной пневмонией). Регулярное проведение; например, через каждые 2-4 недели или чаще, бактериологического анализа, в том числе и получение антибиограммы мокроты, крови и др., при длительном лечении этими медикаментами позволит еще в самом начале возникновения лекарственной инфекционной пневмонии ориентироваться, какие из химиотерапевтических средств, по-видимому, не дадут эффекта и какие могут быть полезны и эффективны в данный момент. Важной профилактической мерой является также борьба с экзогенной инфекцией.