Лекарственный диабетический синдром


Сахарный диабет, вызванный салуретиками. Салуретические лекарства введены в терапевтическую практику в 1958 г., и уже в следующем году Finnerty сообщил, что у леченных хлортиазидом больных гипертонией наблюдалось повышение сахара крови и гликозурия которая в части случаев оформилась в легкий диабетический синдром. В 1960 г. Goldner подтвердил эти наблюдения и с основанием объявили, что это проблема тревожная и требующая особого изучения. Последовавшие клинические эксперименты многих авторов убедительно подтвердили первоначальные сомнения и дали основание для оформления понятия «хлортиазидового» или «салуретического» диабета.

Первые сообщения и, в особенности, более продолжительные наблюдения Shapiro, обнаружившего выраженный диабет у части леченных хлортиазидом больных с ожирением и наследственно обремененных сахарным диабетом больных гипертонией, позволили предположить, что в этих случаях салуретик играет роль провоцирующего момента при наличии соответствующей «пред диабетической» почвы. Однако более новые исследования не подтвердили этих первоначальных наблюдений. Так, Wolf не отмечает достоверного различия в частоте диабета, развившегося после трехлетнего лечения салуретиками у больных гипертонической болезнью, разделенных на две группы: наследственно обремененных и не обремененных сахарным диабетом. Однако при сопоставлении всей группы с контрольной группой больных, принимавших вместо салуретиков плацебо, достоверно большая частота диабета была установлена в первой группе; при этом половина больных, у которых во время лечения развился диабет, имели вес ниже нормального. Все это дает основание утверждать, что наличие уже существующих нарушений в регуляции углеводного обмена не является решающим фактором развития салуретического диабета, и что такой диабет может возникнуть при вполне нормальных метаболитных процессах и взаимоотношениях.

Диабетогенная роль большого числа салуретических лекарств подтверждена многочисленными систематическими и убедительными экспериментами. Xлортиазид и гидрохлортиазид закономерно и достоверно повышают уровень сахара крови почти у всех опытных животных: крыс, мышей, кроликов, собак и морских свинок. У значительной части животных наблюдается и гликозурия, а в некоторых случаях - и кетоацидоз. Следует заметить, что диабетогенный эффект этих медикаментов усиливается совместным применением двух из них. Например, одновременное введение крысам трихлорметиазида и диазоксида увеличивает в значительной мере гипергликемический эффект. Сам по себе диазоксид, не обладающий диуретическим эффектом, не оказывающий выраженное гипотензивное действие, отличается еще тем, что оказывает серьезное влияние на углеводный обмен. Как у опытных животных, так и у людей он вызывает выраженные расстройства диабетического типа, в связи с чем пришлось прекратить его применение в качестве антигипертензивного средства. Особенно выраженным является диабетогенный эффект диазоксида при его комбинированном применении с такими салуретиками, как бензотиодиазид, трихлорметиазид и др. Гипергликемию можно наблюдать уже в первые часы после приема такой комбинации, а спустя 3-4 недели развивается истинный диабетический синдром. В отличие от них салуретики пролонгированного действия, такие, как флуметиазид и хлорталидин, не оказывают гипергликемизирующего действия и не вызывают развития диабетического синдрома. Это качество является значительным их преимуществом, которым следует пользоваться наиболее рационально.

Было также установлено, что у собак и крыс гипергликемия, обусловленная диазоксидом или производными хлортиазида, не сопровождается изменениями в В-клетках островков Лангерганса и не изменяет инсулиновой чувствительности подопытного животного. Адреналэктомия и гипофизэктомия не предупреждают гипергликемического эффекта этих соединений, а панкреатэктомия сильно увеличивает его. Диабетогенное действие диазоксида и хлортиазида угнетается (механизм угнетения еще не выяснен) у крыс, получивших перорально хлорид калия. В отдельных фазах опытов на крысах можно наблюдать дегрануляцию В-клеток, но обычно в них не обнаруживают никаких изменений.

Эти клинические наблюдения и экспериментальные данные показывают, что часть хлортиазидных диуретических препаратов, а также и некоторых родственных им медикаментов (например, диазоксид) обладают выраженными метаболитными свойствами, проявляющимися тем, что вызывают развитие стойкой гипергликемии или истинного диабетического синдрома.

Патогенетические механизмы возникновения этих метаболитных аномалий не вполне выяснены. Первоначальное предположение, что эти лекарственные средства вызывают активирование латентного диабета, подтвердилось не полностью, так как хлортиазидовая гипергликемия наблюдается и у лиц, наследственно не обремененных диабетом. Такой возможности, однако, исключать нельзя, поскольку в этом направлении еще не проведены полные исследования, а и предварительное установление аномалий в углеводном обмене не всегда возможно и несомненно. Большая часть опытов на животных говорит недвусмысленно в пользу того, что эти медикаменты активны в отношении нарушений обмена и в здоровом организме, в котором нет никаких нарушений регуляции углеводного обмена. Существуют наблюдения и опытные данные, указывающие на то, что хлортиазиды и диазоксид блокируют чувствительность В-клеток в отношении изменения в гликемии. Такой механизм гипергликемического эффекта доказан в отношении моногептолазы. При такой блокаде гипотетических рецепторов понижается эффект гипергликемии на секрецию инсулина, прекращается автоматическое активирование В-клеток увеличенным сахаром крови (по механизму обратной связи), замедляется своевременная секреция инсулина (для компенсирования гипергликемии) и оформляется синдром стойкой гипергликемии. Было установлено, что введение в течение 5 дней здоровым добровольцам диазоксида снижает количество иммунореактивного инсулина в крови с 73 до 15 микро-единиц натощак. Данные о блокаде инсулиновой секреции получены и в отношении опытных животных. Однако по всему видно, что это является не единственным патогенетическим механизмом. Тот факт, что гипергликемического эффекта не наблюдается у адреналэктомированных животных, указывает на прямое или косвенное участие в ее развитии надпочечников. Предполагают, что салуретики стимулируют кору надпочечников и увеличивают секрецию диабетогенных гликокортикоидов; однако это еще не доказано.

Сахарный диабет, обусловленный хлортиазидом и его производными, характеризуется умеренно выраженной клинической симптоматикой - главным образом упадок сил, полиурия и умеренная полидипсия. Гипергликемия не особенно выражена, гликозурия - умеренная. Кетоацидоза почти не наблюдается. Диабетический синдром может развиться у больных с весом как выше нормального, так и с нормальным и ниже нормального. У части больных, но не всегда, можно установить анамнестические данные о предшествовавшем предиабетическом состоянии: рождение крупных детей, характерные для сахарного диабета аномалии беременности, перемежающаяся половая слабость, часто рецидивирующие фурункулезы и карбункулезы, трудно поддающиеся лечению воспаления мочевых путей и пр. В таких случаях следует считать, что салуретическое лечение сыграло роль фактора, активировавшего латентный диабет. В большей части случаев клинической симптоматики не наблюдается. Метаболитная аномалия выражается в развитии гипергликемии с гликозурией или без нее. Чаще всего обнаруживают лишь пониженную толерантность по отношению к углеводам при исследовании больных при помощи глюкозотолерантного или кортизон-глюкозотолерантного теста.

Для дифференциального диагноза значение имеют прежде всего сведения о том, что больной лечился 2-3 года хлортиазидными салурети-ками по поводу гипертонии, ожирения или иного заболевания. Направление для выявления диабета должны дать симптомы сахарной болезни, начиная с нехарактерных проявлений ранних фаз болезни и кончая характерными для этого состояния полиурией, полидипсией и полифагией.

Благоприятное влияние на салуретический диабет оказывает лечение сульфанилмочевинными препаратами, проводимое по общим правилам перорального лечения диабета. Для обеспечения полного терапевтического эффекта нужно свести сахар крови к нормальной или близкой к нормальной границе, а в моче не должно быть сахара или следует обнаруживать лишь следы сахара. Так как обычно этот тип диабета развивается у взрослых людей с весом выше нормального (таков контингент больных, которых долго лечат салуретиками), лечение сульфанилмочевинными препаратами оказывается эффективным и не приходится включать в терапию инсулин. При недостаточном эффекте сульфанилмочевинного лечения можно попробовать комбинацию с бигуанидами (диботин, силубин и др.). Параллельно в обязательном порядке следует проводить и соответствующее диетическое лечение. В зависимости от возраста и возможного наличия мерного веса углеводы в суточном рационе не должны превышать 200 г, жиры - 60 г, а белки - по 1 г на 1 кг веса. Соблюдаются все правила диетотерапии при сахарном диабете. Среди наблюдаемых Wolff больных только у одного пациента, у которого уровень сахара крови достиг 800 мг %, не наблюдалось положительного воздействия от лечения сульфанилмочевинными лекарствами. На остальных больных это лечение продолжало оказывать благоприятное влияние спустя три года после возникновения диабета.

Прогноз при салуретическом диабете благоприятный. Согласно сообщениям, в большинстве случаев после нескольких месяцев лечения сульфанилмочевинными препаратами диабетический синдром полностью исчезает. Однако иногда он не проходит и после 18-месячного лечения, а это показывает, что вызванное салуретиками поражение может иметь и затяжной характер. В таких случаях трудно решить, не обусловлена ли стойкость диабетического синдрома уже существовавшим предиабетом. Пока что нет данных, достаточных для того, чтобы решить, каково соотношение между салуретическим диабетом и поздними дегенеративными изменениями в сосуда при диабете. В связи с наличием в большинстве уже существовавшей и значительной гипертонии можно ожидать, что в таких случаях склонность к раннему развитию дегенеративных изменений сосудов окажется более выраженной.

С точки зрения профилактики салуретического диабета необходимо ограничивать лечение диабетогенными салуретиками, не назначая их лицам, у которых обнаружена склонность к сахарному диабету.

Сюда относятся обремененные диабетом женщины, родившие детей весом более 4,5 кг, или с другими характерными для диабета аномалиями беременности, лица с весом выше нормального, лица перенесшие заболевание желез внутренней секреции и др.

Салуретики следует применять лишь при доказанной необходимости, когда другое антигипертензивное лечение не дает эффекта. В таких случаях следует предпочитать салуретики с более слабым диабетогенным действием, например, из группы хлорталидина и флуметиазида.

Диабетический синдром, обусловленный гормональными препаратами. Многие горманальные препараты - натуральные и синтетические - повышают уровень сахара крови и оказывают диабетогенное действие. Обычно принято считать, что они могут способствовать активированию латентно протекающего диабета, но нельзя с уверенностью исключить и возможность самостоятельного диабетогенного эффекта при более продолжительном лечебном применении. Это достоверно доказано в опытах на животных, у которых неоднократно удавалось добиться развития стойкого диабетического синдрома путем продолжительного введения адреналина, глюкагона, соматотропного гормона, гликокортикоидов, адренокортикотропного гормона или тиреоидина. У человека большинство этих гормонов вызывают лишь преходящую гипергликемию, которая при нормальном регулирующем обмен механизме быстро исчезает, не развиваясь в истинный диабетический синдром. Преходящие гипергликемии и гликозурии могут вызвать следующие гормональные препараты.

Адреналин стимулирует гликогенолиз в печени и угнетает усвоение глюкозы в мышцах. Оба механизма повышают уровень сахара крови, причем последний может достигнуть над пороговых величин, и проявиться в виде гликозурии. Механизм гликогенолитического эффекта адреналина выяснен: гормон содействует выделению аденозин-3,5-фосфата, активирующего (фосфорилирующего) энзим фосфорилазу, а последняя усиливает (катализирует) реакцию гликоген глюкозо-1 -фосфат, которой начинается расщепление гликогена.

Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец


Еще по теме:


Гость, 16.09.2015 14:51:02
Большое спасибо за статью. Мне понадобилось подготовить доклад на тему СД индуцированный токсическими, химическими и лекарственными средствами и это единственный сайт, где хоть как-то освящена эта тема. Спасибо
Сергей, 24.07.2017 18:36:34
Здравствуйте! Думаю, говоря о диабетогенности препаратов, несколько наивно ограничиваться исключительно фактической констатацией гипергликемии, так как это не затрагивает причинностные механизмы, и соответственно делает невозможным и выбор терапевтических мероприятий. Гипергликемия может возникнуть как минимум по трем причинам:
1) Угнетение секреции Инсулина
2) Блокирование инсулино-чувствительных рецепторов тканей
3) Блокирование глюкозо-чувствительных рецепторов b-клеток
Вместо того чтобы гадать, чем именно вызвана гипергликемия тиазидными диуретиками, лучше бы просто провели бы тест на содержание Инсулина в крови. Это пролило бы свет на причину гипергликемии.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: