Побочные явления и осложнения антибиотической терапии

Определение чувствительности микробов к антибиотикам имеет огромное значение и сыграло известную роль в ограничении осложнений за последние годы. Однако метод использования специальных дисков, являющийся наиболее простым, имеет существенные недостатки. Прежде всего с помощью этого метода определяется сравнительная чувствительность лишь к ограниченному набору антибиотиков. Между тем клиницистов интересует отношение микробов-возбудителей не только к тем антибиотикам, с которыми приготовлены диски. Кроме того, микробы, устойчивые к антибиотику в данной концентрации, могут оказаться чувствительными, если применить его в большей концентрации.

Поэтому общепринятый метод определения чувствительности микробов к антибиотикам подвергается обоснованной критике, вносятся модификации, которые, по мнению авторов, повышают эффективность методики. Так, П. Попхристов и А. Тодоров рекомендуют использовать не одну, стандартную концентрацию антибиотиков, а разные концентрации одного и того же антибиотика, чтобы определить степень чувствительности возбудителя к той или иной концентрации антибиотика.

С другой стороны, чувствительность культуры, выделенной у больного, не всегда дает правильное представление о чувствительности к антибиотику всех разновидностей микробов, населяющих организм больного.

Из всего этого видно, насколько сложны взаимоотношения между макроорганизмом и микроорганизмом, насколько многообразно влияние антибиотиков на бактерий в культурах, в эксперименте на животных и при применении их для лечебных целей. Этим можно объяснить наблюдающиеся в лечебной практике расхождения между данными лабораторного анализа и результатами применения данного антибиотика.
 
Анализируя факты частого несоответствия между результатами лабораторного определения чувствительности и терапевтической эффективностью антибиотиков, И. А. Кассирский и Ю. Л. Милевская критически воспринимают "стремление механически" рационализировать "антибиотическую терапию за счет лабораторно-пробирочных тестов". Они приходят к парадоксальному, казалось бы, выводу, противоречащему рекомендациям микробиологов и клиницистов, что "если слепо ориентироваться на лабораторные испытания, нужно либо полностью отказаться от антибиотической терапии, либо назначить бесполезные антибиотики".

В этих суждениях отражена объективная реальность: к счастью, антибиотики, к которым устойчивы (по дискам) выделенные микробы, часто оказываются достаточно эффективными в лечении больных. Однако следует ли на основании этих наблюдений отказываться от лабораторного определения чувствительности возбудителей инфекционного процесса? По-видимому, вопрос этот требует всестороннего изучения: Поэтому для общей ориентировки все же следует пользоваться рекомендациями, предусматриваемыми в литературе и инструкциях, пока не будет доказана их бесполезность. Лабораторное определение чувствительности рекомендуется производить повторно, в процессе лечения, однако назначать или заменять антибиотики следует не только на основе результатов таких исследований, но и с учетом показаний в соответствии со спектром действия антибиотиков и индивидуальных особенностей организма больных.

Говоря о выборе препарата или о применении комбинации антибиотиков, необходимо иметь в виду еще одно существенно важное условие: врачу должны быть известны не только фармакодинамические свойства антибиотиков и спектр их действия, но и некоторые синонимы.

Дело в том, что названия антибиотиков в разных странах часто неодинаковы. А поскольку к нам поступают антибиотики из разных стран, врач, не зная синонимов, вместо неэффективного в данном случае антибиотика, может назначить тот же, но с другим названием. Наоборот, иногда разные антибиотики в различных странах носят одно наименование. Так, наш колимицин является препаратом неомицинового ряда, а в некоторых зарубежных странах такое название носит препарат, относящийся к группе полимиксиновых антибиотиков.

Обращая внимание на эти факты как на причину случаев неполноценного лечения или возникновения побочных реакций, А. Б. Черномордик указывает также на то, что в инструкциях по применению антибиотиков не отражена возможность перекрестной устойчивости, в частности между представителями тетрациклиновых, или неомининовых антибиотиков. Не зная этого, иногда применяют, например, комбинации из колимицина, мицерина и фрамицина (практически не отличающегося от колимицина и мицерина) или нескольких тетрациклиновых препаратов (биомицин, террамицин, тетрациклин). Такие сочетания не имеют преимуществ перед назначением одного из них, но в комбинации усиливается действие антибиотиков и возрастает возможность развития осложнений. С другой стороны из-за токсического влияния на орган слуха и почки опасны сочетания стрептомицина с мономицином или препаратами неомициновой группы, а также мономицина с неомицинами.

Наоборот, некоторые сочетания антибиотиков оправданы теоретически и практически, и рекомендуются: пенициллина со стрептомицином, пенициллина с мономицином, тетрациклинов с эритромицином, тетрациклинов с олеандомицином, а также антибиотиков с сульфаниламидными препаратами, пенициллина с эритромицином.

Во избежание побочных нежелательных реакций при назначении антибиотиков необходимо учитывать и индивидуальную чувствительность больного. Она определяется прежде всего анамнезом: существует единодушное мнение о необходимости тщательного расспроса больного о том, применялись ли ему в прошлом антибиотики, какие именно и не было ли побочных явлений. В. Н. Шамов.и В. И. Самохвалов рекомендуют даже указывать в справках, выдаваемых больным при выписке, какие были реакции на антибиотическую терапию, и предупреждать об этом самих больных.
 
Правда, побочные реакции, в том числе очень тяжелые, наблюдаются иногда при первом же введении антибиотика. Но тяжелые реакции, особенно анафилактический шок, на первое введение антибиотика, обычно пенициллина, наблюдаются исключительно редко, поэтому значение анамнеза нельзя недооценивать.

Наряду с этим метод расспроса не является достаточно надежным, поэтому индивидуальную чувствительность к антибиотикам предлагают выявлять с помощью специальных проб: кожной, внутрикожной и с использованием специального пузыря.

Кожная проба (со скарификацией), наиболее простая по выполнению, является наименее надежной, поскольку бывает нередко отрицательной у лиц, получавших в прошлом антибиотики, и, наоборот, изредка оказывается положительной у тех, кто не имел контакта с антибиотиками. Более ценной является, внутрикожная проба.

Вместе с тем необходимо предупредить, что кожная и внутрикожная пробы иногда могут представлять опасность из-за тяжелых осложнений, возникающих в ответ на первое введение антибиотика. Ив. Досков с сотрудниками приводят такие наблюдения: у одной больной был тяжелый анафилактический шок после первой инъекции 50 000 ЕД кристаллического пенициллина в растворе глюконата кальция; в дальнейшем у нее возникала крапивница после внутрикожного введения 2 капель раствора пенициллина с кальцием и пирамидоном; тот же раствор, но без пенициллина, не вызывал никакой реакции. У другой больной, медицинской сестры, соприкасавшейся по работе с пенициллином и лечившейся ранее этим антибиотиком, была произведена проба на чувствительность: через 1-2 минуты после введения около 1500 ЕД пенициллина последовала тяжелая анафилактическая реакция.

Шешини и Ферретти сообщили о женщине, болевшей бронхиальной астмой и ранее лечившейся пенициллином; для определения индивидуальной чувствительности к пенициллину ей подкожно ввели несколько капель его раствора; в течение минуты наступила смерть.

Ввиду исключительной редкости подобной первичной или приобретенной сверхчувствительности к антибиотикам не следует отказываться от проб: они полезны и могут предохранить от опасных последствий терапии антибиотиками у такого рода больных. Все авторы, описывая кожные и внутрикожные методики, призывают к осторожности и рекомендуют применять сначала кожную пробу с малым количеством антибиотика, а затем внутрикожную, а если в анамнезе имеются указания на аллергические реакции в прошлом, то рекомендуется сначала на кожу без скарификации накладывать компресс с раствором антибиотика.

Г. А. Гольдбер и Л. П. Мотовилова рекомендуют еще большую осторожность: если предполагается повышенная чувствительность к пенициллину, целесообразно сначала проверить реакцию на запах, правильнее, на вдыхание воздуха с пенициллином (смоченная вата), затем - на прикосновение таблетки пенициллина к языку, а уж потом, если необходимо, переходить к кожным пробам.

Известно, что аллергические реакции на антибиотики связывают с образованием в организме лекарственных антител. В этом направлении производились исследования на наличие в крови антител к пенициллину. Использовалась методика гемагглютинации, описанная Лайем и др.

По данным Маллена, сыворотка 100 здоровых лиц, а также 50 больных, которым применялся пенициллин, но без побочных явлений, не давала гемагглютинации. Сыворотка 21 больного, у которых лечение пенициллином вызывало аллергические реакции, вызывала гемагглютинацию с титром от 1 : 3 до 1:9.

Хегги произведена реакция гемагглютинации для выявления пенициллиновой гиперсенсибилизации у морских рекрутов, которым проводилась пенициллиновая противострептококковая профилактика в связи со вспышкой ревматической лихорадки. В первую группу включены 62 человека, у которых были отмечены аллергические реакции; во вторую - 20 человек, у которых не было аллергических реакций; в третью - 49 человек, которым профилактически инъекции пенициллина не производились из-за аллергических реакций в прошлом. Антитела к пенициллину обнаружены у 29% обследованных первой группы, у 8,6% - второй, у 4,1% - третьей.

В нашей стране методика гемагглютинации использована Ю. П. Бородиным, который обследовал 517 больных разных отделений больницы. Положительная реакция гемагглютинации получена у 52 больных (10,5%), из которых у 32 в качестве сопутствующих были заболевания, считающиеся аллергическими (бронхиальная астма, ринит, мигрень, крапивница, экзема и др.).

Эти исследования представляют пока теоретический интерес, так как авторы не могут с определенностью высказаться, какое клиническое значение имеет выявление антипенициллиновых антител (очень непостоянная находка), и какую роль играют выявляемые антитела в образовании аллергических реакций на пенициллин.

П. Н. Кашкин в приведенных выше положениях говорит о недопустимости и опасности длительного лечения больных малыми дозами антибиотиков. Об этом предупреждает и X. X. Планельес, а также многие клиницисты. Оптимальными суточными дозами, например, пенициллина в нашей стране считаются 600 000 - 800 000 - 1 000 000 ЕД. Назначение больным антибиотиков в сравнительно малых дозах, например пенициллина по 300 000-400 000 ЕД в сутки, допустимо только в случаях комбинированной терапии 2-3 антибиотиками.

В настоящее время достаточно разработаны схемы лечения антибиотиками, клинически обоснованные однократные и суточные дозировки. Принципы, тактика лечения антибиотиками с указанием доз и сочетаний приведены у К. В. Бунина, А. Ф. Билибина, И. Г. Руфанова с соавторами, Г. П. Руднева, И. А. Кассирского и др.

Что касается кратности введения антибиотиков, то естественно стремление сократить до минимума число инъекций, поскольку каждая инъекция в большей или меньшей степени является физической и психической травмой, особенно для детей. Было предложено несколько способов сохранения концентрации пенициллина в крови на должном уровне в течение длительного времени. Большинство предложенных способов не оправдали возлагавшихся на них надежд и, как нам кажется, вместо положительной, сыграли отрицательную роль; врачи привыкли к назначению двух-трех и даже одной инъекции в сутки. Это устраивало и потому, что можно было проводить лечение на дому. На XIV сессии общего собрания АМН, в январе 1960 г., высказывалось отрицательное отношение к такому методу лечения, поскольку он вместо пользы может принести вред.

Правильность этого положения подтверждается фактами: за последние годы участились случаи позднего поступления в стационары больных пневмониями, затяжного течения пневмоний, а также перехода их в хроническую форму. Несомненно, это можно поставить в связь с применением антибиотиков в недостаточных дозах и возникновением устойчивых, возможно и "зависимых", форм возбудителей. Из сказанного следует сделать заключение, что антибиотики должны назначаться в соответственно больших дозах равномерно в течение суток, применение непроверенных способов, сокращающих кратность введения, недопустимо.

Как это ни удивительно, но иногда без должной критики о применении недостаточных доз сообщается в литературе.

В настоящее время в распоряжении врачей имеется пенициллин продленного действия: бициллин-1, бициллин-2, бициллин-3, которые вводятся 1 раз в 1-2 недели. Препараты с продолженным действием обладают значительными преимуществами перед обычным пенициллином, избавляя больных от ежедневных неоднократных введений препарата. Они удобны для поликлинической практики и лечения больных на дому.

К сожалению, и эти новые препараты пенициллина не лишены недостатков, свойственных другим антибиотикам: они могут вызывать побочные явления, в том числе тяжелый анафилактический шок, особенно у больных, лечившихся ранее пенициллином. А прекратить действие уже введенного препарата невозможно. Вот почему требуется особо тщательный расспрос больных об осложнениях, наблюдавшихся при лечении антибиотиками прежде, а также проведение кожной пробы на чувствительность.

Продолжительное лечение антибиотиками, особенно широкого спектра действия, недопустимо без учета эффективности. Нередко продолжительная терапия каким-либо антибиотиком или сочетанием нескольких антибиотиков остается неэффективной (или наблюдается ухудшение) вследствие того, что образовались устойчивые или зависимые формы микроорганизмов. В большинстве случаев, если выбор антибиотиков сделан правильно и лечение проводится достаточными дозами в сочетании с другими специфическими и неспецифическими воздействиями на организм, продолжительного лечения не требуется, за исключением ряда тяжелых септических заболеваний. Однако нельзя прерывать лечения и преждевременно, например на основании появления слабо выраженных аллергических явлений или нахождения грибков в моче или слюне: первые могут через несколько дней прекратиться, а однократное нахождение Candida еще не является показателем кандидоза.

В связи с этим считалось нецелесообразным проводить метод лечения циклами, предложенный в свое время с целью сохранения синтеза витаминов в кишечнике и предотвращения перехода условно патогенных микроорганизмов в патогенные. В настоящее время в показанных случаях рекомендуется прерывисто-цикловое лечение антибиотиками. Конечно, речь идет не об острых или подострых заболеваниях, продолжительность лечения при которых равна нескольким дням или неделям. В таких случаях замена одного антибиотика другим не оправданы, не требуется и перерывов в лечении, если нет побочных явлений. Но при затяжных болезнях (туберкулез, септические заболевания, нагноительные процессы), когда необходимо длительное, многомесячное лечение, целесообразны как смена антибиотиков сходного действия, так и прерывисто-цикловое лечение антибиотиками.

Что касается опасности развития дисбактериоза и обеднения организма витаминами, то правильно подобранные антибиотики, достаточные их дозы в сочетании со специфическими (лечебные вакцины и сыворотки) и неспецифическими (диета, витамины, трансфузии крови, а затем и кортикостероидные препараты) методами воздействия на организм, обеспечивают не только эффективность лечения, но и профилактику осложнений и побочных явлений, которые при этих условиях возникают редко и не представляют опасности для жизни.

Специального обсуждения заслуживает вопрос о профилактическом применении антибиотиков. Широкое использование их в целях профилактики несет в себе две главные опасности: сенсибилизации организма и создания резистентных штаммов микроорганизмов. В связи с этим не следует назначать антибиотики без достаточных показаний, при всяком повышении температуры, "чтобы предупредить развитие болезни", ех juvantibus. Однако в редких случаях в зависимости от конкретной опасности инфекции профилактическое применение малотоксичных антибиотиков оправдано - оно менее опасно, чем возможность первичной или вторичной инфекции.

Примером может служить бициллиновая профилактика стрептококковой инфекции при ревматизме. С тех пор как бициллин стал использоваться для профилактики стрептококковой инфекции при ревматизме, сократилось число его рецидивов, что подтверждается многими врачами.

Считают целесообразным проводить профилактическую терапию при некоторых тяжелых состояниях с измененной реактивностью организма: отравлении снотворными, тяжелых болезнях крови, лучевой болезни, патологической беременности, диабете, новообразованиях, тяжелых операциях и травмах и др.

Остается спорным, следует ли проводить антибиотическую профилактику при катаре верхних дыхательных путей и гриппе. Одни считают, что, поскольку эти болезни являются массовыми, опасность сенсибилизации и возможность приобретенной резистентности микроорганизмов особенно велики. Другие считают, что антибиотическая профилактика приводит к снижению заболеваемости пневмониями и их осложнений.

Нельзя не учитывать наблюдений, свидетельствующих о том, что пневмонии стали встречаться реже, протекают легче, летальность резко снизилась, снизилось и число тяжелых осложнений (исключая увеличение заболеваемости хроническими пневмониями).

Несомненно, в данном случае сыграло роль широкое использование антибиотиков как в терапии пневмоний, так и в профилактике осложнений.

С другой стороны, клинический опыт показывает, что обеспечивается достаточная эффективность антибиотикотерапии больных пневмониями, в том числе и антибиотиками, к которым определена малая чувствительность возбудителя. Случаи резистентности больных к антибиотикотерапии сравнительно редки и часто зависят от запоздалой диагностики, а следовательно, лечения и, возможно, от неправильного подбора антибиотиков и доз.

Имеется достаточно оснований для использования малотоксичных антибиотиков в целях профилактики вторичной инфекции при "гриппах", тем более что такие антибиотики существуют и создаются.

Если в процессе антибиотической терапии возникли токсические или выраженные аллергические реакции, необходимо прекратить лечение данным антибиотиком и перейти в случае необходимости к применению другого антибиотика.

Дальнейшая тактика врача зависит от характера и степени выраженности побочных явлений. При аллергических реакциях рекомендуются антигистаминные препараты, кортикостероиды, витамины, особенно комплекса В. Против зуда показаны теплые ванны, обтирания ментоловым и салициловым спиртом, бромиды, люминал. При наклонности к лейкопении назначаются тезан, пентоксил и другие гемостимулирующие препараты.

При анафилактическом шоке необходимо немедленное введение вазопрессорных препаратов (мезатон, эфедрин, норадреналин, адреналин), кортизон внутримышечно, раствор хлористого кальция внутривенно, камфара, кофеин, грелки к ногам, горячие ванны. Д. В. Помосов с соавторами рекомендуют нейролитическую смесь: растворы аминазина (2,5%), промедола (2%), димедрола (2%) по 2 мл внутримышечно, растворы атропина и витамина В1 с одновременным капельным введением противошоковых жидкостей и назначением вазопрессорных препаратов. Можно вводить внутривенно капельным методом 5% раствор глюкозы или физиологический раствор поваренной соли по 500-1000 мл в сутки, плазму крови внутривенно 60-75 мл.

При кандидамикозах внутренних органов, а также при тяжелых кандидозах кожи, слизистых оболочек необходимо, кроме отмены антибиотика, проводить комплекс мероприятий: полноценная диета, витамины, особенно комплекса В; в частности, рекомендуются пивные или пекарские дрожжи (инактивированные), йодистый калий или натрий внутрь в возрастающих концентрациях или генцианвиолет внутрь по 0,25 г 2 раза в день, уротропин внутривенно, салицилат натрия. Одновременно применяются по показаниям средства, поддерживающие сердечную деятельность и дыхание, противоаллергические, при диарее - карболен, белая глина, разведенная соляная кислота и желудочный сок. Противогрибковый антибиотик нистатин, по мнению П. Н. Кашкина, необходим при других микозах, но не обязателен при кандидозах. Однако ввиду малой токсичности нистатин применяется в лечении больных кандидамикозами и даже назначается для профилактики кандидозов при длительной терапии антибиотиками.

Эффективность нистатина ограничена при висцеральных формах кандидозов, особенно легких из-за того, что он нерастворим в воде. Применять его необходимо в больших дозах - по 250 000-500 000 ЕД 3-4 раза в день, в тяжелых случаях - 6-8 раз. Детям соответственно, дозы снижаются. Средняя продолжительность курса 12-15 дней, при затяжных или рецидивирующих формах требуются повторные курсы лечения.

При кандидамикозах кожи применяют мази, эмульсии с нистатином, при поражении слизистых оболочек рта - полоскания раствором йода (5-10 капель настойки йода на полстакана воды), 2-3% раствором буры.

Страница 5 - 5 из 5
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец