Отсутствие полового развития у девочек и подростков

Эта форма нарушения полового развития выражается в дисгенезии гонад - врожденном первичном дефекте развития половых желез, иногда с полным отсутствием яичниковой ткани (гонадальная аплазия).
 
Дисгенезия гонад - это дефект развития половых желез, чаще всего обусловленный хромосомными аномалиями.

На основании опытов, проведенных A. Jost, было высказано мнение о том, что женский фенотип является основным нейтральным фенотипом. Поэтому если отсутствует секреция эмбриональной мужской половой железы-«организатора», способного вызвать мужскую дифференциацию, формируется женский фенотип. Это дало возможность предположить, что возникновение дисгенезии гонад связано с неблагоприятными воздействиями на организм матери (инфекция, интоксикация и др.) в критическом периоде развития - в периоде дифференциации половых желез. Ткань гонады, обладая высокой чувствительностью, повреждается, в последующем происходят ее гибель и замещение соединительной тканью («ранняя внутриматочная кастрация» по A. Jost, 1953). В результате отсутствия детерминирующего действия формирование идет по нейтральному женскому фенотипу. При этом, как показали исследования последних лет, причины нарушения развития самой гонады связаны не только с токсическим влиянием на плод. Многие авторы считают, что основной причиной дисгенезии является врожденный хромосомальный дефект.

С открытием полового хроматина, или третичного признака пола, было установлено, что при дисгенезии гонад у 80 % больных половой хроматин отсутствует.

Исследование половых хромосом у больных с дисгенезией гонад показало, что у большинства из них (при отрицательном половом хроматине) имеется неполный набор хромосом Х0 (общее число хромосом 45 вместо 46, или мозаицизм. Причиной неправильного набора хромосом является не разделение хромосом в мейозе или при выпадении одной из хромосом в анафазе деления в процессе оплодотворения. Единственная половая хромосома X при дисгенезии гонад - материнского происхождения. На это указывает и частое сочетание дисгенезии гонад с нарушением цветового зрения, передающееся только по материнской линии. Изучение хромосомального набора у больных с дисгенезией гонад показало, что имеются больные, у которых при отрицательном половом хроматине обнаружен правильный мужской набор хромосом XY, а при положительном половом хроматине - правильный женский XX хромосомальный набор и мозаичный набор хромосом с отрицательным и положительным половым хроматином. Эти данные говорят в пользу теории токсического влияния на эмбриональные гонады плодов генетически мужского и женского пола.

Таким образом, к дисгенезиям гонад приводят как остановка развития гонад вследствие не разделения половых хромосом на ранних стадиях овогенеза и сперматогенеза, так и неблагоприятное влияние на гонады внутриутробного плода в период их дифференцировки через материнский организм. При дисгенезиях гонад в связи с отсутствием реакции «яичников» на гонадотропины возникает компенсаторное усиление секреции гонадотропинов.

Как показали исследования последних лет, у большинства больных с дисгенезией гонад имеется определенная закономерность в содержании ФСГ и ЛГ. Как правило, уровень ФСГ непропорционально высок по сравнению с ЛГ; имеется нарушение соотношений их уровней с преобладанием ФСГ. По данным некоторых авторов, уровень ФСГ в среднем в 5-6,5 раза превышает предовуляторный уровень при нормальном менструальном цикле, в то время как ЛГ превышает таковой не больше чем в 1,5-2 раза.

Более того, было показано, что не у всех больных отмечаются повышенные показатели выработки гонадотропных гормонов. Примерно у 20 % больных с дисгенезией гонад имеется нормальный или сниженный уровень секреции гонадотропинов, причем какая-либо зависимость между кариотипом, гистоструктурой гонад и содержанием ФСГ и ЛГ в плазме крови отсутствует.

Не лишено основания предположение, что у отдельных больных имеет место врожденная, генетически обусловленная функциональная недостаточность гипофиза, в результате чего происходит раннее истощение этой функции из-за постоянного дефицита половых гормонов. В то же время имеются данные о том, что источником эстрогенов могут быть как кора надпочечников, так (что наблюдается значительно реже) и дисгенетические гонады. Проведение пробы с дексаметазоном и хориогонином (дексаметазон применялся по 2 мг в день в течение 9 дней, а с 4-го по 6-й день пробы вводили хориогонин по 4500 ЕД в день) показало, что источником секреции эстрогенов являются кора надпочечников и дисгенетические гонады.

Кроме того, возможность надпочечникового происхождения эстрогенов при дисгенезии гонад подтверждается определением их в тех же количествах в плазме крови больных после удаления дисгенетичных гонад (в то же время, если источник эстрогенов - дисгенетичные гонады, уровень эстрогенов после операции, естественно, падает).

Клинически различают три формы дисгенезии гонад:

1) синдром Шерешевского-Тернера;
2) чистую форму дисгенезии гонад;
3) смешанную форму дисгенезии.

До сих пор причины разнообразия клинической картины при дисгенезии гонад не выяснены. Некоторые авторы полагают, что синдром Шерешевского-Тернера представляет собой комплекс генетических пороков, одним из которых является неспособность тканей развиваться (повреждения мезодермальных зачатков мышц, костей и кожи в эмбриональном периоде). «Чистая» же форма дисгенезии гонад возникает, вероятно, на почве изолированного дефекта гонад при нормальном развитии мышечной, костной и других систем. Другие авторы считают, что в хромосомах находятся три гена: ген I - полового инфантилизма, ген S - карликовость и ген или комплекс генов А (аномалии) - различных костно-мышечных, сердечных, кожных, почечных, глазных аномалий. В зависимости от генного дефекта указанные исследователи предлагают делить дисгенезии гонад на следующие группы:

1) I + S + A -налицо все три гена (инфантилизм, карликовость, аномалии) - выраженный синдром Шерешевского - Тернера у лиц генетически женского и мужского пола;

2) S +А -малый рост с различными аномалиями без признаков инфантилизма;

3) А - только один набор генов - различные аномалии у особей с нормальным ростом и отсутствием инфантилизма;

4) I + S -инфантилизм и малый рост;

5) I - инфантилизм. Особи нормального роста, без врожденных дефектов, но с   первичным  отсутствием  полового созревания.


Клиника дисгенезии гонад зависит от того, является ли повреждение гонад единственным дефектом эмбрионального развития или же оно сопровождается повреждением мезодермальных зачатков.

Синдром Шерешевского-Тернера. Впервые клиника этого заболевания описана Н. А. Шерешевским в 1937 г. Уже при рождении дети с дисгенезией гонад этого типа отличаются малой массой тела и отеком рук и ног (синдром Бонневи-Ульриха). В дальнейшем больные растут очень медленно, и во взрослом состоянии рост их достигает 120- 140 см. По данным некоторых авторов, рост больных составляет не более 55 % возрастной нормы. Больные характеризуются коренастым телосложением, наличием непропорционально большой бочкообразной грудной клетки с широко расставленными сосками молочных желез, короткой шеей, нередко с кожными складками (ластовидная шея), вальгусной девиацией локтевых и коленных суставов. Нередко встречается короткая «шея сфинкса» с крыловидными складками кожи, идущими от ушей до плечевого отростка. Часты всевозможные сосудистые дефекты, например сужение аорты. При осмотре больных обращают на себя внимание микрогнатия, ретрогнатия, птоз, эпикантус, косоглазие, низко посаженные уши неправильной формы, высокое верхнее нёбо, низкая линия роста волос на шее, синдактилия. Рентгенологически выявляются остеопороз губчатых костей, таза, позвоночника, черепа, эпифизов и метафизов трубчатых костей, изменение формы тел позвонков, что является результатом неравномерного торможения роста. Для изменений скелета при синдроме Шерешевского-Тернера, выражающихся в нарушении структуры костей, множественных аномалиях развития, задержке дифференцирования на фазах, свойственных допубертатному периоду и появлении дегенеративно-дистрофических изменений, характерны их множественность и распространенность. У больных вторичные половые признаки не появляются. Молочные железы отсутствуют. Оволосение на лобке и в подмышечной области недостаточное. Большие и малые срамные губы, влагалище и матка резко недоразвиты. Слизистая оболочка влагалища тонкая, блестящая, картина влагалищных мазков свидетельствует об атрофических процессах, слизистая оболочка тела матки в соскобе отсутствует или атрофична. Описаны случаи так называемого синдрома Шерешевского - Тернера с маскулинизацией, что характеризуется гипертрофией клитора и ростом волос по мужскому типу. Половой хроматин у большинства больных отрицательный.

Кардинальным симптомом дисгенезии гонад является аменорея, но в литературе описаны единичные случаи появления менструации у подобных больных.

При синдроме Шерешевского - Тернера диапазон хромосомных аномалий очень большой. Единственной клинической формой, связанной с определенным хромосомным набором, является «синдром с маскулинизацией», при котором бывает набор – X0/XY.

Анализируя результаты обследования монозиготных близнецов с синдромом Шерешевского - Тернера, обусловленным одинаковым типом хромосомного мозаицизма с различным соотношением нормального и аберрантного клеточных клонов, Н. А. Зарубина показали зависимость между величиной аберрантного клона клеток и выраженностью соматических аномалий развития, а также степенью задержки полового развития.

Характерно, что разнообразие хромосомной аберрации не влияет на клиническую картину. Более того, по данным Е. Teter, наличие синдрома при нормальном женском наборе хромосом (46/ХХ) заставляет утверждать, что целесообразнее говорить об аномалиях и патологических синдромах как о явлениях, сопутствующих аберрации хромосом, а не вызванных ею.

При лапаротомии анатомические картины бывают разные. У генетически мужской особи находят относительно хорошо сформированную матку и трубы, а на месте яичников - рудиментарные мужские гонады. Иногда вместо матки и труб имеются рудиментарные структуры первичной почки.

Редко матка вообще отсутствует, а две нити парамезонефрального протока (мюллерова), напоминающие трубы, соединяются по средней линии в области мочевого пузыря. Рядом с этими нитями находят рудиментарные гонады - белые тонкие соединительнотканные тяжи.

Е. Тетер при микроскопическом исследовании гонад при синдроме Шерешевского-Тернера обнаружил три гистологических типа:

1) рудиментарные гонады, состоящие только из волокнистой ткани;

2) дисгенетические гонады, имеющие хорошо сформированную корковую зону, напоминающую соединительнотканную строму яичника. Медуллярная зона представлена небольшими группами интерстициальных клеток типа Лейдига;

3) дисгенетические гонады, имеющие корковую и медуллярную зоны; в одних случаях в корковой зоне можно найти отдельные первичные фолликулы, в других - в гонаде обнаруживают семенные канальцы со скоплением вокруг них клеток Лейдига.

Чистая форма дисгенезии гонад. Впервые описана Н. Swyer в 1955 г. Наиболее характерными клиническими проявлениями «чистой» формы дисгенезии гонад является резко выраженный половой инфантилизм при отсутствии соматических аномалий развития. Обычно это больные нормального или высокого роста с женским фенотипом и резко выраженным половым инфантилизмом.

По данным некоторых авторов, из 12 у 7 больных рост был более 162 см. Телосложение больных имело диспластический  характер: у одних больных отмечалось интерсексуальное телосложение с увеличением окружности грудной клетки, умеренным уменьшением поперечных размеров таза, у других - евнухоидное, с резким уменьшением поперечных размеров таза и увеличением длины ног.

У всех больных отмечается полное отсутствие или резкое недоразвитие молочных желез, скудное оволосение в лобковой и подмышечной областях, резко выраженное недоразвитие наружных половых органов и матки. Влагалищные мазки атрофичны. Соматические аномалии отсутствуют. В отличие от больных с синдромом Шерешевского-Тернера, для которых характерно разрежение костной ткани, у больных с «чистой» дисгенезией гонад изменений костей не обнаруживается. Выделение 17-КС в пределах нормы. Отмечается усиление гонадотропной функции гипофиза.

Так, по данным Е. А. Кирилловой и Р. Г. Саркисян, выделение гонадотропных гормонов колебалось в пределах 44,8- 157,3 ЕД. Увеличение выделения гонадотропных гормонов происходит за счет ФСГ и в меньшей степени ЛГ.

По данным Э. Г. Вейнберг, отмечается увеличение экскреции ФСГ при «чистой» форме дисгенезии гонад в 9,74 раза по сравнению с первой и 13,3 раза со второй фазами нормального менструального цикла (ЛГ соответственно в 3,39 и 4,09 раза). У больных с дисгенезией гонад концентрация эстрадиола колебалась от базального уровня до повышенного.

Уровень тестостерона в крови в среднем составлял 76,4 ± 109,3 пг/мл, что соответствует содержанию у женщин при нормальном менструальном цикле.

Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец | Все