Диспансеризация детей с пороками развития лица и заболеваниями хирургического профиля
В основе формирования большей части врожденных пороков лица и челюстей лежит остановка развития (недоразвитие) или отклонение от нормального развития тех или иных анатомических образований, органов или систем данной области. В зависимости от этого степень выраженности патологии бывает различна - от трудно выявляемых аномалий, подчас трактуемых как вариации кариотипа, до тяжелейших уродств, несовместимых с жизнью.
Деформации зубочелюстной системы часто сопутствуют расщелине губы и всегда отмечаются при сочетании расщелины губы и неба. Эти деформации могут иметь различную степень выраженности. Чаще всего отмечается сужение верхней челюсти, ложная прогения, аномалии прикуса и положения отдельных зубов или группы зубов. Одним из тяжелых функциональных проявлений расщелины является нарушение речи. Сложный комплекс анатомических нарушений: сама расщелина, укорочение неба, расширенное глоточное кольцо, изменения в носоглотке, отсутствие небно-глоточного смыкания, деформация прикуса - все это ведет к нарушениям звукообразования в виде выраженной гнусавости и нарушения артикуляции.
В последние годы принят принцип комплексной помощи больным с пороками развития лица. Он состоит в организации консультационно-методических центров (районных, межрайонных, городских, областных, республиканских), в состав которых входят специалисты: стоматолог-хирург, ортодонт, терапевт, логопед, педиатр, отоларинголог, детский психоневролог, врач или методист по лечебной физкультуре, зубной техник, патронажная сестра. Задачи центра: выявление, учет, организация обследования, планирование лечения и контроль за лечением больных с пороками развития лица от рождения до полной ликвидации как проявления порока, так и связанных с ним осложнений.
Таким образом, в период новорожденности проводятся важные этапы экстренной и плановой помощи: учет родившегося ребенка, определение формы порока, организация и обучение уходу за ним, кормление, в ряде случаев изготовление обтуратора.
Проводятся профилактические мероприятия, направленные на предупреждение заболевания органов дыхания, среднего уха, расстройств пищеварения. По показаниям производится оперативное вмешательство - хейлопластика - в первые дни жизни ребенка. Оперативное вмешательство осуществляет выездная бригада стоматологов, имеющая рабочий контакт с центром. Операцию проводят в первые 3 суток после рождения или на 12-14-е сутки. Период между 4-11-ми сутками неблагоприятен для операции. Если по каким-либо причинам операция не может быть проведена в родильном доме, она переносится на сроки после 3 мес. Этот срок необходим для адаптации ребенка к внешним условиям, упрощается до- и послеоперационный уход за ним. Оперативное вмешательство в первые дни жизни ребенка, проводящееся в родильном доме, внедренное в практику в нашей стране Л. Е. Фроловой, вполне оправдано: нормализуется функция дыхания и сосания и развитие ребенка пойдет по обычному руслу.
Одна из задач диспансерной помощи - скорейшее восстановление здоровья, поэтому приобретает особое значение вопрос о сроках оперативного вмешательства, как одного из основных этапов комплексного лечения.
Оптимальным периодом для операции на небе следует считать дошкольный возраст. Ведущим аргументом в пользу этого срока служит социально-бытовая перемена в жизни ребенка - необходимость в 6 лет войти в школьный коллектив. Сложившееся общение в семье, где его понимают, резко меняется при общении с детским коллективом, которое может сопровождаться тяжелым психологическим конфликтом. Ориентируясь на эти приближенные сроки вмешательства при расщелине неба в каждом случае необходимо учитывать общее состояние ребенка, форму и величину расщелины, возможность дооперационной и послеоперационной ортодонтической помощи и другие факторы. Так, при расщелинах только мягкого неба оперативные вмешательства могут быть произведены значительно раньше, в 2-3 года. После операции ортодонтическое лечение и занятия с логопедом должны быть продолжены.
Задачей ортодонтического лечения является нормализация взаимоотношения зубных дуг и отдельных зубов верхней и нижней челюстей. Нередким осложнением после операции в раннем возрасте является та или иная деформация носа и различных отделов верхней губы. В ряде случаев эти деформации обусловлены анатомическими предпосылками (такими, например, как недоразвитие подлежащей костной ткани) и не должны рассматриваться как осложнение операции, проведенной в раннем возрасте, когда нельзя осуществить приемы реконструкции, осуществляемые у детей старшего возраста и у взрослых. В других случаях они обусловлены неравномерностью роста отдельных хрящевых и костных образований.
Коррекция рубцовой деформации верхней губы в случаях ее яркого проявления возможно в раннем возрасте до 4-6 лет, т. е. к школьному периоду ребенка. Исправление деформаций носа целесообразно осуществлять после 12 лет, т. е. в период, когда в основном заканчивается его рост и формирование. Более ранние корригирующие операции, имеющие целью исправление деформаций носа, проводят в тех случаях, когда имеются функциональные нарушения (отсутствие дна носового хода и попадание жидкой пищи в нос) или грубые косметические дефекты, угнетающие больного и родителей. Больным с двусторонней расщелиной верхней губы вне зависимости от того в один или в два этапа проведена операция, как правило, необходимо ортодонтическое лечение, имеющее цель расширение челюсти и нормализация прикуса. Наблюдение и лечение у ортодонта проводится до полного формирования лицевого скелета, т.е. до 14-16 лет. При двусторонних расщелинах, сопровождающихся значительной деформацией верхней челюсти (выступание вперед межчелюстной кости) и нарушениями прикуса, нередки нарушения фонетики и эти больные должны начать занятия с логопедом в 2-3-летнем возрасте.
Наблюдение психоневролога за данными больными проводится в центре параллельно с другими видами лечения. Отбор больных для специального лечения проводится на общих консультациях в центре. Центр берет больного на учет и организует немедленную консультацию силами центра в родильном доме. В первые часы и дни жизни ребенка решаются такие важные вопросы как организация ухода, кормления, разъяснительная работа с родителями, сроки и место оперативного вмешательства.
В раннем возрасте выявляются дети с врожденными и наследственными синдромами, проявляющимися различным сочетанием пороков челюстных и лицевых костей, носа, глаз, языка.
Некоторые из них характеризуются определенным набором симптомов, носят название описавшего их автора, например, синдром Пьера Робена («птичье» лицо, ретрогения, глоссоптоз, расщелина нёба). Для других свойственны изменения в органах и структурах единого происхождения - эктодермальная дисплазия (сухая тонкая кожа, редкие хрупкие тонкие волосы, ломкие тонкие ногти, адентия).
Для выявления детей с этими сложными пороками на уровне участкового врача достаточно зафиксировать любое нарушение формообразования различных отделов лица и челюстей, их диспропорции и зарегистрировать ребенка с условным групповым диагнозом врожденного синдрома.
Асимметрия лица за счет диспропорции челюстных и лицевых костей может быть связана не только с врожденными и наследственными синдромами. Она может возникнуть ко второму полугодию первого года жизни и старше за счет недоразвития костей, обусловленного нарушением роста костей вследствие родовой травмы, перенесенного гематогенного остеомиелита, сепсиса, гнойничковых поражений кожи лица (даже с неустановленным диагнозом остеомиелита), гнойным отитом. Дифференцировать врожденные и вторичные деформации позволяют данные анамнеза и время выявления патологического процесса.
Достаточно частой врожденной, иногда генетически обусловленной, является аномалия прикрепления мягких тканей к альвеолярному отростку челюстных костей. Речь идет об аномалиях уздечек, преддверия. Среди этих аномалий особое значение в раннем возрасте имеет характер уздечки языка, ибо с рождения может влиять на функцию сосания, с первых лет жизни влиять на формирование сагиттальных аномалий прикуса, в последующем на артикуляцию язычно-нёбных звуков и служить фактором риска в возникновении локальных заболеваний краевого пародонта. Проявляется аномалия уздечки языка жалобами на трудности сосания (сосет долго, устает), появлением побочных звуков при сосании, типа «щелканья» языком, ограничением подвижности языка.
Еще одна достаточно частая группа пороков у детей характеризуется наличием кист и свищей. Киста - полостное мягко-эластичное образование, свищ - наличие наружного отверстия. Отличает врожденные кисты и свищи от таких же образований приобретенного характера то, что они бывают в строго определенных местах эмбриональных фиссур, щелей, протоков: срединные (по средней линии шеи в области подъязычной кости), боковые, предушные (кисты - под задним полюсом околоушной слюнной железы свищи у основания козелка уха), дермоидные и эпидермоидные кисты (средняя линия подчелюстной, подъязычной области, корень носа, наружный и внутренний угол орбиты, надбровная область).
Среди кистозных образований полости рта самые распространенные - это ретенционные кисты желез слизистой оболочки полости рта. Часть из них имеет дизэмбриогенетическую природу и встречаются в грудном возрасте. Ретенционные кисты у детей раннего возраста отличаются вытянуто-конусовидной формой, имеют более яркую окраску с выраженным сосудистым рисунком (следствие интенсивной сосательной функции ребенка). Чаще располагаются на слизистой оболочке нижней губы и щек, имеют ножку.
К кистозным образованиям, выявленным у детей раннего возраста, относят и кисты прорезывания (гематомы прорезывания). Возникают в период прорезывания зубов, зачастую являются первым поводом для посещения стоматолога. Тактика в отношении них известна. Требуют дифференциальной диагностики с гемангиомой.
Нередко на первом году жизни можно выявить на беззубом альвеолярном отростке ребенка сероватые мягко-тканные образования от просяного зернышка до горошины. Это железы Серра, так называемые энтелиальные десневые перлы, являющиеся проявлением незавершившейся инволюции остатков зубообразовательной пластинки. У большинства детей железы Серра исчезают самостоятельно к концу первого года, однако возможно возникновение из них десневых кист, рассматриваемых как этап развития желез Серра. Это заболевание уже требует хирургического лечения, поэтому показано наблюдение за обратным развитием желез Серра.
Близко в порокам развития стоят в детском возрасте некоторые опухоли, что подтверждается клиническим проявлением большинства из них в возрасте до 5 лет, и даже иногда их врожденным характером.
Среди опухолей мягких тканей наиболее распространены сосудистые. Гемангиома в 50% случаев обнаруживается с рождения или в первые месяцы жизни. Диагностика ее не сложна, если опухоль прилежит к покровным тканям. Капиллярная гемангиома проявляется ярко-красными сосудистыми новообразованиями различной формы на поверхности кожи или слизистой оболочки. При надавливании их окраска бледнеет. Кавернозная гемангиома - бугристое, кистоподобное образование, увеличивающее объем тканей, синюшно-багрового цвета. Для нее тоже характерен симптом «наполнения»- уменьшение объема и побледнение при сдавливании, восстановление объема и цвета при прекращении и давления и даже увеличение объема при наклоне головы, способствующему притоку крови.
Учитывая, что наиболее сложным для последующего лечения и иногда опасным для жизни из-за возможного кровотечения является наличие опухоли не только в мягких тканях, но и в челюстных костях, надо обязательно обращать внимание на возможность некоторого вздутия альвеолярного отростка, гиперемию, гипертрофию и кровоточивость десневых сосочков, пульсацию в этой зоне, подвижность зубов - это те клинические симптомы, которыми проявляются костные гемангиомы.
Лимфангиома - врожденная доброкачественная опухоль, образованная дистопированным скоплением лимфатических сосудов. Излюбленная локализация лимфангиомы - язык, губа, щека. Проявляется диффузным увеличением объема органа или ткани тестоватой консистенции без четких границ. На слизистой оболочке рта опухоль характеризуется скоплением небольших пузырьков с прозрачным содержимым, придающим этому участку слизистой оболочки вид «буклированной ткани». Растет вместе с ростом ребенка или слегка его опережая. Особенностью опухоли является способность воспаляться, т. е. давать значительное увеличение своего объема в период регионарных воспалительных и инфекционных заболеваний. Таким образом она проявляет себя как здоровая лимфатическая ткань. Различают капиллярные, кистозные и ветвистые лимфангиомы.
Лечение и динамическое наблюдение за детьми этой группы, естественно, ведет врач-стоматолог-хирург. Однако участковый стоматолог должен проконтролировать соблюдение диспансерных сроков наблюдения и лечения у специалистов.
Дети, у которых имеется стоматологическое заболевание хирургического профиля, требуют участия в своем лечении как минимум двух стоматологов: участкового стоматолога терапевта и хирурга. Их задачи и объем выполняемой работы различен. В данном разделе мы касаемся диспансеризации хирургических больных у участкового стоматолога.
В группе детей раннего возраста он выявляет и регистрирует на своем участке детей с пороками развития лица.
Наличие у ребенка грубого порока, характеризуемого как уродство (например расщелина верхней губы и нёба), ставит перед его родителями серьезные психологические и социальные вопросы. Именно участковый врач, зачастую первый стоматолог, с которым они сталкиваются, должен разъяснить им возможность лечения порока. Это его вклад в борьбу за оставление ребенка с дефектом в семье. Надо сразу нацелить родителей на длительное лечение и направить для постановки на учет в центр диспансеризации детей с врожденными расщелинами губы и нёба.
Это специализированные учреждения, созданные в большинстве регионов страны. Необходимость их выделения продиктована тем, что дети с врожденными пороками имеют большой комплекс морфологических и функциональных отклонений, проявляющихся сразу и усугубляющихся по мере роста и развития ребенка. Для их устранения требуется участие стоматологов всех профилей (терапевт, хирург, ортодонт), логопеда, педиатра, психоневролога, оториноларинголога, генетика, анестезиолога, физиотерапевта с методистом по лечебной физкультуре и др. Оптимальный эффект достигается при их комплексной работе в одном учреждении с углубленной профориентацией по данной патологии.
Однако не во всех центрах в настоящее время имеется возможность лечения ребенка в полном объеме. По ряду причин в достаточно многих из них оказывается только хирургическая помощь. Поэтому часть работы с этими больными остается в числе задач стоматологической службы по месту жительства ребенка. Участковый стоматолог должен знать, где находится центр и каковы его конкретные возможности в отношении объема и сроков лечения. Эта ориентация позволяет участковому врачу своевременно подключать к лечению ребенка необходимых специалистов на месте, в частности: ортодонта с максимально раннего возраста, логопеда в период формирования речи, оториноларинголога с первого года жизни (так как у детей с расщелинами нёба имеются анатомические предпосылки к наличию хронических заболеваний этого профиля), психоневролога.
В дальнейшем в плане двойного контроля участковый стоматолог следит за выполнением ребенком всех назначений специалистов.
Наличие порока лица часто сочетается с пороками количества, положения и структуры зубов. Это предопределяет большую поражаемость зубов кариесом, что усугубляется многолетним ортодонтическим лечением с использованием назубных аппаратов. Поэтому дети с расщелинами нёба включаются в III диспансерную группу. Участковый стоматолог осматривает их 3 раза в году, выполняя необходимые терапевтические мероприятия профилактического и лечебного характера, одновременно осуществляя упомянутые выше диспетчерские и контролирующие функции.
Такой порок развития как железы Серра находится в компетенции терапевта-стоматолога. Ребенка осматривают 2 раза в год (в момент выявления и в возрасте 10-12 мес), чтобы убедиться в инволюции желез. Только в редких случаях их кистозного перерождения необходимо направить ребенка к хирургу.
Целенаправленного внимания со стороны участкового стоматолога требуют гемангиома. Эта опухоль не только способна к регрессу, особенно в раннем возрасте, но и чревата осложнениями в виде кровотечений, активизацией роста с инфильтративным его характером, изъязвлением, воспалением. Поэтому наряду с направлением ребенка к хирургу целесообразно зафиксировать исходную величину, цвет и форму новообразования. На первом году осматривать ребенка 3 раза в год, сопоставляя величину опухоли с ростом ребенка. Побледнение ее отдельных участков, уменьшение объема являются хорошими прогностическими признаками. При соответствующей локализации опухоли она может травмироваться прорезывающимися зубами, игрушками, соской, руками, которые ребенок берет в рот. Поэтому родителям нужно разъяснить режим особой осторожности.
При лечении зубов особенно тщательно моделировать пломбы, устранять наличие острых краев и бугров зубов в зоне новообразования.
При выявлении любого из упомянутых выше осложнений срочно направить ребенка на внеплановый осмотр к хирургу.
Другие хирургические заболевания в меньшей мере нуждаются в участии терапевта-стоматолога. Поэтому участковый врач их выявляет, регистрирует и направляет на лечение к хирургу. На участке ребенок остается в диспансерной группе, соответствующей степени активности у него кариозного процесса, или обусловленной хирургическим заболеванием, для двойного (с хирургом) контроля в срок.
Деформации зубочелюстной системы часто сопутствуют расщелине губы и всегда отмечаются при сочетании расщелины губы и неба. Эти деформации могут иметь различную степень выраженности. Чаще всего отмечается сужение верхней челюсти, ложная прогения, аномалии прикуса и положения отдельных зубов или группы зубов. Одним из тяжелых функциональных проявлений расщелины является нарушение речи. Сложный комплекс анатомических нарушений: сама расщелина, укорочение неба, расширенное глоточное кольцо, изменения в носоглотке, отсутствие небно-глоточного смыкания, деформация прикуса - все это ведет к нарушениям звукообразования в виде выраженной гнусавости и нарушения артикуляции.
В последние годы принят принцип комплексной помощи больным с пороками развития лица. Он состоит в организации консультационно-методических центров (районных, межрайонных, городских, областных, республиканских), в состав которых входят специалисты: стоматолог-хирург, ортодонт, терапевт, логопед, педиатр, отоларинголог, детский психоневролог, врач или методист по лечебной физкультуре, зубной техник, патронажная сестра. Задачи центра: выявление, учет, организация обследования, планирование лечения и контроль за лечением больных с пороками развития лица от рождения до полной ликвидации как проявления порока, так и связанных с ним осложнений.
Таким образом, в период новорожденности проводятся важные этапы экстренной и плановой помощи: учет родившегося ребенка, определение формы порока, организация и обучение уходу за ним, кормление, в ряде случаев изготовление обтуратора.
Проводятся профилактические мероприятия, направленные на предупреждение заболевания органов дыхания, среднего уха, расстройств пищеварения. По показаниям производится оперативное вмешательство - хейлопластика - в первые дни жизни ребенка. Оперативное вмешательство осуществляет выездная бригада стоматологов, имеющая рабочий контакт с центром. Операцию проводят в первые 3 суток после рождения или на 12-14-е сутки. Период между 4-11-ми сутками неблагоприятен для операции. Если по каким-либо причинам операция не может быть проведена в родильном доме, она переносится на сроки после 3 мес. Этот срок необходим для адаптации ребенка к внешним условиям, упрощается до- и послеоперационный уход за ним. Оперативное вмешательство в первые дни жизни ребенка, проводящееся в родильном доме, внедренное в практику в нашей стране Л. Е. Фроловой, вполне оправдано: нормализуется функция дыхания и сосания и развитие ребенка пойдет по обычному руслу.
Одна из задач диспансерной помощи - скорейшее восстановление здоровья, поэтому приобретает особое значение вопрос о сроках оперативного вмешательства, как одного из основных этапов комплексного лечения.
Оптимальным периодом для операции на небе следует считать дошкольный возраст. Ведущим аргументом в пользу этого срока служит социально-бытовая перемена в жизни ребенка - необходимость в 6 лет войти в школьный коллектив. Сложившееся общение в семье, где его понимают, резко меняется при общении с детским коллективом, которое может сопровождаться тяжелым психологическим конфликтом. Ориентируясь на эти приближенные сроки вмешательства при расщелине неба в каждом случае необходимо учитывать общее состояние ребенка, форму и величину расщелины, возможность дооперационной и послеоперационной ортодонтической помощи и другие факторы. Так, при расщелинах только мягкого неба оперативные вмешательства могут быть произведены значительно раньше, в 2-3 года. После операции ортодонтическое лечение и занятия с логопедом должны быть продолжены.
Задачей ортодонтического лечения является нормализация взаимоотношения зубных дуг и отдельных зубов верхней и нижней челюстей. Нередким осложнением после операции в раннем возрасте является та или иная деформация носа и различных отделов верхней губы. В ряде случаев эти деформации обусловлены анатомическими предпосылками (такими, например, как недоразвитие подлежащей костной ткани) и не должны рассматриваться как осложнение операции, проведенной в раннем возрасте, когда нельзя осуществить приемы реконструкции, осуществляемые у детей старшего возраста и у взрослых. В других случаях они обусловлены неравномерностью роста отдельных хрящевых и костных образований.
Коррекция рубцовой деформации верхней губы в случаях ее яркого проявления возможно в раннем возрасте до 4-6 лет, т. е. к школьному периоду ребенка. Исправление деформаций носа целесообразно осуществлять после 12 лет, т. е. в период, когда в основном заканчивается его рост и формирование. Более ранние корригирующие операции, имеющие целью исправление деформаций носа, проводят в тех случаях, когда имеются функциональные нарушения (отсутствие дна носового хода и попадание жидкой пищи в нос) или грубые косметические дефекты, угнетающие больного и родителей. Больным с двусторонней расщелиной верхней губы вне зависимости от того в один или в два этапа проведена операция, как правило, необходимо ортодонтическое лечение, имеющее цель расширение челюсти и нормализация прикуса. Наблюдение и лечение у ортодонта проводится до полного формирования лицевого скелета, т.е. до 14-16 лет. При двусторонних расщелинах, сопровождающихся значительной деформацией верхней челюсти (выступание вперед межчелюстной кости) и нарушениями прикуса, нередки нарушения фонетики и эти больные должны начать занятия с логопедом в 2-3-летнем возрасте.
Наблюдение психоневролога за данными больными проводится в центре параллельно с другими видами лечения. Отбор больных для специального лечения проводится на общих консультациях в центре. Центр берет больного на учет и организует немедленную консультацию силами центра в родильном доме. В первые часы и дни жизни ребенка решаются такие важные вопросы как организация ухода, кормления, разъяснительная работа с родителями, сроки и место оперативного вмешательства.
В раннем возрасте выявляются дети с врожденными и наследственными синдромами, проявляющимися различным сочетанием пороков челюстных и лицевых костей, носа, глаз, языка.
Некоторые из них характеризуются определенным набором симптомов, носят название описавшего их автора, например, синдром Пьера Робена («птичье» лицо, ретрогения, глоссоптоз, расщелина нёба). Для других свойственны изменения в органах и структурах единого происхождения - эктодермальная дисплазия (сухая тонкая кожа, редкие хрупкие тонкие волосы, ломкие тонкие ногти, адентия).
Для выявления детей с этими сложными пороками на уровне участкового врача достаточно зафиксировать любое нарушение формообразования различных отделов лица и челюстей, их диспропорции и зарегистрировать ребенка с условным групповым диагнозом врожденного синдрома.
Асимметрия лица за счет диспропорции челюстных и лицевых костей может быть связана не только с врожденными и наследственными синдромами. Она может возникнуть ко второму полугодию первого года жизни и старше за счет недоразвития костей, обусловленного нарушением роста костей вследствие родовой травмы, перенесенного гематогенного остеомиелита, сепсиса, гнойничковых поражений кожи лица (даже с неустановленным диагнозом остеомиелита), гнойным отитом. Дифференцировать врожденные и вторичные деформации позволяют данные анамнеза и время выявления патологического процесса.
Достаточно частой врожденной, иногда генетически обусловленной, является аномалия прикрепления мягких тканей к альвеолярному отростку челюстных костей. Речь идет об аномалиях уздечек, преддверия. Среди этих аномалий особое значение в раннем возрасте имеет характер уздечки языка, ибо с рождения может влиять на функцию сосания, с первых лет жизни влиять на формирование сагиттальных аномалий прикуса, в последующем на артикуляцию язычно-нёбных звуков и служить фактором риска в возникновении локальных заболеваний краевого пародонта. Проявляется аномалия уздечки языка жалобами на трудности сосания (сосет долго, устает), появлением побочных звуков при сосании, типа «щелканья» языком, ограничением подвижности языка.
Еще одна достаточно частая группа пороков у детей характеризуется наличием кист и свищей. Киста - полостное мягко-эластичное образование, свищ - наличие наружного отверстия. Отличает врожденные кисты и свищи от таких же образований приобретенного характера то, что они бывают в строго определенных местах эмбриональных фиссур, щелей, протоков: срединные (по средней линии шеи в области подъязычной кости), боковые, предушные (кисты - под задним полюсом околоушной слюнной железы свищи у основания козелка уха), дермоидные и эпидермоидные кисты (средняя линия подчелюстной, подъязычной области, корень носа, наружный и внутренний угол орбиты, надбровная область).
Среди кистозных образований полости рта самые распространенные - это ретенционные кисты желез слизистой оболочки полости рта. Часть из них имеет дизэмбриогенетическую природу и встречаются в грудном возрасте. Ретенционные кисты у детей раннего возраста отличаются вытянуто-конусовидной формой, имеют более яркую окраску с выраженным сосудистым рисунком (следствие интенсивной сосательной функции ребенка). Чаще располагаются на слизистой оболочке нижней губы и щек, имеют ножку.
К кистозным образованиям, выявленным у детей раннего возраста, относят и кисты прорезывания (гематомы прорезывания). Возникают в период прорезывания зубов, зачастую являются первым поводом для посещения стоматолога. Тактика в отношении них известна. Требуют дифференциальной диагностики с гемангиомой.
Нередко на первом году жизни можно выявить на беззубом альвеолярном отростке ребенка сероватые мягко-тканные образования от просяного зернышка до горошины. Это железы Серра, так называемые энтелиальные десневые перлы, являющиеся проявлением незавершившейся инволюции остатков зубообразовательной пластинки. У большинства детей железы Серра исчезают самостоятельно к концу первого года, однако возможно возникновение из них десневых кист, рассматриваемых как этап развития желез Серра. Это заболевание уже требует хирургического лечения, поэтому показано наблюдение за обратным развитием желез Серра.
Близко в порокам развития стоят в детском возрасте некоторые опухоли, что подтверждается клиническим проявлением большинства из них в возрасте до 5 лет, и даже иногда их врожденным характером.
Среди опухолей мягких тканей наиболее распространены сосудистые. Гемангиома в 50% случаев обнаруживается с рождения или в первые месяцы жизни. Диагностика ее не сложна, если опухоль прилежит к покровным тканям. Капиллярная гемангиома проявляется ярко-красными сосудистыми новообразованиями различной формы на поверхности кожи или слизистой оболочки. При надавливании их окраска бледнеет. Кавернозная гемангиома - бугристое, кистоподобное образование, увеличивающее объем тканей, синюшно-багрового цвета. Для нее тоже характерен симптом «наполнения»- уменьшение объема и побледнение при сдавливании, восстановление объема и цвета при прекращении и давления и даже увеличение объема при наклоне головы, способствующему притоку крови.
Учитывая, что наиболее сложным для последующего лечения и иногда опасным для жизни из-за возможного кровотечения является наличие опухоли не только в мягких тканях, но и в челюстных костях, надо обязательно обращать внимание на возможность некоторого вздутия альвеолярного отростка, гиперемию, гипертрофию и кровоточивость десневых сосочков, пульсацию в этой зоне, подвижность зубов - это те клинические симптомы, которыми проявляются костные гемангиомы.
Лимфангиома - врожденная доброкачественная опухоль, образованная дистопированным скоплением лимфатических сосудов. Излюбленная локализация лимфангиомы - язык, губа, щека. Проявляется диффузным увеличением объема органа или ткани тестоватой консистенции без четких границ. На слизистой оболочке рта опухоль характеризуется скоплением небольших пузырьков с прозрачным содержимым, придающим этому участку слизистой оболочки вид «буклированной ткани». Растет вместе с ростом ребенка или слегка его опережая. Особенностью опухоли является способность воспаляться, т. е. давать значительное увеличение своего объема в период регионарных воспалительных и инфекционных заболеваний. Таким образом она проявляет себя как здоровая лимфатическая ткань. Различают капиллярные, кистозные и ветвистые лимфангиомы.
Лечение и динамическое наблюдение за детьми этой группы, естественно, ведет врач-стоматолог-хирург. Однако участковый стоматолог должен проконтролировать соблюдение диспансерных сроков наблюдения и лечения у специалистов.
Дети, у которых имеется стоматологическое заболевание хирургического профиля, требуют участия в своем лечении как минимум двух стоматологов: участкового стоматолога терапевта и хирурга. Их задачи и объем выполняемой работы различен. В данном разделе мы касаемся диспансеризации хирургических больных у участкового стоматолога.
В группе детей раннего возраста он выявляет и регистрирует на своем участке детей с пороками развития лица.
Наличие у ребенка грубого порока, характеризуемого как уродство (например расщелина верхней губы и нёба), ставит перед его родителями серьезные психологические и социальные вопросы. Именно участковый врач, зачастую первый стоматолог, с которым они сталкиваются, должен разъяснить им возможность лечения порока. Это его вклад в борьбу за оставление ребенка с дефектом в семье. Надо сразу нацелить родителей на длительное лечение и направить для постановки на учет в центр диспансеризации детей с врожденными расщелинами губы и нёба.
Это специализированные учреждения, созданные в большинстве регионов страны. Необходимость их выделения продиктована тем, что дети с врожденными пороками имеют большой комплекс морфологических и функциональных отклонений, проявляющихся сразу и усугубляющихся по мере роста и развития ребенка. Для их устранения требуется участие стоматологов всех профилей (терапевт, хирург, ортодонт), логопеда, педиатра, психоневролога, оториноларинголога, генетика, анестезиолога, физиотерапевта с методистом по лечебной физкультуре и др. Оптимальный эффект достигается при их комплексной работе в одном учреждении с углубленной профориентацией по данной патологии.
Однако не во всех центрах в настоящее время имеется возможность лечения ребенка в полном объеме. По ряду причин в достаточно многих из них оказывается только хирургическая помощь. Поэтому часть работы с этими больными остается в числе задач стоматологической службы по месту жительства ребенка. Участковый стоматолог должен знать, где находится центр и каковы его конкретные возможности в отношении объема и сроков лечения. Эта ориентация позволяет участковому врачу своевременно подключать к лечению ребенка необходимых специалистов на месте, в частности: ортодонта с максимально раннего возраста, логопеда в период формирования речи, оториноларинголога с первого года жизни (так как у детей с расщелинами нёба имеются анатомические предпосылки к наличию хронических заболеваний этого профиля), психоневролога.
В дальнейшем в плане двойного контроля участковый стоматолог следит за выполнением ребенком всех назначений специалистов.
Наличие порока лица часто сочетается с пороками количества, положения и структуры зубов. Это предопределяет большую поражаемость зубов кариесом, что усугубляется многолетним ортодонтическим лечением с использованием назубных аппаратов. Поэтому дети с расщелинами нёба включаются в III диспансерную группу. Участковый стоматолог осматривает их 3 раза в году, выполняя необходимые терапевтические мероприятия профилактического и лечебного характера, одновременно осуществляя упомянутые выше диспетчерские и контролирующие функции.
Такой порок развития как железы Серра находится в компетенции терапевта-стоматолога. Ребенка осматривают 2 раза в год (в момент выявления и в возрасте 10-12 мес), чтобы убедиться в инволюции желез. Только в редких случаях их кистозного перерождения необходимо направить ребенка к хирургу.
Целенаправленного внимания со стороны участкового стоматолога требуют гемангиома. Эта опухоль не только способна к регрессу, особенно в раннем возрасте, но и чревата осложнениями в виде кровотечений, активизацией роста с инфильтративным его характером, изъязвлением, воспалением. Поэтому наряду с направлением ребенка к хирургу целесообразно зафиксировать исходную величину, цвет и форму новообразования. На первом году осматривать ребенка 3 раза в год, сопоставляя величину опухоли с ростом ребенка. Побледнение ее отдельных участков, уменьшение объема являются хорошими прогностическими признаками. При соответствующей локализации опухоли она может травмироваться прорезывающимися зубами, игрушками, соской, руками, которые ребенок берет в рот. Поэтому родителям нужно разъяснить режим особой осторожности.
При лечении зубов особенно тщательно моделировать пломбы, устранять наличие острых краев и бугров зубов в зоне новообразования.
При выявлении любого из упомянутых выше осложнений срочно направить ребенка на внеплановый осмотр к хирургу.
Другие хирургические заболевания в меньшей мере нуждаются в участии терапевта-стоматолога. Поэтому участковый врач их выявляет, регистрирует и направляет на лечение к хирургу. На участке ребенок остается в диспансерной группе, соответствующей степени активности у него кариозного процесса, или обусловленной хирургическим заболеванием, для двойного (с хирургом) контроля в срок.