Методы диагностики болезней печени и желчных путей
Увеличиваться печень может вся целиком или отдельными частями. Для выяснения этого вопроса нужно по возможности проследить весь край ее. Целиком печень увеличивается при застое крови или желчи, при остром гепатите, при ожирении, при многих инфекциях, при лейкемии, но особенно большой величины она достигает при амилоидозе и гипертрофическом циррозе печени. Отдельными частями печень увеличивается при новообразованиях, эхинококке, абсцессе, гуммах.
Уменьшенную печень обычно не удается прощупать, так как она скрывается за реберным краем (например при острой желтой атрофии ее), но если печень одновременно значительно уплотнена, как это бывает при атрофическом циррозе и некоторых формах сифилиса печени, ее можно прощупать глубоко под ребрами или в подложечной области.
Вслед за величиной печени оценивается ее консистенция. При некоторых патологических состояниях край печени остается нормально мягким. Это наблюдается при застое в печени крови или желчи, при ее ожирении, при увеличении печени во время инфекций. При абсцессе и эхинококке край печени тоже может иногда остаться мягким - в зависимости от локализации процесса и его стадии. Умеренное уплотнение печени наблюдается при остром гепатите. Значительным ее уплотнением сопровождаются циррозы, сифилис, новообразования печени. Наибольшей - деревянной - плотности печень достигает при амилоиде.
Характер края печени также различен при разных заболеваниях. У нормальной печени он острый или слегка закруглен. При циррозе печени он становится еще острее. В других случаях он, наоборот, становится более тупым и закругленным, чем в норме. Это имеет место при застое в печени, при жирной печени и при амилоиде. Наконец в тех случаях, когда увеличение печени идет неравномерно, край ее представляется неровным, изрезанным - например при сифилисе, раке.
В тех случаях, когда печень уплотнена, часто удается прощупать не только край ее, но и поверхность той ее части, которая прилежит к брюшной стенке. Нормально поверхность печени гладкая. Это свойство она сохраняет и при многих патологических процессах (гипертрофический цирроз, амилоид). Но в тех случаях, где идет сморщивание ткани печени (атрофический цирроз, сифилис), поверхность ее становится зернистой, неровной. Наконец, при очаговых процессах в печени (новообразование, эхинококк, абсцесс, гумма) она может стать бугристой. За бугор на поверхности печени можно иногда принять участок прямой мышцы живота между двумя резко выраженными сухожильными перемычками (inscriptiones tendineae). Но бугры, принадлежащие печени, легко отличить по их значительной подвижности при дыхании вверх и вниз.
Последнее свойство печени, на которое нужно обратить внимание при ее пальпации, это ее болезненность. Как и самостоятельные боли (см. выше), болезненность печени при пальпации связана с состоянием глиссоновой капсулы. Пальпация печени болезненна при застое крови в печени (вследствие сердечной недостаточности), при остром перигепатите, при остром холангите, во время припадка желчнокаменной болезни, в меньшей степени при остром гепатите - в результате острого растяжения глиссоновой капсулы. Пальпация болезненна также в некоторых случаях сифилиса печени, рака печени, эхинококка, реже цирроза - при развитии местного перигепатита. При раке печени иногда наблюдается общая тупая болезненность всей печени вследствие растяжения капсулы и, кроме того, острая болезненность при пальпации самих раковых узлов вследствие местного перигепатита. С другой стороны, в большинстве случаев цирроза печени, при амилоиде пальпация печени, несмотря на ее большие размеры, совершенно безболезненна, так как растяжение капсулы происходит постепенно и сама она не вовлечена в процесс.
Прощупываемая увеличенная печень может пульсировать, что наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана сердца. Пульсацию эту нужно отличать от пульсации брюшной аорты, передающейся через печень. Отличие возможно благодаря тому, что собственная пульсация печени определяется на всей прощупываемой поверхности печени, в то время как пульсация брюшной аорты прощупывается главным образом по средней линии. Кроме того, при собственной пульсации печень раздается во все стороны, тогда как при передаточной пульсации последняя передается только в одном направлении.
Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь в нормальных условиях не прощупывается, так как незначительно выдается из-под нижнего края печени. При его увеличении он прощупывается у наружного края правой прямой мышцы живота ниже реберной дуги в виде округлого (овоидного) тела, пассивно сдвигаемого вправо и влево и подвижного при дыхании. Увеличение желчного пузыря происходит за счет растяжения его содержимым. Количество желчи в пузыре увеличивается, когда приток ее не изменен, а отток затруднен или вовсе невозможен вследствие непроходимости общего желчного протока. При закупорке общего желчного протока камнем пузырь редко достигает больших размеров, так как при желчнокаменной болезни он обычно сморщен в результате хронического воспалительного процесса. Если же общий желчный проток сдавлен раковой опухолью головки поджелудочной железы, желчный пузырь обычно значительно увеличивается в размерах. В редких случаях желчь может растягивать пузырь вследствие атонии его стенок и недостаточного его опорожнения. При длительной закупорке камнем пузырного протока или его сдавлении извне желчь из пузыря всасывается, и он наполняется транссудатом, часто в очень большом количестве. При воспалении пузыря он может быть растянут серозным или гнойным экссудатом. Может быть пузырь растянут и наполняющими его камнями. Во всех этих случаях пузырь прощупывается в виде овоидного тела - эластического, слегка флюктуирующего при жидком содержимом и плотного, иногда неровного при наполнении его камнями.
При воспалении пузыря пальпация его резко болезненна, при водянке и камнях (если нет сопутствующего холецистита) - безболезненна. При раке желчного пузыря он прощупывается в виде неправильной формы очень плотного болезненного тела. При хроническом воспалительном процессе в желчном пузыре с переходом его на окружающую брюшину вокруг пузыря образуются многочисленные спайки (перихолецистит), и тогда в области пузыря может иногда прощупываться неподвижная плотная опухоль неопределенной формы, очень болезненная при пальпации. Но чаще перихолецистит дает болезненность при пальпации в области желчного пузыря без возможности его прощупать.
Кроме определения болезненности при пальпации желчного пузыря, имеет значение определение наличия острой боли при давлении на определенные точки (болевые точки). Для заболеваний желчного пузыря считаются характерными следующие точки и зоны:
1) пузырная точка - на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой;
2) зона в верхней части правой прямой мышцы живота и в эпигастральном углу;
3) холедохо-панкреатическая зона - между linea mediana и биссектрисой угла между linea mediana и linea umbilicalis на 5 см выше и вправо от пупка;
4) зона в области processus acromion;
5) точка Мюсси (Mussy) - на шее, между ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы (давление на п. phrenicus, иннервирующий серозный покров желчного пузыря);
6) у нижнего угла правой лопатки;
7) у свободного конца XI и XII правых ребер;
8) у остистых отростков VIII-IX грудных позвонков;
9) на 4-5 см правее ХП грудного позвонка.
Так как место проекции желчного пузыря на брюшную стенку очень близко к проекции других органов (двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и др.), пузырная точка может быть болезненна не только при заболеваниях пузыря (например при язве двенадцатиперстной кишки). Тем большее значение имеют отдаленные болевые точки, в особенности точка Мюсси (но только при односторонней болезненности - справа!). Точки эти выражены при холецистите, перихолецистите, желчнокаменной болезни.
При пальпации желчного пузыря в случае заболевания часто определяется напряжение правой прямой мышцы живота в верхней ее части (defense musculaire - мышечная защита), являющееся висцеромоторным рефлексом с брюшинного покрова пузыря. Мышечная защита такой же локализации наблюдается и при язве двенадцатиперстной кишки и привратника желудка.
Пальпаторное определение асцита. Особый пальпаторный прием применяется для установления наличия асцита. Врач кладет левую руку на правую боковую часть живота больного, а сложенными концами пальцев правой руки производит быстрый толчок по соответственному месту левой половины живота. При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука врача ощущает волну, проходящую из левой половины живота в правую (флюктуация, или зыбление). Иногда флюктуацию может симулировать передача толчка по напряженной брюшной стенке или (реже) по жидкому содержимому атонических кишек. Чтобы исключить эту ложную флюктуацию, нужен помощник, который ставит свою руку ребром по средней линии живота больного и тем мешает передаче толчка по брюшной стенке. Если и при применении этого приема ощущается флюктуация, это значит, что в брюшной полости имеется свободная жидкость. Получается флюктуация при наличии не менее 1 л жидкости. При небольшом асците исследование лучше производить при вертикальном положении больного, производя толчки в нижней части живота, где собирается жидкость. При значительном ее содержании флюктуация получается и в горизонтальном положении.
Симптом этот наблюдается как при асците, так и при экссудативном перитоните, а кроме того, при больших кистах яичников и гидронефрозе. Различие между ними возможно отчасти потому, что при асците пальпация живота безболезненна, а при перитоните болезненна, отчасти по данным осмотра и перкуссии, и, наконец, по данным исследования полученной при помощи пункции живота жидкости.
Пальпация селезенки. О пальпации селезенки, имеющей существенное значение при заболеваниях печени, см. в соответственном отделе.
Перкуссия. После пальпации перкуссия представляет второй по важности метод исследования печени.
Методика. Перкуторно можно отграничить верхний край печени от легкого и нижний ее край от желудка и кишок. Так как правое легкое своим нижним краем заходит в пространство между передней грудной стенкой и печенью, верхняя граница тупого звука, даваемого печенью, как безвоздушным органом, не соответствует истинной верхней границе печени, а только верхней границе той ее части, которая не прикрыта легким. Над верхней же частью печени, прикрытой тонким слоем легкого, получается звук, промежуточный между ясным легочным и тупым печеночным - притуплённый. Поэтому, если перкутировать справа по грудной стенке сверху вниз, мы получаем сначала ясный легочный звук, затем притуплённый, еще дальше тупой звук. Граница между ясным и притуплённым звуком называется верхней границей относительной печеночной тупости и приблизительно соответствует истинному положению верхнего края печени, иначе говоря - стоянию правого купола диафрагмы. Граница между притуплённым и тупым звуком называется верхней границей абсолютной печеночной тупости и отделяет часть печени, неприкрытую легким, иначе говоря соответствует нижнему краю легкого.
Для определения относительной печеночной тупости необходима громкая перкуссия, проникающая вглубь, через слой легкого, до печени. Переход ясного звука в притуплённый совершается постепенно, и определение границы относительной тупости поэтому не точно, тем более что на ее положение влияет строение грудной клетки. Гораздо легче и точнее определяется верхняя граница абсолютной печеночной тупости. Так как тут печень непосредственно прилежит к грудной стенке, для ее определения применяется тихая перкуссия.
Перкуссия нижнего края печени значительно труднее, так как прилегающие к печени органы брюшной полости (желудок, поперечная ободочная кишка) дают тимпанит, даже будучи прикрыты тонким слоем печени. Поэтому перкуторно нижняя граница печени получается часто на 2-3 см выше, чем пальпаторно. Ввиду этих условий здесь необходима тишайшая перкуссия, особенно в подложечной области, где к печени прилегает воздушный пузырь желудка. Образцов для этой цели рекомендует особый метод перкуссии непосредственно по брюшной стенке, причем перкутирующий указательный палец соскальзывает с третьего. При этом целесообразно предварительно определить пальпацией нижнюю границу резистентности печени и левой рукой фиксировать при перкуссии эту область.
Страница 2 - 2 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец