Методы диагностики болезней печени и желчных путей

В нормальных условиях верхняя граница абсолютной печеночной тупости обычно проходит по правой парастернальной линии на уровне верхнего края VI ребра, по правой сосковой линии - на уровне VI ребра, по средней подмышечной линии - на уровне VIII ребра, по лопаточной - на уровне X ребра и у позвоночника - у остистого отростка XI грудного позвонка. Левее правой парастернальной линии печеночная тупость сливается  с  сердечной. Граница относительной печеночной тупости проходит приблизительно на одно-два ребра выше абсолютной.

Нижняя граница печеночной тупости сзади не определяется, так как там печеночная тупость непосредственно переходит в тупость толстого слоя поясничных мышц. По правой средней подмышечной линии нижняя граница печеночной тупости проходит на уровне X ребра, по сосковой - по краю ребер, по правой парастернальной - на 2 см ниже края ребер, по средней линии - несколько выше середины прямой, соединяющей мечевидный отросток с пупком, и по левой парастернальной линии - по краю ребер. Все приведенные границы представляют собой средние, наиболее часто встречающиеся данные. Вообще же положение печени значительно варьирует и у здоровых людей в зависимости от конституционального типа и других факторов. У крайних конституциональных типов положение верхней границы абсолютной печеночной тупости может разниться на два ребра: у выраженного гиперстеника она часто находится по сосковой линии на V ребре, а у астеника - на VII. Поэтому при решении вопроса о том, нормальна ли та или иная граница печени, нужно всегда принимать во внимание конституцию больного.

В патологических условиях границы тупого звука могут сдвигаться в обе стороны - вверх и вниз.

Если верхняя граница печеночной тупости на всем своем протяжении находится значительно выше нормального ее местоположения, то это связано чаще всего не с заболеванием самой печени, а с патологическими процессами над ней - в легком или плевре (правосторонняя пневмония нижней доли, экссудативный плеврит и т. п.) или в поддиафрагмальном пространстве (абсцесс). При этом область тупого звука, получающегося над этими патологическими образованиями, непосредственно прилегает к печеночной тупости и симулирует ее увеличение. Действительно же высокое стояние верхней границы печени наблюдается при приподнятом положении купола диафрагмы вследствие повышения внутрибрюшного давления (например при большом асците, метеоризме и т. п.), сморщивания правого легкого или паралича диафрагмы.

Заболевания печени, связанные с увеличением ее размеров, сравнительно мало сказываются на верхней границе ее тупости, так как печень при своем увеличении вверх скрывается глубоко за легким и не дает ясного изменения перкуторного звука. Но в случаях, где в печени имеются очаговые процессы (рак, абсцесс, эхинококк, гумма), они при своей локализации на верхне-передней поверхности печени могут давать ограниченное увеличение вверх печеночной тупости, сопровождающееся деформацией ее контура. Поэтому равномерное увеличение печеночной тупости вверх обычно не связано с заболеванием печени, а неравномерное, очаговое - может указывать на ее патологию.

Более низкое, чем в норме, положение верхней границы печеночной тупости связано обычно с низким стоянием купола диафрагмы - чаще всего при эмфиземе легких, а также при опущении органов брюшной полости (спланхноптоз и в частности гепатоптоз).

Повышение нижней границы печеночной тупости часто указывает на уменьшение размеров печени, как это наблюдается при атрофическом циррозе и острой желтой атрофии ее. При острой желтой атрофии уменьшение печени происходит очень быстро и может быть прослежено изо дня в день; при атрофическом циррозе печень уменьшается медленно - в течение месяцев. В других случаях повышение нижней границы печеночной тупости наблюдается при нормальных размерах печени и бывает или кажущимся, вследствие того что за печенью находятся приподнятые петли кишок (resp. желудок), дающие тимпанит (при метеоризме, при асците с всплыванием кишок над транссудатом и т. п.), или же действительным - вследствие того, что повышение внутрибрюшного давления влечет за собой высокое положение всей печени, а следовательно и ее нижнего края.

В некоторых случаях при повышении внутрибрюшного давления, особенно при атоничной брюшной стенке, печень в лежачем положении «запрокидывается» назад таким образом, что верхне-передняя ее поверхность отходит кзади, а нижний край подымается кверху (краевое стояние печени). При этом нижняя граница печеночной тупости смещается вверх при неизмененной верхней границе, и таким образом полоса печеночной тупости резко уменьшается.

В редких случаях уменьшение печеночной тупости может дойти до полного ее исчезновения. Это наблюдается при резком уменьшении печени в далеко зашедших случаях острой желтой атрофии или же при проникновении в брюшную полость воздуха (при прободении желудка или кишок), оттесняющего печень от грудной стенки и дающего тимпанит.

Более низкое, чем в норме, стояние нижней границы печеночной тупости наблюдается в общем в тех же случаях, в которых, как это указано выше, нижний край печени прощупывается ниже обычного местоположения, т. е. либо при опущении печени, либо при ее увеличении. Вопрос же о том, имеется ли в данном случае увеличение или опущение печени, решается перкуссией верхней границы ее.

Из всего сказанного о пальпации и перкуссии печени ясно, что при помощи этих двух методов удается определить ее положение, размеры, консистенцию, характер края и поверхности и болезненность. При установлении размеров печени верхняя граница определяется перкуссией, а нижняя - пальпацией и перкуссией, причем первое место принадлежит пальпации. При определении нижней границы эти два метода дополняют и проверяют друг друга, причем в одних случаях - например при большом подкожно-жировом слое - затруднена пальпация, в других - например при резком метеоризме - невозможна перкуссия.

Перкуссия желчного пузыря. Перкуссия желчного пузыря не имеет существенного значения, хотя, если пузырь резко растянут содержимым, он дает над собой тупой звук.

Перкуссия асцита. Перкуссия применяется также при определении наличия асцита. Жидкость в брюшной полости в тех местах, где ее уровень доходит до передней брюшной стенки, дает тупой звук, сменяющий нормальный тимпанит кишок. При вертикальном положении больного жидкость стекает вниз, в таз. Если уровень ее подымается при этом выше лобка (что наблюдается при наличии в брюшной полости не менее 1 л жидкости), над ним определяется зона тупого звука, имеющая верхнюю горизонтальную или слегка вогнутую границу. В горизонтальном положении на спине жидкость разливается по задней брюшной стенке, и тупой звук определяется прежде всего в боковых частях живота, в то время как в средней его части над жидкостью всплывают кишечные петли, дающие тимпанит. При положении на боку тупой звук получается на той стороне, на которой больной лежит, а противоположная боковая часть живота дает тимпанит. Эти изменения распределения тупого звука и тимпанита при разных положениях больного характерны для свободной жидкости в полости живота и позволяют отличить асцит от осумкованных скоплении жидкости (кистозных опухолей, гидронефроза). При экссудативном перитоните жидкость из-за спаек в брюшной полости обычно мало смещается и не следует так быстро за переменой положения больного, как это бывает при асците.

Аускультация. Аускультация почти неприменима при исследовании печени. При воспалении листков брюшины над печенью (перигепатит) иногда удается прослушать шум трения брюшины, который в этих случаях часто определяется и на ощупь. Шум трения в области нижних ребер может прослушиваться и при сухом плеврите в области правого диафрагмального синуса, но плеврит при этой локализации редко дает осязательное ощущение трения.

Рентгенологический метод исследования. Обычная рентгеноскопия позволяет определить только положение и конфигурацию верхнего края печени. Она может дать ценные данные при абсцессе, гумме, опухоли или эхинококке печени, но только если они расположены на верхней ее поверхности. В этих случаях получается выступ тени печени, приподымающий диафрагму. Для абсцессов характерно довольно частое накопление в них газа; в их тени обнаруживается тогда светлый пузырь, который является прекрасным дифференциально-диагностическим признаком, особенно при одновременно наблюдаемой односторонней неподвижности диафрагмы. При гуммах верхней поверхности печени обнаруживается неравномерная бугристость ее и малая подвижность правой половины диафрагмы вследствие сращений с печенью. Эхинококковый пузырь, располагающийся на верхней поверхности печени, дает шаровидную или полусферическую тень, резко приподымающую диафрагму. При помощи более сложного метода - вдувания в брюшную полость кислорода (pneumoperitoneum) - можно обследовать рентгенологически весь контур печени на фоне просветления от газа.

Для исследования желчного пузыря применяется так называемая холецистография. Для этой цели в организм внутривенно или через рот вводится натриевая соль тетраиодфенолфталеина или тетрабромфенолфталеина, которая выделяется печенью с желчью и обладает способностью задерживать рентгеновы лучи. Через несколько часов делается рентгенограмма пузыря. К этому времени он оказывается наполненным желчью, содержащей контрастное вещество, и потому хорошо обрисовывается на снимке.

Техника применения натриевой соли тетраиодфенолфталеина такова: 3-3,5 г ее растворяются в 30-50 г воды, фильтруются и в течение 15 мигут нагреваются до 70° на водяной бане. После этого указанное количество раствора при температуре тела вводится внутривенно в два приема, разделенных промежутком в 30 минут. Спустя 4 часа желчный пузырь начинает давать тень на рентгенограмме, через 8 часов эта тень, становится наиболее интенсивной и через 24 часа делается бледной или даже исчезает. С внутривенным способом введения тетраиодфенолфталеина - надо сказать более надежным - в последнее время конкурирует менее опасный метод введения несколько больших количеств этого контрастного вещества per os. При внутривенном введении тетраиодфенолфталеина иногда наблюдаются осложнения - коллапс, тромбы; при введении per os осложнений как правило не бывает.

Нормальный желчный пузырь, заполненный контрастным веществом, имеет продольно-грушевидную форму, причем каудальный полюс пузыря (часто наиболее широкая часть теневой его фигуры) расположен несколько ниже края печени. Контуры теневой фигуры желчного пузыря совершенно гладкие; сама теневая фигура равномерно затемненная, достигающая наибольшей интенсивности тени спустя 8-10 часов после внутривенного вливания и через 12-16 часов после введения соли тетраиодфенолфталеина через рот. Отсутствие на снимке ясной тени пузыря указывает обычно либо на закупорку или сужение пузырного протока, либо на поражение функции печени (невозможность вывести контрастное вещество с желчью), либо, наконец, на заболевания желчного пузыря (водянка, атрофия слизистой и пр.). По тени пузыря можно получить представление о степени его наполнения, о наличии деформаций, а при ряде последовательных снимков также и об его тонусе и сократительной способности.

Большое значение имеет холецистография для распознавания желчных камней. При наличии их в пузыре они обрисовываются в виде просветлении внутри тени пузыри, Впрочем в некоторых случаях (рубцовое сужение пузырного протока, не дающее возможности контрастному веществу проникнуть в пузырь; большой камень, заполняющий весь пузырь) холецистография не обнаруживает имеющихся камней. Иногда можно получить изображение желчных камней на простой рентгенограмме без применения холецистографии. В таких случаях камни обнаруживаются в виде кругловатой или неправильной формы теней, часто неодинаковой интенсивности.

Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец