Методы диагностики болезней сердечно-сосудистой системы

Определение характера стенки артерии также имеет , существенное значение. Лучевая артерия принадлежит к сосудам с выраженной мышечной оболочкой, тонус которой может быть чрезвычайно различен. При резко повышенном тонусе артерия становится узкой и плотной. Такое состояние наблюдается главным образом при нефрите, гипертонической болезни и т. п.

Обратное состояние чрезвычайно пониженного тонуса наблюдается при многих острых инфекциях (сепсис, сыпной тиф) и крайней степени достигает при коллапсе. При патологических отложениях (кальций) и при развитии склерозирующейся соединительной ткани в стенке сосудов (артериосклероз) при ощупывании ее отмечаются отдельные более плотные участки. В резко выраженных случаях артерия вся становится каменно-твердой, не пульсирует и не сжимается. Подобные изменения лучше всего определяются скользящей вдоль сосуда пальпацией.

Кроме всех указанных свойств пульса, необходимо обращать внимание на одинаковость пульса на обеих руках. Мускулатура рук и питающая ее сосудистая сеть редко бывают совершенно одинаково развиты справа и слева. Поэтому уже в норме у правшей величина пульса бывает несколько больше справа, а у левшей - слева. Разница эта обычно очень невелика. В патологических случаях может наблюдаться ясно заметная разница или в величине пульса, или во времени его появления. Подобный пульс называется разным пульсом (pulsus differens). Уменьшение наполнения пульса на одной руке может зависеть или от врожденных анатомических особенностей артерий, или от сдавления сосуда извне. В последнем случае необходимо проследить лучевую, плечевую и подключичную артерии. Причиной могут быть рубцы, опухоли, увеличения лимфатических узлов, опухоли средостения, зоб, аневризмы аорты, склероз ее в месте отхождения крупных ветвей, что ослабляет наполнение соответствующей артерии. При митральном стенозе увеличенное левое предсердие иногда давит на подключичную артерию, и пульс на левой руке, особенно при положении на левом боку, становится меньше (признак Попова)

Отставание во времени (запаздывание) пульса может объясняться развитием большой аневризмы на пути тока крови. При аневризме дуги аорты запаздывает пульс на левой руке.

Перкуссия
Перкуссия сердца. Перкуссия сердца имеет своей задачей определение величины, положения и конфигурации сердца и сосудистого пучка. О степени точности этого метода говорят сравнительные исследования перкуссией и орторентгенографией, которые показали, что при тщательной перкуссии в значительном большинстве случаев можно получить почти одинаковые данные с разницей не более 1 см.

Техника перкуссии. Необходимо удостовериться в отсутствии деформаций грудной клетки, так как они извращают получаемые перкуторные данные. Иногда при больших деформациях приходится даже отказаться от перкуссии. Не слишком слабых больных выгоднее перкутировать и в вертикальном, и в горизонтальном положениях. В вертикальном положении, благодаря главным образом опущению диафрагмы, сердечная тупость на 15-20% меньше, чем в горизонтальном. Наименее точные результаты дает перкуссия больного, сидящего на кровати с вытянутыми на ней (не спущенными) ногами. При этом положении диафрагма максимально смещает сердце. Кроме положения диафрагмы, большое значение имеет положение легочных краев. Поэтому перкутировать необходимо при поверхностном дыхании. В отдельных случаях нужно перкутировать дополнительно на высоте вдоха и выдоха. Перкутировать предпочтительно пальцем по пальцу, так как при этом параллельно получаются ценные пальпаторные ощущения. Перкутируемый палец нужно держать параллельно определяемой границе. Необходимо научиться получать при первой же перкуссии ясные границы тупости. При перкуссии от ясного звука к тупому не следует заходить за границу тупости. Перкутировать следует по межреберным промежуткам от легких к сердцу (от ясного звука к тупому). Полученные перкуторные границы полезно тут же зарисовать на коже больного дермографом и переводить на бумагу для сравнения и удобства измерений. Перкуссией нужно определять весь силуэт сердца, а не ограничиваться 3-4 избранными точками.

Определение величины сердечной тупости. Сердце прилегает к грудной клетке только меньшей частью своей передней поверхности. Между передней стенкой грудной клетки и сердцем с боков вдвигаются легкие. Площадь сердца, непосредственно прилегающая к грудной клетке, дает при перкуссии тупой звук и называется площадью «абсолютной», или «поверхностной, тупости», а часть передней поверхности сердца, прикрытая легкими, дает при перкуссии лишь притуплённый звук и называется «глубокой», или «относительной, тупостью».

Изменения величины абсолютной тупости зависят как от изменений самого сердца, так и в значительной степени от состояния легких. Поэтому значение этого определения меньше, чем определения относительной (глубокой) тупости, изменения которой зависят главным образом от изменения величины самого сердца.

Определение относительной сердечной тупости. Для этого обычно применяется средняя сила удара и никогда не применяется большая сила.

Перкуссию относительной сердечной тупости начинают справа, около III межреберного промежутка по парастернальной линии и, идя вниз, определяют в качестве опознавательного пункта верхнюю границу печеночной тупости. Непосредственно над нею начинают перкуссию справа налево по межреберью, пока не получится первое изменение перкуторного звука. У наружного по отношению к получаемой тупости края пальца ставится точка. Затем аналогичным путем определяют правую границу в следующих (кверху) межреберьях вплоть до первого. Соединяя точки, поставленные в каждом межреберье, получают контур правой границы относительной сердечной тупости. У здорового человека правая граница относительной сердечной тупости над границей печеноч-йой тупости отстоит от правого края грудины на 1-2 см. У верхнего края III ребра граница сворачивает внутрь и идет по правому краю грудины до I межреберья. С I по III межреберный промежуток вверху определяется наружный край верхней полой вены (в лежачем положении только она одна), а внизу (стоя) и край аорты. Ниже III ребра нерезко выраженная дуга соответствует краю правого предсердия.

При определении левой границы сердечной тупости предварительна пальпаторно находят место верхушечного толчка и затем перкутируют в соответственном межреберье от подмышечной линии кпереди до получения притуплённого звука (обычно перкуторная граница в этом месте совпадает с толчком). Затем перкутируют в следующих межреберьях, до первого включительно. У здорового человека левая граница относительной сердечной  тупости  расположена в I межреберье по левому краю грудины, ниже отклоняется постепенно влево, в III межреберье пересекает парастернальную линию и дальше опускается выпуклой кнаружи дугой до V межреберья, где она заканчивается на 1-2 см кнутри от средне-ключичной линии. Левая граница относительной сердечной тупости образована в I межреберье и на II ребре аортой, во II межреберье - легочной артерией, дальше на небольшом пространстве ушком  левого   предсердия   и в
остальной части - левым желудочком.

Границы относительной сердечной тупости по отношению к передней срединной линии тела располагаются в среднем следующим образом: правая граница сердца в I, II и III межреберьях - на расстоянии 3 см, в IV межреберье - 4 см, левая граница в I и II межреберьях - 3 см, в III межреберье - 4 см, в IV и V межреберьях - 9 см. У лиц малого роста, астеников и женщин эти расстояния в III-IV межреберьях на 0,5-1 см меньше, у лиц большого роста и гиперстеников на 0,5-2 см больше.

Самостоятельной верхней границы относительной сердечной тупости не существует. На грудине она сливается с тупостью аорты, верхней полой вены и органов средостения, дальше влево переходит в отлого спускающуюся левую границу сердечной тупости.

Нижняя граница сердца перкуторно не определяется, так как сердце здесь соприкасается с диафрагмой и печенью.

Границы абсолютной сердечной тупости определяются тишайшей перкуссией такой силы, чтобы над тупостью почти не было звука. Абсолютная сердечная тупость, однако, не является «бедренной» тупостью; благодаря близкому соседству легких, желудка и толстых кишок сохраняется оттенок тимпаничности. Границы абсолютной сердечной тупости можно определять, идя от ясного легочного звука к тупому или от тупого тона к ясному, начиная в последнем случае перкуссию с центра несомненной абсолютной сердечной тупости.

Правой границей абсолютной тупости является левый край грудины от нижнего края IV реберного хряща вниз; от того же нижнего края IV реберного хряща почти под прямым углом влево идет верхняя граница, которая затем плоской дугой переходит в левую границу, у верхушечного толчка почти сливающуюся с левой границей относительной' сердечной тупости.

Изменение границ сердечной тупости. Увеличение размеров сердца ведет к увеличению площади сердечной тупости. Однако обязательного параллелизма в изменении этих величин нет. Очень большое значение имеет состояние соседних органов. Диафрагма, будучи поднята повышенным давлением в брюшной полости (асцит, метеоризм, беременность, опухоли), вызывает увеличение сердечной тупости путем большего прижатия сердца к грудной клетке. Появление безвоздушных участков в легких (воспаление, туберкулез, опухоль, ателектаз), если они прилегают к сердцу, увеличивает размеры тупости, которая перкутирующему может показаться сердечной. Появление жидкости в плевральной полости ведет к тем же последствиям. Развитие опухоли в заднем средостении (лимфогранулема, рак и т.п.) придвигает механически сердце к передней стенке грудной клетки.

Увеличение размеров сердечной тупости, связанное с увеличением размеров самого сердца, мало зависит от гипертрофии сердечной мышцы, гораздо больше - от дилатации полостей. При гипертрофии толщина стенок должна увеличиться не меньше чем на 0,5 см, чтобы ее можно было определить путем перкуссии. Значительные увеличения размеров сердца зависят, несомненно, от дилатации. Ввиду того, что увеличение сердца в переднезаднем размере как бы придавливает его к передней стенке грудной клетки, абсолютная тупость увеличивается несколько больше, чем относительная, и границы их сближаются,, а интенсивность тупости увеличивается.

Уменьшение и даже исчезновение сердечной тупости зависит почти исключительно от изменений соседних органов. Малая тупость может наблюдаться при конституционально малом или висячем сердце. Из изменений соседних органов уменьшение сердечной тупости вызывают: 1) опущение диафрагмы, 2) увеличение воздушности легкого-(эмфизема), 3) пневмоторакс и 4) пневмоперикард, при последнем тупость заменяется тимпанитом.

Увеличение отдельных частей сердца вызывает изменения и величины и конфигурации тупости.

Увеличение левого желудочка при его гипертрофии и дилатации вызывает увеличение тупости влево и вниз (увеличивается длинник сердца). Благодаря этому тупой угол между левым желудочком и предсердием приближается к прямому.

Увеличение левого предсердия вызывает увеличение абсолютной тупости вверх до III ребра, а относительной - до II; тупой угол между предсердием и желудочком при этом увеличивается, стирается и даже иногда переходит в изогнутую кнаружи плоскую дугу.

На спине между нижней третью лопатки и позвоночником при большом увеличении левого предсердия можно иногда перкуссией установить  сначала повышенную звучность тона, а затем его укорочению. При перкуссии левой подмышечной впадины можно (не всегда) определить те же изменения.

При небольшом увеличении правого желудочка увеличивается только абсолютная тупость, которая и в норме образована им одним. При большом увеличении правого желудочка увеличивается и относительная тупость вправо и незначительно влево.

Страница 4 - 4 из 8
Начало | Пред. | 2 3 4 5 6 | След. | Конец