Методы диагностики болезней сердечно-сосудистой системы

Пальпаторное исследование печени при обследовании сердечнососудистого больного имеет весьма большое значение. Являясь как бы продолжением правого предсердия, не отделенным от него клапанами, печень очень рано реагирует на нарушение работы правого желудочка. Кровь, которая не может быть перегнана через малый круг в левую половину сердца, в первую очередь задерживается в печени. Печень увеличивается в размерах, нижний край ее опускается, и печень становится болезненной при пальпации благодаря растяжению глиссоновой капсулы. Быстрота и интенсивность развития симптомов зависят от быстроты падения силы сердца. При относительно медленном развитии сердечной недостаточности больные чувствуют тяжесть в правом подреберье; пальпаторно печень болезненна. При острой недостаточности правого желудочка, например при тромбозе правой коронарной артерии, боли наступают так внезапно и бывают настолько интенсивны, что у больных часто предполагают приступ желчной колики, прободение язвы желудка и т. п. Такую печень из-за резкой болезненности трудно пальпировать. Объективно при подострой и хронически развивающейся недостаточности сердца пальпацией определяется снижение края печени; край становится несколько более закругленным, оставаясь сравнительно мягким. При длительных или часто возвращающихся декомпенсациях в печени  происходит усиленное  развитие  соединительной  ткани. Печень остается большой, но становится значительно более плотной и безболезненной - развивается сердечный цирроз печени. При большом застое недавнего происхождения широким нажимом на печень можно иногда вызвать набухание яремных вен. При недостаточности трикуспидального клапана при сохранившейся силе правого желудочка можно, охватив край печени рукой, уловить пульсацию печени; волна крови идет через правое предсердие, нижнюю полую вену и печеночные вены. Эта пульсация называется венным пульсом печени. Отличием настоящего печеночного пульса от передаточной пульсации является расширение печени во всех направлениях. Передача через печень пульсации аорты сдвигает орган только в одном направлении.

Артериальный пульс. С определения пульса, т. е. с пальпации одной из периферических артерий, обычно начинается объективное исследование сердечно-сосудистого больного, так как оно дает врачу необходимые ему ориентировочные сведения о степени достаточности и работоспособности сердца. Пульс обычно определяется на лучевой артерии у периферического ее конца, у основания большого пальца. Пульс можно исследовать и на других артериях, но для этого нужны следующие условия: 1) артерия должна лежать поверхностно, непосредственно под кожей; 2) под артерией должна быть твердая подкладка - кость; 3) артерия должна быть доступна для пальпации на достаточном протяжении. В отдельных случаях пользуются пальпацией височной, задней большеберцовой, артерии тыла стопы и других артерий, но все же наиболее удобной является лучевая. Пульс на обеих руках может быть неодинаков благодаря аномальному положению одной из лучевых артерий или благодаря одностороннему патологическому процессу в грудной клетке. Поэтому необходимо исследовать пульс сперва одновременно на обеих руках, и только если разницы не отмечается - можно дальнейшее исследование проводить уже на одной руке. Кисть руки больного должна быть свободно, в слегка согнутом положении, захвачена рукой исследующего и должна помещаться на уровне сердца больного. На артерию лучше всего накладывать 2-3 пальца, а большим пальцем поддерживать кисть с тыльной стороны.

При исследовании пульса определяют следующие его свойства: 1) частоту, 2) ритм, 3) напряжение, 4) наполнение, 5) величину, 6) характер и форму, 7) состояние стенки сосуда.

Частота пульса, т. е. количество ощутимых подъемов в 1 минуту, определяется количеством систол левого желудочка за это время. Пульс может быть частым (pulsus frequens) или редким (pulsus rarus). Частота пульса зависит от ряда причин. Ведущей является сила и тренированность сердечной мышцы. У взрослого здорового человека частота пульса колеблется между 60 и 84 ударами в минуту. Хорошо тренированные спортсмены имеют при прочих равных условиях значительно более редкий пульс, иногда до 45-50 в минуту. Частота пульса у женщине в среднем несколько больше, чем у мужчин, - около 80-84 в минуту. Возраст влияет значительно отчетливее: у детей пульс значительно чаще до трехлетнего возраста он обычно выше 100 и затем постепенно урежается. Во сне и вообще в лежачем положении пульс становится несколько реже. Во время вдоха пульс немного учащается, во время выдоха замедляется. Резко учащается пульс при мышечной работе: так, если в спокойном состоянии пульс равен 70, то при ходьбе он достигает 100, а при беге до 150 ударов в минуту. Еще большее влияние на пульс может оказывать психическое возбуждение. Эндокринные воздействия особенно отчетливо выражены при базедовой болезни, где частота пульса доходит до 150 ударов в минуту.

При инфекциях частота пульса увеличивается обычно пропорционально высоте температуры. Повышение ее на 1 градус учащает пульс в среднем на 8-10 ударов в минуту. Отдельные инфекции, однако, не одинаково воздействуют в этом направлении: для брюшного тифа характерно ясное отставание частоты пульса от высоты температуры; при скарлатине и особенно при туберкулезе пульс учащается больше, чем это соответствует температуре. Употребление крепкого чая, кофе, а также курение ускоряют пульс. Повышение внутричерепного давления при туберкулезном менингите и опухолях мозга, раздражая центр блуждающего нерва, понижает частоту пульса.

Повышение частоты пульса называется тахикардией (tachis - быстрый), а замедление - брадикардией (bradis - медленный).

При заболеваниях сердца возможны случаи, когда не все сокращения левого желудочка настолько сильны, что вызывают пульсовую волну на периферии и некоторые волны до нее не доходят. В подобных случаях частота периферического пульса должна быть проверена аускультативно по тонам сердца. Разница между числом сердечных сокращений, определенных непосредственно на сердце и по пульсу, называется дефицитом пульса.

Ритм пульса является отражением ритма сокращений левого желудочка. С точки зрения этого своего свойства пульс может быть правильным (pulsus regulaiis) или неправильным (pulsus irregularis). При нарушении правильности ритма для детального определения типа неправильности лучше пользоваться аускультацией и инструментальными методами.

Некоторые виды аритмий все же хорошо улавливаются по пульсу при его пальпации. Сюда относятся: 1) дыхательная аритмия, при которой пульс в связи с дыхательными движениями то учащается (при вдохе), то замедляется (при выдохе); 2) экстрасистолия, при которой отдельные пульсовые волны, меньшие по своей величине, возникают ранее своего обычного времени (преждевременные сокращения) и сопровождаются более длительной паузой (компенсаторная пауза); 3) пароксизмальная тахикардия, при которой пульс приступами достигает такой частоты, какой не бывает ни при каких других заболеваниях (до 200 и более ударов в минуту); 4) мерцательная аритмия, при которой обращает на себя внимание полная неправильность пульса, причем отдельные пульсовые волны - разнообразной величины и следуют друг за другом без всякого порядка; 5) блокада сердца, т. е. нарушение проведения по пучку Гиса, которая может быть распознана по очень медленному (менее 40 ударов в минуту), правильному и не меняющемуся в своей частоте пульсу; 6) так называемый перемежающийся пульс (pulsus altemans), при котором правильно чередуются друг с другом сильная и слабая пульсовые волны.

Особую разновидность представляет собой pulsus paradoxus или pulsus respiratione intermittens, при котором во время вдоха пульс становится очень слабым или совсем исчезает. Pulsus paradoxus наблюдается при слипчивом медиастиноперикардите и при спайках перикарда с диафрагмой, затрудняющих систолу левого желудочка.

Напряжение пульса определяется сопротивлением артерии нажиму давящего пальца. Этим путем можно разграничить слабое, среднее и сильное напряжение. Пульс может быть твердым (pulsus durus) или мягким (pulsus mollis). Для получения сравнимых точных данных измерения напряжения пользуются инструментальным определением кровяного давления. Очень напряженный, почти не сжимающийся под давлением пальца пульс называется «проволочным» пульсом.

Наполнение пульса, т. е. наполнение пальпируемой артерии кровью, выбрасываемой сердцем в течение одной систолы желудочка, определяется колебанием разницы максимального и минимального объема артерии. Варьируя силу надавливания на артерию, можно уловить оба крайние состояния от спадения до наибольшего наполнения. Пульс, дающий ощущение обильного наполнения, называется полным пульсом (pulsus plenus), а противоположный ему - пустым (pulsus inanis).

Сложные взаимоотношения проталкивающей силы сердца и тонуса сосудов определяют конечный эффект работы сердечно-сосудистой системы, который по пульсу лучше всего характеризуется так называемой величиной пульса.

Величина пульса по сути дела есть самое важное его свойство для определения рабочей достаточности сердечно-сосудистой системы. В основном величина пульса складывается из его напряжения и наполнения. Пульс хорошего наполнения и напряжения - хорошей величины - называется большим пульсом (pulsus magnus), а при слабых наполнении и напряжении - малым пульсом (pulsus parvus). Очень слабый пульс называется нитевидным (pulsus filiformis).

Форма или характер пульса зависит от скорости и ритма нарастания и падения пульсовой волны, рассматриваемой отдельно. Скорость не следует смешивать с частотой, т. е. количеством ударов в 1 минуту. Скорость подъема пульсовой волны зависит от скорости систолы левого желудочка и величины встречаемого сопротивления. Скорость оттока зависит от степени расширения капиллярной сети, от целости аортальных клапанов и максимальной высоты давления.

Скорым (pulsus celer) называется пульс, при котором как высокий подъем кровяного давления, так и его резкое падение протекают в укороченные сроки. Наблюдается скорый пульс при энергичных сокращениях сердца, понижении периферического сопротивления и отсутствии задержки у аортальных клапанов в диастоле. Выраженный скорый пульс может наблюдаться как кратковременное преходящее явление при психогенном возбуждении сердечной деятельности. Длительно и более отчетливо наблюдается скорый пульс при гипертиреозе. Наиболее сильно выражен он при недостаточности клапанов аорты. При этом пороке кровь во время диастолы в значительном количестве отливает обратно в левый желудочек.

Пульс с очень замедленным подъемом и спадением пульсовой волны называется медленным (pulsus tardus). Он наблюдается при сужении устья аорты, так как при этом кровь протекает в аорту очень медленно, отток в капиллярную сеть начинается еще до окончания систолы желудочка, поэтому большого подъема кровяного давления не наблюдается: и подъем, и спуск пульсовой волны пологи и растянуты.

При пульсе низкого напряжения и достаточной высоты нередко вслед за главной пульсовой волной ощущается отчетливая вторая волна, которая как эхо следует за первой. Такой пульс называется дикротическим (pulsus dycroticus). Он часто наблюдается при брюшном тифе и других инфекционных заболеваниях. При частом пульсе вторая волна нередко приходится на подъем следующей основной волны. Такой пульс носит название анакротического (pulsus anacroticus). Происхождение дикротической волны обычно объясняют отражением волны крови от полулунных клапанов, после того как захлопывание их в диастоле вызвало небольшой обратный отток крови. Выраженность дикротической волны обратно пропорциональна напряжению сосудистой стенки: при гипертониях она мало или совсем не выражена, при расслаблении сосудистой стенки выражена ясно.

Страница 3 - 3 из 8
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец