Нарушения функции возбудимости при болезнях сердечно-сосудистой системы
Экстрасистолия
Нарушение функции возбудимости проводящей системы сердца наиболее часто зависит от возникновения в проводящей системе очага повышенной возбудимости, импульс из которого исходит несколько раньше, чем очередной импульс из синусового узла. Это ведет к нарушениям сердечного ритма в форме преждевременных или добавочных сокращений сердца - экстрасистол. Патологический очаг может вызвать на определенном отрезке времени только одну экстрасистолу или целый ряд их. Очаги повышенной возбудимости, усиленного автоматизма, возникают всегда на протяжении проводящей системы - как в синусе, так и в других ее участках. В зависимости от места возникновения различаются экстрасистолы синусовые (не всеми признаются), предсердные, предсердно-желудочковые и желудочковые (последние наиболее часты). Необходим ли для возникновения экстрасистол обязательно очаг патолого-анатомических изменений, еще не установлено. Экстрасистолы пожилых лиц, нужно думать, возникают почти всегда или всегда на почве патолого-анатомических изменений, экстрасистолы в молодом возрасте,, невидимому, часто возникают на почве местных преходящих биохимических процессов без наличия необратимых патолого-анатомических изменений.
Причинами, вызывающими появление, экстрасистол, могут быть местные нарушения кровообращения, интоксикации (табак, алкоголь) и раздражения экстракардиальной нервной системы, идущие от коры головного мозга (психогенно) и от различных органов (рефлекторно). Считают, что почти для половины всех экстрасистол основными вызывающими причинами являются факторы функционального порядка.
Всякая экстрасистола, наступая преждевременно в цикле сердечного сокращения, укорачивает предшествующую диастолу. Диастола самого экстра си сто ли ч еск о г о сокращения при синусовой экстрасистоле равна обычной. Во всех остальных случаях диастола удлиняется. Эта удлиненная диастола называется компенсаторной. Наиболее четко она выражена при желудочковых экстра систолах. При них сумма длительности диастолы, предшествующей экстрасистоле, и диастолы самой экстрасистолы равна или почти равна длительности двух обычных диастол. Происходит компенсаторная пауза от того, что следующее за экстрасистолой нормальное по времени и по месту возникновения (синусовое) возбуждение падает на рефрактерную фазу и не вызывает сокращения. Лишь следующий синусовый импульс вызывает нормальное сокращение.
Ощущаются самим больным экстрасистолы не всегда. Больше всего это зависит от восприимчивости нервной системы больного. Обычно больные отмечают экстрасистолу либо как удар в грудь, либо как остановку сердца, его замирание с последующим ударом. Некоторые больные обмечают головокружение.
При ощупывании пульса экстрасистолы улавливаются как преждевременный и ослабленный удар. Очень ранние экстрасистолы иногда совсем не улавливаются по пульсу и принимаются за выпадение сердечного сокращения. Следующий удар по пульсу и по верхушечному толчку воспринимается как несколько усиленный.
Аускультативно улавливаются все экстрасистолы. I тон экстрасистолы выслушивается после укороченной паузы. Благодаря уменьшению систолического наполнения желудочков он слышен усиленно, как акцентуированный, хлопающий. Это акустическое впечатление одинаково с хлопающим I тоном при митральном стенозе, так как и механизм их одинаков. II тон, наоборот, ослаблен из-за уменьшения систолического кровенаполнения сосудов. В некоторых случаях II тон даже неслышен.
Электрокардиографически экстрасистолы различной локализации дают разные картины.
Систолы, возникающие в синусовом узле номотопно, отличаются тем, что у них отсутствует компенсаторная пауза и отсутствуют электрокардиографические изменения, кроме укорочения диастолической паузы, предшествующей экстрасистоле. Поэтому многие не относят это нарушение ритма к экстрасистолам, а выделяют его в особый вид аритмий - синусовую аритмию.
Желудочковые экстрасистолы могут возникать в любой точке проводящей системы желудочков от пучка Гиса до периферических окончаний включительно. Основным аускультативным признаком желудочковых экстрасистол является отчетливая компенсаторная пауза.
Электрокардиографическими признаками желудочковых экстрасистол являются: 1) отсутствие зубца Р, так как предсердия не участвуют в экстрасистолическом сокращении; 2) деформация желудочкового комплекса благодаря неодновременности сокращений обоих желудочков; 3) выраженная компенсаторная пауза. Первый зубец желудочкового комплекса в разных отведениях идет вверх или вниз, но имеет следующие отличия от нормальных зубцов: 1) подъем и спуск более круты, 2) вершина иногда расщеплена, 3) ширина и высота увеличены. Зубец Т тупой и широкий, иногда обратный; промежуточной изоэлектрической линии нет. Обычно, если зубцы электрокардиограммы в I отведении идут вверх, то во II отведении они идут вниз. Однако наблюдаются такие желудочковые экстрасистолы, когда зубцы во всех трех отведениях идут в одну сторону. Эти экстрасистолы называются конкордантными.
Если желудочковый комплекс при экстрасистоле в I отведении начинается с идущего вверх зубца, то раньше считалось, что импульс исходит из левой ножки, а если он начинается с зубца, идущего вниз, - то из правой ножки. В настоящее время накопились факты, говорящие, что электрокардиограмма, описывавшаяся как левожелудочковая, на самом деле является правожелудочковой и наоборот.
Предсердные экстрасистолы отличаются мало выраженной компенсаторной паузой. Поэтому аускультативно использовать этот признак для диагностики нелегко, и приходится для уточнения распознавания пользоваться электрокардиографией. Экстрасистолы, исходящие из предсердия, дают сдвиг Р влево, иногда вплоть до того, что он сливается в один зубец с предшествующим Т. Зубец Р почти всегда изменен - уменьшен или увеличен, зазубрен и даже раздвоен, положителен или отрицателен. Интервал Т-Р после экстрасистолы компенсаторно несколько удлинен. Желудочковый комплекс не изменен. Появление компенсаторной паузы обусловливается тем, что гетеротопный импульс из предсердия идет и ретроградно в синус и разряжает его; очередной импульс и следующая нормальная его разрядка происходят почти точно в законный срок.
Предсердные экстрасистолы редки и обычно указывают на значительную дистрофию мышцы. Они часто являются переходной стадией к мерцанию предсердий.
Предсердно-желудочковые экстрасистолы возникают в узле Ашоф-Тавара выше его деления на ножки. Электрокардиограмму таких экстрасистол характеризуют: 1) преждевременное начало, как при всякой экстрасистоле; 2) отрицательное Р, так как импульс идет в предсердие всегда ретроградным путем; в зависимости от места возникновения импульса в верхней, средней или нижней части узла зубец Р то предшествует желудочковому комплексу, то сливается с ним, изменяя его форму, то следует за ним; 3) компенсаторная пауза не выдержана полностью, укорочена.
В некоторых случаях узел Ашоф-Тавара становится единственным источником возникновения импульсов, вызывая так называемый узловой ритм. От экстрасистолии узловой ритм отличается полным подавлением синусового автоматизма, от предсердно-желудочковой блокады - наличием ретроградно проходящего от узла к предсердию возбуждения. Благодаря этому, зубец Р всегда отрицателен.
Особый вид экстрасистол, независимо от места их происхождения, составляют так называемые полигеминии, характеризующиеся тем, что экстрасистола наступает всегда после одного и того же числа нормальных систол, Чаще всего наблюдается бигеминия (bigemini - близнецы, двойни), при которой за каждым нормальным сокращением следует экстрасистола. При комплексе, состоящем из двух нормальных сокращений и одной экстрасистолы, говорят о тригеминии, при трех нормальных и одной экстрасистоле - о квадригеминии и т. д. Полигеминии обычно достаточно отчетливо улавливаются уже путем ощупывания пульса. Однако ограничиваться ощупыванием пульса, нельзя, так как пальпаторные данные могут быть ошибочно восприняты и истолкованы; необходимо воздержаться от окончательного суждения до аускультации, наиболее же ясные данные получаются при электрокардиографии. При ощупывании пульса очень слабые экстрасистолические волны не доходят до лучевой артерии, что дает впечатление половинной, против действительной, частоты пульса и может быть истолковано как брадикардия. Аускультация полигеминий, чтобы быть точкой, должна охватывать возможно больший ряд звуковых комплексов. Комплексы эти легко разделяются между собой благодаря усилению первого тона и удлинению второй паузы экстрасистолического сокращения, за которой начинается следующий комплекс. Полигеминии представляют собой пример аллоритмий.
Возникает бигеминия (и другие полигеминии) чаще всего при отравлении табаком, при неврастении, во время инфекционных заболеваний, часто в период выздоровления от них, рефлекторно - с раздутого газами желудка, при повышении кровяного давления. Особенно следует отметить бигеминию при излишне долгой даче или больших дозах наперстянки, когда бигеминия является признаком отравления, заставляющим срочно отменить дачу наперстянки. Эта бигеминия исходит всегда из левого желудочка. Длительная бигеминия всегда является серьезным признаком, указывающим на наличие деструктивного процесса в мышце.
Влияние экстрасистол на гемодинамику. Экстрасистолы могут появляться на различном расстоянии от предшествующей нормальной систолы. Длина этого расстояния и определяет, главным образом, влияние экстрасистолы на гемодинамику. Чем ближе экстрасистола к предшествующей систоле, тем меньше наполнение желудочка перед экстрасистолой, и, следовательно, тем меньше систолический объем выбрасываемой крови. Последующая систола обычно компенсаторно выбрасывает увеличенный систолический объем. Поэтому отдельные экстрасистолы заметного влияния на гемодинамику не оказывают. Частые же экстрасистолы понижают работу сердца. Наименее серьезны желудочковые экстрасистолы. Наиболее неблагоприятно отзываются на кровообращении предсердно-желудочковые экстрасистолы. При них одновременно с сокращением желудочков происходит и сокращение предсердий. Благодаря этому кровь из предсердий поступает не в желудочки, а обратно в вены, затрудняя опорожнение их и уменьшая систолический и минутный объем. Значение экстрасистол заключается еще в том, что они могут быть предвестниками других более серьезных расстройств сердечного ритма, например пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии.
Пароксизмальная тахикардия
Пароксизмальная тахикардия - проявление повышенной возбудимости гетеротопных низших центров проводящей системы сердца с весьма частым ритмом, вытесняющим нормальный синусовый ритм. Отсюда характерная для пароксизмальной тахикардии независимость ее от влияния центральной нервной системы и автоматизм сердечных сокращений. Эта форма аритмии по своему существу близка к экстрасистолии. В зависимости от места возникновения очага возбуждения выделяются формы пароксизмальной тахикардии: предсердная, предсердно-желудочковая и желудочковая, которые можно отличить одну от другой только на основании электрокардиограммы.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Нарушение функции возбудимости проводящей системы сердца наиболее часто зависит от возникновения в проводящей системе очага повышенной возбудимости, импульс из которого исходит несколько раньше, чем очередной импульс из синусового узла. Это ведет к нарушениям сердечного ритма в форме преждевременных или добавочных сокращений сердца - экстрасистол. Патологический очаг может вызвать на определенном отрезке времени только одну экстрасистолу или целый ряд их. Очаги повышенной возбудимости, усиленного автоматизма, возникают всегда на протяжении проводящей системы - как в синусе, так и в других ее участках. В зависимости от места возникновения различаются экстрасистолы синусовые (не всеми признаются), предсердные, предсердно-желудочковые и желудочковые (последние наиболее часты). Необходим ли для возникновения экстрасистол обязательно очаг патолого-анатомических изменений, еще не установлено. Экстрасистолы пожилых лиц, нужно думать, возникают почти всегда или всегда на почве патолого-анатомических изменений, экстрасистолы в молодом возрасте,, невидимому, часто возникают на почве местных преходящих биохимических процессов без наличия необратимых патолого-анатомических изменений.
Причинами, вызывающими появление, экстрасистол, могут быть местные нарушения кровообращения, интоксикации (табак, алкоголь) и раздражения экстракардиальной нервной системы, идущие от коры головного мозга (психогенно) и от различных органов (рефлекторно). Считают, что почти для половины всех экстрасистол основными вызывающими причинами являются факторы функционального порядка.
Всякая экстрасистола, наступая преждевременно в цикле сердечного сокращения, укорачивает предшествующую диастолу. Диастола самого экстра си сто ли ч еск о г о сокращения при синусовой экстрасистоле равна обычной. Во всех остальных случаях диастола удлиняется. Эта удлиненная диастола называется компенсаторной. Наиболее четко она выражена при желудочковых экстра систолах. При них сумма длительности диастолы, предшествующей экстрасистоле, и диастолы самой экстрасистолы равна или почти равна длительности двух обычных диастол. Происходит компенсаторная пауза от того, что следующее за экстрасистолой нормальное по времени и по месту возникновения (синусовое) возбуждение падает на рефрактерную фазу и не вызывает сокращения. Лишь следующий синусовый импульс вызывает нормальное сокращение.
Ощущаются самим больным экстрасистолы не всегда. Больше всего это зависит от восприимчивости нервной системы больного. Обычно больные отмечают экстрасистолу либо как удар в грудь, либо как остановку сердца, его замирание с последующим ударом. Некоторые больные обмечают головокружение.
При ощупывании пульса экстрасистолы улавливаются как преждевременный и ослабленный удар. Очень ранние экстрасистолы иногда совсем не улавливаются по пульсу и принимаются за выпадение сердечного сокращения. Следующий удар по пульсу и по верхушечному толчку воспринимается как несколько усиленный.
Аускультативно улавливаются все экстрасистолы. I тон экстрасистолы выслушивается после укороченной паузы. Благодаря уменьшению систолического наполнения желудочков он слышен усиленно, как акцентуированный, хлопающий. Это акустическое впечатление одинаково с хлопающим I тоном при митральном стенозе, так как и механизм их одинаков. II тон, наоборот, ослаблен из-за уменьшения систолического кровенаполнения сосудов. В некоторых случаях II тон даже неслышен.
Электрокардиографически экстрасистолы различной локализации дают разные картины.
Систолы, возникающие в синусовом узле номотопно, отличаются тем, что у них отсутствует компенсаторная пауза и отсутствуют электрокардиографические изменения, кроме укорочения диастолической паузы, предшествующей экстрасистоле. Поэтому многие не относят это нарушение ритма к экстрасистолам, а выделяют его в особый вид аритмий - синусовую аритмию.
Желудочковые экстрасистолы могут возникать в любой точке проводящей системы желудочков от пучка Гиса до периферических окончаний включительно. Основным аускультативным признаком желудочковых экстрасистол является отчетливая компенсаторная пауза.
Электрокардиографическими признаками желудочковых экстрасистол являются: 1) отсутствие зубца Р, так как предсердия не участвуют в экстрасистолическом сокращении; 2) деформация желудочкового комплекса благодаря неодновременности сокращений обоих желудочков; 3) выраженная компенсаторная пауза. Первый зубец желудочкового комплекса в разных отведениях идет вверх или вниз, но имеет следующие отличия от нормальных зубцов: 1) подъем и спуск более круты, 2) вершина иногда расщеплена, 3) ширина и высота увеличены. Зубец Т тупой и широкий, иногда обратный; промежуточной изоэлектрической линии нет. Обычно, если зубцы электрокардиограммы в I отведении идут вверх, то во II отведении они идут вниз. Однако наблюдаются такие желудочковые экстрасистолы, когда зубцы во всех трех отведениях идут в одну сторону. Эти экстрасистолы называются конкордантными.
Если желудочковый комплекс при экстрасистоле в I отведении начинается с идущего вверх зубца, то раньше считалось, что импульс исходит из левой ножки, а если он начинается с зубца, идущего вниз, - то из правой ножки. В настоящее время накопились факты, говорящие, что электрокардиограмма, описывавшаяся как левожелудочковая, на самом деле является правожелудочковой и наоборот.
Предсердные экстрасистолы отличаются мало выраженной компенсаторной паузой. Поэтому аускультативно использовать этот признак для диагностики нелегко, и приходится для уточнения распознавания пользоваться электрокардиографией. Экстрасистолы, исходящие из предсердия, дают сдвиг Р влево, иногда вплоть до того, что он сливается в один зубец с предшествующим Т. Зубец Р почти всегда изменен - уменьшен или увеличен, зазубрен и даже раздвоен, положителен или отрицателен. Интервал Т-Р после экстрасистолы компенсаторно несколько удлинен. Желудочковый комплекс не изменен. Появление компенсаторной паузы обусловливается тем, что гетеротопный импульс из предсердия идет и ретроградно в синус и разряжает его; очередной импульс и следующая нормальная его разрядка происходят почти точно в законный срок.
Предсердные экстрасистолы редки и обычно указывают на значительную дистрофию мышцы. Они часто являются переходной стадией к мерцанию предсердий.
Предсердно-желудочковые экстрасистолы возникают в узле Ашоф-Тавара выше его деления на ножки. Электрокардиограмму таких экстрасистол характеризуют: 1) преждевременное начало, как при всякой экстрасистоле; 2) отрицательное Р, так как импульс идет в предсердие всегда ретроградным путем; в зависимости от места возникновения импульса в верхней, средней или нижней части узла зубец Р то предшествует желудочковому комплексу, то сливается с ним, изменяя его форму, то следует за ним; 3) компенсаторная пауза не выдержана полностью, укорочена.
В некоторых случаях узел Ашоф-Тавара становится единственным источником возникновения импульсов, вызывая так называемый узловой ритм. От экстрасистолии узловой ритм отличается полным подавлением синусового автоматизма, от предсердно-желудочковой блокады - наличием ретроградно проходящего от узла к предсердию возбуждения. Благодаря этому, зубец Р всегда отрицателен.
Особый вид экстрасистол, независимо от места их происхождения, составляют так называемые полигеминии, характеризующиеся тем, что экстрасистола наступает всегда после одного и того же числа нормальных систол, Чаще всего наблюдается бигеминия (bigemini - близнецы, двойни), при которой за каждым нормальным сокращением следует экстрасистола. При комплексе, состоящем из двух нормальных сокращений и одной экстрасистолы, говорят о тригеминии, при трех нормальных и одной экстрасистоле - о квадригеминии и т. д. Полигеминии обычно достаточно отчетливо улавливаются уже путем ощупывания пульса. Однако ограничиваться ощупыванием пульса, нельзя, так как пальпаторные данные могут быть ошибочно восприняты и истолкованы; необходимо воздержаться от окончательного суждения до аускультации, наиболее же ясные данные получаются при электрокардиографии. При ощупывании пульса очень слабые экстрасистолические волны не доходят до лучевой артерии, что дает впечатление половинной, против действительной, частоты пульса и может быть истолковано как брадикардия. Аускультация полигеминий, чтобы быть точкой, должна охватывать возможно больший ряд звуковых комплексов. Комплексы эти легко разделяются между собой благодаря усилению первого тона и удлинению второй паузы экстрасистолического сокращения, за которой начинается следующий комплекс. Полигеминии представляют собой пример аллоритмий.
Возникает бигеминия (и другие полигеминии) чаще всего при отравлении табаком, при неврастении, во время инфекционных заболеваний, часто в период выздоровления от них, рефлекторно - с раздутого газами желудка, при повышении кровяного давления. Особенно следует отметить бигеминию при излишне долгой даче или больших дозах наперстянки, когда бигеминия является признаком отравления, заставляющим срочно отменить дачу наперстянки. Эта бигеминия исходит всегда из левого желудочка. Длительная бигеминия всегда является серьезным признаком, указывающим на наличие деструктивного процесса в мышце.
Влияние экстрасистол на гемодинамику. Экстрасистолы могут появляться на различном расстоянии от предшествующей нормальной систолы. Длина этого расстояния и определяет, главным образом, влияние экстрасистолы на гемодинамику. Чем ближе экстрасистола к предшествующей систоле, тем меньше наполнение желудочка перед экстрасистолой, и, следовательно, тем меньше систолический объем выбрасываемой крови. Последующая систола обычно компенсаторно выбрасывает увеличенный систолический объем. Поэтому отдельные экстрасистолы заметного влияния на гемодинамику не оказывают. Частые же экстрасистолы понижают работу сердца. Наименее серьезны желудочковые экстрасистолы. Наиболее неблагоприятно отзываются на кровообращении предсердно-желудочковые экстрасистолы. При них одновременно с сокращением желудочков происходит и сокращение предсердий. Благодаря этому кровь из предсердий поступает не в желудочки, а обратно в вены, затрудняя опорожнение их и уменьшая систолический и минутный объем. Значение экстрасистол заключается еще в том, что они могут быть предвестниками других более серьезных расстройств сердечного ритма, например пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии.
Пароксизмальная тахикардия
Пароксизмальная тахикардия - проявление повышенной возбудимости гетеротопных низших центров проводящей системы сердца с весьма частым ритмом, вытесняющим нормальный синусовый ритм. Отсюда характерная для пароксизмальной тахикардии независимость ее от влияния центральной нервной системы и автоматизм сердечных сокращений. Эта форма аритмии по своему существу близка к экстрасистолии. В зависимости от места возникновения очага возбуждения выделяются формы пароксизмальной тахикардии: предсердная, предсердно-желудочковая и желудочковая, которые можно отличить одну от другой только на основании электрокардиограммы.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец