Нарушения проводимости при болезнях сердечно-сосудистой системы
Аритмии на почве расстройств проводимости иначе называются трансмиссорными. Перерыв проводимости - блокада - может быть анатомическим или функциональным, временным или постоянным, полным или частичным. Во всяком случае на время блокады отпадает действие вышележащего центра возникновения импульсов и вступает в силу ниже расположенный центр - узел Ашоф-Тавара, пучок Гиса или ножка его. Так как темп выработки импульса по мере приближения к периферии все больше замедляется, то все ритмы при блокадах протекают по типу брадикардии и брадиаритмий. Тахиаритмия не может быть трансмиссорной. При полных блокадах любого происхождения ритм остается всегда правильным, медленным и устойчивым. Брадиаритмия может развиваться только при неполной блокаде.
Положительных аускультативных признаков, характеризующих группу трансмиссорных аритмий, не имеется. Они характеризуются отрицательными признаками, отсутствием данных, специфических для других аритмий. От экстрасистолии трансмиссорные аритмии отличаются главным образом одинаковостью силы тонов, отсутствием акцентуации.
Неполная предсердно-желудочковая блокада
Чаще всего трансмиссорные аритмии зависят от неполной предсердно-желудочковой блокады. Предсердно-желудочковая блокада в своей начальной легкой форме (при остром ревматизме, брюшном тифе, повышенном тонусе блуждающего нерва, передозировке наперстянки) сказывается только на удлинении интервала Р - Q (в норме он равен 0,14-0,18 секунды). Здесь имеется нарушение проводимости в виде ее замедления, но перерыва проводимости, независимости ритма предсердий и желудочков нет. Удлинение интервала Р - Q может достигать 0,5-0,7 секунды и более. При дальнейшем нарушении проводимости развивается частичная блокада. В ее происхождении наибольшее значение имеют сифилис, ревматизм и отравление наперстянкой.
В отдельных случаях проводимость постепенно истощается, расстояние Р - Q все более в более увеличивается, и после 3-4 сокращений один синусовый импульс совершенно не доходит до желудочка, сокращение его выпадает. После этого Р - Q становится короче, но следующие за ним снова постепенно удлиняются, пока опять не наступит выпадение желудочкового комплекса. Группа тактов с постепенно удлиняющимся интервалом Р - Q, заканчивающаяся выпадением желудочкового сокращения (комплекса), образует «период Венкебаха» (Wenckebach). В других случаях Р - Q не нарастает, а остается всегда одинаково удлиненным, желудочковый же комплекс периодически выпадает.
Полная предсердно-желудочковая блокада
При полной предсердно-желудочковой блокаде синусовые импульсы совершенно не проводятся до желудочка. Предсердные сокращения дают на электрокардиограмме зубцы Р в своем ритме с одинаковыми паузами. Желудочковый же комплекс, нормальный по форме и по величине, повторяется в собственном, значительно более медленном ритме. Воздействия внешнего мира через экстракардиальные нервы оказывают ясное влияние на частоту Р, но совершенно не влияют на темп желудочкового комплекса; в частности и физическая работа не оказывает на него почти никакого влияния. При случайном совпадении, налегании зубца Р на один из зубцов желудочкового комплекса зубцы электрокардиограммы суммируются, что извращает их обычную форму.
Без электрокардиограммы диагноз полной блокады можно поставить на основании следующих данных: 1) физическая нагрузка вызывает наступление одышки, но не меняет числа сердечных сокращений; 2) проба с атропином выпадает отрицательно; 3) резкая брадикардия - 40 ударов и меньше в минуту; 4) выслушивается «пушечный тон Стражеско», представляющий собой резкое усиление первого тона, сопровождающееся резко же выраженным толчком. Электрокардиограмма указывает на полное или почти полное совпадение в это время сокращений предсердий и желудочков. Кроме полной предсердно-желудочковой блокады, когда предсердия и желудочки сокращаются с разным ритмом независимо друг от друга, пушечный тон никогда не наблюдается. Происхождение его не ясно; самое простое объяснение-суммирование предсердечных и желудочковых тонов - не приемлемо, ибо пушечный тон значительно сильнее этой суммы.
Малокровие мозга, нередко развивающееся при блокаде, наблюдается в виде остро наступающих припадков синдрома Морганьи-Эдемс-Стокса (Morgagni-Adams-Stokes). Больной сразу бледнеет и теряет сознание, спустя короткое время появляются синюха и эпилептоидные судороги, во время которых больной может погибнуть. При более легких приступах синдром ограничивается побледнением и головокружением без потери сознания и без судорог. Считают, что при паузе в 3 секунды развивается головокружение, при паузе в 8 секунд - обморок и при паузе в 15 секунд - судороги.
Блокада ножки пучка Гиса
Блокада ножки пучка Гиса определяется только электрокардиографически, так как протекает без нарушения ритма.
При этой блокаде волна возбуждения проводится по здоровой ножке совершенно нормально, а по поврежденной - только до места повреждения. На отрезок ножки ниже места повреждения возбуждение передается окольным путем через волокна сократительной части мышцы и через межжелудочковую перегородку.
Ввиду запаздывания проведения волны возбуждения и неодновременного сокращения желудочков комплекс QRS значительно расширен - до 0,16 секунды и больше (в норме 0,08 сек.) и деформирован. Электрокардиограмма при блокаде ножек напоминает деформацию QRS при желудочковой экстрасистоле, в отличие от которой зубец Р при блокаде сохраняется. Интервал PQ, как правило, несколько уширен.
Направление зубце в электрокардиограммы различно в зависимости от повреждения той или другой ножки пучка Гиса. В настоящее время на основании экспериментальных данных установлен так называемый лево-желудочковый тип блокады (при повреждении левой ножки пучка Гиса) с направлением вверх начальной части желудочкового комплекса в 1 отведении и вниз в III отведении, и правожелудочковый тип блокады (повреждение правой ножки пучка Гиса) - начальная часть желудочкового комплекса натравлена вниз в I отведении и вверх в III отведении.
Положительных аускультативных признаков, характеризующих группу трансмиссорных аритмий, не имеется. Они характеризуются отрицательными признаками, отсутствием данных, специфических для других аритмий. От экстрасистолии трансмиссорные аритмии отличаются главным образом одинаковостью силы тонов, отсутствием акцентуации.
Неполная предсердно-желудочковая блокада
Чаще всего трансмиссорные аритмии зависят от неполной предсердно-желудочковой блокады. Предсердно-желудочковая блокада в своей начальной легкой форме (при остром ревматизме, брюшном тифе, повышенном тонусе блуждающего нерва, передозировке наперстянки) сказывается только на удлинении интервала Р - Q (в норме он равен 0,14-0,18 секунды). Здесь имеется нарушение проводимости в виде ее замедления, но перерыва проводимости, независимости ритма предсердий и желудочков нет. Удлинение интервала Р - Q может достигать 0,5-0,7 секунды и более. При дальнейшем нарушении проводимости развивается частичная блокада. В ее происхождении наибольшее значение имеют сифилис, ревматизм и отравление наперстянкой.
В отдельных случаях проводимость постепенно истощается, расстояние Р - Q все более в более увеличивается, и после 3-4 сокращений один синусовый импульс совершенно не доходит до желудочка, сокращение его выпадает. После этого Р - Q становится короче, но следующие за ним снова постепенно удлиняются, пока опять не наступит выпадение желудочкового комплекса. Группа тактов с постепенно удлиняющимся интервалом Р - Q, заканчивающаяся выпадением желудочкового сокращения (комплекса), образует «период Венкебаха» (Wenckebach). В других случаях Р - Q не нарастает, а остается всегда одинаково удлиненным, желудочковый же комплекс периодически выпадает.
Полная предсердно-желудочковая блокада
При полной предсердно-желудочковой блокаде синусовые импульсы совершенно не проводятся до желудочка. Предсердные сокращения дают на электрокардиограмме зубцы Р в своем ритме с одинаковыми паузами. Желудочковый же комплекс, нормальный по форме и по величине, повторяется в собственном, значительно более медленном ритме. Воздействия внешнего мира через экстракардиальные нервы оказывают ясное влияние на частоту Р, но совершенно не влияют на темп желудочкового комплекса; в частности и физическая работа не оказывает на него почти никакого влияния. При случайном совпадении, налегании зубца Р на один из зубцов желудочкового комплекса зубцы электрокардиограммы суммируются, что извращает их обычную форму.
Без электрокардиограммы диагноз полной блокады можно поставить на основании следующих данных: 1) физическая нагрузка вызывает наступление одышки, но не меняет числа сердечных сокращений; 2) проба с атропином выпадает отрицательно; 3) резкая брадикардия - 40 ударов и меньше в минуту; 4) выслушивается «пушечный тон Стражеско», представляющий собой резкое усиление первого тона, сопровождающееся резко же выраженным толчком. Электрокардиограмма указывает на полное или почти полное совпадение в это время сокращений предсердий и желудочков. Кроме полной предсердно-желудочковой блокады, когда предсердия и желудочки сокращаются с разным ритмом независимо друг от друга, пушечный тон никогда не наблюдается. Происхождение его не ясно; самое простое объяснение-суммирование предсердечных и желудочковых тонов - не приемлемо, ибо пушечный тон значительно сильнее этой суммы.
Малокровие мозга, нередко развивающееся при блокаде, наблюдается в виде остро наступающих припадков синдрома Морганьи-Эдемс-Стокса (Morgagni-Adams-Stokes). Больной сразу бледнеет и теряет сознание, спустя короткое время появляются синюха и эпилептоидные судороги, во время которых больной может погибнуть. При более легких приступах синдром ограничивается побледнением и головокружением без потери сознания и без судорог. Считают, что при паузе в 3 секунды развивается головокружение, при паузе в 8 секунд - обморок и при паузе в 15 секунд - судороги.
Блокада ножки пучка Гиса
Блокада ножки пучка Гиса определяется только электрокардиографически, так как протекает без нарушения ритма.
При этой блокаде волна возбуждения проводится по здоровой ножке совершенно нормально, а по поврежденной - только до места повреждения. На отрезок ножки ниже места повреждения возбуждение передается окольным путем через волокна сократительной части мышцы и через межжелудочковую перегородку.
Ввиду запаздывания проведения волны возбуждения и неодновременного сокращения желудочков комплекс QRS значительно расширен - до 0,16 секунды и больше (в норме 0,08 сек.) и деформирован. Электрокардиограмма при блокаде ножек напоминает деформацию QRS при желудочковой экстрасистоле, в отличие от которой зубец Р при блокаде сохраняется. Интервал PQ, как правило, несколько уширен.
Направление зубце в электрокардиограммы различно в зависимости от повреждения той или другой ножки пучка Гиса. В настоящее время на основании экспериментальных данных установлен так называемый лево-желудочковый тип блокады (при повреждении левой ножки пучка Гиса) с направлением вверх начальной части желудочкового комплекса в 1 отведении и вниз в III отведении, и правожелудочковый тип блокады (повреждение правой ножки пучка Гиса) - начальная часть желудочкового комплекса натравлена вниз в I отведении и вверх в III отведении.