Общая характеристика больного
Распознавание возраста
Распознавание возраста человека по основным его подразделениям - детский, отроческий, юношеский, молодой, зрелый и старческий - обычно не встречает никаких затруднений и производится с первого же взгляда. Но более точное определение возраста больного в только что указанных общих его рамках нередко бывает делом нелегким. Об этом свидетельствует тот факт, что в судебной медицине для объективного определения действительного возраста индивида разрабатывается целая дисциплина, которая пользуется для этой цели особой семиотикой, учитывающей главным образом состояние кожи, особенно лица и рук, состояние зубов, роговицы и пр. Кожа с возрастом постепенно, особенно после 40 лет, теряет свою эластичность, становится сухой, шероховатой, морщинистой; появляется ее пигментация, начинается ороговение. Так, морщины на лице появляются в определенной последовательности: лобные и носогубные - в возрасте около 20 лет, у наружного угла век - около 25 лет, подглазничные - около 30 лет, шейные - около 35 лет, на ушах, щеках, подбородке, губах - около 55 лет. На кистях рук в этом возрасте (55 лет) кожа, взятая в складку, еще быстро и хорошо расправляется, в 60 лет она расправляется медленно, а в 65 лет - самостоятельно обычно уже не расправляется. Зубы с возрастом стираются на режущей их поверхности, меняют свой цвет на более темный, выпадают. Роговица глаз к 60 годам начинает терять свою прозрачность, и по краям местами появляется белесоватость (arcus senilis); к 70 годам arcus senilis обычно вполне уже выражен.
Трудность определения возраста на глаз стоит, между прочим, в связи с тем общеизвестным обстоятельством, что действительный возраст («метрический») и кажущийся («медицинский») часто значительно расходятся. С одной стороны, встречаются люди преждевременно состарившиеся,- они выглядят значительно старше своих лет, а с другой - «вечно-юные индивиды», которым по виду никак нельзя дать их лет. Последние чаще всего относятся к астеническому конституциональному типу.
С врачебной и семиологической точки зрения указываемое здесь несоответствие имеет для нас значение в том отношении, что медицинский возраст, так сказать, реальнее, ближе к действительности, чем метрический возраст. По отношению к заболеваниям люди ведут себя соответственно своему медицинскому возрасту: преждевременные старики болеют старческими заболеваниями и реагируют на них по-стариковски и наоборот.
семиологическое значение возраста
Семиологическое значение возраста
Основное семиологическое значение возраста заключается в том, что каждому возрасту соответствуют определенные заболевания, в каждом возрасте отмечается предрасположение к определенным видам патологии. Так, детскому и отроческому возрастам свойственны: рахит, детские инфекции (корь, скарлатина, краснуха, ветряная оспа, коклюш, дифтерия), хорея, спазмофилия; туберкулез костей, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез. В юношеском и молодом возрасте относительно часты заболевания острым ревматизмом, легочным туберкулезом, острым аппендицитом. В зрелом возрасте организм наиболее устойчив и менее всего подвержен заболеваниям. Пожалуй, чаще других здесь можно столкнуться с болезнями обмена. Наконец в старческом возрасте мы встречаем главным образом хронические катары слизистых оболочек, атеросклероз, склеротические изменения внутренних органов, новообразования.
Эта связь возраста с определенным предрасположением признана уже давно и нашла свое отражение в обособленной под именем детских болезней группе заболеваний, свойственных детскому возрасту, и в выделении всей детской патологии в отдельную дисциплину - педиатрию. С не меньшим правом и с такой же пользой для дела болезни преклонного возраста могли бы быть выделены как старческие болезни, и вся старческая патология в связи с изучением процесса увядания и под углом зрения борьбы со старостью могла бы составить содержание учения о старости (геронтология).
Но семиологическое значение возраста не ограничивается вышеизложенным. Возраст оказывает существенное влияние на течение и прогноз заболеваний. Так, например, инфекционные заболевания в молодом возрасте протекают более бурно и дают относительно благоприятное предсказание (исключение составляет туберкулез), в старческом же возрасте реакция организма при них обычно бывает вялой, и они часто кончаются смертью (например пневмонии).
Наконец, нужно иметь в виду, что жизнь человека не представляет собой равномерно развивающегося процесса, и в течение ее наблюдается несколько более или менее резких сдвигов, из которых каждый отмечает собой начало нового жизненного этапа. Эти сдвиги носят название периодов или возрастных кризисов. Важнейшими для клиники внутренних болезней являются три таких периода или кризиса:
1) период полового созревания или пубертатный кризис в возрасте от 14-15 до 18-20 лет;
2) период полового увядания или климактерический возрастной кризис в возрасте от 40-45 до 50 лет;
3) период постарения или старческий возрастной кризис в возрасте от 65 до 70 лет.
Каждый из этих кризисов кончает собой один этап жизни и начинает другой, сопровождаясь рядом сдвигов как в соматической, так и в нервно-психической сферах, а также изменениями в отношении заболеваемости. Пубертатный кризис характеризуется повышенной заболеваемостью (туберкулез, острый ревматизм и ревматические заболевания сердца, нервные и душевные заболевания), но относительно малой смертностью. Климактерический кризис, стоящий на границе зрелого и старческого этапов жизни, сопровождается главным образом функциональными нарушениями вазомоторного, эндокринно-нервного и психического характера и склонностью к сердечнососудистым, обменным и психическим заболеваниям. Климактерический кризис у женщин выражен гораздо сильнее, чем у мужчин. Наконец старческий возрастной кризис отмечается резким нарастанием различных соматических и психических старческих проявлений, среди которых трудно отделить чисто возрастные явления изнашивания от симптомов определенных заболеваний старческого возраста, главным образом атеросклероза.
Пол
Пол больного, за редкими исключениями (гермафродитизм), распознается без всякого труда. По признаку пола выделяются так называемые женские болезни (болезни женских половых органов), составляющие в связи с рядом других смежных вопросов предмет особой дисциплины-гинекологии. Семиологическое значение полового фактора в том, что мужчины и женщины различно предрасположены к отдельным заболеваниям, и даже существуют заболевания, свойственные исключительно мужчинам (гемофилия) или исключительно женщинам (хлороз).
Конституция
Наряду с полом и возрастом известное диагностическое и семиологическое значение имеет конституция больного.
Понятие конституции до сих пор не имеет еще общепризнанного определения, и самое его содержание еще недостаточно четко очерчено. Под конституцией организма нужно понимать совокупность всех его свойств, тесно связанных и взаимодействующих друг с другом и обусловливающих его структурно-функциональное единство и целостность. С понятием конституции связано представление об организме как определенной системе с особыми ей присущими закономерностями, особыми качествами и особым характером ее реакций на окружающее.
Учение о конституции рассматривает человека таким, каков он есть в данный момент, со всеми его наследственными и приобретенными, морфологическими и физиологическими свойствами, со всеми его особенностями, во всей сложности его взаимоотношений с окружающим миром, в его беспрерывной изменчивости. В этой связи необходимо подчеркнуть, что учение о конституции у нас резко отличается от учения о конституции за рубежом. В представлении наших ученых понятие конституции совершенно лишено тех элементов статичности, неизменяемости и предопределенности, которые так характерны для узких генотипических и метафизических концепций зарубежных ученых. По нашим представлениям, наоборот, конституция человека реализуется, формируется и изменяется под влиянием внешней среды, особенно социальных условий существования. Организм и среда неотделимы друг от друга, и потому проблеме среды, проблеме социального в учении о конституции должно быть уделено большое место.
С врачебно-клинической точки зрения конституция-понятие общепатологическое. Главное внимание при этом, естественно, уделяется отношению организма к болезнетворным влияниям, его реакциям на них. Конституциональные свойства организма приобретают, таким образом, существенное значение для развития, проявления и течения заболеваний, т. е. для их патогенеза и клиники. Но не меньшее значение они имеют также и для лечения и предупреждения заболеваний. Ибо путем планомерных изменений окружающей среды, условий труда и быта, питания, путем закаливания организма и пр. мы можем изменять его в желаемом направлении, можем повышать его сопротивляемость и тем способствовать излечению уже развившихся заболеваний или предотвращать угрожающие заболевания.
Учение о конституции идет навстречу общеизвестному врачебному требованию индивидуализировать больных, лечить больного, а не болезнь. Выделяя среди общей массы людей определенные группы (типы) индивидов, объединяемых совокупностью общих им признаков, и изучая их, учение о конституции является несомненным шагом вперед по пути к индивидуальному подходу к больному.
С понятием о конституции тесно связаны понятия о норме, предрасположении, болезни. «Нормы», которыми мы в настоящее время обычно пользуемся, представляют собой или средние арифметические величины (resp. средние отношения), или пределы их колебаний, относимые к отвлеченному среднему человеку определенного возраста и пола. Между тем действительно реальны только индивидуальные нормы, и некоторым приближением к ним могут быть типовые или конституциональные нормы, характерные для каждого конституционального типа. Установление разного рода конституциональных норм - анатомических, физиологических и других - имело бы для клинической медицины большое значение, так как то, что является вполне нормальным для людей одного конституционального типа, может быть уже явно патологическим для другого типа.
Предрасположение к заболеваниям, т. е. повышенная склонность к ним, может быть связана с различными внешними и внутренними условиями.
Мы говорим о конституциональном предрасположении, когда оно связано с конституциональными свойствами и особенностями организма. Но никакое предрасположение само по себе не ведет к заболеванию. Реализация предрасположения и развитие заболевания в каждом случае зависит от сложного взаимодействия организма и внешней среды. Активное воздействие на организм с учетом индивидуальных особенностей его, несомненно, может воспрепятствовать развитию болезни и при наличии известного к ней предрасположения.
Классификаций с различными принципами подразделения людей на конституциональные типы предложено очень много. Множество предложенных и предлагаемых классификаций говорит о том, что ни одна из них не является вполне удовлетворительной. В то же время большое сходство и часто полное тождество двух или трех основных типов, выделяемых и описываемых в различных классификациях, говорит о том, что они соответствуют реальным отношениям. Поэтому, исходя из интересов клиники, по отношению к конституциональной классификации, нужно выставить следующие требования: она должна 1) быть возможно более простой и удобоприменимой, 2) соответствовать эмпирическим клиническим данным, 3) учитывать внешнее строение тела (habitus), 4) основываться на оценке всего организма в целом и 5) иметь объективное цифровое выражение для характеристики отдельных типов.
Всем этим требованиям в значительной мере удовлетворяет основанная на общем законе вариационной изменчивости трехчленная конституциональная классификация с выделением наряду со средним типом двух крайних и взаимно противоположных. Выделение типов производится по совокупности возможно большего ряда признаков, а цифровая их характеристика - при помощи различных индексов (например Пинье или Пинье - Вервека). Исходя из общепринятого и широко распространенного клинического представления об астении, один из крайних типов, как указано выше, называется нами астеническим, противоположный ему гиперстеническим, а средний нормостеническим или средним.
Распознавание конституциональных типов
Существуют два основных пути в распознавании морфологических конституциональных типов: 1) описательная характеристика отдельных признаков и субъективное определение типа на глаз (наглядная типизация) и 2) антропометрические измерения и объективное выделение типов по индексам, как выразителям строения тела. Эти способы не исключают, а дополняют и контролируют друг друга.
Осмотр невооруженным глазом - соматоскопия - с целью определения конституционального типа больного проводится по общим правилам осмотра, указанным выше, причем особое внимание обращается на общий вид больного, его осанку, состояние питания, на конфигурацию отдельных крупных частей тела (голова, лицо, шея, грудь, живот, конечности), на их пропорциональность и взаимное соотношение. Данные осмотра дополняются пальпацией и рентгеноскопией и фиксируются фотографией.
Антропометрические измерения, их техника и обработка получаемых данных, в частности получение индексов, - те же, что описаны выше в главе об антропометрии.
По индексу Пинье границами среднего типа можно считать в круглых цифрах величины индекса от 4-10 до +30, а по индексу Пинье - Вервека - от 82 до 93.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Распознавание возраста человека по основным его подразделениям - детский, отроческий, юношеский, молодой, зрелый и старческий - обычно не встречает никаких затруднений и производится с первого же взгляда. Но более точное определение возраста больного в только что указанных общих его рамках нередко бывает делом нелегким. Об этом свидетельствует тот факт, что в судебной медицине для объективного определения действительного возраста индивида разрабатывается целая дисциплина, которая пользуется для этой цели особой семиотикой, учитывающей главным образом состояние кожи, особенно лица и рук, состояние зубов, роговицы и пр. Кожа с возрастом постепенно, особенно после 40 лет, теряет свою эластичность, становится сухой, шероховатой, морщинистой; появляется ее пигментация, начинается ороговение. Так, морщины на лице появляются в определенной последовательности: лобные и носогубные - в возрасте около 20 лет, у наружного угла век - около 25 лет, подглазничные - около 30 лет, шейные - около 35 лет, на ушах, щеках, подбородке, губах - около 55 лет. На кистях рук в этом возрасте (55 лет) кожа, взятая в складку, еще быстро и хорошо расправляется, в 60 лет она расправляется медленно, а в 65 лет - самостоятельно обычно уже не расправляется. Зубы с возрастом стираются на режущей их поверхности, меняют свой цвет на более темный, выпадают. Роговица глаз к 60 годам начинает терять свою прозрачность, и по краям местами появляется белесоватость (arcus senilis); к 70 годам arcus senilis обычно вполне уже выражен.
Трудность определения возраста на глаз стоит, между прочим, в связи с тем общеизвестным обстоятельством, что действительный возраст («метрический») и кажущийся («медицинский») часто значительно расходятся. С одной стороны, встречаются люди преждевременно состарившиеся,- они выглядят значительно старше своих лет, а с другой - «вечно-юные индивиды», которым по виду никак нельзя дать их лет. Последние чаще всего относятся к астеническому конституциональному типу.
С врачебной и семиологической точки зрения указываемое здесь несоответствие имеет для нас значение в том отношении, что медицинский возраст, так сказать, реальнее, ближе к действительности, чем метрический возраст. По отношению к заболеваниям люди ведут себя соответственно своему медицинскому возрасту: преждевременные старики болеют старческими заболеваниями и реагируют на них по-стариковски и наоборот.
семиологическое значение возраста
Семиологическое значение возраста
Основное семиологическое значение возраста заключается в том, что каждому возрасту соответствуют определенные заболевания, в каждом возрасте отмечается предрасположение к определенным видам патологии. Так, детскому и отроческому возрастам свойственны: рахит, детские инфекции (корь, скарлатина, краснуха, ветряная оспа, коклюш, дифтерия), хорея, спазмофилия; туберкулез костей, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез. В юношеском и молодом возрасте относительно часты заболевания острым ревматизмом, легочным туберкулезом, острым аппендицитом. В зрелом возрасте организм наиболее устойчив и менее всего подвержен заболеваниям. Пожалуй, чаще других здесь можно столкнуться с болезнями обмена. Наконец в старческом возрасте мы встречаем главным образом хронические катары слизистых оболочек, атеросклероз, склеротические изменения внутренних органов, новообразования.
Эта связь возраста с определенным предрасположением признана уже давно и нашла свое отражение в обособленной под именем детских болезней группе заболеваний, свойственных детскому возрасту, и в выделении всей детской патологии в отдельную дисциплину - педиатрию. С не меньшим правом и с такой же пользой для дела болезни преклонного возраста могли бы быть выделены как старческие болезни, и вся старческая патология в связи с изучением процесса увядания и под углом зрения борьбы со старостью могла бы составить содержание учения о старости (геронтология).
Но семиологическое значение возраста не ограничивается вышеизложенным. Возраст оказывает существенное влияние на течение и прогноз заболеваний. Так, например, инфекционные заболевания в молодом возрасте протекают более бурно и дают относительно благоприятное предсказание (исключение составляет туберкулез), в старческом же возрасте реакция организма при них обычно бывает вялой, и они часто кончаются смертью (например пневмонии).
Наконец, нужно иметь в виду, что жизнь человека не представляет собой равномерно развивающегося процесса, и в течение ее наблюдается несколько более или менее резких сдвигов, из которых каждый отмечает собой начало нового жизненного этапа. Эти сдвиги носят название периодов или возрастных кризисов. Важнейшими для клиники внутренних болезней являются три таких периода или кризиса:
1) период полового созревания или пубертатный кризис в возрасте от 14-15 до 18-20 лет;
2) период полового увядания или климактерический возрастной кризис в возрасте от 40-45 до 50 лет;
3) период постарения или старческий возрастной кризис в возрасте от 65 до 70 лет.
Каждый из этих кризисов кончает собой один этап жизни и начинает другой, сопровождаясь рядом сдвигов как в соматической, так и в нервно-психической сферах, а также изменениями в отношении заболеваемости. Пубертатный кризис характеризуется повышенной заболеваемостью (туберкулез, острый ревматизм и ревматические заболевания сердца, нервные и душевные заболевания), но относительно малой смертностью. Климактерический кризис, стоящий на границе зрелого и старческого этапов жизни, сопровождается главным образом функциональными нарушениями вазомоторного, эндокринно-нервного и психического характера и склонностью к сердечнососудистым, обменным и психическим заболеваниям. Климактерический кризис у женщин выражен гораздо сильнее, чем у мужчин. Наконец старческий возрастной кризис отмечается резким нарастанием различных соматических и психических старческих проявлений, среди которых трудно отделить чисто возрастные явления изнашивания от симптомов определенных заболеваний старческого возраста, главным образом атеросклероза.
Пол
Пол больного, за редкими исключениями (гермафродитизм), распознается без всякого труда. По признаку пола выделяются так называемые женские болезни (болезни женских половых органов), составляющие в связи с рядом других смежных вопросов предмет особой дисциплины-гинекологии. Семиологическое значение полового фактора в том, что мужчины и женщины различно предрасположены к отдельным заболеваниям, и даже существуют заболевания, свойственные исключительно мужчинам (гемофилия) или исключительно женщинам (хлороз).
Конституция
Наряду с полом и возрастом известное диагностическое и семиологическое значение имеет конституция больного.
Понятие конституции до сих пор не имеет еще общепризнанного определения, и самое его содержание еще недостаточно четко очерчено. Под конституцией организма нужно понимать совокупность всех его свойств, тесно связанных и взаимодействующих друг с другом и обусловливающих его структурно-функциональное единство и целостность. С понятием конституции связано представление об организме как определенной системе с особыми ей присущими закономерностями, особыми качествами и особым характером ее реакций на окружающее.
Учение о конституции рассматривает человека таким, каков он есть в данный момент, со всеми его наследственными и приобретенными, морфологическими и физиологическими свойствами, со всеми его особенностями, во всей сложности его взаимоотношений с окружающим миром, в его беспрерывной изменчивости. В этой связи необходимо подчеркнуть, что учение о конституции у нас резко отличается от учения о конституции за рубежом. В представлении наших ученых понятие конституции совершенно лишено тех элементов статичности, неизменяемости и предопределенности, которые так характерны для узких генотипических и метафизических концепций зарубежных ученых. По нашим представлениям, наоборот, конституция человека реализуется, формируется и изменяется под влиянием внешней среды, особенно социальных условий существования. Организм и среда неотделимы друг от друга, и потому проблеме среды, проблеме социального в учении о конституции должно быть уделено большое место.
С врачебно-клинической точки зрения конституция-понятие общепатологическое. Главное внимание при этом, естественно, уделяется отношению организма к болезнетворным влияниям, его реакциям на них. Конституциональные свойства организма приобретают, таким образом, существенное значение для развития, проявления и течения заболеваний, т. е. для их патогенеза и клиники. Но не меньшее значение они имеют также и для лечения и предупреждения заболеваний. Ибо путем планомерных изменений окружающей среды, условий труда и быта, питания, путем закаливания организма и пр. мы можем изменять его в желаемом направлении, можем повышать его сопротивляемость и тем способствовать излечению уже развившихся заболеваний или предотвращать угрожающие заболевания.
Учение о конституции идет навстречу общеизвестному врачебному требованию индивидуализировать больных, лечить больного, а не болезнь. Выделяя среди общей массы людей определенные группы (типы) индивидов, объединяемых совокупностью общих им признаков, и изучая их, учение о конституции является несомненным шагом вперед по пути к индивидуальному подходу к больному.
С понятием о конституции тесно связаны понятия о норме, предрасположении, болезни. «Нормы», которыми мы в настоящее время обычно пользуемся, представляют собой или средние арифметические величины (resp. средние отношения), или пределы их колебаний, относимые к отвлеченному среднему человеку определенного возраста и пола. Между тем действительно реальны только индивидуальные нормы, и некоторым приближением к ним могут быть типовые или конституциональные нормы, характерные для каждого конституционального типа. Установление разного рода конституциональных норм - анатомических, физиологических и других - имело бы для клинической медицины большое значение, так как то, что является вполне нормальным для людей одного конституционального типа, может быть уже явно патологическим для другого типа.
Предрасположение к заболеваниям, т. е. повышенная склонность к ним, может быть связана с различными внешними и внутренними условиями.
Мы говорим о конституциональном предрасположении, когда оно связано с конституциональными свойствами и особенностями организма. Но никакое предрасположение само по себе не ведет к заболеванию. Реализация предрасположения и развитие заболевания в каждом случае зависит от сложного взаимодействия организма и внешней среды. Активное воздействие на организм с учетом индивидуальных особенностей его, несомненно, может воспрепятствовать развитию болезни и при наличии известного к ней предрасположения.
Классификаций с различными принципами подразделения людей на конституциональные типы предложено очень много. Множество предложенных и предлагаемых классификаций говорит о том, что ни одна из них не является вполне удовлетворительной. В то же время большое сходство и часто полное тождество двух или трех основных типов, выделяемых и описываемых в различных классификациях, говорит о том, что они соответствуют реальным отношениям. Поэтому, исходя из интересов клиники, по отношению к конституциональной классификации, нужно выставить следующие требования: она должна 1) быть возможно более простой и удобоприменимой, 2) соответствовать эмпирическим клиническим данным, 3) учитывать внешнее строение тела (habitus), 4) основываться на оценке всего организма в целом и 5) иметь объективное цифровое выражение для характеристики отдельных типов.
Всем этим требованиям в значительной мере удовлетворяет основанная на общем законе вариационной изменчивости трехчленная конституциональная классификация с выделением наряду со средним типом двух крайних и взаимно противоположных. Выделение типов производится по совокупности возможно большего ряда признаков, а цифровая их характеристика - при помощи различных индексов (например Пинье или Пинье - Вервека). Исходя из общепринятого и широко распространенного клинического представления об астении, один из крайних типов, как указано выше, называется нами астеническим, противоположный ему гиперстеническим, а средний нормостеническим или средним.
Распознавание конституциональных типов
Существуют два основных пути в распознавании морфологических конституциональных типов: 1) описательная характеристика отдельных признаков и субъективное определение типа на глаз (наглядная типизация) и 2) антропометрические измерения и объективное выделение типов по индексам, как выразителям строения тела. Эти способы не исключают, а дополняют и контролируют друг друга.
Осмотр невооруженным глазом - соматоскопия - с целью определения конституционального типа больного проводится по общим правилам осмотра, указанным выше, причем особое внимание обращается на общий вид больного, его осанку, состояние питания, на конфигурацию отдельных крупных частей тела (голова, лицо, шея, грудь, живот, конечности), на их пропорциональность и взаимное соотношение. Данные осмотра дополняются пальпацией и рентгеноскопией и фиксируются фотографией.
Антропометрические измерения, их техника и обработка получаемых данных, в частности получение индексов, - те же, что описаны выше в главе об антропометрии.
По индексу Пинье границами среднего типа можно считать в круглых цифрах величины индекса от 4-10 до +30, а по индексу Пинье - Вервека - от 82 до 93.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец