Ћекарственна€ желтуха с интрагепатальным холестазом


¬первые холестатическа€ лекарственна€ желтуха описана в 1940 г. Ќаngera, Gutman при лечении органическими соединени€ми мышь€ка. ¬ насто€щее врем€, по данным Sherlock, известно около 200 лекарственных средств, вызывающих желтуху интрахолестатического типа.

ѕо Haubrich, лекарства этой группы, называемые еще печеночными «аллергенами», вызывают поражени€ печени, отличающиес€ следующими особенност€ми:

1. ќни редко вызывают поражени€ клеток печени.

2. »ми нельз€ воспроизвести у опытных животных поражений печени, подобных наблюдаемым у людей.

3. „астота и т€жесть поражений печени не завис€т от дозы принимаемого лекарства.

4. Ќаблюдаемые поражени€ печени весьма разнообразны и напоминают аллергические реакции.

5. ѕромежуток времени от приема лекарства до возникновени€ поражени€ печени колеблетс€ в очень широких границах.

Pirotte делит лекарственные желтухи с интрагепатальным холестазом на две группы:

а. ’олестатический гепатит вследствие токсического поражени€, например, при лечении анаболическими стероидами. ѕатогистологически обнаруживают внутри печеночный застой желчи без воспалительной инфильтрации.

б. ’олестатический гепатит вследствие повышенной чувствительности к данному лекарственному средству, например, при применении хлорпромазина, карбутамида и пр. ѕатогистологически в перипортальных пространствах обнаруживают скопление воспалительных элементов и разрастание соединительной ткани.

„истый лекарственный интрагепатальный холестаз встречаетс€ сравнительно редко: обычно обнаруживают и поражени€ печеночных клеток.

Ћекарственна€ холестатическа€ желтуха чаще наступает на второй или третьей неделе от начала лечени€, но может по€витьс€ уже при приеме первых доз вред€щего лекарства, а также и спуст€ несколько дней или недель после прекращени€ лечени€.

 линическа€ картина при этой группе лекарственных поражений печени характеризуетс€ желтухой, темной мочой, светлым калом, зудом, иногда тошнотой и рвотой, тупой болью в правом подреберье, слабым увеличением печени и, очень редко, увеличением селезенки. »ногда в начале заболевани€ наблюдаетс€ высока€ температура, кореподобна€ сыпь или крапивница.

»з лабораторных анализов обнаруживают, что уровень билирубина несколько повышен за счет св€занного билирубина. ќсобенно характерным €вл€етс€ частое и значительное повышение концентрации щелочной фосфатазы в сыворотке. ѕри более продолжительном течении заболевани€ повышаетс€ содержание холестерина и остальных липидов в сыворотке, что может привести к ксантоматозу. ” 50% больных наблюдаетс€ эозинофили€ в периферической крови. —ывороточные трансаминазы часто в норме, но могут оказатьс€ повышенными до 200-300 ≈ƒ, а в отдельных случа€х и до более высоких величин. Demenlenaere считает об€зательным исследовать и наличие лактатдегидрогеназы в сыворотке. ‘локул€ционные пробы обычно в норме. –едко наступает картина полной закупорки общего желчного протока с отсутствием уробилиногена в моче. ѕри неполной закупорке (наподобие экстрагепатальной механической желтухи) могут наблюдатьс€ нарушени€ в факторах свертывани€ крови.

Ѕольшое значение дл€ диагноза имеет лапароскопи€. Ћапароскопически печень характеризуетс€ гладкой поверхностью, коричневато-зеленоватым цветом; желчный пузырь слабо наполнен или пуст. ѕрицельна€ пункционна€ биопси€ печени, чтобы доказать отсутствие экстрагепатального холестаза, имеет большое значение дл€ диагноза и дифференциального диагноза лекарственных желтух. ћенее значительна роль в постановке диагноза слепой пункционной биопсии печени по Menghini но, по мнению некоторых авторов (мы придерживаемс€ противоположного мнени€ - и здесь возможен билиарный перитонит), ее можно использовать и в случа€х экстрагепатального холестаза. Ѕольшое значение дл€ диагноза имеет лапароскопическа€ холецистохолангиографи€, котора€ позвол€ет измерить давление в желчных пут€х и установить место закупорки.

√истологически не всегда возможно отличить лекарственную желтуху от вирусного гепатита.

ƒл€ желтухи характерны центролобул€рный холестаз, перипортальное воспаление и эозинофили€ печени. ѕреобладание очаговых некрозов, не имеющих отношени€ к застою желчи, и обнаружение ацидофильных телец говор€т в пользу вирусного гепатита.

ѕо данным Popper, при электронно-микроскопическом исследовании обнаруживают сообщени€ между желчными каналами и пространствами Disse по причине нарушени€ мембран клеток печени и изменений микроворсинок.

’олестатическа€ лекарственна€ желтуха при благопри€тном течении обычно заканчиваетс€ выздоровлением и нормализацией лабораторных проб в течение 2-3 недель. ќднако наблюдаютс€ и случаи зат€жного течени€ - процесс длитс€ мес€цами, - когда отграничение от первичного билиарного цирроза довольно затруднительно. ѕри зат€жных случа€х наблюдаетс€ желтуха с зудом, темной мочой, светлым калом, сильно повышенным уровнем фосфатазы и липидов, в особенности холестерина, в сыворотке; последний может достигнуть исключительно высокого уровн€. ¬следствие продолжительного холестаза возникает стеаторе€, гиповитаминоз   и гипопротромбинеми€. Ќесмотр€ на продолжительное течение и при этой форме возможно окончательное излечение с полным клиническим восстановлением и нормализацией биологических показателей. Ћекарственный зат€жной интрагепатальный холестаз может перейти и в первичный цирроз печени.

Ћекарственный интрагепатальный холестаз следует в первую очередь дифференцировать от механической желтухи. ѕри этом большое значение имеет анамнез. ≈сли будет установлено, что у больного в прошлом были желчные кризы или доказанна€ желчнокаменна€ болезнь, то это направит мысль на холедохолитиаз. ≈сли боль приблизительно на 48 часов предшествовала по€влению желтухи, то следует думать о механической желтухе.  оликообразные боли после по€влени€ желтухи говор€т против механической желтухи: одинаково возможны при этом положении эпидемический гепатит, холедохолитиаз, лекарственна€ желтуха и рак печени. ∆елтуха в сочетании со значительными повышени€ми температуры, ознобом и приступами боли характерна дл€ желчнокаменной болезни. ѕеремежающа€с€ желтуха типичнее дл€ холедохолитиаза, чем дл€ эпидемического гепатита. «√ола€ желтуха» - только желтуха без иных симптомов - в 80% случаев обусловлена наличием карциномы (Hess). ќбычно такого же происхождени€ очень резко выраженна€ желтуха (с количеством билирубина выше 20-30 мг%).

ѕри лекарственных интрагепатальных холестазах зуд может предшествовать по€влению желтухи (однако така€ картина может наблюдатьс€ и при закупорке внепеченочных желчных путей опухолью).

≈сли отсутствуют приступы боли, а имеютс€ сведени€ о применении лекарств, то можно предположить наличие лекарственной желтухи (хот€ и редко, при последней тоже наблюдаютс€ боли в правом подреберье). ќбнаружение увеличени€ желчного пузыр€ говорит против лекарственной желтухи. ƒл€ нее характерно слабое или умеренное увеличение печени; селезенка бывает увеличенной исключительно редко.

ѕо€вление в ходе лечени€ медикаментами кожных высыпаний, увеличени€ лимфатических узлов, артралгий, поражений почек и костного мозга при заболевани€х печени указывают на лекарственное поражение,

Ёозинофили€ в периферической крови - частое €вление при лекарственных холестатических желтухах, печеночные функциональные тесты обычно отрицательны или слабо положительны, уровень щелочной фосфатазы и общего холестерина сильно повышен. ѕри лекарственном холестазе отмечаетс€ слабое до умеренного повышение (не выше 200 ≈ƒ) количества трансаминаз, которые €вл€ютс€ важным лабораторным признакам дл€ дифференцировани€ эпидемического гепатита от лекарственных желтух. Ѕромсульфофталеинова€ проба €вл€етс€ важным тестом дл€ обнаружени€ токсического поражени€ печени лекарственной этиологии.

ƒифференцирование лекарственных желтух от эпидемического гепатита с интрагепатальным холестазом имеет небольшое практическое значение, поскольку в обоих случа€х не ставитс€ на обсуждение необходимость оперативного лечени€, а консервативна€ терапи€ одна и та же. ¬ажно вы€снить из анамнеза наличие контакта с больными эпидемическим гепатитом или возможности возникновени€ инокул€ционного гепатита. ѕри обнаружении повышени€ уровн€ альдолазы и сывороточных трансаминаз, в особенности в течение первых 8 дней, следует думать главным образом об эпидемическом гепатите.

ƒифференциальный диагноз лекарственного интрагепатального холестаза следует ставить и в отношении рецидивирующего интрагепатального холестаза неизвестной этиологии, имеющего чаще всего семейный характер. Ётот интрагепатальный холестаз не обладает типичной клинико-лабораторной характеристикой и о нем следует думать при исключении остальных причин интра- и экстрагепатального холестаза.

Ћекарственные интрагепатальные желтухи следует отграничивать и от рецидивирующей интрагепатальной желтухи беременных. Ќаличие беременности и не обнаружение иных причин холестаза должны направить мысль на интрагепатальную желтуху беременных. ѕоследн€€ наблюдаетс€ обычно в течение последних 4 мес€цев беременности, чаще всего при второй и последующих беременност€х, и у женщин с предшествовавшим hyperemesis gravidarum. ќна протекает афебрильно, сопровождаетс€ зудом, слабым увеличением печени; билирубин между 3 и 6 мг; повышен уровень щелочной фосфатазы и понижен протромбина. Ќе наблюдаетс€ поражений плода. ѕосле родов желтуха исчезает.

—индром Dubin - Johnson и синдром Rotor также могут протекать с картиной интрагепатального холестаза. Ќа эти синдромы указывают отрицательна€ холецистографи€, нарушение бромсульфофталеиновой пробы (позднее повышение уровн€ бромсульфофталеина в крови вслед за его понижением на 25-й минуте после введени€ красител€) и, в отношении обнаружени€ синдрома Dubin - Jahnson, характерного, несодержащего железа пигмента (меланина или липофусцина) в клетках печени. Ётот синдром встречаетс€ редко (0,3% всех желтух) и имеет семейный характер. ќн протекает с умеренной гепатоспленомегалией, с повышенным уровнем пр€мого и непр€мого билирубина в сыворотке крови. Ќаблюдаютс€ наличие желчных пигментов в моче, нормальные флокул€ционные пробы, повышенный уровень щелочной фосфатазы, нормальный - трансаминаз и сывороточного железа и увеличенное выделение копропорфиринов.

ѕервичный билиарный цирроз в начале сильно напоминает лекарственный интрагепатальный холестаз. ѕо наблюдени€м Schmidt и Kalk, интрагепатальный холестаз может быть обусловлен и приемом р€да лекарств (хлорпромазин, арсфенамин, неосальварсан и др.).

ѕо Schmidt, соотношени€ между обусловленными применением лекарств желтухами и первичным билиарным циррозом остаютс€ невы€сненными по р€ду причин.

1. ƒл€ лекарственных холестатических гепатозов характерно острое начало в отличие от первичного билиарного цирроза.

2. Ћекарственные холестатические гепатозы редко имеют хроническое течение. ¬стречающиес€ зат€жные случаи почти никогда не привод€т к перестройке печеночной структуры, как это наблюдаетс€ при первичном билиарном циррозе.

’ронически протекающие лекарственные интрагепатальные холестазы нельз€ отличить от первичного билиарного цирроза и при помощи пункционной биопсии.

¬ начале чрезвычайно трудно отличить первичный билиарный цирроз от лекарственных холестатических желтух. ѕри последних в первую очередь наблюдаетс€ центроацинозный холестаз; перипортально редко обнаруживаютс€ плазмоциты, но часто эозинофильные лейкоциты.

” новорожденных дифференциальный диагноз следует проводить с семейной гипербилирубинемией Crigler - Najjar, - редким заболеванием, наступающим при рождении, протекающим с т€желой желтухой и картиной €дерной желтухи с увеличением печени и селезенки с летальным исходом в течение первых недель жизни. ќтличаетс€ гипербилирубинемией (увеличение количества свободного билирубина вследствие врожденного отсутстви€ глюкуронилтрансферазы), нормальными флокул€ционными пробами и отсутствием гемолиза. √истологическа€ картина характерна дл€ интрагепатального холестаза.

ќсновное требование при лечении лекарственных поражений печени - это прекращение применени€ вредного лекарства и создание условий дл€ скорейшего восстановлени€ пораженного органа. „ем раньше прекращен прием лекарства, тем легче полученные поражени€ печени и тем быстрее наступить излечение.

¬есьма важно уложить больного в постель еще до установлени€ причины и степени поражени€ печени. —облюдение строгого постельного режима абсолютно необходимое условие дл€ уменьшени€ количества общего билирубина ниже 3 мг.

Ћечение лекарственного поражени€ печени с преобладанием интрагепатального холестаза неспецифично. —уществует спор о том, следует ли соблюдать постельный режим. Ѕольшинство авторов не назначает какой-либо определенной диеты. —оставление диетического режима зависит скорее от аппетита больного. –екомендуют высококалорийный режим, богатую витаминами, но не особенно богатую белками пищу.
»звестно, что бедна€ белками пища способствует развитию поражений печени, но прав и Haubrich, говор€, что предохранительное действие диетического режима - это одно, а лечебное действие - другое.

≈сли больной не в состо€нии принимать пищу, ему ввод€т глюкозу, электролиты и витамины группы ¬ парентерально в зависимости от потребностей.

ћнени€ относительно эффективности лечени€ кортикостероидами противоречивы: одни авторы считают, что они неэффективны, а другие сообщают об удовлетворительных лечебных результатах; встречаютс€ и сообщени€ об ухудшении состо€ни€ больных в результате лечени€ кортикостероидами. Ѕольшие дозы преднизона (150 мг в сутки в течение 5-6 дней) могут ослабить действие лекарства, оказавшего в прошлом вредное действие на больного. ќднако этот благопри€тный лечебный эффект наблюдаетс€ не у всех больных. ¬ экспериментальных услови€х кортикостероиды оказывают небольшое протективное действие при токсическом поражении печени. —ледует предположить, что при лекарственных поражени€х печени, сопровождаемых и €влени€ми аллергических реакций, кортикостероиды оказали бы благопри€тное действие. ѕо данным Hatibrich кортикостероиды оказались неэффективными в случа€х интрагепатального холестаза и аллергических реакций. ¬ легких и среднет€желых случа€х лекарственных поражений печени лечение кортикостероидами не об€зательно.

Hollister считает желчегонные средства противопоказанными вследствие затрудненного оттока желчи. ƒегидрохолат натри€ также не примен€етс€. јнтигистаминные препараты оказались неэффективными.

ƒесенсибилизацию проводили с успехом при поражении печени противотуберкулезными средствами.

ћожно попытатьс€ применить активную спазмолитическую терапию эуфиллином (в вену, под кожу) и др., но обычно она не дает эффекта.

ќперативное лечение не показано. ѕримен€ть симпатэктомию a. hepatica или вставление “-образного дренажа в d. choledochus не рекомендуетс€, так как больные интрагепатальным холестазом трудно перенос€т хирургические вмешательства. ѕри продолжительном лекарственном интрагепатальном холестазе серьезным лечебным вопросом €вл€етс€ ликвидаци€ зуда. ¬ этих случа€х удовлетворительные результаты отмечаютс€ при применении нортендралона (нилевара). ƒействие метилтестостерона оказалось неодинаковым в различных случа€х. — успехом примен€ют и лечение холестирамином и низорексом.

¬ случа€х хронического холестаза часто отмечают нарушенное всасывание жирорастворимых витаминов и обеднение организма калием. ¬ таких случа€х необходимо соответствующее корригирующее лечение.


≈ще по теме:


√ость, 09.01.2011 21:12:18
ќбструкционна€ желтуха, еще один бич у новорожденных. √де эти ученые, которые €кобы помогают нам? ≈сли не считать врожденной атрезии желчных путей, желтуха на почве закупорки желчных путей в детском возрасте встречаетс€ очень редко. ∆елчные камни также встречаютс€ очень редко, иногда при гемолитических желтухах. ¬есьма редко наблюдаетс€ закупорка желчных путей опухол€ми печени или поджелудочной железы. ѕри этой форме желтух нарастает активность щелочной фосфатазы, повышаетс€ концентраци€ холестерина в крови и, вследствие нарушени€ всасывани€ витамина  , раствор€ющегос€ в жирах, снижаетс€ уровень протромбина.
√ость, 01.07.2012 04:18:37
¬ небольшом числе наблюдений хронические желтухи с конъюгированным билирубином нельз€ отнести ни к одной из описанных форм патологии. ” больных определ€лась желтуха различной интенсивности, котора€ по€вл€лась в детстве или в подростковом возрасте и не сопровождалась никакими клиническими про€влени€ми.

ќчищение крови от бромсульфалеина, индоцианина зеленого очень замедлено подобно тому, как это наблюдаетс€ при т€желой гепатоцеллюл€рной недостаточности, тогда как другие показатели функциональной способности печени остаютс€ нормальными. ѕри углубленном изучении метаболизма бромсульфалеина вы€вл€етс€ значительное уменьшение печеночно-клеточного депонировани€. ¬ одном случае конъюгаци€ бромсульфалеина была нормальной.

ћеханизм этой желтухи остаетс€ гипотетичным. ћожно исключить нарушение процессов каптации и конъюгации, так как увеличиваетс€ уровень пр€мого билирубина, и в одном случае конъюгаци€ бромсульфалеина была нормальной. Ќарушение процесса элиминации желчи также исключаетс€. ¬еро€тно, дефект находитс€ между этими двум€ этапами, на уровне гипотетической позиции S и св€зан с присущим дл€ гепатоцита сродством к билирубину и крас€щим веществам, что объ€сн€ет также избирательную способность печени концентрировать эти соединени€.
Elijahcasia, 13.09.2020 13:13:31
https://bit.ly/2FyoGOs - 100-% ћ≈“ќƒ –ј«¬≈—“» ƒ≈¬”Ў ” Ќј —≈ —
edurStorb, 19.09.2020 14:01:42
http://bit.ly/2sdUrWH - „≈–“≈∆»

 ак оформить заказ
1) «аполните форму заказа на нашем сайте

Ќажмите на кнопку Ђ«аказать работуї
јвторизуйтесь через ¬контакте или заполните ваши контактные данные в открывшейс€ форме.Ќа указанные вами контакты придет уведомлени€ о цене вашего заказа, вопросы менеджера и друга€ полезна€ информаци€.
ƒайте максимально развернутую информацию о ¬ашем заказе, сроках выполнени€ и прикрепите файлы, если они есть.
2) ¬несите предоплату 50 процентов, чтобы мы приступили к выполнению.

3) —ледите за вашим заказом. ¬ы можете следить за статусом вашего заказ в личном кабинете. “акже согласовывать все детали выполнени€ работы с ¬ашим автором.

4)  огда ¬аш заказ будет готов полностью, ¬ы можете ознакомитьс€ с его частью. ѕосле этого необходимо внести остаток оплаты, чтобы скачать весь заказ.¬се файлы вашего заказа можно скачать в личном кабинете или попросить менеджера выслать их вам на почту.

5) —дайте работу на отлично!
<a href=http://bit.ly/2sdUrWH>–≈Ў≈Ќ»≈ «јƒј„</a>
Charlesbenty, 15.02.2021 01:38:48
Ќашел качественную услугу по продвижению: размещение ваших статей на сайтах ¬ордпресс.
¬ы получаете на сайт статьи и тексты с ссылками, которые точно передадут вес с донора на ваш сайт.
“аким образом легко можно поднимать Ќ„, а также подтаскивать вверх —„ и ¬„ запросы.  роме этого возможен рост » —а.
—татейное продвижение абсолютно безопасно и идеально подойдет, как дл€ молодых сайтов, так и дл€ остальных, и придадут траст вашему сайту.


http://angel7r40qhy6.blue-blogs.com/profile - качественное продвижение в интернете
EdwardMub, 10.03.2021 00:41:12
«дравствуйте! Ќашел в интернете сайт с интересными видеороликами
ћне он понравилс€. ’очу поделитьс€
http://juruslugi.xyz/ - Что Делать Если СУДЕБНЫЕ ПРИСТАВЫ возбудили дело по кредитным долгам...
RussellMalty, 06.04.2021 06:02:42
–Ч–∞–є–і–Є –љ–∞ —А—Л–љ–Њ–Ї –С–Є—В–Ї–Њ–Є–љ–∞ –Є –љ–∞—З–љ–Є –Љ–∞–є–љ–Є—В—М —Г–ґ–µ —Б–µ–≥–Њ–і–љ—П —Б –њ—А–Є–ї–Њ–ґ–µ–љ–Є–µ–Љ CryptoTab! –Т–Є–і–µ–ї –Ї—Г—А—Б BTC? –°–µ–є—З–∞—Б —Б–∞–Љ–Њ–µ –≤—А–µ–Љ—П! –Ш—Б–њ–Њ–ї—М–Ј—Г–є –Љ–Њ—О —Б—Б—Л–ї–Ї—Г, —З—В–Њ–±—Л —Б–Ї–∞—З–∞—В—М —Н—В–Њ –Ї—А—Г—В–Њ–µ –њ—А–Є–ї–Њ–ґ–µ–љ–Є–µ! https://cryptotabbrowser.com/5703690  
—мотри видео :
https://youtu.be/yAUrzAyOCnw|

ѕереходи по ссылке и начинай зарабатывать!!!
{https://cryptotabbrowser.com/landing/63/5703690|


¬Ќ»ћјЌ»≈!!!!!
≈жегодна€ промо-акци€ CryptoTab https://bit.ly/3mgcMu1
ѕриготовьс€ к лету 2021 https://bit.ly/3mgcMu1
¬есна здесь! ј это лучшее врем€, чтобы встр€хнутьс€ и попробовать что-то новое!
ћы запускаем сезонную акцию с призовым фондом более 17 000 $!
Ёто ваш шанс убить двух зайцев одним выстрелом Ч выиграть деньги и привлечь больше рефералов!
—орвите куш и наслаждайтесь беззаботным летом.  https://bit.ly/3mgcMu1
¬аше им€:
«ащита от автоматических сообщений:
«ащита от автоматических сообщений —имволы на картинке: