Клиника печеночной и желчепузырной патологии у больных хроническим тонзиллитом

Уже обычное физикальное обследование позволяло выявить поражение печени и желчного пузыря у больных хроническим тонзиллитом довольно часто.

Из всех 372 больных хроническим тонзиллитом 58 человек (15,5%) сами обращали внимание врача на боли в правом подреберье, тяжесть там же, реже - различные диспепсические расстройства (тошнота, сухость губ и пр.), наводящие на мысль о печеночной и желчепузырной патологиях. Еще у 33 человек (8,8%) подобные, но менее выраженные субъективные ощущения удавалось выявить при целенаправленном пристрастном расспросе. Они отмечали у себя лишь незначительные периодические боли в правом подреберье и не придавали им значения. Таким образом, те или иные «печеночные» жалобы при самом скрупулезном расспросе можно было зарегистрировать у 91 больного. Необходимо подчеркнуть, что у всех этих лиц имелись различной выраженности объективные симптомы поражения рассматриваемой системы. Но, кроме них, объективная симптоматика вовлечения в патологический процесс печени и желчного пузыря выявилась еще у 96 больных, которые соответствующих жалоб не предъявляли.

Следовательно, те или иные клинические признаки (субъективные, субъективные + объективные) поражения печени и желчного пузыря определялись у 187 из 372 обследованных больных (50,2%) различными формами хронического тонзиллита.

Печеночная и желчепузырная патология клинически значительно чаще (примерно в 3,5 раза) выявлялась при токсико-аллергическом и субкомпенсированном хроническом тонзиллите.

Перейдем к характеристике отдельных клинических симптомов. При определении частоты того или иного симптома за 100% будем принимать количество больных с печеночной и желчепузырной патологией, т. е. 187.

На боли в правом подреберье жаловались 87 человек (46,5%). Боль обычно была тупой, ноющей, длительной и очень редко носила характер истинной желчной колики. Она одинаково часто наступала как без видимых причин, так и после провоцирующих моментов. Среди последних на первом месте по частоте стояли физическая нагрузка (особенно бег - у молодых субъектов), грубое нарушение диеты (особенно жирная пища), обострение хронического тонзиллита (очередной рецидив ангины) и «грипп» (острые катары дыхательных путей). Типичная иррадиация болей в правую лопатку и шею отмечалась только у 28 больных (15%).

На ощущение тяжести в правом подреберье жаловались 37 больных (19,8%). Некоторые больные ее характеризовали как давление изнутри («бок распирает»), некоторые же как сжатие - давление сверху (реже). Нередко чувство боли и тяжести возникало одновременно, чаще же ощущение тяжести предшествовало болевому и оставалось на некоторое время после исчезновения боли.

Остальные субъективные симптомы встречались значительно реже.

Так, тошноту отмечали у себя всего 18 человек (9,6%). Она обычно была длительной, не проходила в отдельных случаях неделями, то усиливаясь, то затихая, но до рвот дело доходило очень редко (в единичных случаях). Возникновение тошноты далеко не всегда было связано с нарушением диеты.

Переходя к характеристике объективных симптомов, отметим, что только увеличение и болезненность печени определялись у 25 больных (13,4%), только положительные желчепузырные симптомы - у 42 обследованных (22,4%), а одновременно увеличение и болезненность печени и положительные желчепузырные симптомы - у 120 (64% больных с печеночной и желчепузырной патологией).

Увеличение печени у подавляющего большинства больных было незначительным: на 1-2 см. Реже достигало 4-3 см. Край печени был обычно мягким или плотноватым и умеренно болезненным, хотя у отдельных больных отмечалась и довольно выраженная и даже резкая болезненность. Выраженность желчепузырных симптомов была чаще отчетливой, а у половины больных даже резкой.

Наиболее частыми были симптомы Гауссмана и Мэрфи; симптом Кера определялся только у 1/3 больных с печеночно-желчепузырной патологией (подробнее о симптомах - Клинические проявления). Это в известной мере объясняет, почему в повседневной практике так часто просматривается латентно текущий холангиогепатит у всех больных и особенно у больных с тонзиллярной патологией. Достаточно в связи с этим вспомнить трафаретную запись в подобных историях болезни: «Пальпация области желчного пузыря безболезненна». Понятно, что при таком подходе желчепузырная симптоматика не будет выявлена.

Хотелось бы подчеркнуть и то обстоятельство, что такие общераспространенные симптомы, как Ортнера и Мюсси при холангио-гепатитах вообще и латентных особенно, встречаются настолько редко (около 2-4%), что они вовсе теряют диагностическое значение при таких формах болезни. Заметим, что при калькулезном холецистите симптом Мюсси наблюдается значительно чаще (около 30-40%).

После успешного лечения хронического тонзиллита (как консервативного, так и хирургического) явления холангиогепатита у большинства больных стихали, а в части из них даже исчезали. Но это полностью нельзя приписать только лечению тонзиллита. Одновременно, естественно, мы проводили и комплексное лечение хронического холецистохолангита. Однако были больные, у которых лечение холангиогепатита не давало желаемого эффекта до тех пор, пока не проводили радикального лечения хронического тонзиллита. Приведем характерный пример.

Больной П., 27 лет. Диагноз: хронический субкомпенсированный тонзиллит, тонзилло-кардиальный синдром I степени, холецистохолангит. 4 года тому назад впервые заболел ангиной, лечился на дому. С тех пор ежегодно болеет 3-4 раза (как зимой, так и летом). Последний раз заболел ангиной 6 месяцев тому назад (20 мая), лечился на дому сульфаниламидами, аспирином и полосканиями горла раствором фурацилина. На 3-4-й день болезни температура нормализовалась, и через 3 дня он вышел на работу. В первый же день почувствовал недомогание, разлитую головную боль, а вскоре и колющие боли в области сердца, Не усиливавшиеся при ходьбе, ноющие, почти постоянные боли в правом подреберье. Температура стала субфебрильной. После недельного пребывания в домашнем режиме и приема амидопирина и сульфодимезина (по 0,5 г 3 раза в день) почувствовал облегчение, но вскоре, вышеупомянутые жалобы возобновились. Они периодически то усиливались, то затихали, субфебрилитет то становился выраженным, то почти исчезал. 12/ХII госпитализирован в нашу клинику. Помимо вышеописанных жалоб отмечает першение в горле и боли в горле по утрам.

Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 78 в 1 мин, ритмичный. Границы сердца не расширены. I тон на верхушке звучный, чистый, но на легочной артерии и на аорте - функциональный систолический шум. АД 140/80 мм рт. ст. Легкие без патологии. Язык чистый, влажный. Края нёбных дужек застойно гиперемированы, отечны. Миндалины «ущемленного» типа, спрятаны за дужками, мелкие, частично разрыхлены, частично рубцово изменены. В лакунах патологического содержимого почти нет (лишь скудные казеозные частицы). Регионарный лимфаденит выражен умеренно. Печень не увеличена (не пальпируется), но симптомы Гауссмана и Мэрфи положительные (++), а симптом Кера слабоположительный (+). В порции В дуоденального содержимого (от 15/XI) лейкоциты большими скоплениями в густой слизи, а в порции С - до 80 в поле зрения. В посеве - патогенный золотистый стафилококк. В анализах крови - лишь моноцитоз (до 15%), в остальном они нормальные. Анализы мочи без патологии. Билирубин в крови непрямой 0,76 мг%. Фибриногена в сыворотке крови 0,25%. АСЛ-0 125 АЕ. В мазках из миндаликовых лакун выделен зеленящий стрептококк.

Проведено промывание лакун йодинолом (8 процедур), курс желчегонных, пенициллина, а затем левомицетина. АД нормализовалась (110/60), дуоденальное содержимое от 4/ХII представлялось нормальным (лейкоцитоз в порции В 0-2, а в С 5-8 в поле зрения), посев стерилен. Но все вышеописанные жалобы, за исключением болей в горле, оставались, субфебрилитет держался.

10/XII в клинике ЛОР больному проведена двусторонняя тонзиллэктомия. Эффект оказался просто поразительным. Уже на 2-й день после операции исчезли головная боль, боль в области сердца и в правом подреберье и в последующем - полное выздоровление (последний осмотр в конце ноября).

Такое быстрое исчезновение упомянутых жалоб многие авторы считают доказательством их рефлекторного происхождения. Нам кажется, что именно это доказывает их связь с тонзиллогенной интоксикацией. Если говорить о рефлексах, то ведь трудно представить себе более интенсивное раздражение, чем саму тонзиллэктомию и те мучительные боли, которые испытывают больные в первые дни и даже недели после этой операции. Так что патологических рефлексов из ротоглотки остается более чем достаточно. Что же ликвидируется? Лишь замкнутый инфекционный очаг. И хотя в миндаликовых нишах вскоре образуются фибринозные налеты, по свободный отток и грануляционный вал обусловливают снижение интоксикации.

Больная С, 44 лет. Находится под нашим наблюдением с сентября. 32 года тому назад (в 12-летнем возрасте) ей была проведена тонзиллэктомия по поводу частых ангин. С тех пор ангинами не болела, боли в горле не беспокоили. Жаловалась на непереносимость жирной пищи, резкие приступообразные (по типу желчной колики) боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, сменяющиеся длительными тупыми болями; недомогание, постоянный вечерний субфебрилитет и приступы жестоких головных болей.

Описанные жалобы появились лет 5 тому назад. Клинически и лабораторно диагностировался хронический холецистохолангит, ежегодно лечилась в санаториях всегда с временным успехом: через 1-2 месяца после прибытия из санатория все явления возобновлялись.
 
При первом же обследовании наше внимание привлекло то обстоятельство, что верхний переднешейный лимфоузел справа был увеличен и болезнен, а нёбные дужки были застойно гиперемированы, края их инфильтрированы. За дужками, в глубине миндаликовых ниш, обнаруживались разрастания лимфоденоидной ткани с глубокими, деформированными лакунами, полными казеозных масс. Что же касается холангиогепатита, его диагноз сомнения не вызывал (печень увеличена и болезненна, симптомы Гауссмана и Мэрфи положительные). Кроме того, определялась значительная болезненность и некоторое уплотнение (спазм?) толстой кишки на всем, доступном пальпации, протяжении. Со стороны сердца клинически патология не выявлялась.

В мазке из глубин лакун был выделен гемолитический стрептококк и золотистый стафилококк. АСЛ-0 63 АЕ. Анализы крови и мочи нормальные.

Проведено 15 промываний миндаликовых лакун йодинолом. Температура тела нормализовалась, самочувствие улучшилось, боли в правом подреберье прекратились, хотя объективная симптоматика оставалась без изменения. Однако это держалось недолго: через 1,5 месяца как субфебрилитет, так и описанные выше жалобы возобновились. Летом лечилась в санатории в Феодосии, но только лишь в течение 3 недель после приезда домой отмечала улучшение.

В феврале-марте проведен длительный курс промываний миндалин йодинолом (18 процедур), но, несмотря на исчезновение в мазках гемолитического стрептококка (выделялся только тетракокк), эффект оказался еще менее стойким и менее убедительным, чем при первом цикле лечения. В конце апреля госпитализирована в V отделение клиники и проведено комплексное лечение хронического холангиогепатита (дуоденальные зондирования, левомицетин, преднизолон) и хронического колита (субаквальные ванны). Продолжалось также промывание миндалин йодинолом (всего 26 процедур). Выписана в удовлетворительном состоянии. Но через 1 -1,5 месяца вновь наступило ухудшение.

Мы не решались настоятельно рекомендовать тонзиллэктомию, так как хронический воспалительный процесс, в желчевыводящей системе и в толстом кишечнике настолько ярко был выражен, что трудно было рассчитывать на положительный эффект от оперативного лечения, - хотя было замечено, что казеозные массы и даже гной, несмотря на лечение, периодически (при ухудшении состояния) скапливаются в деформированных лакунах.

По своей инициативе больная была госпитализирована в клинику ЛОР и 4 июня прооперирована. С третьего дня после тонзиллэктомии температура стойко нормализовалась, и больная была выписана в удовлетворительном состоянии. До 20 сентября была здорова. С 20 по 28 сентября перенесла левостороннюю пневмонию; однако это не вызывало обострение холецистохолангита (лечилась тетрациклином). С 29/IX по 25/Х по нашей просьбе больная измеряла температуру 3 раза в день. Ни одного повышения не было зарегистрировано. С тех пор чувствует себя хорошо, недомогания, тошноты, субфебрилитета нет. Больная соблюдает диету. Разлитые боли в животе иногда бывают.

Объективно: умеренная болезненность толстого кишечника и слабоположительные желчепузырные симптомы остаются. При контрольных осмотрах она практически здорова.

Что касается динамики характера дуоденального содержимого, то она далеко не всегда шла параллельно динамике клинической картины. Нередко с улучшением клинической картины количество воспалительных продуктов (лейкоцитоз, слизи, детрита) в порции В и особенно С не только не уменьшалось, но и увеличивалось. Чаще же картина дуоденального содержимого оставалась неизменной. Это было настолько постоянным явлением, что мы при выписке из стационара были вынуждены руководствоваться не характером дуоденального содержимого, а клинической картиной.