Пальпация у младенцев при подозрении на заболевания сердца

Пальпация, как правило, проводится тремя этапами. Сперва прощупывается пульс, за ним область сердца и наконец экстракардиальные области.

Пульс. У детей старшего возраста пульс прощупывается на лучевой артерии, а у детей младшего возраста и у младенцев на сонной артерии или в паховой области на бедренной артерии. У взрослых ощупыванием пульса можно сделать заключение также и относительно изменений сосудистой стенки. В детском возрасте же - можно сказать - нет такой болезни, которая вызывала бы изменения сосудистой стенки, заметные ощупыванием.

Частота пульса определяется таким же образом, как и у взрослых, подсчитывается число пульсовых ударов в течение одной минуты. У сердечных больных после подсчета частоты пульса следует всегда аускультацией установить также и частоту сердечной деятельности, чтобы не просмотреть возможный пульсовый дефицит. У младенца частота сердечной деятельности всегда определяется на основании тонов сердца, так как нельзя должным образом прощупать пульс.

У большинства детей уже появление врача вызывает учащение пульса. Поэтому рекомендуется проводить определение частоты пульса в конце обследования.

Между частотой пульса, установленной над сердцем и на лучевой артерии, имеется разница (дефицит пульса) тогда, когда отдельные сокращения сердца настолько слабые, что они не сопровождаются механическим эффектом или если левый желудочек изгоняет лишь столь незначительное количество крови, что пульсовая волна не доходит до обследуемого на периферии сосуда. Это явление чаще всего наблюдается при экстрасистолии и при полной аритмии.

Одновременно с установлением частоты пульса, или если у врача нет должного навыка, то отдельно следует наблюдать за ритмичным или аритмичным характером пульса. Ритмичным является пульс в том случае, если пульсовые толчки следуют один за другим через практически одинаковые промежутки времени. Аритмичным является пульс тогда, если время между отдельными пульсовыми толчками различное. При аритмии величина отдельных волн также может быть различной. При должном внимании уже на ощупь можно установить многочисленные расстройства ритма, так, например, возможные зкстрасистолы и по наличию или отсутствию компенсаторной паузы даже место их возникновения. Для постановки точного диагноза необходима электрокардиографическая запись. Полная аритмия легко устанавливается также и ощупыванием. Частая в детском возрасте дыхательная аритмия вводит в заблуждение многих врачей. Если задержать дыхание, то дыхательная аритмия исчезает, в то время как прочие аритмии обычно не меняются.

Величина пульса зависит от пульсового давления, т. е. от разницы между систолическим и диастолическим давлениями. При его определении мы получаем высоту пульсовой волны. Пульс высокий, если количество изгоняемой сердцем крови большое (систолический объем большой) и если кровь быстро течет сосудистой системе (например, лихорадочное состояние, недостаточность аортальных клапанов, незаращение Боталлова протоке, гипертиреоз и т. д.). Пульс низкий, например, при митральном и аортальном стенозах, при уменьшении систолического объема (коллапс, шок), при низком кровяном давлении и при пароксизмальной тахикардии. Пульс нижних и верхних конечностей не всегда имеет одинаковую величину (например, при стенозе перешейка аорты).

Твердость пульса исследуется двумя пальцами. Пальцем, расположенным ближе к сердцу, надавливаем на сосуд, а пальцем, расположенным дистально, определяем прекращение пульсовых толчков, чем большее давление требуется для подавления пульсовой волны, тем более твердый пульс, чем меньшее давление требуется, тем он мягче. Собственно говоря, речь идет здесь о простом измерении кровяного давления. В детском возрасте пульс твердый на верхних конечностях при нефрите, при свинцовом отравлении, в состоянии волнения, далее при стенозе перешейка аорты. Если же из-за недостаточности кровообращения сердечного или периферического характера систолическое давление понижается или если у ребенка эссенциальная гипотония, то пульс мягкий.

Частота пульса определяется состоянием сосудистой стенки, величиной систолического объема и временем опорожнения сердца. Частый пульс достигает наибольшую высоту за короткое время и затем внезапно падает (недостаточность аортальных клапанов, незаращение Боталлова протока, лихорадочное состояние). При медленном пульсе волна достигает вершину медленно (например, при сужении устья аорты).

Область сердца. Ощупывание области сердца начинается легким наложением ладони на эту область, и затем кончиками второго и третьего пальцев производится обследование отдельных деталей, в особенности верхушечного толчка. Ощупывание всей области сердца следует начинать наложением ладони не только для того, чтобы сразу ориентироваться относительно более распространенной части, но и потому, что суставами кисти можно отлично ощущать ту силу, с которой отдельные части сердца ударяются о грудную стенку, и возможное шуршание или трение не ускользает от внимания.

На здоровых младенцах и детях за исключением места верхушечного толчка в предсердечной области пульсация не ощупывается. У младенцев часто даже нельзя с точностью определить место верхушечного толчка. У старших детей местом верхушечного толчка обозначается та область, где еще на грудной клетке ощупывается выраженный толчок наружу и вниз. У младенцев верхушечный толчок - если он ощупывается - находится из-за поперечного положения сердца на левой стороне в lV-ом межреберьи на один поперечный палец наружу от среднеключичной линии. Начиная с третьего года жизни, приблизительно до седьмого, область ощупывания верхушечного толчка постепенно сдвигается в сторону V-гo межреберья, а внутрь все больше приближается к среднеключичной линии. Начиная с седьмого года жизни, в большинстве случаев верхушечный толчок обнаруживается в V-ом межреберьи по среднеключичной линии или немного внутрь от нее.

При патологических условиях ощупывание области сердца имеет несколько целей. Первой целью является искание признаков, указывающих на соотношение отдельных частей сердца и на их функциональные отношения. Патологически повышенная деятельность левого желудочка сопровождается отграниченным, распространенным приподнимающимся верхушечным толчком. Верхушечный толчок только при гипертрофии находится на своем физиологическом месте, а при патологическом расширении он находится наружу и вниз от него. Расширение или гипертрофия мышц правого желудочка приводит к усиленному трепетанию предсердечной области. В последнем случае верхушечный толчок не может быть точно определен. Если мускулатура правого желудочка на пути оттока крови гипертрофированна, то на левой стороне парастернально в III-ем межреберьи ощупывается выраженная пульсация.

За этим следует изыскание возможно существующих шуршания, трения и их локализации. Грубые шумы низкой частоты часто сопровождаются ощупываемым шуршанием. Нередкий случай, когда шум лучше всего слышится не там, где ощупывается относящееся к нему шуршание, потому что отдельные шумы слышатся лучше всего не на месте их возникновения, а по направлению их отведения кровотоком. Шуршание же всегда наиболее выражено на том месте грудной клетки, которое ближе всего расположено к месту его возникновения. У грудных и малых детей мы часто встречаемся с такими шумами, которые с одинаковой интенсивностью слышны на всей области сердца, и место их возникновения не может быть установлено точно при помощи аускультации. То место, где при ощупывании шуршание наиболее интенсивное и ограниченное, может обозначать место возникновения шумов.

Очень ценные сведения могут быть получены ощупыванием для опознавания шумов трения.

С особой тщательностью, с точки на точку, следует ощупывать сердечную область тогда, если при первом ощупывании ребенок указывает на боль. Повреждение ребер может вызывать мучительную боль. В таких случаях дотрагивание до ребер болезненное, в то время как межреберная мускулатура не болезненная. Если больной реагирует на надавливание на межреберные мышцы, то это указывает на воспаление межреберных нервов, и межреберья следует ощупывать спереди назад до позвоночника. В отдельных случаях из-за ревматической лихорадки болезненным может быть место встречи ключицы с грудиной или место встречи какого-нибудь ребра с грудиной. Если исключить эти возможности, то чувствительность сердечной области к надавливанию становится оцениваемой с кардиологической точки зрения. Чаще всего больной указывает при перикардите на боль в месте надавливания пальцем. Ощупывая место, где слышны тоны больших сосудов, иногда косвенно ощущается в сосуде повышенное давление. Более сильное закрытие клапанов может быть ощупываемо над обоими крупными сосудами.

Экстракардиальные области. Пальпация экстракардиальных областей начинается ощупыванием кожи. При ревматической лихорадке кожа часто влажная, а при декомпенсации сердца - сухая, в обоих случаях холодная. Также прохладной и влажной бывает кожа при периферической недостаточности кровообращения. Отек подкожной клетчатки сказывается в повышении тургора кожи, часто уже и в тех случаях, когда отек еще не выражен. Это усиление тургора отличается от хорошего тургора здоровых детей тем, что кожа на ощупь не такая мягкая, бархатная. Если отёк в подкожной клетчатке усиливается, то кожа на ощупь напоминает тесто, неэластичная и при надавливании пальцем остаются следы. Над ними натягивающаяся кожа часто гладкая, блестящая. В состоянии эксикоза тургор уменьшается.

Ощупывание суставов очень важно, потому что их воспаление не всегда сопровождается изменением формы и, таким образом, при одном только осмотре его можно просмотреть. При ощупывании и при пассивном движении мимика больного или выражение боли почти всегда указывают на наличие вызываемой воспалением боли. Нужно всегда ощупывать также подвижность шейных позвонков, и часто на существование ревматической лихорадки наше внимание обращает именно упомянутая выше чувствительность к надавливанию на месте встречи ключицы или какого-нибудь ребра с грудиной. При подозрении на острую ревматическую лихорадку нельзя забывать о прощупывании расположенных в области суставов ревматических узлов.

Прощупывание живота следует проводить в удобном сидячем положении, с расслабленными суставами, и следует прощупать весь живот, с точки на точку. Недостаточность правой половины сердца раньше всего может быть установлена по увеличению печени. Соответственно тяжести состояния нижний край печени в большей или меньшей степени выходит за реберную дугу. Увеличение левой доли часто более выражено, чем правой. Поверхность печени гладкая, ее край часто круглый, в других случаях острый. Консистенция печени плотная, в случае цирроза она твердая как доска. При кардиальном псевдоциррозе величина печени может быть меньше обычной, хотя в этих случаях решающей, обычно, является не ее абсолютная величина, а быстрое уменьшение печени, бывшей перед этим обычно очень большой. В случае недостаточности трехстворчатого клапана, при обхватывании печени обеими руками чувствуется «экспансивная» пульсация, равномерно распространяющаяся во все направления. При острой декомпенсации наблюдается защитное напряжение мышц брюшной стенки, расположенных над областью печени, и чувствительность области печени к надавливанию обращает внимание врача на начальное увеличение печени уже тогда, когда печень еще не выходит за реберную дугу. При бактериальном эндокардите или если основой расстройства кровообращения является септическое состояние, прощупывается также и селезенка. В острой стадии ревматической лихорадки селезенка редко прощупывается, но при длительном существовании этого состояния или при декомпенсации она почти всегда выходит за реберную дугу. Небольшое скопление жидкости в брюшной полости легко ускользает от внимания врача, но более значительное скопление жидкости распознается без всяких затруднений. Если положить, ладонь на одну сторону живота, а другой рукой наносить слабые толчки на другой стороне, то ладонью хорошо ощущается волнообразное движение свободной жидкости (флюктуация).

У младенцев следует ощупывать также и родничок. Во многих случаях он дает нам сведения о характере недостаточности кровообращения. При недостаточности кровообращения, сопровождаемой повышением венозного давления, родничок напряжен, его пульсация усиленна. При коллапсе, шоке, значительном эксикозе родничок впавший.

При ощупывании яремной ямки, в случае порока аортальных клапанов, а также незаращения Боталлова протока, можно ощущать пульсацию дуги аорты.

Читать далее Перкуссия у младенцев при подозрении на заболевания сердца