Диагностика иммунодефицитов


Анамнез. Характерным признаком иммунодефицитных состояний служит инфекция, вызванная бактериями (особенно при гипогаммаглобулинемии), вирусами и грибами (нарушение клеточного иммунитета), и, наконец, общего характера (комбинированные иммунодефициты). Инфекционные осложнения могут проявляться уже в первые недели жизни ребенка, а также в более старшем возрасте. При аутосомно-рецессивном типе наследования болеют мальчики и девочки, родители часто состоят в кровном родстве. Сцепленная с полом рецессивная форма иммунодефицита поражает исключительно мальчиков. Наблюдения показали, что заболевание передается ребенку от клинически здоровой матери.

Методы выявления иммунодефицитов. В каждом конкретном случае следует иметь в виду, что, помимо специальных иммунологических тестов для оценки Т- и В-звеньев иммунной системы, определяют нарушения фагоцитоза и системы комплемента, которые проявляются при целом ряде заболеваний.

Кожные пробы ставят преимущественно с бактериальными антигенами.

Методы in vitro. Количественная оценка лимфоцитов периферической крови. При тяжелых комбинированных иммунодефицитах содержание лимфоцитов, как правило, уменьшено. Однако нормальные показатели не исключают иммунодефицита.

Т-лимфоциты: реакция спонтанного розеткообразования с отмытыми эритроцитами барана (Е-маркер) или тест на CD3. Идентификация субпопуляции Т-клеток с помощью CD4- и СD8-маркеров, а также использование дифференцировочных маркеров для определения локализации блока клеточного созревания. Необходимо учитывать несоответствие между наличием маркера и возможной дисфункцией лимфоцитов.

В-лимфоциты: выявление Ig, реакция розеткообразования с эритроцитами, сенсибилизированными Ig и комплементом.

А-клетки: адгезия, фагоцитоз.
 
Функциональная оценка Т-звена иммунитета:

- стимуляция лимфоцитов (неспецифическая) митогенами ФГА, КонА;

- специфическая стимуляция антигенами возбудителей инфекций и аллогенными антигенами в смешанной культуре лимфоцитов (однонаправленная MLC);

- продукция лимфокинов (ФУМ, ФУЛ); целесообразно сопоставлять данные РБТЛ и РТМЛ, а при указаниях на циркулирующие ингибиторы, использовать в тестах сыворотку других лиц.

Оценка В-звена иммунитета. Количественный и качественный анализ 1. Обычный электрофорез не вполне подходит для выявления иммунодефицита. Иммуноэлектрофорез дает только качественную оценку 1. Самым распространенным тестом является радиальная иммунодиффузия (граница чувствительности - 10 мкг/мл, ошибка метода 10%). Более чувствительны радиоиммунодиффузия (до 100 нг/мл) и радиоиммунный тест (1- 10 нг/мл).

Определение уровня естественных антител, например изогемагглютининов гетерофильных антител к эритроцитам барана и кролика (без абсорбции!), антител к Е. coli.

Определение уровня антител к антигенам возбудителей инфекций: тифа - паратифа (агглютинация), Brucella (агглютинация), Candida (агглютинация), столбняка (гемагглютинация), дифтерии (гемагглютинация, ШИК-реакция), гриппа, а также к стрептолизину гистоплазмину и бластомицину (РСК).

Выявление аутоантител (антител к ДНК, ревматоидного фактора, неполных антител к реакции Кумбса, антител к антигенам ткани щитовидной железы и слизистой оболочки желудка).

Доказательство нарушения иммунорегуляции. Определение прямого эффекта клеток-хелперов. Идентификация иммунорегуляторных клеток с помощью маркеров CD4 и CD8. Показателем нарушения иммунной системы служит дисбаланс иммунорегуляторных клеток.

Проявление клеточной цитотоксичности. При подозрении на иммунодефицит целесообразно оценить АЗКЦ и активность естественных киллеров.

Диагностическая сенсибилизация. Проба с ДНХБ. 2,4-динитро-1-хлорбензол используют для оценки клеточного иммунитета, так как почти 95% здоровых лиц оказываются сенсибилизированными уже при однократном контакте. Антигенные свойства проявляются после ковалентного связывания препарата (гаптена) с протеином эпидермиса. Для сенсибилизации 1- 2 мг ДНХБ (1-2% раствор в ацетоне) наносят на поверхность кожи площадью 3 см2. В результате вызванного раздражения в большинстве случаев через 3-12 ч возникают эритема и отек, через 3-4 дня эти явления постепенно исчезают. Сенсибилизация развивается в течение 7-21 дня. ДНХБ в дозе 50-100 мкг (0,05-1% раствор) через 14 дней наносят в виде аппликации на другое место. Результаты учитывают через 48 ч. На месте повторного контакта отмечают покраснение, инфильтрацию, иногда образуется пузырь. В ряде случаев положительная реакция выявляется только при гистологическом исследовании. Для количественной оценки ДНХБ наносят в разных дозах (0,1 - 100 мкг) и проводят сравнительный анализ. Следует исключить ложноположительную реакцию в результате токсического эффекта препарата (для аллергической реакции характерна гистологическая картина лимфоидной инфильтрации). Иногда отмечают и ложноотрицательные реакции. Для полуколичественной оценки результатов пробы с ДНХБ предлагается следующая шкала: Ч-эритема, ++ эритема-4-уплотнение, + ++образование пузыря, + + + + изъязвление.

Вместо ДНХБ можно применять 2,4-динитро-1-фторбензол или препарат КХН (гемоцианин улитки).

Введение бактериальных и вирусных антигенов. Использование живых вакцин противопоказано. Для достаточно эффективной стимуляции следует проводить 3-4 аппликации соответствующими антигенами. Программа обследования включает следующие антигены:

- дифтерии и столбняка, коклюша: аппликация в общепринятых дозах; уровни антител определяют через 2 недели (ШИК-реакция, пассивная гемагглютинация);

- (убитая!) вакцина полиомиелита (1 мл в/м); троекратное введение в течение 2 недель; уровни антител определяют через 2 недели после последней инъекции (реакция нейтрализации вируса) ;

- пневмококковый полисахарид (0,1 мг в/м); двукратно в течение 1 недели; уровни антител определяют через 2 недели после последней инъекции (преципитация);

- полирибоза-фосфат (0,05 мг подкожно); уровни антител определяют через 2 недели (гемагглютинация);

- бактериофаги Х174: это группа довольно сильных антигенов. Определяют клиренс антигена при сравнении первичного и вторичного иммунного ответа;

- Vi-антиген или Е. coli (0,1 мг подкожно); уровни антител определяют через 2 нед (пассивная гемагглютинация). Аналогичным образом используют флагиллин (5 мкг) или гемоцианин улитки.

У непривитых детей прежде всего применяют дифтерийный, столбнячный и полиоантигены. У привитых детей возможен эффект с помощью малых доз этих антигенов. Детям до 1 года нельзя вводить антигены, содержащие полисахариды.

Forbes рекомендует следующий порядок оценки сенсибилизации:

1-й день - исследование крови: определение концентрации Ig, уровня антител к антигенам стрептококков, вирусу гриппа, изогемагглютининов; кожные пробы (стрептокиназа, кандидин, ШИК-реакция);

3-й день - учет кожных проб (поздняя реакция), иммунизация антигенами возбудителей тифа или столбняка, сенсибилизация ДНХБ (при отрицательных внутрикожных пробах);

17-й день - определение уровня антител, тест с ДНХБ.

Гистологические исследования. Указанные выше иммунологические методы, как правило, позволяют определить уровень нарушений иммунной системы в соответствии с общепринятой классификацией. Однако в ряде случаев возникает необходимость в проведении гистологического анализа. Материалом для гистологических исследований служат лимфатические узлы, костный мозг и слизистая оболочка.

Лимфатические узлы: структурный анализ тимусзависимых и тимуснезависимых зон проводят через 5-7 дней после локальной стимуляции антигеном (аппликация дифтерийным и столбнячным токсоидами на внутренней стороне бедра и исследование паховых лимфатических узлов). Лимфоидное опустошение в паракортикальной зоне - это доказательство Т-клеточного дефицита, отсутствие плазматических клеток и зародышевых центров указывает на нарушения В-звена иммунной системы.

Костный мозг: количественная и функциональная оценка плазматических и лимфоидных клеток.

Слизистая оболочка: определяют количество Ig-секретирующих плазматических клеток (особенно IgA), главным образом при состояниях, связанных с недостаточностью локального антителообразования.

Исследование обмена веществ. При подозрении на комбинированный иммунодефицит или дефект Т-звена иммунной системы следует определять активность ферментов АДА и ПНФ. Фетопротеин целесообразно выявлять при диагностике атаксии - телеангиэктазии (46-2200 мг/л у 95% больных). О дефиците транскобаламина свидетельствуют симптомы мегалобластической анемии с нормальными концентрациями В12 и нормальной способностью усваивать В12.

Ранняя диагностика имеет особое значение для своевременного распознавания и принятия срочных мер по предотвращению инфекционных осложнений. При иммунологическом обследовании новорожденных учитывают случаи заболеваемости в семьях. Показатель уровня Ig неинформативен, так как относится к Ig матери. Число лимфоцитов может соответствовать норме. Диагностическое значение имеет показатель пролиферативной активности лимфоцитов. Иммунную систему оценивают в соответствии с известной программой ВОЗ. Для выявления гипогаммаглобулинемии определяют уровень IgM. Одним из способов пренатальной диагностики дефицита АДА и транско-баламина-2 служит культивирование фибробластов амниона. Хронический гранулематоз можно выявить по анализу крови плода уже на 20-й неделе беременности.

Читать далее Лечение иммунодефицитов


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: