Данные клинико-инструментальных методов исследования в оценке шумов сердца


Под шумами сердца понимают определяемые при аускультации и регистрирующиеся на ФКГ звуковые явления достаточной продолжительности, возникающие между тонами сердца и во время систолы или диастолы. Шумы представляют собой колебания различной длительности, амплитуды и частоты (в основном от 35 до 600 Гц).

В детском возрасте шумы сердца выслушиваются очень часто: от 1,7-10% - у новорожденных до 76% - у детей школьного возраста. С помощью фонокардиографии систолические шумы выявляют у 90-100% здоровых детей. В то же время общеизвестно, что шумы сердца являются одним из частых и важных признаков его патологии.

За последние десятилетия многие авторы отмечают гипердиагностику приобретенных пороков сердца, а следовательно, и ревматизма у детей, что вызвано в основном неправильной трактовкой шумов сердца. Нередко у детей раннего возраста их неоправданно принимают за признак врожденных пороков сердца. В первом случае детям назначают ненужный и даже вредный для них ограниченный двигательный режим, повторные курсы отрицательно влияющего на организм медикаментозного лечения. Во втором они повторно подвергаются громоздким исследованиям, не всегда сразу окончательно исключающим неправильный диагноз. В обоих случаях детям наносится тяжелая психическая травма, вызывающая чувство физической неполноценности, нередко лишающая их радости общения со сверстниками, подвижных игр, занятий физкультурой и спортом, столь важных для всестороннего нормального развития. В то же время недооценка шума в сердце, обусловленного поражением сердца врожденного или приобретенного характера, влечет за собой отказ от необходимых в таких случаях режима и лечения (включая оперативное вмешательство), что способствует прогрессированию процесса и развитию необратимых изменений сердечно-сосудистой системы.

Изложенное диктует необходимость серьезного подхода к оценке шума в сердце и проведения всестороннего обследования ребенка для решения вопроса о правильной трактовке изменений в сердце.

Причины возникновения шумов, выслушиваемых в области сердца, их классификация. В настоящее время известно множество причин, приводящих к формированию шумов сердца у детей. Их можно разделить на внутрисердечные - интракардиальные и внесердечные - экстракардиальные. Причиной внутрисердечных шумов являются врожденные и приобретенные органические изменения различных структурных отделов сердца (деформация, отек, сращение створок клапанов, хорд, сосочковых мышц, межпредсердной и межжелудочковой перегородок), что приводит к сужению отверстий между предсердиями и желудочками или, наоборот, к неполному смыканию створок клапанов, а в результате - неполному закрытию ими соответствующих отверстий во время систолы и диастолы. Внутрисердечные шумы могут возникать при поражении перикарда (перикардите), сердечной мышцы (воспалительным или другим патологическим процессом) с расширением полости желудочков и предсердно-желудочковых отверстий, что ведет к относительной недостаточности клапанов, при сужении крупных сосудов (аорты, легочной артерии), реже - поражении венечных сосудов. Среди врожденных факторов играют роль аномалии развития сердца с появлением отверстий в межжелудочковой или межпредсердной перегородке и аномального сообщения между правыми и левыми отделами сердца или аортой и легочной артерией, расщепления створок клапанов, сужения устья крупных сосудов или предсердно-желудочковых отверстий, комбинации различных аномалий развития. К органическим изменениям сердечных структур и появлению шумов в сердце может приводить травма сердца с повреждением клапанного аппарата и развитием травматических пороков. Шумы могут возникать при сдавлении сердца в результате патологического процесса, исходящего из средостения и окружающих сердце органов (опухоль, увеличенные лимфоузлы, абсцесс, эмпиема плевры, спайки и др.). Шумы, обусловленные вышеуказанными причинами, большинство авторов обозначают термином «органические».

Формирование шумов может быть вызвано различными заболеваниями организма без развития органического поражения сердца и крупных сосудов. В эту группу входят общие заболевания, приводящие к изменению нервно-вегетативной регуляции работы сердечно-сосудистой системы, токсическому влиянию на нее (экзо- и эндогенные токсикозы), к обменно-эндокринным расстройствам, понижению вязкости крови, вызывающие тяжелые пиретические и другие патологические общие реакции, влияющие на работу сердца и сосудов. Среди них следует отметить инфекционные, эндокринно-обменные заболевания, токсикозы, анемии и другие болезни крови, нервной системы, легких, печени, почек. К этой группе относятся и очаговые, хронически протекающие инфекции (хронический тонзиллит, синусит, отит, холецистохолангит и др.). Необходимо подчеркнуть, что шумы сердца могут быть вызваны причинами, не связанными с заболеваниями организма, в том числе и сердца. Иногда они обусловлены анатомо-физиологическими особенностями детского сердца: возрастными изменениями положения и строения сердца, его отделов и сосудов в грудной полости или нарушением обычного соотношения полостей сердца и крупных сосудов (малое сердце при довольно большом просвете аорты и легочной артерии, изменение угла отхождения сосудов от сердца, изменение угла бифуркации сосудов, наличие бугристости на эндокарде и др.).

Это шумы «роста», непатологические, акцидентальные, или физиологические.

Шум в сердце у детей легко возникает при волнении, физической нагрузке. Нередко наблюдаются вегетодистонические шумы, обусловленные нарушением иннервации мышц (сосочковых, круговых вокруг предсердно-желудочкового отверстия, мышц легочной артерии и аорты с расширением сосудов выше клапанного кольца, что приводит к турбулентному току крови).

Неорганические шумы в течение многих лет обозначают как «функциональные» шумы сердца.

В литературе опубликовано много классификаций шумов сердца, в основу которых положены различные принципы. Сущность большинства из них сводится к выделению шумов в зависимости от того, что лежит в основе их формирования - стойкие, необратимые, органические изменения структурных отделов оболочек сердца и крупных сосудов или временные, функциональные, обратимые, преходящие нарушения их, обусловленные различными причинами и не имеющие в своей основе органических изменений. К сожалению, ни в одной из предложенных классификаций сердечных шумов этот принцип не соблюден. Так, большинство авторов шум относительной недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана при тяжелом миокардите относят к функциональным, в то время как в его основе лежит органическое поражение миокарда. Аналогичен подход к трактовке шумов от сдавления сердца и крупных сосудов сердца (например, опухолью средостения, увеличенными лимфоузлами и т. д.), которые также обычно относят в группу функциональных, что совершенно неправильно, поскольку шум обусловлен органическими изменениями, хотя и внесердечно локализованного процесса.

В то же время вряд ли целесообразно в одну группу относить шумы, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы и различными заболеваниями, если они вызывают определенные, пусть даже временные изменения в сердце. Кроме того, классификация должна охватывать все шумы, выслушиваемые в области сердца. Часто не учитываются внесердечные шумы. В связи с этим оправданы дальнейшие поиски рациональной группировки шумов. Следует учитывать и то обстоятельство, что расшифровка генеза шумов сердца раньше была малодоступна врачу. В настоящее время в результате широкого внедрения инструментальных и инвазивных методов исследования сердечнососудистой системы с проверкой результатов их применения при операциях на сердце выяснены многие вопросы механизмов формирования шумов сердца. Это дало возможность пересмотреть некоторые положения.

С. Ф. Олейник, учитывая результаты многочисленных клинико-экспериментальных исследований, положил в основу классификации шумов принцип механизма их формирования (патогенетический), вытекающий из основных причин, порождающих шум. Все шумы автор делит на функциональные, миокардиопатические и органические.

К функциональным он относит шумы, образующиеся в здоровом сердце. Среди них выделяет дистонические, обусловленные понижением тонуса сосочковых мышц и кольцевой мышцы вокруг клапанных отверстий, тахемические, возникающие в результате ускорения тока крови, шумы роста, связанные с возрастными анатомо-функциональными особенностями организма детей и подростков, и транспозиционные, в основе которых лежат смещение сердца, перегиб сосудов, сдавление сердца извне.

К миокардиопатическим С. Ф. Олейник относит шумы, обусловленные органическим поражением сердечной мышцы и других сердечных структур без изменения клапанов. При миокардите, миокардиодистрофии, токсическом поражении миокарда возникают миастенические шумы; при развитии относительной недостаточности клапанов, независимо от причины ее формирования,- релятивные и дистопические, которые образуются при нарушении топографических отношений в одних отделах сердца из-за поражения других.

К органическим относятся шумы, вызванные поражением клапанов, перегородок, и туберальные, обусловленные бугристостью эндокарда, развивающейся при склеротическом поражении аорты.

Приведенная классификация рациональна, однако она громоздка для педиатров, трудно усваивается, поскольку применяемая в ней терминология непривычна для практических врачей. Некоторые шумы, например туберальные при склеротическом изменении аорты (3-я группа), у детей не встречаются. Не полностью выдержан принцип деления шумов на функциональные и органические, так как транспозиционные шумы могут быть обусловлены и серьезными органическими внесердечными причинами, приводящими к смещению сердца и перегибам сосудов. Кроме того, к функциональным отнесены шумы, возникающие как у больного, так и совершенно здорового человека. Это затрудняет понимание патогенеза формирования шума и выбор врачебной тактики по отношению к таким больным. В классификации не отражены шумы, вызванные перикардитом и стенозом крупных сосудов (врожденные и приобретенные), не учтены смешанные причины их возникновения.

К миокардиопатическим отнесены также шумы, формирующиеся при органическом поражении миокарда, которые по основному принципу должны находится в группе органических шумов. Следовательно, в этой классификации также не полностью выдержан принцип разделения шумов на функциональные и органические. Автор справедливо подчеркивает, что на практике отличить органические шумы от функциональных трудно, учитывая сложное переплетение причин и механизмов их формирования.

В классификации, предложенной М. К. Осколковой и соавторами, выделяются сердечные и внесердечные шумы. Первые они делят на органические - шумы при врожденных и приобретенных дефектах клапанов, отверстий, аномалиях сообщения между полостями сердца (при врожденных пороках), миокардиальные, в основе которых лежат воспалительные и дистрофические изменения миокарда, и функциональные, обусловленные неврогенным влиянием (атонические, гипертонические), изменением состава и скорости тока крови, возникающим в полостях сердца и начальных отрезках крупных сосудов вследствие вихревого движения струи крови. К внесердечным отнесены шумы от сдавления сердца и крупных сосудов (опухоль, экссудат и др.), сердечно-легочные, шум легочной артерии на месте ее разветвления на левую и правую ветви.

В приведенной классификации внесердечные шумы не разделены, согласно основному принципу, на органические и функциональные, хотя в ряде случаев это легче осуществить и более доступно для врача, чем провести деление внутрисердечных шумов. Не отражены систолические шумы, вызванные незаращением межпредсердной перегородки (функциональный шум при органическом врожденном дефекте), сопутствующий систолический шум при аортальной недостаточности. Вряд ли оправдано к шумам в результате органического поражения миокарда (миокардит, миокардиосклероз) относить шумы, обусловленные миокардиодистрофией. Согласно этой классификации, шумы при хронической тонзиллогенной интоксикации следовало бы относить к органическим, что мало обосновано.

Непонятно выделение группы функциональных сердечных шумов, возникающих в полостях сердца и начальных отрезках крупных сосудов вследствие вихревого движения струи крови. По существу, это физиологические шумы. В приведенных классификациях не отражены шумы, формирующиеся в сердце при общих заболеваниях организма ребенка и отсутствии патологического процесса в сердце.

Наиболее приемлемой для практических целей является классификация, предложенная R. Zuckermann, несколько видоизмененная нами с учетом личного опыта и данных литературы.

Сердечные (кардиальные) шумы обусловлены изменением структур сердца, крупных сосудов, внесердечные (экстракардиальные) возникают вне сердца. Органические шумы формируются при органическом поражении оболочек сердца и крупных сосудов в результате воспаления (ревмокардит, эндо-, мио-, перикардит), сопровождающегося рубцовыми изменениями различных структур сердца (клапанов, хорд, миокарда, сосочковых мышц и др.) или повреждения сердца (при травме), врожденных аномалиях развития и опухолях сердца.

Органофункциональные шумы обусловлены врожденным или приобретенным дефектом, но непосредственно с ним не связаны. Они отмечаются: а) при пороках сердца - дефекте межпредсердечной перегородки аортальной недостаточности (сопутствующий систолический шум), шумы Грехема-Стилла - при пульмональной и Кэри-Кумбса - при митральной недостаточности; б) при тяжелом поражении миокарда (воспаление, дегенерации, кардиосклероз) с расширением левого и правого предсердно-желудочковых отверстий, просвета аорты и легочной артерии на уровне клапанов; в) при выраженной аритмии (пароксизмальная тахикардия, предсердно-желудочковый блок и др.).

Функциональные (неорганические) шумы образуются в сердце при различных общих заболеваниях, не сопровождающихся воспалительными и другими органическими изменениями сердца и его структур. Причинами формирования шумов являются ускорение тока и уменьшение вязкости крови, увеличение ударного объема и другие изменения, обусловленные общими инфекционными и неинфеционными заболеваниями и развивающимися под их влиянием токсическими, рефлекторными, обменными и другими нарушениями функциональной деятельности сердца и сосудов. При возникновении осложнений указанных заболеваний в виде органического поражения сердца (эндо-, мио-, перикардит) и сосудов образующиеся шумы в сердце должны быть отнесены к органическим.

Физиологические (акцидентальные, непатологические) сердечные шумы выслушиваются у здоровых детей. Они обусловлены анатомо-физиологическими особенностями строения сердца и его структурных отделов, которые приводят к формированию шума в здоровом сердце. К этой группе относятся шумы при ускорении тока крови в результате различных стрессовых реакций, в том числе при физическом и психическом напряжении, пульмональные, формирующиеся над легочной артерией, а также вибрационные систолические шумы у здоровых детей дошкольного и школьного возраста и др.

Внесердечные шумы также подразделяются на органические, которые формируются при затрудняющем кровоток сдавлении сердца и сосудов опухолями средостения, трахеобронхиальными лимфатическими узлами, экссудатом в плевре (эмпиема и др.), органофункциональные - при незначительном их сдавлении органическим внесердечным процессом, вызывающим только трение листков перикарда без деформации сердца и сосудов, функциональные (ангиодистонические) и физиологические. Функциональные шумы формируются при различных заболеваниях, сопровождающихся токсическим влиянием на легочную артерию и аорту. При этом просвет сосудов расширяется выше клапанного кольца, диаметр которого не изменяется. К внесердечным физиологическим шумам относятся сердечно-легочные и сердечно-серозные.

Иногда выслушиваются смешанные шумы, которые образуются в результате сочетания факторов двух, трех, четырех групп или отдельных факторов внутри каждой группы. Например, у ребенка 13 лет с возвратным эндомиокардитом шум развивается на фоне хронического декомпенсированного тонзиллита, легочного систолического шума и сформированного при первичном ревмокардите порока - недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана.

Следовательно, в основу классификации положены причина, механизм и место формирования шумов. С помощью этой классификации можно установить: в здоровом или больном организме возникает шум, поражаются ли при этом сердце (какие его структуры, отделы) и крупные сосуды или они интактны, обусловлен ли шум внесердечными причинами (какими) без вовлечения в процесс сердца и крупных сосудов. Это имеет практическое значение, так как позволяет кардиологу-педиатру выяснить значение выявленного шума для ребенка; дать оценку состоянию его здоровья, выработать показанный режим, учитывая обнаруженный шум и в связи с этим конкретизировать необходимые мероприятия лечебного порядка.

Выявив систолический шум, следует указать его особенности - громкость, расположение в сердечном цикле, продолжительность, тембр, эпицентр, проводимость, примерную форму, изменение при перемене положения тела, на вдохе и выдохе, при дополнительных пробах, уточнить наличие дополнительных изменений в сердечно-сосудистой системе, указывающих на ее патологию, а также симптомы внесердечного заболевания. После сопоставления данных анамнеза с клиническими симптомами ставят предположительный диагноз, определяющий этиологию и характер процесса, приведшего к формированию шума, его отношение к одной из групп классификации.

Приведенную классификацию можно использовать в любом медицинском учреждении, независимо от его диагностических возможностей. Поставить диагноз помогают клинические исследования. С помощью инструментально-лабораторных методов исследования можно определить генез шума и получить более четкое представление о нем. При учете изменений в динамике они позволяют установить истинную природу и характер шума, а также возможную причину заболевания, приведшего к его образованию. Так, например, уже после того как будет собран анамнез, врач может предположить, что у больного органический сердечный шум, обусловленный незаращением межпредсердной перегородки. Для подтверждения диагноза проводят электрофонокардиографическое и рентгенологическое исследования. При зондировании сердца можно получить не только абсолютно достоверные доказательства порока, но и данные о количественных параметрах сброса, о давлении в легочной артерии и предсердиях, что необходимо для определения степени дефекта и компенсаторных механизмов при нем. При отсутствии объективных данных (включая ЭКГ, ФКГ, рентгенологические изменения), указывающих на органический генез шума, последний можно трактовать как функциональный, если выявлены какие-то признаки заболевания в организме (хронический тонзиллит, анемия и др.) или, при их отсутствии, как физиологический (вибрационный, легочный, сердечно-легочный).

При наличии у больного клинических симптомов гипертиреоза и шума в сердце врач поставит диагноз функционального сердечного шума, обусловленного патологией щитовидной железы. Однако для его подтверждения необходимо определить основной обмен и провести другие исследования, указывающие на наличие гипертиреоза. Кроме того, требуется исключить органические сердечные шумы (электро-, фоно-, поликардиография, рентгенологические исследования), а также провести наблюдения и повторные исследования в динамике для подтверждения уменьшения (исчезновения) шума после окончания лечения по поводу гипертиреоза.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: