Звуковая и графическая характеристика шумов сердца
Шумы сердца как звуковые явления имеют свои физические параметры, по которым можно определить их особенности: громкость, высоту, тембр, продолжительность, локализацию в сердечном цикле, а также в точках выслушивания сердца и крупных сосудов (эпицентр), проводимость, изменение под влиянием различных условий положения ребенка, фазы вдоха, выдоха и др.
С помощью ФКГ можно определить частоту и форму шума, амплитуду осцилляции, локализацию шума в сердечном цикле, отношение его к тонам - с интервалом после I тона или без интервала и т. д. Учитывают наличие других изменений в сердце (при аускультации), которые позволяют установить природу шумов.
При специальных методах исследования выясняют место формирования шума (в желудочках, предсердиях или крупных сосудах). С этой целью используются рентгенофонография при записи ФКГ из пищевода, непосредственная запись ФКГ с поверхности сердца и внутрисердечная ФКГ (во время операции на сердце и зондировании его полостей).
С помощью ФКГ можно установить ряд особенностей шумов сердца, которые нельзя выявить при клиническом обследовании.
Аускультативные признаки шумов сердца. 1. Громкость шумов сердца определяется их силой и частотным составом. Однако в значительной мере она зависит от физиологических особенностей органа слуха человека и его способностей воспринимать звуки. Низкие шумы при одной и той же громкости воспринимаются хуже, чем шумы средней силы и высокие. Очень высокие шумы (выше 2000 Гц), так же как и низкие, воспринимаются хуже.
В настоящее время принято выделять шумы сердца шести степеней: 1-я - шум очень тихий, для определения его необходимо внимательно выслушивать сердце ребенка (вслушаться в мелодию сердца); 2-я - шум тихий, однако он сразу определяется при аускультации; 3-я и 4-я - шум средней силы; 5-я - шум очень громкий; 6-я - шум очень громкий, воспринимаемый не только при легком прикосновении фонендоскопа к грудной клетке, но и на расстоянии фонендоскопа от нее.
Для более четкого определения степени громкости шума R. Zuckermann предложил выслушивать его через ладонь, положенную плашмя на ту область сердца, где шум максимальной громкости.
При этом громкость шума определяют по его проводимости через ладонь и предплечье:
1-я степень - слабый шум на пороге слышимости; 2-я степень - шум не проводится через ладонь, хотя четко слышен; 3-я степень - шум проводится через ладонь; 4-я степень - шум проводится выше лучезапястного сустава; 5-я степень - шум проводится на верхнюю треть предплечья; 6-я степень - дистантный шум, слышимый при положении фонендоскопа на расстоянии от грудной клетки (в миллиметрах, сантиметрах).
Указанный метод позволяет в некоторой мере объективно оценить громкость шумов сердца, хотя он не лишен недостатков. Определение степени громкости шумов сердца помогает дифференцировать звуковые явления в сердце, позволяет следить за их изменениями в динамике у больных и здоровых детей.
Громкость шума зависит от величины отверстия между двумя полостями или диаметра трубки, соединяющей их, через которые протекает кровь. Чем шире отверстие, больше диаметр трубки, а следовательно, и протекающая струя крови при той же разности давления в полостях, тем громче шум. Однако при резком увеличении отверстия шум может не выслушиваться в связи с уменьшением скорости кровотока и выравниванием давления между полостями сердца, например, при трехкамерном сердце. При уменьшении сократительной силы миокарда у больных с развившейся сердечной недостаточностью в результате уменьшения скорости кровотока и давления между полостями сердца шум, обусловленный пороком, также может ослабевать и даже исчезнуть. При сужении отверстий до определенного диаметра громкость шума может увеличиваться. В то же время при очень узком отверстии (1 мм) шум не формируется. Более громкие шумы образуются в результате колебаний плотного и неровного тела (склерозированные и обезображенные рубцами клапаны).
2. Высота шума сердца зависит от частоты колебания тела, издающего звук. Чем оно тоньше и эластичнее, тем выше звук. Колебание тонких, эластичных полулунных клапанов аорты и легочной артерии придает шуму музыкальный, гудящий оттенок. При колебаниях хорд также могут возникать высокочастотные музыкальные шумы. На высоту шума влияет и скорость кровотока. Чем она больше, тем выше шум.
3. Тембр шумов сердца зависит от их частотного состава и примеси к основным звукам обертонов, то есть дополнительных тональных компонентов, наслаивающихся на ведущие звуки, а также от того, какие структурные отделы сердца приводятся в состояние вибрации. В связи с этим различают шумы мягкие, дующие, свистящие, гудящие, шипящие, воющие, рокочущие, скребущие, жужжащие, пилящие, шуршащие и др. На тембр шума влияет скорость кровотока. При ее увеличении шум становится более мягким (примешивается больше обертонов).
Особую группу составляют музыкальные шумы сердца, определяемые как шумы писка, певучие, свистящие, жужжащие. Их возникновение связывают с регулярными средне- и высокочастотными колебаниями гладких, эластических структур сердца при турбулентном токе крови, измененных, удлиненных хордах, вяло свисающих и пересекающих струю крови перед отверстиями, утолщении клапанов с гладкими краями (склерозирование). Изредка находят отверстия в клапанах умерших детей и взрослых, страдавших инфекционным эндокардитом, у которых при жизни выслушивался музыкальный систолический шум. На ФКГ музыкальные шумы имеют вид регулярных синусоидных колебаний простой волны и напоминают запись музыкального звука (камертона и др.). Как правило, они высокой амплитуды.
4. Продолжительность шумов может быть различной: от небольшой (0,1 с) до значительной, когда шум занимает треть, половину и даже всю систолу, а при некоторых заболеваниях (открытый артериальный проток) - всю систолу и диастолу. Продолжительность его увеличивается при усилении кровотока.
5. Локализация шума в сердечном цикле бывает различной. Он может располагаться в прото-, мезо- и телесистоле (начальной, средней и конечной частях систолы), в прото-, мезодиастоле и пресистоле (начальной, средней и пресистолической частях диастолы).
6. Локализация максимальной выраженности - эпицентр шума зависит от места его формирования в сердце и проводимости из полости сердца и крупных сосудов через окружающие их ткани на поверхность грудной клетки. Эпицентр может определяться в одной из классических точек аускультации сердца и крупных сосудов, между этими точками и за пределами сердца, например, у грудины или в первом-втором межреберье слева или справа. Локализация эпицентра шумов в месте аускультации сердца позволяет связывать возникновение их с поражением соответствующего клапана (левого предсердно-желудочкового - у верхушки, правого предсердно-желудочкового - в третьем межреберье справа и у мечевидного отростка и т. д.). При поражении крупных сосудов эпицентр шума может перемещаться на сосуды шеи, в надключичную и яремную ямку, на спину, в надчревную область и т. п.
По данным проведенного нами исследования Типичная локализация эпицентра шумов у верхушки отмечается чаще у детей с выраженной митральной недостаточностью. При сформировавшейся недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана эпицентр шума во втором межреберье наблюдается очень редко.
Шумы с музыкальным оттенком, небольшой степени и амплитуды на ФКГ, локализующиеся в месте прикрепления IV ребра к левому краю грудины (точка Боткина-Эрба) и во втором межреберье слева (легочные систолические шумы), при дальнейшем наблюдении оказались физиологическими (вибрационными).
7. Проводимость шумов сердца имеет важное значение, так как позволяет дифференцировать шумы в зависимости от их генеза, места формирования, характера и значения в патологии сердца. Они могут не проводиться или проводятся на другие точки выслушивания сердца, за его пределы - в подмышечные области, область спины и сосуды шеи.
Хорошо проводятся шумы при недостаточности левого и правого председно-желудочковых и аортальных клапанов, стенозе устья аорты и легочной артерии, при врожденных пороках сердца; при стенозе левого и правого предсердно-желудочковых отверстий.
Шум при митральной недостаточности иррадиирует влево в подмышечную область (вправо от грудины и на сосуды шеи не проводится), при недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана - вправо до подмышечной области (влево и на сосуды шеи не проводится). Указанные шумы хорошо выслушиваются в области спины под углами лопаток соответственно справа и слева.
Шум при незаращении межжелудочковой перегородки хуже иррадиирует в левую подмышечную область, лучше - вправо от грудины и на область спины, не проводится на сосуды шеи. При тетраде Фалло он также лучше иррадиирует вправо от грудины и на спину. Шум при стенозе устья аорты и легочной артерии хорошо проводится на всю поверхность грудной клетки. Функциональные и физиологические шумы отличаются малой проводимостью, чаще выслушиваются на ограниченном участке сердца.
Мы выявили достоверную зависимость проводимости шумов от их выраженности: тихие шумы мало иррадиируют - они локализованы, громкие, как правило, проводятся на значительное расстояние. Чем больше выражен шум, тем шире зона иррадиации, что подтверждено и в эксперименте. Это свидетельствует о том, что громкие шумы чаще патологические, так как хорошая проводимость - один из важных признаков их органического характера.
8. Шумы сердца изменяются при воздействии случайных или специально примененных факторов. На их выраженность влияют перемена положения тела (горизонтальное, вертикальное, на правом, левом боку, наклон туловища вперед), фазы дыхания (вдох, выдох), подъем конечностей, опускание головного конца кровати, специальные пробы, пробы с различными медикаментами (амил-нитрит, атропин, адреналин, кальция хлорид) влияющими на гемодинамику.
Указанные факторы изменяют внутрисердечную и общую гемодинамику - увеличивают или уменьшают ударный объем сердца и приток крови к правому или левому предсердиям, учащают пульс, ускоряют или замедляют кровоток, расширяют сосуды, снижают артериальное давление и периферическое сопротивление току крови. Поскольку от этих факторов зависит формирование шумов, типичные нарушения при каждом пороке позволяют легче оценивать характер и генез шума, его связь с определенными изменениями в сердце и организме в целом.
При перемене положения тела сердце приближается к передней грудной стенке или удаляется от нее, что сказывается на проводимости и интенсивности шума. На характер шума влияют перераспределение крови в кровяном русле, изменение кровотока (ускорение или замедление) при перемене положения тела. В вертикальном положении уменьшаются СО и количество циркулирующей крови (поскольку значительная ее часть оттекает к нижним конечностям и органам брюшной полости), замедляется кровоток, учащается ритм сердца, снижается АД. В положении лежа отмечаются противоположные явления.
Определенную роль играет изменение тонуса сосудов у ребенка - сужение просвета артерий и расширение просвета вен.
Для митральной недостаточности характерно сохранение или незначительное уменьшение силы систолического шума в вертикальном положении больного. У большинства больных при отсутствии данных, указывающих на наличие порока, систолический шум резко ослабевает или исчезает.
Считают, что при диагностике болезни большое значение следует придавать изменению шумов после физической нагрузки (проба Шалкова).
Согласно данным наших наблюдений, усиление шумов у детей часто не зависит от причины их возникновения. Это, по-видимому, связано с увеличением ударного объема и ускорением тока крови, способствующих усилению ее завихрений при любом генезе шумов. Поэтому проба с физической нагрузкой не может быть надежным аргументом, помогающим дифференциации шумов.
На шумы сердца значительное влияние оказывают фазы дыхания, что обусловлено меняющимся прикрытием его краями легких, изменением тонуса блуждающего нерва, кровенаполнением отделов сердца.
При форсированном вдохе снижается внутригрудное давление, в результате чего увеличивается количество крови, поступающей в правое сердце, уменьшается приток ее к левому сердцу. Соответственно меняется ударный объем левого и правого отделов сердца. При форсированном выдохе происходят противоположные изменения. В соответствии с этим изменяется и характер шумов. По данным наших наблюдений, при митральной недостаточности шум на вдохе ослабевает незначительно, как и систолические шумы, обусловленные другими пороками. Функциональные и физиологические шумы чаще резко уменьшаются или исчезают, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение.
Проба Вальсальвы - при натуживании с попыткой выдохнуть после задержки дыхания на глубоком вдохе повышается внутригрудное давление, уменьшается ударный объем правого сердца в результате уменьшения притока крови к нему. Затем эти изменения появляются и в левом сердце. Они вызывают вначале ослабление шумов и тонов, формирующихся в правых отделах сердца (как при максимальном вдохе), а затем - в левых.
После пробы наступают противоположные изменения вначале в правом, а затем и в левом сердце.
Проба Мюллера - при попытке вдохнуть на глубоком выдохе понижается внутригрудное давление, усиливается приток крови к левому отделу сердца и уменьшается - к правому. Гемодинамический эффект напоминает таковой при глубоком вдохе. В результате этого звуковые явления в правом сердце ослабевают, в левом - усиливаются в начале опыта. Получается эффект, противоположный таковому при пробе Вальсальвы.
Проба Риверо-Корвальо - при форсированном вдохе усиливаются шумы в правом сердце и ослабевают - в левом, при форсированном выдохе - наоборот. Это происходит в результате изменения внутригрудного давления и уменьшения кровотока в соответствующих отделах сердца.
На характер шумов могут влиять медикаменты, что объясняется изменением градиента давления между правым и левым отделами сердца и сосудистым руслом. В результате этого шумы могут ослабевать или усиливаться в зависимости от механизма их формирования.
Адреномиметические препараты (мезатон) при внутримышечном введении в дозе 0,2- 0,25 мг вызывают ангиоспастическое действие и в результате этого повышается АД в периферических сосудах, отмечается разница давления между левым и правым желудочком, увеличиваются УО и СКТ. Шумы регургитации левого желудочка через 2 мин после инъекции препарата усиливаются (при митральной недостаточности, открытом артериальном протоке, систолический шум выброса - при тетраде Фалло). Шумы выброса левого желудочка, как и шумы выброса и регургитации правого желудочка, мало изменяются. Диастолические шумы при недостаточности аорты и легочной артерии усиливаются.
При введении атропина наблюдаются ослабление и исчезновение функциональных и физиологических систолических шумов, а также органических шумов при поражении миокарда. Органический шум при митральной недостаточности не изменяется. Отчетливое уменьшение некоторых физиологических шумов под влиянием атропина Н. Н. Савицкий, В. В. Антипов объясняют тем, что препарат устраняет гипертонию сосочковых мышц у детей с вегетодистонией.
Под влиянием препаратов наперстянки, усиливающих тонус сердечной мышцы, органические шумы сердца усиливаются, шумы при относительной митральной недостаточности, функциональные и физиологические исчезают.
Наиболее четкое изменение шумов сердца мы наблюдали при применении амилнитрита, в связи с чем эту пробу часто используют для дифференциальной диагностики шумов сердца.
Амилнитрит очень быстро всасывается в альвеолах, благодаря чему через 5-17 с оказывает сосудорасширяющее действие, что связано с угнетением сосудодвигательного центра (снижение тонуса блуждающего нерва), рефлекторным влиянием препарата на сердечно-сосудистую систему через хеморецепторы сонных синусов, а также с прямым действием на стенки крупных и мелких сосудов кожи и внутренних органов. В результате расширения сосудов снижается АД, а в связи с этим - ускоряется кровоток, рефлекторно учащается пульс (на 30-50 % по сравнению с исходным), увеличивается МО при почти не меняющемся у большинства лиц УО. Все это приводит к усилению тока крови из левого желудочка в аорту, что сопровождается возвращением большого количества крови в правый желудочек и левое предсердие, а также повышением АД в системе легочной артерии.
Исследуемому объясняют цель пробы, рассказывают о безопасности и преходящем характере неприятных ощущений. Считают пульс, измеряют АД, тщательно исследуют сердце, особое внимание обращают на характер и выраженность шумов. После этого записывают обычную ФКГ дают вдыхать амилнитрит и повторно - через 2-30 с, а затем через 1, 2, 3, 5, 8 мин от начала ингаляции записывают повторно ФКГ в области максимальной выраженности шума. Пульс при параллельной записи ЭКГ считать нет необходимости, так как его изменения четко отражаются на ЭКГ. Во время записи ФКГ необходимо повторно измерять АД (не менее 3 раз).
Запись мелодии сердца с помощью ФКГ позволяет врачу удобнее и объективнее (чем при аускультации) оценить результаты пробы с амилнитритом, однако при отсутствии условий для регистрации шумов сердца они могут быть оценены только аускультативно.
Противопоказания к применению пробы с амилнитритом: выраженная артериальная гипотензия; глаукома (амилнитрит повышает внутриглазное давление); плохая переносимость препарата, изредка отмечающаяся у детей с психопатическими реакциями; острый период ревматического эндокардита, при котором ускорение тока крови может оказаться небезразличным для больного (возможность возникновения эмболии и т. п.).
В настоящее время доказано, что амилнитрит уменьшает силу шума при митральной недостаточности, что позволяет отличить его от шума неорганического, не связанного с регургитацией крови, который усиливается незначительно.
Регургитационный диастолический шум при аортальной недостаточности резко уменьшается или исчезает.
При митральном стенозе отмечается усиление диастолического шума либо появление пресистолического.
Следовательно, проба с амилнитритом позволяет выявить начальные признаки развивающегося митрального стеноза при отсутствии типичных проявлений.
В последнее время положительную оценку получил инвазивный метод дифференциации сердечных шумов, формирующихся при артериовенозных шунтах, с помощью платиново-водородной пробы, что особенно важно при наличии небольших дефектов, которые трудно обнаружить.
Больному, вдыхающему водород, через подключичную вену при катетеризации вводят в полость правого сердца платиновый электрод. Ионы водорода, достигающие платинового электрода, изменяют потенциал через определенное время после вдоха паров водорода. При наличии даже небольшого шунта слева направо это время значительно сокращается, причем степень сокращения пропорциональна размерам дефекта.
Необходимо подчеркнуть, что для полной характеристики шумов и правильной их трактовки следует использовать данные клинико-инструментальных исследований, подтверждающие или исключающие заболевание сердечно-сосудистой системы или других органов и систем у ребенка. Учитывают данные анамнеза, клиническую симптоматику врожденных и приобретенных пороков сердца, эндо-, мио-, перикардитов, поражения сосудов, общих заболеваний, влияющих на сердечно-сосудистую систему, возрастные ее особенности.
Среди графических методов исследования сердца первостепенное значение отводится фонокардиографии, дающей объективную характеристику параметров шума сердца, многие из которых определить клиническими методами исследования невозможно. С помощью ФКГ можно точно установить, когда появляется шум, - во время систолы (систолический) или диастолы (диастолический). Шум может занимать начальную треть систолы (протосистолический), среднюю ее часть (мезосистолический) и конечную треть (телесистолический), а также всю систолу - пансистолический или голо-систолический.
Во время диастолы шум также может располагаться в начальной, средней ее части или перед систолой - прото-, мезодиастолический и пресистолический. Иногда он занимает всю систолу и диастолу - систолодиастолический шум.
С помощью ФКГ можно выявить наличие или отсутствие интервала, отделяющего шум от тонов сердца, что при аускультации нередко затруднительно. Шум на ФКГ сливается с I и II тонами или отделяется от них интервалом.
К. Холльдак, Д. Вольф выделяют 8 вариантов сердечных шумов по форме и локализации их в циклах сердечной деятельности.
На ФКГ шум может быть разнообразной формы, что зависит главным образом от механизма его формирования. Так, шум выброса имеет форму ромба, причем его расположение в систоле и амплитуде осцилляции в значительной мере зависят от характера шума и изменений в сердце. Так, органические шумы при стенозе устья аорты, легочной артерии регистрируются в виде ромба, состоят из высокоамплитудных осцилляции, максимальные размеры которых отмечаются в средней части систолы. Функциональные и физиологические шумы выброса (при ускоренном, усиленном кровотоке, увеличенном выбросе крови в сосуды или при относительном сужении просвета сосудов) регистрируются в виде небольшого ромба, состоящего из низкоамплитудных осцилляции и занимающего от 1/3 до 1/2 систолы. Максимальные осцилляции шума регистрируются в первой половине систолы.
Шумы нерезко выраженной регургитации при недостаточности левого и правого предсердно-желудочковых отверстий на ФКГ имеют убывающий характер, форму треугольника, основанием прилегающего к I или II тону, сливаясь с ним, занимают 1/3, 1/2 или большую часть систолы. При значительном дефекте клапанов шум пансистолический, пандиастолический, имеет вид ленты, веретенообразную, реже - нарастающую форму.
Органофункциональные шумы при миокардитах (относительная недостаточность) напоминают органические, формирующиеся при соответствующих пороках, хотя они чаще небольшой амплитуды и продолжительности, отличаются меньшим диапазоном частотного состава. При относительной недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана изредка регистрируется телесистолический шум, сливающийся со II тоном (при папиллярном синдроме).
Шумы наполнения не имеют стабильной формы, регистрируются в основном низкоамплитудными осцилляциями в виде полосы во время диастолы.
Функциональные и физиологические систолические шумы имеют разнообразную форму - чаще убывающую или в виде ромба в первой части систолы с небольшой амплитудой осцилляции. Они обычно отделены от I тона интервалом (не всегда), никогда не бывают пансистолическими, чем отличаются от органических. Это имеет особенно важное значение при подозрении на формирующуюся митральную недостаточность. Форма и амплитуда этих шумов изменчивы.
У 50% детей с недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана шум голосистолический, регистрируется на средних и высоких частотах. Примерно у 20 % больных шум занимает всю систолу, но при этом он низкоамплитудный. При длительном наблюдении за детьми амплитуда шума увеличивается.
Для оценки шума большое значение имеет интервал, отделяющий шум от I и (или) II тонов.
У наблюдаемых нами детей с ясной митральной недостаточностью интервал, отделяющий I тон от шума, на ФКГ отсутствовал. В то же время очень часто у больных с сомнительным диагнозом такого порока он был четко выражен. При пороке I-II степени шум обычно заканчивается до II тона, а следовательно, отделен от него интервалом.
Систолический шум при митральной недостаточности всегда сливается с I тоном, независимо от его формы и продолжительности, за исключением таковой при пролапсе левого предсердно-желудочкового клапана.
Этот факт становится понятным, если учесть, что формирование I тона совпадает с закрытием предсердно-желудочковых клапанов и открытием клапанов аорты.
Закрытию предсердно-желудочковых клапанов соответствует начальная высокоамплитудная часть I тона, открытию клапанов аорты - конечные высокоамплитудные осцилляции I тона.
Согласно данным К. Wiggers, систола желудочков начинается сразу после закрытия левого предсердно-желудочкового клапана (период замкнутых клапанов). В этот период мышца сердца сокращается и оказывает давление на кровь, находящуюся в замкнутом пространстве - полости желудочков (фаза изометрического сокращения желудочков). У больных с митральной недостаточностью периода замкнутых клапанов, по существу, нет, в связи с неполным смыканием створок левого предсердно-желудочкового клапана в течение всей систолы. Поэтому уже в фазе изометрического сокращения желудочков или сразу после ее окончания кровь течет обратно в левое предсердие, в связи с чем шум при данном пороке начинается параллельно с формированием I тона.
При пороках, обусловленных стенозом отверстий крупных сосудов, шум может быть отделен интервалом от I и II тонов и чаще имеет ромбовидную форму, что особенно заметно при небольшой амплитуде осцилляции. При значительной и резко выраженной амплитуде осцилляции шум, как правило, почти сливается с тонами.
У больных с функциональными и акцидентальными шумами преобладали шумы ромбовидной или веретенообразной формы, отделенные от I тона интервалом 0,02- 0,04 с. Кроме того, у многих таких детей систолический шум отличался большой изменчивостью. Часто даже в одних и тех же отведениях, на одних и тех же частотах, но в различных сердечных циклах он несколько раз менял свою форму, а нередко - и продолжительность. Веретенообразная форма шума сменялась ромбовидной или убывающей.
Для оценки шума имеет значение амплитуда его осцилляции, которая отражается на ФКГ. Она по существу является показателем интенсивности (громкости) шума. Осцилляции - колебания, составляющие шум, могут варьировать от незначительных (1-2 мм) до очень больших (30- 40 мм).
Органические систолические шумы, как правило, регистрируются осцилляциями более высокой амплитуды, чем диастолические органические, функциональные и физиологические систолические шумы. Шумы при относительном стенозе и относительной недостаточности могут по высоте осцилляции напоминать таковые при пороках сердца.
Частотный состав шумов объективно оценивается по данным ФКГ. В зависимости от применяющихся аппаратов и имеющихся в них фильтров на ФКГ можно зарегистрировать большинство частотных компонентов шума.
Органические систолические шумы при стенозе устья аорты и легочной артерии, недостаточности клапанов, как и шумы при незаращении межжелудочковой перегородки, тетраде Фалло, открытом артериальном протоке, регистрируются как на низких (35- 50 Гц), среднечастотных (75-140 Гц), так и на высоких частотах (250-400 Гц и выше). Следовательно, эти шумы многочастотные.
Шум при незаращении межпредсердной перегородки регистрируется чаще на низких и средних частотах. Органофункциональные шумы при относительной недостаточности клапанов, вызванной миокардитом, мало отличаются по частотному спектру от органических, обусловленных пороком соответствующих клапанов.
Физиологические шумы при относительном стенозе (вибрационный, легочный) записываются в основном на среднечастотных диапазонах, частично - на низких и совершенно не регистрируются на высоких частотах (250 Гц и выше).
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
С помощью ФКГ можно определить частоту и форму шума, амплитуду осцилляции, локализацию шума в сердечном цикле, отношение его к тонам - с интервалом после I тона или без интервала и т. д. Учитывают наличие других изменений в сердце (при аускультации), которые позволяют установить природу шумов.
При специальных методах исследования выясняют место формирования шума (в желудочках, предсердиях или крупных сосудах). С этой целью используются рентгенофонография при записи ФКГ из пищевода, непосредственная запись ФКГ с поверхности сердца и внутрисердечная ФКГ (во время операции на сердце и зондировании его полостей).
С помощью ФКГ можно установить ряд особенностей шумов сердца, которые нельзя выявить при клиническом обследовании.
Аускультативные признаки шумов сердца. 1. Громкость шумов сердца определяется их силой и частотным составом. Однако в значительной мере она зависит от физиологических особенностей органа слуха человека и его способностей воспринимать звуки. Низкие шумы при одной и той же громкости воспринимаются хуже, чем шумы средней силы и высокие. Очень высокие шумы (выше 2000 Гц), так же как и низкие, воспринимаются хуже.
В настоящее время принято выделять шумы сердца шести степеней: 1-я - шум очень тихий, для определения его необходимо внимательно выслушивать сердце ребенка (вслушаться в мелодию сердца); 2-я - шум тихий, однако он сразу определяется при аускультации; 3-я и 4-я - шум средней силы; 5-я - шум очень громкий; 6-я - шум очень громкий, воспринимаемый не только при легком прикосновении фонендоскопа к грудной клетке, но и на расстоянии фонендоскопа от нее.
Для более четкого определения степени громкости шума R. Zuckermann предложил выслушивать его через ладонь, положенную плашмя на ту область сердца, где шум максимальной громкости.
При этом громкость шума определяют по его проводимости через ладонь и предплечье:
1-я степень - слабый шум на пороге слышимости; 2-я степень - шум не проводится через ладонь, хотя четко слышен; 3-я степень - шум проводится через ладонь; 4-я степень - шум проводится выше лучезапястного сустава; 5-я степень - шум проводится на верхнюю треть предплечья; 6-я степень - дистантный шум, слышимый при положении фонендоскопа на расстоянии от грудной клетки (в миллиметрах, сантиметрах).
Указанный метод позволяет в некоторой мере объективно оценить громкость шумов сердца, хотя он не лишен недостатков. Определение степени громкости шумов сердца помогает дифференцировать звуковые явления в сердце, позволяет следить за их изменениями в динамике у больных и здоровых детей.
Громкость шума зависит от величины отверстия между двумя полостями или диаметра трубки, соединяющей их, через которые протекает кровь. Чем шире отверстие, больше диаметр трубки, а следовательно, и протекающая струя крови при той же разности давления в полостях, тем громче шум. Однако при резком увеличении отверстия шум может не выслушиваться в связи с уменьшением скорости кровотока и выравниванием давления между полостями сердца, например, при трехкамерном сердце. При уменьшении сократительной силы миокарда у больных с развившейся сердечной недостаточностью в результате уменьшения скорости кровотока и давления между полостями сердца шум, обусловленный пороком, также может ослабевать и даже исчезнуть. При сужении отверстий до определенного диаметра громкость шума может увеличиваться. В то же время при очень узком отверстии (1 мм) шум не формируется. Более громкие шумы образуются в результате колебаний плотного и неровного тела (склерозированные и обезображенные рубцами клапаны).
2. Высота шума сердца зависит от частоты колебания тела, издающего звук. Чем оно тоньше и эластичнее, тем выше звук. Колебание тонких, эластичных полулунных клапанов аорты и легочной артерии придает шуму музыкальный, гудящий оттенок. При колебаниях хорд также могут возникать высокочастотные музыкальные шумы. На высоту шума влияет и скорость кровотока. Чем она больше, тем выше шум.
3. Тембр шумов сердца зависит от их частотного состава и примеси к основным звукам обертонов, то есть дополнительных тональных компонентов, наслаивающихся на ведущие звуки, а также от того, какие структурные отделы сердца приводятся в состояние вибрации. В связи с этим различают шумы мягкие, дующие, свистящие, гудящие, шипящие, воющие, рокочущие, скребущие, жужжащие, пилящие, шуршащие и др. На тембр шума влияет скорость кровотока. При ее увеличении шум становится более мягким (примешивается больше обертонов).
Особую группу составляют музыкальные шумы сердца, определяемые как шумы писка, певучие, свистящие, жужжащие. Их возникновение связывают с регулярными средне- и высокочастотными колебаниями гладких, эластических структур сердца при турбулентном токе крови, измененных, удлиненных хордах, вяло свисающих и пересекающих струю крови перед отверстиями, утолщении клапанов с гладкими краями (склерозирование). Изредка находят отверстия в клапанах умерших детей и взрослых, страдавших инфекционным эндокардитом, у которых при жизни выслушивался музыкальный систолический шум. На ФКГ музыкальные шумы имеют вид регулярных синусоидных колебаний простой волны и напоминают запись музыкального звука (камертона и др.). Как правило, они высокой амплитуды.
4. Продолжительность шумов может быть различной: от небольшой (0,1 с) до значительной, когда шум занимает треть, половину и даже всю систолу, а при некоторых заболеваниях (открытый артериальный проток) - всю систолу и диастолу. Продолжительность его увеличивается при усилении кровотока.
5. Локализация шума в сердечном цикле бывает различной. Он может располагаться в прото-, мезо- и телесистоле (начальной, средней и конечной частях систолы), в прото-, мезодиастоле и пресистоле (начальной, средней и пресистолической частях диастолы).
6. Локализация максимальной выраженности - эпицентр шума зависит от места его формирования в сердце и проводимости из полости сердца и крупных сосудов через окружающие их ткани на поверхность грудной клетки. Эпицентр может определяться в одной из классических точек аускультации сердца и крупных сосудов, между этими точками и за пределами сердца, например, у грудины или в первом-втором межреберье слева или справа. Локализация эпицентра шумов в месте аускультации сердца позволяет связывать возникновение их с поражением соответствующего клапана (левого предсердно-желудочкового - у верхушки, правого предсердно-желудочкового - в третьем межреберье справа и у мечевидного отростка и т. д.). При поражении крупных сосудов эпицентр шума может перемещаться на сосуды шеи, в надключичную и яремную ямку, на спину, в надчревную область и т. п.
По данным проведенного нами исследования Типичная локализация эпицентра шумов у верхушки отмечается чаще у детей с выраженной митральной недостаточностью. При сформировавшейся недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана эпицентр шума во втором межреберье наблюдается очень редко.
Шумы с музыкальным оттенком, небольшой степени и амплитуды на ФКГ, локализующиеся в месте прикрепления IV ребра к левому краю грудины (точка Боткина-Эрба) и во втором межреберье слева (легочные систолические шумы), при дальнейшем наблюдении оказались физиологическими (вибрационными).
7. Проводимость шумов сердца имеет важное значение, так как позволяет дифференцировать шумы в зависимости от их генеза, места формирования, характера и значения в патологии сердца. Они могут не проводиться или проводятся на другие точки выслушивания сердца, за его пределы - в подмышечные области, область спины и сосуды шеи.
Хорошо проводятся шумы при недостаточности левого и правого председно-желудочковых и аортальных клапанов, стенозе устья аорты и легочной артерии, при врожденных пороках сердца; при стенозе левого и правого предсердно-желудочковых отверстий.
Шум при митральной недостаточности иррадиирует влево в подмышечную область (вправо от грудины и на сосуды шеи не проводится), при недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана - вправо до подмышечной области (влево и на сосуды шеи не проводится). Указанные шумы хорошо выслушиваются в области спины под углами лопаток соответственно справа и слева.
Шум при незаращении межжелудочковой перегородки хуже иррадиирует в левую подмышечную область, лучше - вправо от грудины и на область спины, не проводится на сосуды шеи. При тетраде Фалло он также лучше иррадиирует вправо от грудины и на спину. Шум при стенозе устья аорты и легочной артерии хорошо проводится на всю поверхность грудной клетки. Функциональные и физиологические шумы отличаются малой проводимостью, чаще выслушиваются на ограниченном участке сердца.
Мы выявили достоверную зависимость проводимости шумов от их выраженности: тихие шумы мало иррадиируют - они локализованы, громкие, как правило, проводятся на значительное расстояние. Чем больше выражен шум, тем шире зона иррадиации, что подтверждено и в эксперименте. Это свидетельствует о том, что громкие шумы чаще патологические, так как хорошая проводимость - один из важных признаков их органического характера.
8. Шумы сердца изменяются при воздействии случайных или специально примененных факторов. На их выраженность влияют перемена положения тела (горизонтальное, вертикальное, на правом, левом боку, наклон туловища вперед), фазы дыхания (вдох, выдох), подъем конечностей, опускание головного конца кровати, специальные пробы, пробы с различными медикаментами (амил-нитрит, атропин, адреналин, кальция хлорид) влияющими на гемодинамику.
Указанные факторы изменяют внутрисердечную и общую гемодинамику - увеличивают или уменьшают ударный объем сердца и приток крови к правому или левому предсердиям, учащают пульс, ускоряют или замедляют кровоток, расширяют сосуды, снижают артериальное давление и периферическое сопротивление току крови. Поскольку от этих факторов зависит формирование шумов, типичные нарушения при каждом пороке позволяют легче оценивать характер и генез шума, его связь с определенными изменениями в сердце и организме в целом.
При перемене положения тела сердце приближается к передней грудной стенке или удаляется от нее, что сказывается на проводимости и интенсивности шума. На характер шума влияют перераспределение крови в кровяном русле, изменение кровотока (ускорение или замедление) при перемене положения тела. В вертикальном положении уменьшаются СО и количество циркулирующей крови (поскольку значительная ее часть оттекает к нижним конечностям и органам брюшной полости), замедляется кровоток, учащается ритм сердца, снижается АД. В положении лежа отмечаются противоположные явления.
Определенную роль играет изменение тонуса сосудов у ребенка - сужение просвета артерий и расширение просвета вен.
Для митральной недостаточности характерно сохранение или незначительное уменьшение силы систолического шума в вертикальном положении больного. У большинства больных при отсутствии данных, указывающих на наличие порока, систолический шум резко ослабевает или исчезает.
Считают, что при диагностике болезни большое значение следует придавать изменению шумов после физической нагрузки (проба Шалкова).
Согласно данным наших наблюдений, усиление шумов у детей часто не зависит от причины их возникновения. Это, по-видимому, связано с увеличением ударного объема и ускорением тока крови, способствующих усилению ее завихрений при любом генезе шумов. Поэтому проба с физической нагрузкой не может быть надежным аргументом, помогающим дифференциации шумов.
На шумы сердца значительное влияние оказывают фазы дыхания, что обусловлено меняющимся прикрытием его краями легких, изменением тонуса блуждающего нерва, кровенаполнением отделов сердца.
При форсированном вдохе снижается внутригрудное давление, в результате чего увеличивается количество крови, поступающей в правое сердце, уменьшается приток ее к левому сердцу. Соответственно меняется ударный объем левого и правого отделов сердца. При форсированном выдохе происходят противоположные изменения. В соответствии с этим изменяется и характер шумов. По данным наших наблюдений, при митральной недостаточности шум на вдохе ослабевает незначительно, как и систолические шумы, обусловленные другими пороками. Функциональные и физиологические шумы чаще резко уменьшаются или исчезают, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение.
Проба Вальсальвы - при натуживании с попыткой выдохнуть после задержки дыхания на глубоком вдохе повышается внутригрудное давление, уменьшается ударный объем правого сердца в результате уменьшения притока крови к нему. Затем эти изменения появляются и в левом сердце. Они вызывают вначале ослабление шумов и тонов, формирующихся в правых отделах сердца (как при максимальном вдохе), а затем - в левых.
После пробы наступают противоположные изменения вначале в правом, а затем и в левом сердце.
Проба Мюллера - при попытке вдохнуть на глубоком выдохе понижается внутригрудное давление, усиливается приток крови к левому отделу сердца и уменьшается - к правому. Гемодинамический эффект напоминает таковой при глубоком вдохе. В результате этого звуковые явления в правом сердце ослабевают, в левом - усиливаются в начале опыта. Получается эффект, противоположный таковому при пробе Вальсальвы.
Проба Риверо-Корвальо - при форсированном вдохе усиливаются шумы в правом сердце и ослабевают - в левом, при форсированном выдохе - наоборот. Это происходит в результате изменения внутригрудного давления и уменьшения кровотока в соответствующих отделах сердца.
На характер шумов могут влиять медикаменты, что объясняется изменением градиента давления между правым и левым отделами сердца и сосудистым руслом. В результате этого шумы могут ослабевать или усиливаться в зависимости от механизма их формирования.
Адреномиметические препараты (мезатон) при внутримышечном введении в дозе 0,2- 0,25 мг вызывают ангиоспастическое действие и в результате этого повышается АД в периферических сосудах, отмечается разница давления между левым и правым желудочком, увеличиваются УО и СКТ. Шумы регургитации левого желудочка через 2 мин после инъекции препарата усиливаются (при митральной недостаточности, открытом артериальном протоке, систолический шум выброса - при тетраде Фалло). Шумы выброса левого желудочка, как и шумы выброса и регургитации правого желудочка, мало изменяются. Диастолические шумы при недостаточности аорты и легочной артерии усиливаются.
При введении атропина наблюдаются ослабление и исчезновение функциональных и физиологических систолических шумов, а также органических шумов при поражении миокарда. Органический шум при митральной недостаточности не изменяется. Отчетливое уменьшение некоторых физиологических шумов под влиянием атропина Н. Н. Савицкий, В. В. Антипов объясняют тем, что препарат устраняет гипертонию сосочковых мышц у детей с вегетодистонией.
Под влиянием препаратов наперстянки, усиливающих тонус сердечной мышцы, органические шумы сердца усиливаются, шумы при относительной митральной недостаточности, функциональные и физиологические исчезают.
Наиболее четкое изменение шумов сердца мы наблюдали при применении амилнитрита, в связи с чем эту пробу часто используют для дифференциальной диагностики шумов сердца.
Амилнитрит очень быстро всасывается в альвеолах, благодаря чему через 5-17 с оказывает сосудорасширяющее действие, что связано с угнетением сосудодвигательного центра (снижение тонуса блуждающего нерва), рефлекторным влиянием препарата на сердечно-сосудистую систему через хеморецепторы сонных синусов, а также с прямым действием на стенки крупных и мелких сосудов кожи и внутренних органов. В результате расширения сосудов снижается АД, а в связи с этим - ускоряется кровоток, рефлекторно учащается пульс (на 30-50 % по сравнению с исходным), увеличивается МО при почти не меняющемся у большинства лиц УО. Все это приводит к усилению тока крови из левого желудочка в аорту, что сопровождается возвращением большого количества крови в правый желудочек и левое предсердие, а также повышением АД в системе легочной артерии.
Исследуемому объясняют цель пробы, рассказывают о безопасности и преходящем характере неприятных ощущений. Считают пульс, измеряют АД, тщательно исследуют сердце, особое внимание обращают на характер и выраженность шумов. После этого записывают обычную ФКГ дают вдыхать амилнитрит и повторно - через 2-30 с, а затем через 1, 2, 3, 5, 8 мин от начала ингаляции записывают повторно ФКГ в области максимальной выраженности шума. Пульс при параллельной записи ЭКГ считать нет необходимости, так как его изменения четко отражаются на ЭКГ. Во время записи ФКГ необходимо повторно измерять АД (не менее 3 раз).
Запись мелодии сердца с помощью ФКГ позволяет врачу удобнее и объективнее (чем при аускультации) оценить результаты пробы с амилнитритом, однако при отсутствии условий для регистрации шумов сердца они могут быть оценены только аускультативно.
Противопоказания к применению пробы с амилнитритом: выраженная артериальная гипотензия; глаукома (амилнитрит повышает внутриглазное давление); плохая переносимость препарата, изредка отмечающаяся у детей с психопатическими реакциями; острый период ревматического эндокардита, при котором ускорение тока крови может оказаться небезразличным для больного (возможность возникновения эмболии и т. п.).
В настоящее время доказано, что амилнитрит уменьшает силу шума при митральной недостаточности, что позволяет отличить его от шума неорганического, не связанного с регургитацией крови, который усиливается незначительно.
Регургитационный диастолический шум при аортальной недостаточности резко уменьшается или исчезает.
При митральном стенозе отмечается усиление диастолического шума либо появление пресистолического.
Следовательно, проба с амилнитритом позволяет выявить начальные признаки развивающегося митрального стеноза при отсутствии типичных проявлений.
В последнее время положительную оценку получил инвазивный метод дифференциации сердечных шумов, формирующихся при артериовенозных шунтах, с помощью платиново-водородной пробы, что особенно важно при наличии небольших дефектов, которые трудно обнаружить.
Больному, вдыхающему водород, через подключичную вену при катетеризации вводят в полость правого сердца платиновый электрод. Ионы водорода, достигающие платинового электрода, изменяют потенциал через определенное время после вдоха паров водорода. При наличии даже небольшого шунта слева направо это время значительно сокращается, причем степень сокращения пропорциональна размерам дефекта.
Необходимо подчеркнуть, что для полной характеристики шумов и правильной их трактовки следует использовать данные клинико-инструментальных исследований, подтверждающие или исключающие заболевание сердечно-сосудистой системы или других органов и систем у ребенка. Учитывают данные анамнеза, клиническую симптоматику врожденных и приобретенных пороков сердца, эндо-, мио-, перикардитов, поражения сосудов, общих заболеваний, влияющих на сердечно-сосудистую систему, возрастные ее особенности.
Среди графических методов исследования сердца первостепенное значение отводится фонокардиографии, дающей объективную характеристику параметров шума сердца, многие из которых определить клиническими методами исследования невозможно. С помощью ФКГ можно точно установить, когда появляется шум, - во время систолы (систолический) или диастолы (диастолический). Шум может занимать начальную треть систолы (протосистолический), среднюю ее часть (мезосистолический) и конечную треть (телесистолический), а также всю систолу - пансистолический или голо-систолический.
Во время диастолы шум также может располагаться в начальной, средней ее части или перед систолой - прото-, мезодиастолический и пресистолический. Иногда он занимает всю систолу и диастолу - систолодиастолический шум.
С помощью ФКГ можно выявить наличие или отсутствие интервала, отделяющего шум от тонов сердца, что при аускультации нередко затруднительно. Шум на ФКГ сливается с I и II тонами или отделяется от них интервалом.
К. Холльдак, Д. Вольф выделяют 8 вариантов сердечных шумов по форме и локализации их в циклах сердечной деятельности.
На ФКГ шум может быть разнообразной формы, что зависит главным образом от механизма его формирования. Так, шум выброса имеет форму ромба, причем его расположение в систоле и амплитуде осцилляции в значительной мере зависят от характера шума и изменений в сердце. Так, органические шумы при стенозе устья аорты, легочной артерии регистрируются в виде ромба, состоят из высокоамплитудных осцилляции, максимальные размеры которых отмечаются в средней части систолы. Функциональные и физиологические шумы выброса (при ускоренном, усиленном кровотоке, увеличенном выбросе крови в сосуды или при относительном сужении просвета сосудов) регистрируются в виде небольшого ромба, состоящего из низкоамплитудных осцилляции и занимающего от 1/3 до 1/2 систолы. Максимальные осцилляции шума регистрируются в первой половине систолы.
Шумы нерезко выраженной регургитации при недостаточности левого и правого предсердно-желудочковых отверстий на ФКГ имеют убывающий характер, форму треугольника, основанием прилегающего к I или II тону, сливаясь с ним, занимают 1/3, 1/2 или большую часть систолы. При значительном дефекте клапанов шум пансистолический, пандиастолический, имеет вид ленты, веретенообразную, реже - нарастающую форму.
Органофункциональные шумы при миокардитах (относительная недостаточность) напоминают органические, формирующиеся при соответствующих пороках, хотя они чаще небольшой амплитуды и продолжительности, отличаются меньшим диапазоном частотного состава. При относительной недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана изредка регистрируется телесистолический шум, сливающийся со II тоном (при папиллярном синдроме).
Шумы наполнения не имеют стабильной формы, регистрируются в основном низкоамплитудными осцилляциями в виде полосы во время диастолы.
Функциональные и физиологические систолические шумы имеют разнообразную форму - чаще убывающую или в виде ромба в первой части систолы с небольшой амплитудой осцилляции. Они обычно отделены от I тона интервалом (не всегда), никогда не бывают пансистолическими, чем отличаются от органических. Это имеет особенно важное значение при подозрении на формирующуюся митральную недостаточность. Форма и амплитуда этих шумов изменчивы.
У 50% детей с недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана шум голосистолический, регистрируется на средних и высоких частотах. Примерно у 20 % больных шум занимает всю систолу, но при этом он низкоамплитудный. При длительном наблюдении за детьми амплитуда шума увеличивается.
Для оценки шума большое значение имеет интервал, отделяющий шум от I и (или) II тонов.
У наблюдаемых нами детей с ясной митральной недостаточностью интервал, отделяющий I тон от шума, на ФКГ отсутствовал. В то же время очень часто у больных с сомнительным диагнозом такого порока он был четко выражен. При пороке I-II степени шум обычно заканчивается до II тона, а следовательно, отделен от него интервалом.
Систолический шум при митральной недостаточности всегда сливается с I тоном, независимо от его формы и продолжительности, за исключением таковой при пролапсе левого предсердно-желудочкового клапана.
Этот факт становится понятным, если учесть, что формирование I тона совпадает с закрытием предсердно-желудочковых клапанов и открытием клапанов аорты.
Закрытию предсердно-желудочковых клапанов соответствует начальная высокоамплитудная часть I тона, открытию клапанов аорты - конечные высокоамплитудные осцилляции I тона.
Согласно данным К. Wiggers, систола желудочков начинается сразу после закрытия левого предсердно-желудочкового клапана (период замкнутых клапанов). В этот период мышца сердца сокращается и оказывает давление на кровь, находящуюся в замкнутом пространстве - полости желудочков (фаза изометрического сокращения желудочков). У больных с митральной недостаточностью периода замкнутых клапанов, по существу, нет, в связи с неполным смыканием створок левого предсердно-желудочкового клапана в течение всей систолы. Поэтому уже в фазе изометрического сокращения желудочков или сразу после ее окончания кровь течет обратно в левое предсердие, в связи с чем шум при данном пороке начинается параллельно с формированием I тона.
При пороках, обусловленных стенозом отверстий крупных сосудов, шум может быть отделен интервалом от I и II тонов и чаще имеет ромбовидную форму, что особенно заметно при небольшой амплитуде осцилляции. При значительной и резко выраженной амплитуде осцилляции шум, как правило, почти сливается с тонами.
У больных с функциональными и акцидентальными шумами преобладали шумы ромбовидной или веретенообразной формы, отделенные от I тона интервалом 0,02- 0,04 с. Кроме того, у многих таких детей систолический шум отличался большой изменчивостью. Часто даже в одних и тех же отведениях, на одних и тех же частотах, но в различных сердечных циклах он несколько раз менял свою форму, а нередко - и продолжительность. Веретенообразная форма шума сменялась ромбовидной или убывающей.
Для оценки шума имеет значение амплитуда его осцилляции, которая отражается на ФКГ. Она по существу является показателем интенсивности (громкости) шума. Осцилляции - колебания, составляющие шум, могут варьировать от незначительных (1-2 мм) до очень больших (30- 40 мм).
Органические систолические шумы, как правило, регистрируются осцилляциями более высокой амплитуды, чем диастолические органические, функциональные и физиологические систолические шумы. Шумы при относительном стенозе и относительной недостаточности могут по высоте осцилляции напоминать таковые при пороках сердца.
Частотный состав шумов объективно оценивается по данным ФКГ. В зависимости от применяющихся аппаратов и имеющихся в них фильтров на ФКГ можно зарегистрировать большинство частотных компонентов шума.
Органические систолические шумы при стенозе устья аорты и легочной артерии, недостаточности клапанов, как и шумы при незаращении межжелудочковой перегородки, тетраде Фалло, открытом артериальном протоке, регистрируются как на низких (35- 50 Гц), среднечастотных (75-140 Гц), так и на высоких частотах (250-400 Гц и выше). Следовательно, эти шумы многочастотные.
Шум при незаращении межпредсердной перегородки регистрируется чаще на низких и средних частотах. Органофункциональные шумы при относительной недостаточности клапанов, вызванной миокардитом, мало отличаются по частотному спектру от органических, обусловленных пороком соответствующих клапанов.
Физиологические шумы при относительном стенозе (вибрационный, легочный) записываются в основном на среднечастотных диапазонах, частично - на низких и совершенно не регистрируются на высоких частотах (250 Гц и выше).
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец