Состояние пигментного обмена в диагностике болезней печени и желчного пузыря
При гибели эритроцитов высвобождается гемоглобин, который в РЭС превращается в свободный билирубин. Ежедневно разрушается около 7,5 г гемоглобина, из которого в течение суток образуется около 260 мг билирубина. Печень взрослого мужчины за 24 ч способна синтезировать 250 мг названного пигмента.
Максимально 2 молекулы билирубина могут быть связаны с 1 молекулой альбумина, другими словами, 1 г альбумина может быть связан 15 мг биллирубина.
Связанный билирубин состоит из пигмента I и пигмента II. Пигмент I соединен с одной молекулой глюкуроновой кислоты, а пигмент II - с двумя. Синтез билирубиндиглюкуронида происходит только в гепатоцитах, в то время как пигмент I может быть синтезирован и в РЭС.
В нормальных условиях преобладает пигмент II (70%) над пигментом I (30%).
Для экскреции билирубина недостаточен синтез билирубинглюкуронида, необходимо еще участие ряда энзимов, обеспечивающих транспорт связанного билирубина через мембрану гепатоцита. Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой - не единственный путь его детоксикации. Известно, что у взрослых около 15% билирубина, содержащегося в желчи, находится в виде сульфатного и около 10% в еще неустановленном соединении.
По мнению М. Нетоушек и М. Ирса, гепатоциты по отношению к пигментному обмену выполняют две функции: 1) синтез моно- и глюкуронилбилирубина; 2) выведение конъюгированного билирубина, являющегося продуктом «отброса», в начальные желчные ходы, т. е. осуществление его экскреции.
Билирубин в желудочно-кишечном тракте претерпевает ряд изменений: выделившийся с желчью пигмент частично гидролизируется до состояния свободного билирубина, большая же его часть восстанавливается под действием дегидрогеназ клеток нижнего отдела желчных путей и желчного пузыря до мезобилирубина.
Всосавшийся уробилиноген в начальном отделе двенадцатиперстной кишки вновь поступает через воротную вену в печень, где окисляется на 99% с образованием пропендиопена, который выводится вместе с желчью в кишечник.
Часть билирубина под действием кишечной палочки превращается в стеркобилиноген, большая часть последнего окисляется в толстом кишечнике до стеркобилина, обусловливающего нормальную окраску кала. Стеркобилин и уробилиноген не являются тождественными соединениями: первый содержит в своей молекуле на 4 атома водорода больше, поэтому является соединением, более восстановленным, чем уробилиноген.
В нижнем отделе кишечника стерокобилиноген частично всасывается и, попадая через геморроидальные вены в общий ток крови, выводится с мочой. В нормальных условиях в последней содержатся следы названного вещества.
В моче как стеркобилиноген, так и уробилиноген дают положительную альдегидную реакцию Эрлиха, и потому для их разграничения следует применять реакцию Фишера (мезобиливиолиновую пробу). Реакция Нейбауера позволяет определить все уробилиногеновые фракции.
Mann, Koler считают, что в норме лишь 1% уробилиногена проникает в кровеносное русло и выделяется с мочой, и поэтому обычными методами качественного анализа определить его не удается. Количество билирубина, выделяемого с мочой за сутки, не превышает 25 мг и лишь в отдельных порциях составляет более 1 мг%. Соотношение суточного выведения уробилина и стеркобилина составляет 1:10-1:30. При паренхиматозном поражении эти соотношения нарушаются в сторону увеличения уробилина, достигая 1:1,5, 5:1, 10:10. Представленные данные позволяют использовать определение уробилиногена мочи как весьма чувствительный показатель состояния пигментного обмена при паренхиматозных поражениях печени.
Уместно также отметить, что как известно, существует гематоэнцефальный барьер, препятствующий проникновению билирубина в спинномозговую жидкость. Доказательством служит тот факт, что количество билирубина в сыворотке крови значительно больше по сравнению с таковым в спинномозговой жидкости.
В сыворотке крови концентрация билирубина, по данным И. Тодорова, подвержена значительным колебаниям, содержание его достигает 1,2 мг%. У новорожденных без физиологической желтухи количество билирубина не превышает 2мг%, а при физиологической желтухе может достигать 15 мг%. Средний уровень билирубина у доношенных и недоношенных детей к моменту рождения составляет 1,8 мг%. Для здоровых новорожденных детей типичен подъем уровня билирубина в течение первых 2-4 дней жизни. Нарастание количества билирубина свыше 12 мг% с непрямой качественной реакцией рассматривается как патология. Обычно уровень билирубина уже к 14-му дню жизни достигает пределов физиологической нормы.
Для диагностики большее значение приобретает определение не только количества, но и «качества» билирубина. Так, на основе сведений о механизме образования билирубина стало известно, что гемолитическая желтуха сопровождается резким увеличением свободного билирубина и до появления паренхиматозного поражения печени гипербилирубинемия обусловлена им. При механической желтухе, вследствие переполнения желчных путей желчью, возникает увеличение связанного билирубина. У новорожденных механическую желтуху может вызывать врожденная атрезия как внутри-, так и внепеченочных желчных ходов. При этом состоянии, сопровождающемся желтухой, синтетическая функция печени не нарушается, что доказывается наличием большого количества конъюгированного билирубина. При доброкачественном пигментном гепатозе накопление свободной фракции билирубина в сыворотке крови вызвано либо нарушением функции синусоидальной мембраны гепатоцита по захвату билирубина из кровеносного русла, либо недостаточностью глюкуронилтрансферазной системы.
Длительное существование механического препятствия оттоку желчи может привести ко вторичному поражению паренхимы печени и тем самым к появлению в крови наряду с прямым и непрямого билирубина.
При поражениях паренхимы печени различной этиологии билирубин проникает через разрушенные гепатоциты в кровь, и количество пигмента значительно возрастает за счет связанной его фракции.
При гемолитической желтухе увеличение количества билирубина вызвано нарастанием свободной фракции до тех пор, пока в процесс не вовлекается значительная часть паренхимы печени. С этого момента начинает нарастать уровень связанного билирубина крови.
Очевидно, что для диагностических целей наиболее рационально определять билирубин по методу Ендрашика, так как этот метод раскрывает возможность раздельного определения свободного, связанного и общего билирубина крови. В нормальных физиологических условиях мы получили следующие показатели количества билирубина у здоровых детей: общий билирубин сыворотки крови составляет 0,64 ± 0,02 мг%; в утренней порции мочи количество связанного билирубина минимально - 0,02 ± 0,002 мг%.
Следует отметить, что количество выводимого с мочой билирубина коррелирует с уровнем билирубина крови. При этом максимальная фильтрация связанного билирубина через почки имела место у тех больных, у которых определялось и наибольшее количество связанного билирубина в сыворотке крови.
Определение уробилиногена в моче среди различных показателей пигментного обмена является одним из чувствительных тестов, значительно облегчающих диагностику паренхиматозного поражения печени. Повышенная концентрация уробилиногена в моче, установленная при помощи реакции Нейбауера, приобретает тем самым важное диагностическое значение. Это тем более очевидно, что у здоровых детей мы ни разу не обнаружили положительной реакции Нейбауера, в то время как даже у больных с безжелтушным вариантом вирусного гепатита уробилиноген был выявлен в 30%, а у больных с желтушным вариантом вирусного гепатита частота положительной реакции составила 52,5% случаев. Вместе с тем, нам не удалось установить какую-либо коррелятивную зависимость между уровнем билирубина крови и наличием или отсутствием уробилиногена в моче, определяемого с помощью этой реакции.
Для решения вопроса о проходимости желчных путей весьма ценным тестом является определение стеркобилина в кале. Реакция на редкость проста и, вместе с тем, позволяет составить суждение о том, попадает ли желчный пигмент в желудочно-кишечный тракт.
Максимально 2 молекулы билирубина могут быть связаны с 1 молекулой альбумина, другими словами, 1 г альбумина может быть связан 15 мг биллирубина.
Связанный билирубин состоит из пигмента I и пигмента II. Пигмент I соединен с одной молекулой глюкуроновой кислоты, а пигмент II - с двумя. Синтез билирубиндиглюкуронида происходит только в гепатоцитах, в то время как пигмент I может быть синтезирован и в РЭС.
В нормальных условиях преобладает пигмент II (70%) над пигментом I (30%).
Для экскреции билирубина недостаточен синтез билирубинглюкуронида, необходимо еще участие ряда энзимов, обеспечивающих транспорт связанного билирубина через мембрану гепатоцита. Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой - не единственный путь его детоксикации. Известно, что у взрослых около 15% билирубина, содержащегося в желчи, находится в виде сульфатного и около 10% в еще неустановленном соединении.
По мнению М. Нетоушек и М. Ирса, гепатоциты по отношению к пигментному обмену выполняют две функции: 1) синтез моно- и глюкуронилбилирубина; 2) выведение конъюгированного билирубина, являющегося продуктом «отброса», в начальные желчные ходы, т. е. осуществление его экскреции.
Билирубин в желудочно-кишечном тракте претерпевает ряд изменений: выделившийся с желчью пигмент частично гидролизируется до состояния свободного билирубина, большая же его часть восстанавливается под действием дегидрогеназ клеток нижнего отдела желчных путей и желчного пузыря до мезобилирубина.
Всосавшийся уробилиноген в начальном отделе двенадцатиперстной кишки вновь поступает через воротную вену в печень, где окисляется на 99% с образованием пропендиопена, который выводится вместе с желчью в кишечник.
Часть билирубина под действием кишечной палочки превращается в стеркобилиноген, большая часть последнего окисляется в толстом кишечнике до стеркобилина, обусловливающего нормальную окраску кала. Стеркобилин и уробилиноген не являются тождественными соединениями: первый содержит в своей молекуле на 4 атома водорода больше, поэтому является соединением, более восстановленным, чем уробилиноген.
В нижнем отделе кишечника стерокобилиноген частично всасывается и, попадая через геморроидальные вены в общий ток крови, выводится с мочой. В нормальных условиях в последней содержатся следы названного вещества.
В моче как стеркобилиноген, так и уробилиноген дают положительную альдегидную реакцию Эрлиха, и потому для их разграничения следует применять реакцию Фишера (мезобиливиолиновую пробу). Реакция Нейбауера позволяет определить все уробилиногеновые фракции.
Mann, Koler считают, что в норме лишь 1% уробилиногена проникает в кровеносное русло и выделяется с мочой, и поэтому обычными методами качественного анализа определить его не удается. Количество билирубина, выделяемого с мочой за сутки, не превышает 25 мг и лишь в отдельных порциях составляет более 1 мг%. Соотношение суточного выведения уробилина и стеркобилина составляет 1:10-1:30. При паренхиматозном поражении эти соотношения нарушаются в сторону увеличения уробилина, достигая 1:1,5, 5:1, 10:10. Представленные данные позволяют использовать определение уробилиногена мочи как весьма чувствительный показатель состояния пигментного обмена при паренхиматозных поражениях печени.
Уместно также отметить, что как известно, существует гематоэнцефальный барьер, препятствующий проникновению билирубина в спинномозговую жидкость. Доказательством служит тот факт, что количество билирубина в сыворотке крови значительно больше по сравнению с таковым в спинномозговой жидкости.
В сыворотке крови концентрация билирубина, по данным И. Тодорова, подвержена значительным колебаниям, содержание его достигает 1,2 мг%. У новорожденных без физиологической желтухи количество билирубина не превышает 2мг%, а при физиологической желтухе может достигать 15 мг%. Средний уровень билирубина у доношенных и недоношенных детей к моменту рождения составляет 1,8 мг%. Для здоровых новорожденных детей типичен подъем уровня билирубина в течение первых 2-4 дней жизни. Нарастание количества билирубина свыше 12 мг% с непрямой качественной реакцией рассматривается как патология. Обычно уровень билирубина уже к 14-му дню жизни достигает пределов физиологической нормы.
Для диагностики большее значение приобретает определение не только количества, но и «качества» билирубина. Так, на основе сведений о механизме образования билирубина стало известно, что гемолитическая желтуха сопровождается резким увеличением свободного билирубина и до появления паренхиматозного поражения печени гипербилирубинемия обусловлена им. При механической желтухе, вследствие переполнения желчных путей желчью, возникает увеличение связанного билирубина. У новорожденных механическую желтуху может вызывать врожденная атрезия как внутри-, так и внепеченочных желчных ходов. При этом состоянии, сопровождающемся желтухой, синтетическая функция печени не нарушается, что доказывается наличием большого количества конъюгированного билирубина. При доброкачественном пигментном гепатозе накопление свободной фракции билирубина в сыворотке крови вызвано либо нарушением функции синусоидальной мембраны гепатоцита по захвату билирубина из кровеносного русла, либо недостаточностью глюкуронилтрансферазной системы.
Длительное существование механического препятствия оттоку желчи может привести ко вторичному поражению паренхимы печени и тем самым к появлению в крови наряду с прямым и непрямого билирубина.
При поражениях паренхимы печени различной этиологии билирубин проникает через разрушенные гепатоциты в кровь, и количество пигмента значительно возрастает за счет связанной его фракции.
При гемолитической желтухе увеличение количества билирубина вызвано нарастанием свободной фракции до тех пор, пока в процесс не вовлекается значительная часть паренхимы печени. С этого момента начинает нарастать уровень связанного билирубина крови.
Очевидно, что для диагностических целей наиболее рационально определять билирубин по методу Ендрашика, так как этот метод раскрывает возможность раздельного определения свободного, связанного и общего билирубина крови. В нормальных физиологических условиях мы получили следующие показатели количества билирубина у здоровых детей: общий билирубин сыворотки крови составляет 0,64 ± 0,02 мг%; в утренней порции мочи количество связанного билирубина минимально - 0,02 ± 0,002 мг%.
Следует отметить, что количество выводимого с мочой билирубина коррелирует с уровнем билирубина крови. При этом максимальная фильтрация связанного билирубина через почки имела место у тех больных, у которых определялось и наибольшее количество связанного билирубина в сыворотке крови.
Определение уробилиногена в моче среди различных показателей пигментного обмена является одним из чувствительных тестов, значительно облегчающих диагностику паренхиматозного поражения печени. Повышенная концентрация уробилиногена в моче, установленная при помощи реакции Нейбауера, приобретает тем самым важное диагностическое значение. Это тем более очевидно, что у здоровых детей мы ни разу не обнаружили положительной реакции Нейбауера, в то время как даже у больных с безжелтушным вариантом вирусного гепатита уробилиноген был выявлен в 30%, а у больных с желтушным вариантом вирусного гепатита частота положительной реакции составила 52,5% случаев. Вместе с тем, нам не удалось установить какую-либо коррелятивную зависимость между уровнем билирубина крови и наличием или отсутствием уробилиногена в моче, определяемого с помощью этой реакции.
Для решения вопроса о проходимости желчных путей весьма ценным тестом является определение стеркобилина в кале. Реакция на редкость проста и, вместе с тем, позволяет составить суждение о том, попадает ли желчный пигмент в желудочно-кишечный тракт.