Сфинктерометрия мочевого пузыря при диагностике ночного недержания мочи
Метод позволяет измерить силу сократительной активности запирательного аппарата мочевого пузыря в норме и при расстройствах мочеиспускания. Глеасон и соавторы с помощью миниатюрного радиодатчика, вводимого в мочевой пузырь, определили, что мочеиспускание происходит при внутрипузырном давлении, равном 6000-7000 Па. Это давление остается стабильным до окончания акта мочеиспускания. При изучении сопротивления стенок мочеиспускательного канала на всем его протяжении во время прохождения мочи установлено, что наибольшим оно было у мужчин на уровне предстательной и перепончатой частей, достигало 5700 Па, а у женщин - в проксимальном отделе мочеиспускательного канала (5100 Па). М. Тиммерманс и соавторы определили, что сократительная активность внутреннего сфинктера в норме преодолевалась при давлении, равном 1150 Па у женщин и 1500 Па - у мужчин, а сфинктера мочеиспускательного канала - соответственно 2150 Па и 2250 Па. При произвольном сокращении сфинктера мочеиспускательного канала повышение давления может достигать 5000 Па.
Большинство исследователей, изучающих раздельно сопротивление внутреннего сфинктера и сфинктера мочеиспускательного канала, выявили превалирование величины сократительной активности (силы сжатия) сфинктера мочеиспускательного канала. Было принято целесообразным измерять суммарную величину сопротивления обоих сфинктеров, то есть запирательного аппарата мочевого пузыря. По данным Н. Е. Савченко и соавторов, средняя его величина у мужчин равна 10 000 Па, а у женщин - 8520 Па. Н. А. Лопаткин и соавторы считают, что этот показатель находится в пределах 7580-10 640 Па.
Данные современных электрофизиологических исследований убедительно показали, что в начале мочеиспускания, то есть, когда давление в мочевом пузыре и раздражение его рецепторов максимальны, рефлекторно происходит полное раскрытие сфинктеров, одновременно расслабляются мышцы мочеполовой диафрагмы. Произвольное прекращение мочеиспускания обеспечивается сокращением сфинктера мочеиспускательного канала и мышц мочеполовой диафрагмы, в связи с чем основание мочевого пузыря поднимается и его шейка закрывается. При непрерывном акте мочеиспускания в конце опорожнения мочевого пузыря уменьшается раздражение его рецепторов и соответственно поток афферентных импульсов, в результате чего снимается торможение сократительной активности этого сфинктера и мышц мочеполовой диафрагмы; сфинктер закрывается, мышцы диафрагмы напрягаются, реципрокно мышца мочевого пузыря расслабляется.
Исследование суммарной силы сфинктеров проводят следующим образом. Больной опорожняет мочевой пузырь. При наличии остаточной мочи ее удаляют с помощью уретрального катетера. Положение тела обследуемого горизонтальное. Ему предлагают произвольно расслабить мышцы, особенно мочеполовой диафрагмы. В дистальную часть мочеиспускательного канала вводят катетер соответствующего размера. Градуированную банку (аппарат Боброва) с теплым стерильным изотоническим раствором натрия хлорида размещают около обследуемого, на уровне верхнего края лонного сращения 'устанавливается нулевая точка отсчета (по верхнему уровню раствора в резервуаре). При накачивании воздуха резиновым баллоном в аппарате Боброва над раствором создается давление, которое фиксируется манометром в сантиметрах водяного столба или в миллиметрах ртутного столба (его легко пересчитать в Паскали, то есть выразить в международной системе единиц измерений). По отводящей трубке раствор поступает из аппарата в мочеиспускательный канал и при определенном давлении раскрывает его, а затем сфинктеры. В начале поступления жидкости в мочевой пузырь давление в аппарате резко понижается, что необходимо зафиксировать на шкале манометра. При спаде давления сфинктеры вновь закрываются и жидкость перестает поступать в мочевой пузырь, стрелка (или другой индикатор) манометра останавливается на отметке, показывающей момент закрытия сфинктеров. Итак, с помощью этого аппарата можно определить давление, при котором начинают раскрываться сфинктеры, и давление, при котором поступление раствора в мочевой пузырь прекращается, то есть происходит их замыкание. Вместо жидкости может быть использован воздух.
И. П. Шевцов обследовал 25 здоровых мужчин в возрасте от 18 до 45 лет и установил, что раскрытие сфинктеров у 18 из них происходило при давлении, равном 9300-14 600 Па. При давлении 6650-9300 Па жидкость поступала в мочевой пузырь у 2 больных, а при давлении 1600-17 300 Па - у остальных. При повторных исследованиях одного и того же человека были выявлены колебания в давлении, необходимом для раскрытия сфинктеров, которые достигали 1330-2660 Па. При снижении тормозящего влияния коры большого мозга (например, при инфекциях, интоксикациях, травмах отделов спинного мозга, расположенных выше спинномозговых центров мочеиспускания) давление, необходимое для раскрытия сфинктеров, должно быть большим, чем в норме (спастичность сфинктеров). Напротив, при поражении спинного мозга или нервных корешков на уровне сегментов, иннервирующих сфинктер мочеиспускательного канала, давление, необходимое для его раскрытия, значительно меньше, чем в норме (вялый парез). При этом парезе оно может составлять 10-20 Па, то есть замыкания мочеиспускательного канала практически не происходит.
Н. Мелхиор считает, что в норме перфузионное давление в мочеиспускательном канале составляет примерно 5000 Па. Значения менее 5000 Па автор предлагает считать характерным для "поражения нижнего двигательного нейрона", более 5000 Па - для "поражения верхнего двигательного нейрона". Как видно из вышесказанного, сфинктерометрия является тонким методом диагностики. Однако при определении "поражения верхнего двигательного нейрона" следует учитывать то, что предшествующие исследования на нижних мочевыводящих путях (цистоскопия, измерение давления в мочевом пузыре) могут существенно повлиять на результаты измерений, поэтому исследование силы сокращения сфинктеров должно проводиться в первую очередь. Диагностическая ценность сфинктерометрии ограничена тем, что при нейрогенных расстройствах нередко нарушается рефлекторная координация между сокращением мочевого пузыря и расслаблением сфинктеров во время мочеиспускания. Поэтому важно сочетать сфинктерометрию с измерением давления в мочевом пузыре.
М. Холшнайдер и соавторы провели цистометрию у 91 больного с ночным недержанием мочи в возрасте 3-16 лет. Оказалось, что у них понижена эластичность стенки мочевого пузыря и повышена его возбудимость. При наполнении мочевого пузыря изотоническим раствором натрия хлорида наблюдали. частичные, не поддающиеся торможению, сокращения мышцы, выталкивающей мочу, амплитуда которых всегда выше 2660 Па. Вместо одновременного увеличения активности сфинктера мочеиспускательного канала происходило торможение его электрической активности и кратковременное мочеиспускание каплями. Это свидетельствует о нарушении кортикального торможения функции мышцы, выталкивающей мочу.
А. Г. Пугачев, В. П. Унтила при одновременной регистрации внутрипузырного и внутриуретрального давления у детей с ночным недержанием мочи и дневным неудержанием мочи как в покое, так и при напряжении, отмечали увеличение давления в большей степени в мочевом пузыре, чем в мочеиспускательном канале, в отличие от больных с ночным недержанием мочи, у которых эти величины были почти равны.
Отметим, что сфинктерометрия является процессом, рассчитанным на применение внешней силы, с помощью которой происходит раскрытие сфинктеров в порядке, обратном естественному, ибо обычно возрастающее внутрипузырное давление оказывает воздействие, в первую очередь, на сфинктер мочевого пузыря, после чего рефлекторно раскрывается сфинктер мочеиспускательного канала. При применении данной методики все обстоит наоборот, то есть сперва раскрывается сфинктер мочеиспускательного канала, а затем - сфинктер мочевого пузыря. Суммарная сила сфинктеров измеряется при опорожненном мочевом пузыре, в состоянии физиологического покоя. В естественных условиях, по мере накопления мочи в мочевом пузыре, сила сокращения сфинктеров до определенного предела возрастает, что указывает на необходимость исследования силы сократительной активности как при опорожненном мочевом пузыре, так и при различных величинах его наполнения жидкостью. Противопоказанием к проведению сфинктерометрии являются острые воспалительные явления в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре.
| Статьи по теме: |
| Недержание мочи у детей
Недержание мочи у женщин Патогенез Причины развития Психоневрологическое обследование Инструментальная диагностика Лечение и профилактика |
Данные современных электрофизиологических исследований убедительно показали, что в начале мочеиспускания, то есть, когда давление в мочевом пузыре и раздражение его рецепторов максимальны, рефлекторно происходит полное раскрытие сфинктеров, одновременно расслабляются мышцы мочеполовой диафрагмы. Произвольное прекращение мочеиспускания обеспечивается сокращением сфинктера мочеиспускательного канала и мышц мочеполовой диафрагмы, в связи с чем основание мочевого пузыря поднимается и его шейка закрывается. При непрерывном акте мочеиспускания в конце опорожнения мочевого пузыря уменьшается раздражение его рецепторов и соответственно поток афферентных импульсов, в результате чего снимается торможение сократительной активности этого сфинктера и мышц мочеполовой диафрагмы; сфинктер закрывается, мышцы диафрагмы напрягаются, реципрокно мышца мочевого пузыря расслабляется.
Исследование суммарной силы сфинктеров проводят следующим образом. Больной опорожняет мочевой пузырь. При наличии остаточной мочи ее удаляют с помощью уретрального катетера. Положение тела обследуемого горизонтальное. Ему предлагают произвольно расслабить мышцы, особенно мочеполовой диафрагмы. В дистальную часть мочеиспускательного канала вводят катетер соответствующего размера. Градуированную банку (аппарат Боброва) с теплым стерильным изотоническим раствором натрия хлорида размещают около обследуемого, на уровне верхнего края лонного сращения 'устанавливается нулевая точка отсчета (по верхнему уровню раствора в резервуаре). При накачивании воздуха резиновым баллоном в аппарате Боброва над раствором создается давление, которое фиксируется манометром в сантиметрах водяного столба или в миллиметрах ртутного столба (его легко пересчитать в Паскали, то есть выразить в международной системе единиц измерений). По отводящей трубке раствор поступает из аппарата в мочеиспускательный канал и при определенном давлении раскрывает его, а затем сфинктеры. В начале поступления жидкости в мочевой пузырь давление в аппарате резко понижается, что необходимо зафиксировать на шкале манометра. При спаде давления сфинктеры вновь закрываются и жидкость перестает поступать в мочевой пузырь, стрелка (или другой индикатор) манометра останавливается на отметке, показывающей момент закрытия сфинктеров. Итак, с помощью этого аппарата можно определить давление, при котором начинают раскрываться сфинктеры, и давление, при котором поступление раствора в мочевой пузырь прекращается, то есть происходит их замыкание. Вместо жидкости может быть использован воздух.
И. П. Шевцов обследовал 25 здоровых мужчин в возрасте от 18 до 45 лет и установил, что раскрытие сфинктеров у 18 из них происходило при давлении, равном 9300-14 600 Па. При давлении 6650-9300 Па жидкость поступала в мочевой пузырь у 2 больных, а при давлении 1600-17 300 Па - у остальных. При повторных исследованиях одного и того же человека были выявлены колебания в давлении, необходимом для раскрытия сфинктеров, которые достигали 1330-2660 Па. При снижении тормозящего влияния коры большого мозга (например, при инфекциях, интоксикациях, травмах отделов спинного мозга, расположенных выше спинномозговых центров мочеиспускания) давление, необходимое для раскрытия сфинктеров, должно быть большим, чем в норме (спастичность сфинктеров). Напротив, при поражении спинного мозга или нервных корешков на уровне сегментов, иннервирующих сфинктер мочеиспускательного канала, давление, необходимое для его раскрытия, значительно меньше, чем в норме (вялый парез). При этом парезе оно может составлять 10-20 Па, то есть замыкания мочеиспускательного канала практически не происходит.
Н. Мелхиор считает, что в норме перфузионное давление в мочеиспускательном канале составляет примерно 5000 Па. Значения менее 5000 Па автор предлагает считать характерным для "поражения нижнего двигательного нейрона", более 5000 Па - для "поражения верхнего двигательного нейрона". Как видно из вышесказанного, сфинктерометрия является тонким методом диагностики. Однако при определении "поражения верхнего двигательного нейрона" следует учитывать то, что предшествующие исследования на нижних мочевыводящих путях (цистоскопия, измерение давления в мочевом пузыре) могут существенно повлиять на результаты измерений, поэтому исследование силы сокращения сфинктеров должно проводиться в первую очередь. Диагностическая ценность сфинктерометрии ограничена тем, что при нейрогенных расстройствах нередко нарушается рефлекторная координация между сокращением мочевого пузыря и расслаблением сфинктеров во время мочеиспускания. Поэтому важно сочетать сфинктерометрию с измерением давления в мочевом пузыре.
М. Холшнайдер и соавторы провели цистометрию у 91 больного с ночным недержанием мочи в возрасте 3-16 лет. Оказалось, что у них понижена эластичность стенки мочевого пузыря и повышена его возбудимость. При наполнении мочевого пузыря изотоническим раствором натрия хлорида наблюдали. частичные, не поддающиеся торможению, сокращения мышцы, выталкивающей мочу, амплитуда которых всегда выше 2660 Па. Вместо одновременного увеличения активности сфинктера мочеиспускательного канала происходило торможение его электрической активности и кратковременное мочеиспускание каплями. Это свидетельствует о нарушении кортикального торможения функции мышцы, выталкивающей мочу.
А. Г. Пугачев, В. П. Унтила при одновременной регистрации внутрипузырного и внутриуретрального давления у детей с ночным недержанием мочи и дневным неудержанием мочи как в покое, так и при напряжении, отмечали увеличение давления в большей степени в мочевом пузыре, чем в мочеиспускательном канале, в отличие от больных с ночным недержанием мочи, у которых эти величины были почти равны.
Отметим, что сфинктерометрия является процессом, рассчитанным на применение внешней силы, с помощью которой происходит раскрытие сфинктеров в порядке, обратном естественному, ибо обычно возрастающее внутрипузырное давление оказывает воздействие, в первую очередь, на сфинктер мочевого пузыря, после чего рефлекторно раскрывается сфинктер мочеиспускательного канала. При применении данной методики все обстоит наоборот, то есть сперва раскрывается сфинктер мочеиспускательного канала, а затем - сфинктер мочевого пузыря. Суммарная сила сфинктеров измеряется при опорожненном мочевом пузыре, в состоянии физиологического покоя. В естественных условиях, по мере накопления мочи в мочевом пузыре, сила сокращения сфинктеров до определенного предела возрастает, что указывает на необходимость исследования силы сократительной активности как при опорожненном мочевом пузыре, так и при различных величинах его наполнения жидкостью. Противопоказанием к проведению сфинктерометрии являются острые воспалительные явления в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре.