Психоневрологическое обследование при диагностике ночного недержания мочи


Обследование начинают с выслушивания жалоб больного. Затем спрашивают (чаще родителей), с чем они связывает ее начало, бывают ли ночи, когда непроизвольное мочеиспускание не наступает, было ли это заболевание у матери или отца, у их ближайших родственников. Выясняют, какие заболевания перенес больной раньше.

При поликлиническом приеме больных с ночным недержанием мочи исследование нервной системы проводится по следующей программе. Вначале осматривают зрачки. Различная их величина (будучи единственным симптомом) еще не свидетельствует о наличии органического заболевания. Проверяют реакцию зрачков на свет - врач закрывает ладонями глаза обследуемого, затем отводит одну руку и смотрим, как реагирует зрачок на свет, после чего этот глаз вновь закрывает ладонью и таким же образом изучает реакцию на свет второго зрачка. Если при достаточном дневном освещении оба зрачка широко раскрыты, то врач прежде всего должен исключить наличие у больного глистной инвазии. Реакцию зрачков на аккомодацию с конвергенцией исследуют так: вначале обследуемый смотрит вдаль, затем ему предлагают посмотреть на свой нос - при этом следят за сужением зрачков. Сходящееся или расходящееся косоглазие нередко является врожденным, двоения предметов при этом не возникает.

Содержание:
Недержание мочи у детей

Недержание мочи у женщин

Патогенез

Причины развития

Психоневрологическое обследование

Инструментальная диагностика

Лечение и профилактика

Страница 5 из 7
При параличе или парезе одной из глазных мышц больной жалуется на ощущение двоения предметов перед глазами при взгляде в сторону этой мышцы. Чтобы отличить истинную диплопию от истерической врач должен закрыть один глаз больного ладонью - при истинной диплопии двоение предметов исчезает. При исследовании движений глазных яблок больному предлагают следовать взглядом за движением пальца врача - вправо, влево, вниз, вверх. Парез взгляда в какую-либо сторону связан с поражением глазной мышцы. При этом может быть обнаружен нистагм, чаще всего горизонтальный; несколько нистагмоидных подергиваний глазных яблок может наблюдаться и у здоровых людей.

Стойкий нистагм как одиночный симптом также не учитывается - он может быть врожденным или приобретенным (у курильщиков и др.); таких лиц следует направить на консультацию к отоларингологу и окулисту. При наличии нистагма также необходимо исследовать брюшные рефлексы. Их угасание в сочетании с нистагмом является ранним признаком рассеянного склероза, при котором могут возникать преходящие расстройства мочеиспускания, двоение в глазах, акропарестезии, утомляемость ног при ходьбе. Если при этом имеется оживление или неравномерность сухожильных рефлексов, интенционный тремор, то следует думать, что у больного не ночное недержание мочи, а рассеянный склероз.

При осмотре заметны нарушения иннервации мимических мышц: расширена глазная щель, сглажена носогубная складка, опущен угол рта. Наморщивание лба, смыкание век, оскаливание зубов позволяют четко определить сторону периферического пареза или паралича мимических мышц. На пораженной стороне снижен или не вызывается надбровный рефлекс. При контрактуре лицо "перекошено" в пораженную сторону, глазная щель сужена, механическая возбудимость мышц понижена, наблюдаются подергивания мимических мышц, синхронные с морганием век. При центральном парезе ослаблена иннервация лишь мышц рта, надбровный рефлекс сохранен: на этой стороне брюшные рефлексы ослаблены, а сухожильные - повышены, могут отмечаться патологические рефлексы. Однако следует помнить о том, что у многих людей имеется врожденная асимметрия лица, сопровождающаяся резкой неравномерностью иннервации мимических мышц.

При дальнейшем обследовании больному предлагают высунуть язык - его отклонение в сторону в сочетании с односторонним парезом нижних мимических мышц и симптомами поражения корково-спинномозговых путей на противоположной стороне являются признаками центрального гемипареза. Периферический парез мышц языка, сопровождающийся фибриллярными подергиваниями, наблюдается при амиотрофическом боковом склерозе или сирингобульбии. Двустороннее поражение мышц языка характеризуется расстройством речи (дизартрией). В ходе опроса больного можно обнаружить у него скандированную речь, заикание, расстройства артикуляции, афазию. Следует выяснить, не нарушены ли у больного слух, обоняние, вкусовые ощущения.

После этого исследуют верхние конечности - больному предлагают вытянуть вперед руки, раздвинуть пальцы, закрыть глаза. Мелкое дрожание пальцев и век указывает на невротическое состояние. Обращают внимание на наличие или отсутствие атрофии мышц кистей, контрактур, акроцианоза. Лучевые рефлексы и рефлексы с сухожилий двуглавых мышц исследует следующим образом - врач берет левой рукой кисть больного так, что его руки оказываются полусогнутыми в лучезапястных и локтевых суставах. Больного просят расслабить мышцы рук, при этом врач наносит равномерные удары по головке лучевой кости, затем - по сухожилиям двуглавых мышц. Для исследования рефлекса с сухожилия трехглавой мышцы врач берет левой рукой руку больного в месте около локтевого сустава, поднимает ее почти под прямым углом, при этом предплечье и кисть свисают, и молоточком наносит удары по сухожилию этой мышцы. То же самое проделывает с другой рукой. Важное значение имеет неравномерность сухожильных рефлексов или их утрата на одной стороне, что часто указывает на органическую природу поражения нервной системы. Иногда рефлексы на верхних конечностях вызвать невозможно; это может быть врожденной аномалией.

Выполняется также пальценосовая проба - обследуемому предлагают отвести в сторону левую руку и, закрыв глаза, попасть пальцем в кончик носа, то же самое он проделывает правой рукой; в норме попадание осуществляется хорошо, при атаксических расстройствах наблюдается интенционный тремор пальца и больной не попадает в кончик носа.

Брюшные рефлексы исследуют в положении больного лежа на спине. Концом спички наносят равномерные штриховые раздражения с обеих сторон ниже и параллельно краям реберных дуг (верхние брюшные рефлексы), по горизонтальной линии на уровне пупка (средние брюшные рефлексы), выше и параллельно пупартовой связке (нижние брюшные рефлексы). Многолетний опыт автора показывает, что если у больного с ночным недержанием мочи брюшные рефлексы, особенно средние и нижние, оживлены, то у него имеется гиперрефлекторный мочевой пузырь. Это было установлено посредством электромиографических исследований мышцы, выталкивающей мочу, и объясняется тем, что уровни сегментарной иннервации мышц и кожи нижней половины брюшной стенки и мышцы, выталкивающей мочу, одни и те же; это важно не только для диагностики, но и для назначения соответствующего медикаментозного лечения. Ослабление или выпадение брюшных рефлексов с одной стороны указывает на органическое поражение корково-спинномозговых путей.

Коленные рефлексы исследуют также в положении больного лежа. Ему предлагают расслабить мышцы ног. Свое левое предплечье врач помещает под коленные суставы обследуемого, приподнимает нижние конечности под тупым углом и затем молоточком, который находится в кисти правой руки, попеременно наносит равномерные удары по сухожилиям левой и правой четырехглавой мышц. При этом внимание больного отвлекают, задавая ему вопросы и предлагая смотреть в потолок.

Ахилловы рефлексы исследуют в положении больного стоя на коленях на стуле, за спинку которого он держится руками; его стопы свисают. Удары одинаковой силы наносят молоточком по ахиллову сухожилию поочередно слева и справа. Коленные и ахилловы рефлексы наиболее стабильны, по сравнению с другими сухожильными рефлексами, их снижение или выпадение имеет важное значение. Так, их отсутствие с обеих сторон может быть следствием перенесенного полиневрита, спинной сухотки. Снижение или утрата ахиллова рефлекса с одной или с обеих сторон может быть следствием миелодисплазии, то есть врожденного дефекта развития спинного мозга на уровне крестцовых сегментов, имеющих непосредственное отношение также к иннервации запирательного аппарата мочевого пузыря. У больных с ночным недержанием мочи явления миелодисплазии зачастую выражены нерезко, поэтому необходимо обращать внимание на наличие плоскостопия, которое может быть на одной или обеих стопах. При отсутствии коленных и ахилловых рефлексов больной должен быть тщательно обследован (выполняют рентгеновский снимок пояснично-крестцового отдела позвоночника, исследуют спинномозговую жидкость и пр.). Подошвенные рефлексы изучают в положении больного лежа, ноги вытянуты. Рукояткой молоточка врач раздражает подошвенную поверхность стопы, как бы проводя штриховую линию от пальцев к пятке; в норме наблюдается подошвенное сгибание всех пальцев. При многих органических заболеваниях центральной нервной системы происходит тыльное сгибание большого пальца, другие пальцы осуществляют подошвенное сгибание либо веерообразно расходятся (симптом Бабинского). Выпадение брюшных рефлексов в сочетании с симптомом Бабинского представляют собой ранние признаки поражения корково-спинномозговых путей. Координация движений проверяется посредством пяточно-коленной пробы.

Повышение ахиллова или ахиллова и коленного рефлекса с одной стороны с наличием клонуса, понижением брюшных рефлексов в сочетании с симптомом Бабинского также свидетельствует об органических изменениях в корково-спинномозговых путях.

Однако если брюшные рефлексы живые, сухожильные рефлексы повышены, а патологические рефлексы не вызываются, то это указывает на наличие у больного невроза. Уже говорилось о дрожании сомкнутых век, пальцев вытянутых рук; если эти явления сочетаются с потливостью, акроцианозом, покраснением или побледнением кожи лица, шеи, вздрагиванием больного при прикосновении к нему, пугливостью, общим дрожанием тела, слезливостью, которая быстро сменяется смехом, то надо полагать, что обследуемый находится в невротическом состоянии.

Такое обследование больного, включающее как минимум комплекс перечисленных объективных методов, должно выполняться амбулаторно.

Г. Ф. Колесников и соавторы провели комплексное обследование 80 больных с ночным недержанием мочи. Из них 2 детей были в возрасте 5 лет, 26 - 6-10 лет, 52 - 11-14 лет. Мальчиков было 58, девочек - 22. У 69% больных ночное недержание мочи наблюдалось с раннего детства, у 29% - заболевание возникло в 4-5-летнем возрасте, то есть в течение 1-2 лет болезнь не проявлялась. У 2 больных ночное недержание мочи возникло в 16 лет. Психические или физические травмы отмечены в анамнезе у 61% больных; соматические или инфекционные заболевания - у 11%; у 28% больных никаких патологических факторов, предшествовавших возникновению ночного недержания мочи, выявить не удалось.

Обследованные дети были психически полноценны, с хорошей или удовлетворительной памятью, правильными логическими суждениями и нормальным мышлением.
В период учебы в школе большинство из них удовлетворительно или хорошо усваивали учебную программу, были также дети, которые учились отлично. Эмоциональные проявления у больных были различными: одни были оживлены, другие - подавлены, с трудом вступали в контакт. Почти все они были угнетены своим заболеванием. Обнаруженная у части лиц повышенная или пониженная эмоциональная лабильность в значительной мере была связана с ночным недержанием мочи, реже - с другими психотравмирующими факторами. Ночное недержание мочи нередко сочеталось с другими заболеваниями. Хронический тонзиллит был отмечен у 24 больных (16 из них подвергались тонзиллэктомии); у 5 - был обнаружен кариес зубов, у 4 - лямблиозный гепатохолецистит; у 3 - ревматизм; у 3 - астматический бронхит; у 2 - аденоиды носоглотки; у 1 - псориаз. Однако обнаружить четкую взаимосвязь возникновения и течения ночного недержания мочи с этими заболеваниями не удалось. Опрос родителей показал, что по линии отцов эта патология встречалась у 29% детей, а по линии матери - у 15%.

Неврологическое обследование показало, что со стороны двигательной сферы у части исследованных имеются симптомы функциональной двигательной недостаточности. Волевое сокращение мимических мышц (нахмуривание бровей, наморщивание лба) затруднено у 22% больных. У 13% обследованных обнаружены оральные рефлексы (чаще - ладонно-подбородочный). Эти симптомы являются проявлением недостаточности корково-спинномозговых путей. Из 8 больных, перенесших черепно-мозговую травму, у 4 выявлена сглаженность одной из носогубных складок, отклонение языка в сторону при его высовывании, у 2 - анизокория, у 2 - горизонтальный нистагм.

Изменения рефлекторной деятельности отмечены преимущественно со стороны коленных, ахилловых и медиоплантарных рефлексов. У 84% обследованных обнаружена асимметрия этих рефлексов, из них у 2/3 - на фоне угнетения, а у 1/3 - на фоне оживления рефлекторных реакций. Эти нарушения рефлексов, по-видимому, связаны с близостью расположения их рефлекторных дуг к области спинномозговых центров мочеиспускания. Были обнаружены также асимметрия, оживление или угнетение брюшных, яичковых, заднепроходных, подошвенных, ягодичных и других рефлексов. У 63% больных наблюдались отклонения, указывающие на вовлечение в патологический процесс нервных структур пояснично-крестцового сплетения: у 1/2 из них отмечалась боль при пальпации по ходу большеберцовых, реже бедренных, нервов, преимущественно с одной стороны, у 1/3 боль возникала при надавливании пальцем (или при поколачивании неврологическим молотком) на остистые отростки позвонков, а также паравертебрально на этом же уровне (боль появлялась чаще на одной стороне - слева или справа). Энкопрез был у 20% больных.

Исследование чувствительной сферы позволило выявить практически у всех больных повышение болевой и температурной чувствительности в зоне иннервации II-V крестцовых сегментов спинного мозга, несколько реже эти расстройства наблюдались в области стоп (зона иннервации I крестцового сегмента).

Невротические явления в виде повышенной лабильности эмоциональной сферы (плаксивость и т. п.) отмечены у 1/4 части больных. У 1/2 части больных наблюдали изменения со стороны вегетативного отдела нервной системы (гипергидроз; холодные, влажные кисти и стопы; разлитой, быстро возникающий, стойкий дермографизм; мраморная окраска кожи и др.). У 5 больных зрачки были расширены (у них был выявлен аскаридоз).

У 68% больных имелись признаки диспластического развития нервной системы. Часто у одного и того же больного было выявлено сочетание нескольких его проявлений. Высокое стояние твердого неба обнаружено у 60% обследованных, плоскостопие - у 30%, гипертрихоз в пояснично-крестцовой области - у 10%, неправильный прикус - у 20%, длинные вторые пальцы стоп - у 4%. В области ягодичных складок углубление в виде втянутости внутрь кожи размерами от 5х5 мм 10х10 мм выявлено у 5% больных. Лицам, у которых непроизвольное мочеиспускание сочеталось с органическим поражением нервной системы или эпилепсией, диагноз "ночное недержание мочи" мы не ставили.

Таким образом, у больных ночным недержанием мочи при клиническом обследовании обнаружены изменения на уровне пояснично-крестцового отдела спинного мозга и позвоночника, свидетельствующие о наличии элементов миелодисплазии и участии в этом процессе нарушений со стороны рефлекторно-двигательной, чувствительной и вегетативной сфер.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: