Диагностика острых кишечных заболеваний у детей


Увеличение числа легких, стертых форм, многообразие клинических проявлений кишечных заболеваний, вызванных одним и тем же возбудителем, а также сходство начальных проявлений, вызванных различными микробами, создают значительные трудности в ранней диагностике кишечных заболеваний, особенно у детей раннего возраста. При дифференциальной диагностике кишечных заболеваний необходимо проводить комплексное обследование ребенка, но основными являются клинико-эпидемиологические данные. Педиатру прежде всего необходимо установить, какого характера желудочно-кишечное заболевание - алиментарного или инфекционного. При алиментарной диспепсии имеются указания на погрешности в диете, количественные или качественные нарушения в питании, в уходе за ребенком, на перегревание, недостаточное введение жидкости в летнее время года.

Простая диспепсия чаще всего начинается постепенно. В начале заболевания ухудшается аппетит, появляются срыгивание, иногда рвота и учащение стула. Температура обычно нормальная. Общее состояние ребенка в начале заболевания изменяется мало, но затем он становится капризным, часто плачет, нарушается сон. Отмечаются частое урчание и нерезкое вздутие живота, усиливается выделение газов, язык становится сухим, обложенным. Стул учащается до 5-8 раз в сутки, пенистый, водянистый, зеленоватой окраски с белыми комочками омыленных жиров, иногда с незначительной примесью прозрачной слизи, обильный, кислого запаха. Ребенок испражняется свободно, анус сомкнут, проявлений колитического синдрома не имеется. Прибавление в весе не нарушается. Указанные симптомы при простой диспепсии под влиянием своевременных лечебных мероприятий (назначение 6-8-часовой водно-чайной диеты и дальнейшая пищевая разгрузка) быстро проходят, и ребенок в течение 3-4 дней выздоравливает, после чего начинает быстро прибавлять в весе.

При токсической диспепсии на первый план выступает токсический синдром. Токсическая диспепсия может развиться в результате неправильного лечения простой диспепсии, при недостаточном введении жидкости во время лечения. Токсикоз развивается постепенно, но в некоторых случаях заболевание протекает бурно: появляются частая рвота, частый водянистый стул по 10-15 раз в сутки желто-зеленой окраски с небольшой примесью слизи. Рвота в начале заболевания может быть 2-3 раза в день, а в дальнейшем она повторяется почти после каждого приема пищи и жидкости. Рвота наблюдается и при кишечных инфекциях, но неукротимая рвота более типична для токсической диспепсии. Из-за большой потери жидкости развиваются симптомы дегидратации и отмечается катастрофическое падение веса, эти явления не наблюдаются обычно в такой степени при кишечных инфекциях. Резко изменяется состояние и общий вид ребенка. Отмечаются вялость, бледность кожных покровов, черты лица заостряются, глаза западают, появляется сухость склер, слизистых полости рта, языка, губ. Большой родничок западает. Ребенок плохо реагирует на окружающую обстановку. Отличительной особенностью токсикоза при токсической диспепсии является то, что он не имеет такого волнообразного длительного течения, как при токсических формах кишечных инфекций. Кроме того, правильно и рано проводимая дезинтоксикационная и регидратационная терапия (10-12-часовая водно-чайная диета, трансфузия дифференцированных глюкозо-солевых растворов, плазмы) уже на 2-е сутки дает значительное улучшение, при кишечных инфекциях такого быстрого положительного эффекта не наблюдается.

Парентеральную диспепсию можно предположить при остром воспалительном процессе - отите, пневмонии, пиелите, остром респираторном заболевании. Кишечные расстройства при парентеральной диспепсии обычно проходят по мере излечения основного заболевания и не бывают затяжными.

При дизентерии в типичных случаях диагноз не представляет затруднений. В основном отмечается поражение толстого кишечника, вследствие этого чаще наблюдается колитический синдром. Стул жидкий со слизью, с комочками гноя, иногда с примесью крови. Вначале стул имеет каловый характер, но к концу 1-2-го дня в типичных случаях он характеризуется комочком слизи с зеленью (в виде "плевка"). Порции испражнений всегда скудные. Часто отмечается податливость или зияние ануса, в некоторых случаях наблюдаются выпадение слизистой прямой кишки и явления сфинктерита. Отмечаются схваткообразные боли в животе, живот умеренно вздут, пальпируется спастически сокращенная сигмовидная кишка. У детей раннего возраста наблюдаются эквиваленты тенезмов - беспокойство и плач перед дефекацией, напряжение и покраснение лица во время дефекации. Акт дефекации болезненный. Этих симптомов нет при других кишечных инфекциях. Рвота при дизентерии бывает, как правило, только в самом начале заболевания. Необходимо учитывать и кратковременность повышения температуры при дизентерии (в начале болезни, 1-3 дня), в то время как при кишечных инфекциях другой этиологии температура бывает повышенной более длительное время и нередко носит волнообразный характер.

Клиническая картина дизентерии может изменяться в довольно широких пределах в зависимости от степени интоксикации и местных поражений. Тяжелые формы дизентерии - токсические и гипертоксические, при которых бурно развивается токсикоз с потерей сознания, менингоэнцефалитическими явлениями, с судорогами еще до возникновения кишечных явлений, приходится отличать от менингита, пищевой токсикоинфекции, токсической формы вирусной инфекции. Бурное развитие токсикоза с политическим синдромом характерно для дизентерии, в то время как при пищевом отравлении доминируют диспепсические явления - повторяющаяся рвота и понос в виде частого водянистого стула. При дизентерии с симптомами гастроэнтероколита в отличие от гастроинтестинальной формы сальмонеллеза короче лихорадочный период, рвота отмечается в начале болезни, имеются симптомы дистального колита, отсутствует гепатолиенальный синдром. При постановке диагноза большое значение имеет осмотр фекалий врачом. Обнаружение колитического синдрома при соответствующей эпидемиологической обстановке позволяет своевременно поставить диагноз дизентерии. Во всех сомнительных случаях в дополнение к клиническим данным необходимы лабораторные исследования - бактериологическое, копрологическое, серологическое. При распознавании стертых атипичных форм заболевания, кроме того, большое значение имеет ректороманоскопическое исследование.

Из кишечных инфекций у детей раннего возраста необходимо дифференцировать дизентерию от кишечной колиинфекции, клинические проявления и степень тяжести которой очень разнообразны. Прежде всего, заболевания, обусловленные патогенными штаммами эшерихий, чаще всего наблюдаются у новорожденных, детей первого года жизни и протекают с явлениями энтерита или гастроэнтерита. В тяжелых случаях заболевания протекают с резко выраженным токсикозом, характерными и отличительными чертами которого являются его длительность и волнообразное течение. В отличие от токсической диспепсии токсикоз при кишечной колиинфекции часто не поддается дезинтоксикационным мероприятиям. При дизентерии токсикоз исчезает на 2- 3-й день болезни. Для кишечной колиинфекции характерно нарастание симптомов токсикоза не с первых часов от начала заболевания, как это бывает при дизентерии, а в течение нескольких дней. Начало заболевания может быть острым и бурным. Повышается температура, появляются неоднократная рвота и частый водянистый стул. В некоторых случаях в течение нескольких дней могут быть только диспепсические расстройства, а затем появляется токсикоз и усиливается понос. Стул обычно обильный, смачивающий пеленку, ярко-желтого окрашивания, нередко оранжевого цвета, крови почти не бывает, тенезмов и податливости ануса не наблюдается. Рвота при кишечной колиинфекции обычно не частая, но всегда упорная и длительная, тогда как при дизентерии рвота только в первые дни. Один из постоянных симптомов колиэнтерита - выраженный метеоризм. Температура при кишечной колиинфекции, повышаясь с первого дня, держится 5-7-10 дней и дольше и часто носит волнообразный характер.

При желудочно-кишечных расстройствах, вызванных сальмонеллезом, общие явления интоксикации превалируют над местными, интенсивность поноса выражена меньше. Стул обычно жидкий, обильный, пенистый, с примесью грязной зелени (в виде "болотной тины") в отличие от скудного слизистого или слизисто-кровянистого стула при дизентерии. Тенезмы сальмонеллезам не свойственны. Боли в животе непостоянны, иногда локализуются в эпигастральной или в илеоцекальной области, не схваткообразного характера. Отмечается урчание, вздутие живота, между тем при дизентерии живот втянут и при пальпации наблюдается болезненность по ходу толстого кишечника. Копрологическое исследование с обнаружением эритроцитов и лейкоцитов, а также положительная проба Трибуле говорят в пользу дизентерии.

При сальмонеллезах более длительное повышение температуры (7-10 дней, а при волнообразном течении - до 2-3 недель), чем при дизентерии. Нередко в начале заболевания при сальмонеллезах могут наблюдаться катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, пневмония, отит. У детей раннего возраста это заболевание может протекать по типу сепсиса, менингита. В этих случаях диагноз сальмонеллезной инфекции может быть поставлен с помощью бактериологических и серологических исследований.

Дизентерия в ряде случаев протекает по типу пищевых токсикоинфекций, и отдифференцировать ее от пищевых токсикоинфекций сальмонеллезной, стафилококковой и другой этиологии очень трудно. При токсикоинфекций сальмонеллезной этиологии более короткий инкубационный период, доминирует рвота, стул чаще, обильный, водянистый, пенистый, с примесью грязной зелени, без крови. При этом энтеритический характер стула сохраняется на протяжении всего периода болезни в отличие от дизентерии, при которой уменьшается объем испражнений. Ранним и характерным симптомом при дизентерии, помогающим отдифференцировать ее от стафилококковой токсикоинфекций, является спазм и болезненность сигмовидной кишки при пальпации. Важное значение в дифференциальной диагностике имеют эпидемиологический анамнез, результаты бактериологических и специфических иммунологических реакций.

Трудны для дифференциальной диагностики стафилококковые энтериты и энтероколиты. Эта кишечная инфекция чаще встречается у детей первых месяцев жизни и у новорожденных. Первичные стафилококковые заболевания желудочно-кишечного тракта встречаются редко, обычно они присоединяются к какому-нибудь другому заболеванию стафилококковой этиологии (пневмония, отит, стафилодермия). Клинические проявления первичных желудочно-кишечных заболеваний стафилококковой природы разнообразны. Заболевание может начаться по типу токсикоинфекций, токсической диспепсии, кишечной колиинфекции и дизентерии. Обычно заболевание начинается остро, с подъема температуры и большими колебаниями ее в течение суток. Появляются рвота, жидкий, водянистый стул, иногда с примесью слизи и зелени, в некоторых случаях с примесью крови. Однако полного колитического синдрома, тенезмов, податливости ануса при стафилококковых энтеритах никогда не наблюдается. Рвота не частая (2-3 раза в день), но длительная и упорная (5-7 дней и дольше). Токсикоз в отличие от токсической диспепсии носит упорный характер, плохо поддается дезинтоксикационной терапии и не сопровождается выраженным эксикозом. Для стафилококковых энтеритов характерно раннее присоединение различных гнойных осложнений, вплоть до развития в некоторых случаях стафилококкового сепсиса. Длительная высокая температура с большими размахами, нейтрофильный сдвиг влево, отсутствие выраженного колитического синдрома позволяют исключить дизентерию. Волнообразное течение заболевания с повторными повышениями температуры при стафилококковой инфекции обычно связано с осложнениями, а при колиинфекции повторные подъемы температуры, ухудшение кишечных явлений и общего состояния больного наблюдаются и без каких-либо осложнений. Диагноз стафилококкового энтерита ставится на основании высева из испражнений в большом количестве патогенного стафилококка, обладающего гемолитическими, плазмокоагулирующими, пигментообразующими и другими свойствами. Большое значение имеет выделение стафилококка из крови, а также из парентеральных очагов. Помогает диагнозу наличие стафилококковых заболеваний у окружающих.

Иногда возникает необходимость отдифференцировать дизентерию от брюшного тифа или паратифа А и В у детей раннего возраста, когда брюшной тиф сопровождается выраженными кишечными явлениями. Тифопаратифозные заболевания у детей раннего возраста начинаются обычно остро, с резким повышением температуры, с явлениями выраженной интоксикации. Появляются вялость, нарушение сна и аппетита, клонус стоп, симптом Филипповича (желтушное окрашивание ладоней и подошв стоп), розеолезная сыпь на 5-8-й день болезни, увеличение печени и селезенки. Отмечаются сухость кожи, вздутие живота, разлитая боль по всему животу, урчание, стул может быть жидким, брызжущим, желтым, с примесью слизи, иногда даже крови, 4- 5 раз в сутки. Однако никогда не пальпируется спастически сокращенная сигмовидная кишка, не бывает выраженного колитического синдрома, тенезмов, податливости или зияния ануса, как это отмечается при дизентерии.

При тифопаратифозных заболеваниях наблюдается обложенный и сухой язык, наличие герпеса на губах, чего никогда не бывает при дизентерии и колиинфекции. При дизентерии, даже при тяжелых формах, температура через 2-3 дня снижается, токсикоз значительно уменьшается. При брюшном тифе к 3-5-му дню болезни происходит нарастание явлений интоксикации, а температура достигает к этому времени максимальных цифр и держится на высоком уровне в течение 10-12 дней и дольше, при этом температурная кривая бывает чаще типа continua. До сих пор многие считают, что для брюшного тифа характерна лейкопения. На 1-й неделе заболевания наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз и только со 2-й недели может быть лейкопения. РОЭ, как правило, не ускорена, и только в период выздоровления отмечается ускоренная РОЭ. Диагноз брюшного тифа и паратифа подтверждается выделением гемокультуры на 1-й неделе заболевания и положительной реакцией Видаля в более поздние сроки, а также посевом испражнений и мочи на возбудителя. При этом следует иметь в виду, что у детей раннего возраста при заболевании брюшным тифом реакция Видаля может быть отрицательной.

Диагностические трудности представляют паразитарные амебные колиты, встречающиеся в раннем возрасте, хотя и редко. Однако в настоящее время в связи с расширившимися культурными связями с другими странами амебиаз диагностируется несколько чаще. Заболевание в большинстве случаев развивается медленно и реже - бурно и варьирует от легких до тяжелых форм с затяжным, хроническим течением. В типичных случаях стул имеет вид слизисто-желейной массы, равномерно окрашенной кровью, 6-8 раз в сутки. Слизь прозрачная, вязкая, без гноя. Иногда бывают и обильные кишечные кровотечения. Отмечается несоответствие между явлениями интоксикации и характером стула. Нередко наблюдаются коликообразные боли в животе и болезненные тенезмы. Живот обычно втянут, несколько напряжен, при пальпации болезненный, чаще в области слепой кишки. Иногда наблюдается вздутие живота, урчание. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Отмечается нарушение аппетита и сна. Температура субфебрильная, может быть нормальной. При ректороманоскопии на слизистой кишечника наблюдаются изменения от легких катаральных до глубоких разбросанных язв с подрытыми краями, с неровным, заполненным желтоватой массой дном. Диагноз устанавливается обнаружением дизентерийной амебы Entamoeba Histolitica в испражнениях. В практической работе обычно исследуют фекалии в нативных мазках, где обнаруживают вегетативные формы и цисты. При этом рассматриваются только свежевыделенные испражнения не позже чем через 20 минут после дефекации.

Дифференциальная диагностика с вирусными заболеваниями, сопровождающимися желудочно-кишечным синдромом, очень трудна. Энтеровирусные заболевания, вызванные вирусами Коксаки и ECHO, начинаются обычно остро, с подъема температуры до 38-39°, появления катаральных явлений (насморк, кашель), а в последующем, через 2-4 дня, появляются рвота, жидкий стул с зеленью, с примесью слизи. Иногда бывает сочетание катаральных явлений и поноса с первых дней заболевания или кишечные явления на несколько дней предшествуют катаральным явлениям со стороны верхних дыхательных путей. Стул учащается до 4-8 раз в сутки, примеси крови и синдрома дистального колита не наблюдается. Длительность кишечных расстройств варьирует от 3-7 дней до 2 недель. Рвота иногда появляется в начале заболевания, не частая, 2-3 раза в день, в течение 2-4 дней. Стул при аденовирусных заболеваниях обычно диспепсического характера, реже наблюдается рвота. При вирусных диареях отмечается более длительный лихорадочный период по сравнению с дизентерией. Заболевание иногда имеет волнообразное течение. Диагноз подтверждается вирусологическими исследованиями испражнений с обязательным нарастанием титра вируснейтрализующих антител в сыворотке крови в динамике.

Педиатру приходится отграничивать дизентерию от инвагинации, при которой также может быть слизисто-кровянистый стул. Заболевание начинается внезапно, ребенок становится беспокойным, отказывается от пищи, наблюдаются приступообразные боли в животе, сопровождающиеся криком и чередующимися промежутками затишья на несколько минут. В момент приступа лицо ребенка имеет страдальческое выражение. Вскоре появляется рвота с остатками принятой пищи, а при запущенных случаях рвотные массы приобретают запах кала. Температура остается нормальной. Вначале стул может быть учащенным, затем количество каловых масс уменьшается, появляется примесь алой крови или крови со слизью, и только позже развивается задержка стула. Может быть небольшое вздутие живота, усиленная перистальтика выше места инвагинации. В период затишья живот мягкий и при пальпации прощупывается колбасовидное образование. При пальцевом исследовании прямой кишки при низко спустившемся инвагинате определяется припухлость, заполняющая просвет кишки, а на пальце после исследования остается кровь. При обзорной рентгеноскопии отмечается локальная тень в брюшной полости на фоне большого количества газов. При рентгенологическом исследовании в более поздние сроки у некоторых больных выявляются чаши Клойберга - горизонтальные уровни жидкости в кишечнике.

Иногда нужно проводить дифференциальную диагностику с острым аппендицитом, особенно когда он сопровождается жидким стулом с примесью слизи у детей раннего возраста. При аппендиците схваткообразные боли в животе постоянны и локализуются в правой половине живота, где также отмечается напряжение мышц брюшной стенки. Положение больного вынужденное, он лежит на правом боку с приведенными к животу ногами. Важным симптомом при остром аппендиците является учащение пульса, не соответствующее температуре. Температура чаще бывает в пределах 37-38°. Рвота отмечается 1-2 раза, стул нормален или задержан. Однако у детей младшей возрастной группы может быть многократная рвота, жидкий учащенный стул. При дизентерии схваткообразные боли усиливаются перед или во время дефекации, колитический синдром выражен, болезненность живота определяется слева, в области сигмовидной кишки, отсутствует симптом Щеткина-Блюмберга, нет защитного напряжения мышц живота в правой подвздошной области. Большое значение в диагностике аппендицита имеет нарастание лейкоцитоза в динамике болезни, а также данные, получаемые при пальцевом исследовании per rectum. Большую помощь в дифференциальной диагностике может оказать эпидемиологический анамнез.

Необходимо также проводить дифференциальную диагностику с наследственно обусловленными синдромами нарушенного кишечного всасывания у детей (мальабсорбция) - целиакией, муковисцидозом, дисахаридазной недостаточностью (непереносимость лактозы, сахарозы, галактозы), с экссудативной энтеропатией (первичной и вторичной), а также с наследственным дефектом в ферментных системах коры надпочечников - с адреногенитальным синдромом, с синдромом потери соли Дебре-Фибигера.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Иван Коршун

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: