Особенности обследования сердечно-сосудистой системы у младенцев

Перкуссия

Определение размеров сердца у маленьких детей сопряжено с известными трудностями, так как масса невелика, а условия колебаний мягкой грудной клетки иные, чем у взрослых.

Наилучшие результаты для установления размеров сердца дает пальпаторная, осязательная перкуссия, при которой перкутируют пальцем непосредственно по ребру или межреберному пространству настолько тихо, чтобы получать не столько звуковое явление, сколько чувствовать пальцем переход от содержащих воздух легких к области сердечной тупости. Для определения относительной (большой) тупости перкутируют несколько сильнее, чтобы уловить разницу в переходе от ясного легочного звука к приглушенному. Сила удара устанавливается путем опыта для каждого ребенка. Лучше всего перкутировать от легкого к сердцу, по ребру, и наносить удары пальцем в строго сагиттальном направлении. Только у более старших детей, в особенности упитанных, допустима перкуссия пальцем по пальцу, который ставится верхушкой, а не плашмя, и удары наносятся легкие, короткие, по второй фаланге пальца, который должен слегка пружинить.

Расположение сердца у детей

В грудном возрасте при широкой грудной клетке и высоком стоянии диафрагмы сердце лежит почти горизонтально, и толчок ощущается в четвертом межреберном промежутке на 1-2 см кнаружи от сосковой линии. По мере опускания диафрагмы и уплощения грудной клетки сердце опускается, несколько поворачиваясь вокруг своей оси. Толчок опускается в пятый промежуток, приближаясь к сосковой линии на 2-3-м году жизни, с 4 до 13 лет он уже на сосковой линии, а позже - кнутри от нее. У грудного ребенка граница относительной тупости начинается на II ребре, пересекает сосковую линию в третьем межреберном промежутке и на уровне IV-V ребра лежит кнаружи от сосковой линии на 2 см, правая граница проходит вблизи от парастернальной линии. Поперечник сердца составляет 5,8-7,1 см, длинник сердца - 6,2-7,6 см. У детей 2-6 лет верхняя граница проходит во втором межреберном промежутке, спускается более круто и находится влево на 1 см кнаружи от сосковой линии и вправо на парастернальной линии. В возрасте 8-14 лет верхняя граница на III ребре, левая граница на сосковой линии, правая несколько медиальнее парастернальной линии, ближе к стернальной.

Граница абсолютной тупости в грудном возрасте: верхняя - с III ребра, левая - на сосковой линии, правая - у левого края грудины. На 2-4-м году верхняя граница в третьем межреберном промежутке, левая - посредине между сосковой и парастернальной линиями, правая - у левого края грудины. В школьном возрасте верхняя граница - с IV ребра, левая - кнутри от сосковой, ближе к парастернальной, правая - на левом крае грудины.

Аускультация детского сердца

При аускультации никогда не следует сильно надавливать на грудную клетку. Выслушивать ребенка нужно как в лежачем, так и в сидячем положении, особенно пользуясь временем между криком и плачем.

Сердечные тоны у детей яснее всего слышны на верхушке, слабее на основании. До 2-3 лет у детей и на основании сердца еще преобладает большая сила I тона, что обусловливается большой шириной сосудов, низким кровяным давлением, энергичной работой и громким замыканием атриовентрикулярных клапанов. Второй тон легочной артерии громче II тона аорты. В общем сердечные тоны громче, чем у взрослых. Физическое напряжение и эмоции сопровождаются усилением всех сердечных тонов, иногда появляется легкая акцентуация II тона на легочной артерии при крике, возбуждении.

Наличие шума еще не указывает на наличие органического заболевания сердца, ибо у детей довольно часты шумы как проявление функциональной недостаточности. Особенно часты функциональные сердечные шумы у детей 4-12 лет. Усиление отдельных тонов как признак определенных пороков сердца у детей не столь постоянно. Очень важно уметь выслушивать шум трения перикарда: нежное трение в обе сердечные фазы, усиливающееся от давления на грудную клетку у основания сердца или у верхушки.

Рентгенография и электрокардиография детского сердца

Рентгеновское исследование сердца (просвечивание, ортодиаграмма, телеснимки и кимограмма) дает более отчетливое представление о размерах сердца, его положении, форме и деятельности различных отделов. Большое значение надо придавать интерпретации формы сердечной тени в целом и особенно конфигурации отдельных его сегментов. Важен и анализ характера сокращений. Следует только помнить, что изменения величины и формы сердца обусловливаются не только возрастом, но и ростом и развитием грудной клетки, ввиду чего полезно вводить коррективы, беря отношение размеров сердца к поперечнику грудной клетки. Это отношение дает довольно постоянную величину 1 : 1,9. В зависимости от разных причин нормальное детское сердце в рентгеновском изображении может принять разнообразные очертания, в том числе и митральную конфигурацию. Следует быть осторожным и в трактовке выбухания 2-й верхней дуги слева. Большую помощь диагностике оказывает и рентгенокимография. Ценным вспомогательным методом является электрокардиография. Надо только помнить, что для грудного возраста нормальной является правограмма с нормально выраженным зубцом P1 мало выраженным зубцом R1 более сильно выраженным зубцом S1 С возрастом электрокардиограмма постепенно приближается к электрокардиограмме взрослых: примерно к 2 годам наступает уже равновесие желудочков, а в дальнейшем появляется и преобладание левого желудочка (левограмма). Продолжительность проведения импульса из предсердия в желудочки (интервал Р-Q) в грудном возрасте составляет 0,105-0,116, у более старших детей - 0,138, а по достижении зрелости - 0,148 секунды. Продолжительность систолы у новорожденного - 0,21, у более старших детой - 0,34 секунды (у взрослых - 0,36). Высота зубцов сильно варьирует. Электрокардиограмму нужно всегда оценивать в соответствии с данными объективного исследования.

Функциональная диагностика сердца

Об объеме работоспособности сердца и его резервной силе дают представление длительное наблюдение за ребенком, изучение работы сердца при различных состояниях напряжения, при играх, беге, подъеме по лестнице, при заболеваниях, а также учет субъективных ощущений. Все предложенные функциональные пробы имеют только относительное значение. Большую ценность имеют пробы, где учитывается не один, а несколько гемодинамических факторов.

При недостаточности сердечной деятельности отмечается более резкое учащение сердечной деятельности, учащение дыхания, снижение ударного, а часто и минутного объема или увеличение последнего исключительно за счет частоты пульса. При этом все показатели крайне медленно возвращаются к исходной величине, только через 6-8-10 минут. Данными пробами выявляется не только резервная сила сердца, но и степень лабильности нервного регуляторного аппарата сердца.
 
Данные функциональных проб надо всегда оценивать в сопоставлении с данными общего клинического наблюдения и последующего контроля.

Следует помнить, что функции сердечно-сосудистой системы всегда тесно связаны с функцией аппарата внешнего дыхания, с составом крови, с работой мочевыделительных органов и т. д. Эта связь осуществляется через раздражение чувствительных нервных аппаратов (хеморецепторов, барорецепторов и т. п.), синокаротидной зоны, а также других интерорецепторов. Интерорецепторы передают раздражение в нервные центры, а оттуда идут импульсы, пускающие в ход компенсаторные приспособления со стороны других органов и систем.


Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Михаил Маслов