Дыхательная функция при бронхиальной астме и других аллергических болезней

Мы нашли пригодным для наблюдения за процессом обструкции и для количественной оценки степени обструкции изменение хода кривой СO (капнограммы). На фоне изменения капнограммы в определенной степени могут оцениваться и факторы легочного кровообращения.

Ход разработанного нами метода для регистрации ингаляционной провокации у детей заключается в следующем:

Исследование проводится при лежачем положении больного. В свободную от секрета носовую раковину ребенка вводится мягкий резиновый зонд с округленным концом на глубину 2-3 см. Зонд фиксируется к лицу липким пластырем. Другой конец зонда присоединяется к патрубку измерительной ячейки предварительно калиброванного капнографа. Пробу воздуха, взятую побочным током, насос аппарата подает со скоростью в 0,5 л/мин. После того, как дыхание стало равномерным, мы регистрируем капнограммы, записанные в ходе дыхания в состоянии покоя. Средняя их величина считается исходным или основным положением, служащим основой для сравнения. После регистрации основного положения на голову больного помещается колпак из плексигласа, в него вводится вдыхаемый аэрозоль.

Ингаляция всегда начинается вдыханием аэрозоля физиологического раствора поваренной соли, полученного ультразвуковым распылителем. Вдыхание продолжается 10 мин, ежеминутно регистрируются капнограммы.

Вдыхание распыленного ультразвуком аэрозоля хлористого натрия служит двойной цели: с одной стороны, ребенок привыкает к условиям исследования, с другой стороны, вдыханием поваренной соли можно выявить гиперреактивные лица, которые уже и на это реагируют и которых в дальнейшем нельзя подвергать провокации или у которых она должна проводиться с повышенной предосторожностью.

После этого проводится т. н. неспецифическая ингаляция ацетилхолина или гистамина. И эти вещества распыляются ультразвуком, и аэрозоль вводится с постоянной скоростью тока в колпак, помещенный над головой больного.

Выдыхаемый воздух из колпака удаляется эксгаустером. Для выявления повышенной реактивности концентрация ацетилхолина в системе ультразвукового распыления составляет 0,05%, гистамина - 0,025%,т. е. в среднем 1/10 таковой, применяемой в распылителе Глюка.

Ингаляция продолжается не больше 10 мин. Непрерывное наблюдение дает возможность в любую минуту прекратить провокацию. Это сразу же видно по изменению формы кривых. С окончанием провокации колпак снимается с головы больного, запись капнограммы продолжается и после прекращения непосредственного действия аэрозоля.
 
Ингаляционная провокация считается "положительной" при данном методе, если коэффициент начальной величины капнограммы показывает понижение больше чем на 40%.

У способных к кооперированию детей старше б лет исследование дополняется пневмотахографическим измерением, проводимым до и после провокации; оно включает в себя определение и вычисление данных VC, FEV, FEVX и коэффициента Тифно, а также максимальной скорости тока газов. Здесь в отношении положительности учитываются обычные критерии.

Суть результата исследования может быть оценена в ходе изменения кривых. Более точный их анализ проводится при помощи автоматического аналогового цифрового преобразующего устройства, затем мы получаем высчитанные данные, которые включают в себя и процентную оценку изменения.

Изложенная здесь провокационная проба с химическими веществами показывает порог возбудимости бронхов, который у астматиков достигает максимально 1/5 такового у нормальных детей. Разработанный Мураньи метод является до сих пор единственным точно воспроизводимым показателем гиперреактивности бронхов. С его помощью можно вычислить, сколько микрограммов вдыхаемого биохимического медиатора вызывает сужение. Патофизиологическая суть бронхиальной астмы заключается именно в том, что повышена склонность бронхов к сужению. В большинстве случаев, но не всегда, раздражение вызывается аллергическим медиатором.

Бронхиальная астма, вызванная нагрузкой. Другим часто применяющимся раздражителем при неспецифической провокации является физическая нагрузка. Как правило, она проводится велосипедным эргометром, применяется 1 - 1,5 Вт/кг на протяжении 6-8 минут.

Годность вызываемого нагрузкой бронхоспазма ограничивается тем, что содержание аллергена в воздухе и даже его неорганические загрязнения влияют на результат, и поэтому результат может быть оценен только в условиях комнаты, воздух которой свободен от пыли и аллергенов.

Согласно исследованиям Штраусса и сотрудников, холодный воздух, температура которого ниже - 8°С, усиливает наступающий вслед за нагрузкой бронхоспазм. По новейшему, оправдавшему себя на практике методу нагрузки внутривенно вводится 2-3 мг/кг теофиллина, затем в течение 20 мин капельным методом вводится еще 5,6 мг/кг. После этого больному медленно вводится по 1 мг/кг/час теофиллина вплоть до прекращения одышки, однако максимальная доза в день не должна превышать 16 мг/кг.

Какой бы метод мы ни применяли, нам важно располагать т. н. нормальными величинами, установленными той же лабораторией и теми же установками, а также сведениями о степени индивидуальных суточных колебаний и, главным образом, о воспроизводимости метода.

К методологическим вопросам относится и дозировка вдыхаемого вещества. В литературе обычно в абсолютных цифрах приводится доза данного медиатора (например, гистамина), и этим характеризуется порог возбуждения. Эта величина обычно основывается на мощности распылителя. Известно, что хотя эта цифра может выразить и количество распыленного вещества, но не может равняться количеству гистамина, попавшего в дыхательные пути. Дело в том, что последнее определяется не только величиной частиц аэрозоля, но и величиной вентиляции, способом распределения воздуха, т. е. такими факторами, которые при нынешних условиях совместно не могут быть точно определены. Были сделаны попытки точного определения задержавшегося в организме вещества, но этот метод не мог войти в повседневную практику.

Отдавая себе отчет в том, что данный метод не может быть объективным, в поисках другого подхода к решению вопроса мы отказываемся от определения количества и, создавая тождественную среду, выражаем изменение в единицах времени. Таким образом, оцениваются изменения, наступающие во время ингаляции (в минутах), при тождественной концентрации.

В случае вдыхания раствора аллергена проводится количественное распыление данного объема раствора, в котором аллерген присутствует в увеличивающейся концентрации. Мы регистрируем количество аллергена, находящегося в растворе, сознавая то, что все оно не может попасть в легкие.

Ингаляционные тесты могут быть проведены только в клинически бессимптомном состоянии. В случае провокации ацетилхолином и гистамином можно рассчитывать на быструю реакцию. Ингаляция аллергена сопряжена потенциально с большой опасностью шока, нужно считаться и с реакцией замедленного типа (например, домашняя пыль). Поэтому при проведении ингаляционных тестов нужно всегда держать наготове медикаменты и оборудование, необходимое для интенсивного лечения астматического статуса.

Общее правило, что в пределах 24 часов испытание проводится только с одним аллергеном, после положительного специфического (аллергенового) теста, если мы хотим повторить испытание или провести ингаляцию с другим аллергеном, нужно подождать 48 часов. По возможности дачу медикаментов следует прекратить, по крайней мере, за 8 часов до проведения испытания.

Неспецифические (ацетилхолиновые, гистаминовые и другие) ингаляционные исследования указывают на повышенную раздражимость бронхиальной системы и с большой степенью вероятности подтверждают возникшие в ходе собирания анамнеза подозрения на наличие бронхиальной астмы, но они могут быть положительными и при прочих подострых и хронических болезнях дыхательных путей. Вызывающее кашель побочное действие ацетилхолина сильнее, чем таковое гистамина.

Порог возбудимости по отношению к ацетилхолину и гистамину для данного лица довольно стабилен, поэтому результаты на протяжении нескольких лет хорошо воспроизводимы. Что касается изменения порога возбудимости, происходящего под влиянием специфического лечения, мнения расходятся.

Непосредственное применение антигена - подозреваемого возбудителя астмы в шоковом органе (специфическая ингаляционная провокация) начиная с 1930-х гг. получило широкое распространение. В 1960-х гг. в США уменьшился интерес к этому методу, требующему очень много времени, и были проведены многочисленные исследования для выявления связи между анамнезом, кожными пробами и ингаляционными тестами. Обнаружена очень большая корреляция между содержанием специфического ИгЕ, определенного RAST и провокацией бронхов в случае аллергии к пыльце растений и к шерсти животных.

По данным Коллдахла, в 43% случаев имеется совпадение между положительностью кожной пробы и таковой ингаляционного теста, частота которой зависит от аллергена (в случае домашней пыли - 72% и в случае шерсти животных - 20%).

Вильям Аас также обнаружил частоту совпадения, зависящую от аллергена, причем эта взаимосвязь была тем более частой, чем более выраженной была положительность кожной реакции.

Подытоживая сказанное, следует констатировать, что проводимые с вытяжками аллергенов т. н. специфические ингаляционные провокации необходимы для диагностики бронхиальной астмы. Кожные пробы вместе с анамнезом можно рассматривать как проверочные пробы, за которыми следует этиологическое исследование, проводимое при помощи ингаляционного теста.

Бронский и Эллис считают показанным проведение ингаляционного теста в таких случаях, когда кожные пробы дают положительную реакцию по отношению к нескольким аллергенам.
 
По мнению Вильяма Ааса, в ходе развития диагностики in vitro также необходимо будет проведение исследований, требующих много времени, ибо аллергическая болезнь обусловлена иммунологическим состоянием различных органов, и циркулирующие реагины играют в различных органах различную роль.

Клиническая фармакология

Действие медикаментов, влияющих на бронхоспазм при бронхиальной астме, может быть объективно установлено изложенными выше исследованиями дыхательной функции. В более тесном смысле к этой теме относятся исследования, проведенные с бронхорасширяющими средствами. Ввиду того, что эта тема становится все более самостоятельной и что связанная с ней литература бурно растет, здесь мы коснемся только некоторых основных вопросов.

Существует ряд областей клинико-фармакологических исследований.

I. При диагностике обычно проводят тест с применением изолевина или другого бронхорасширяющего, средства, в ходе которого улучшающиеся показатели респираторной функции в клинически бессимптомном состоянии указывают на существование т. н. скрытого бронхоспазма.

II. Проверка терапевтического эффекта при спонтанном или наступающем в ходе провокации бронхоспазме - астматическом статусе.

В связи с поступлением в продажу все новых и новых бронхорасширяющих препаратов клиническая фармакология в этой области проделала бурное развитие. Целью исследования является синтезирование препаратов, возможно, более избирательно действующих на бета-2-рецепторы бронхов, иными словами, устранение кардиальных побочных действий.

В этой области ярче всего проявляются упомянутые в этой статье тенденции, согласно которым - наряду с традиционными спирометрическими и новыми респираторно- механическими исследованиями - появились и именно в этой области выдвинулись на передний план методы газовой аналитики и анализа газов крови.

Имеются наблюдения, что после вдыхания не избирательных симпатико-миметических средств одновременно с увеличением величины объема и скорости тока газов временно понижается величина РO2 в артериальной крови.

III. Исследование защитного действия препаратов, действующих на бронхиальную систему. Под этим подразумевается определение медикаментозного воздействия на порог возбудимости, характерный для индивида, определенный в бессимптомном состоянии и легко воспроизводимый (ацетилхолином, гистамином или вытяжкой аллергена). Такое исследование состоит, следовательно, из двух частей: из определения порога возбудимости ингаляционной провокацией, а затем, после применения данного медикамента, из повторения исследования при тождественных условиях и из статистической оценки изменения.

Клинико-фармакологические исследования с такой целью проводятся широко, и от сопоставления частных результатов можно ожидать дальнейших сведений относительно все еще невыясненных вопросов клинических отношений рецепторов бронхиальной системы.
 
Исследования связаны не только с выяснением защитного действия бронхорасширяющих средств, подобные исследования проводились также и с хромогликатом, воздействующим на более ранние стадии патогенеза астмы. При этом, помимо ингаляционных тестов, использовались также и не рассмотренные в этой статье провокационные пробы с физической нагрузкой.

Таким образом, круг исследований бронхиальной астмы, наряду с эффективными и плодотворными исследованиями дыхательной функции, обогащается новой отраслью, клинической фармакологией.

Страница 5 - 5 из 5
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец