Микроскопическое исследование осадка мочи у детей

Микроскопическое исследование мочевого осадка имеет очень большое, клиническое значение. Наряду с исследованием на белок, сахар и желчные пигменты, оно является одним из основных исследований мочи, в особенности при заболеваниях почек и мочевых путей. Анализ мочи не может считаться полноценным, если он не включает исследования осадка.

Ход определения

При исследовании мочевого осадка необходимо иметь в виду ряд общих положений, несоблюдение которых может опорочить результаты.

Исследовать можно только осадок свежевыпущенной мочи (не позже одного часа после выделения). При стоянии мочи наступает аммиачное брожение, которое приводит к распаду клеточных элементов (эритроциты, лейкоциты). Для оседания мочу наливают в конические пробирки, называемые центрифужными. Для правильного образования осадка имеет очень большое значение равномерное, ничем не смущаемое вращение центрифуги. Если она вращается неравномерно (стучит), оседание отдельных элементов происходит неправильно и результат может быть опорочен.

Уравновешивание центрифуги, т.е. одинаковая тяжесть противоположных пробирок, является важнейшим условием для ее правильного вращения.

Рекомендуется предварительное взвешивание наполненных пробирок.

Центрифугируют в продолжение 5-10 минут. Прекратив вращение, дают центрифуге остановиться самой, не тормозя ее нажимом на ось, так как сотрясение может вызвать новое рассеивание осадка. При сливании находящейся над осадком жидкости оставляют 1-2 капли, посредством которых переносят осадок со дна пробирки на предметное стекло.

Осадок расстилают на предметное стекло тонким слоем. При толстом слое объектив смачивается жидкостью и это может привести к его повреждению.

Исследование производят при уменьшенном освещении (спущенном осветителе и суженной диафрагме) и среднем увеличении (в 300-500 раз). Исследование при сильном освещении, при котором элементы осадка не выделяются достаточно контрастно и могут остаться незамеченными, является часто допускаемой грубой ошибкой. Уменьшая освещение, начинают с того, что опускают осветитель: если это окажется недостаточным (яркое дневное освещение), прибегают к сужению диафрагмы. Предпочтительно работать с опущенным осветителем, так как при этом поле зрения равномерно освещено. При сужении диафрагмы это не получается, так как периферия затемняется сильнее, а центр поля зрения - слабее.

Увеличение должно быть не слабым и не сильным, а средним. При слабом увеличении лейкоциты и эритроциты имеют вид точек и их нельзя различить. Слабое увеличение может послужить только для ориентировки (поиски цилиндров), после чего нужно сейчас же перейти к среднему. При сильном увеличении, ввиду невозможности пользоваться масляной иммерсией и из-за сильно затемненного поля, не получается ясной картины. Наложение покровного стекла на осадок не меняет положения. Попытки неопытных лаборантов и врачей прибегать к сильному увеличению для микроскопического исследования осадка приводят только к порче иммерсионного объектива вследствие соприкосновения его с осадком.

В результате обозначают приблизительно число отдельных элементов в поле зрения (например, 1-2 эритроцита, 5-6 лейкоцитов в поле зрения). Нужно иметь в виду, что этот способ обозначения не претендует на точность количественного определения. Число элементов в поле зрения зависит от силы центрифугирования, от количества жидкости, оставшейся после сливания ее из пробирки и, главным образом, от толщины разостланного на предметном стекле слоя.

Под выражением "единичные элементы (например, эритроциты) в осадке" понимают, что их меньше одного в поле зрения. Это означает, что найдено только несколько эритроцитов во всем препарате.

Точное количественное определение числа отдельных элементов можно сделать, нанося каплю исследуемой (не осевшей) мочи на счетную камеру для кровяных клеток и определив число их в мм3.

Адис предложил метод, основанный на подобном принципе, для определения числа отдельных элементов в суточной моче; однако этот метод не нашел применения во многих странах.

Морфология

Элементы мочевого осадка разделяются на две большие группы: 1) неорганический осадок и 2) органический осадок.

К неорганическому осадку относятся все соли, осевшие в моче в виде кристаллов или аморфных тел. К органическому осадку относятся все клеточные элементы (эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки) и их производные - цилиндры. Ясно, что понятия неорганический и органический осадок не соответствуют химической классификации органических и неорганических веществ. К неорганическому осадку относятся также и кристаллы органических веществ, например мочевой кислоты, уратов и пр.

Неорганический осадок не имеет большого клинического значения. Даже при почечнокаменной болезни по осевшим в моче солям нельзя распознать природу камня. Характер осевших в моче солей зависит не столько от их количества в моче (или от природы камня, при определенной почечнокаменной болезни), сколько от коллоидного состояния, рН и других свойств мочи. Так, фосфатурия у грудного ребенка вызывается не столько большим количеством фосфатов в моче, сколько отсутствием в ней коллоидов.

Органический осадок. Органический осадок имеет очень большое клиническое значение. Он именно придает клиническое значение исследованию мочевого осадка. Основными элементами органического осадка являются:
1. Эритроциты.
2. Лейкоциты.
3. Эпителиальные клетки.
4. Цилиндры.

Эритроциты представляют собой небольшие круглые образования, слегка желтоватые или бесцветные. Самый характерный признак эритроцитов - их двойной контур. Зернистость отсутствует. Двойной контур объясняется пересечением двояковогнутого диска эритроцита плоскостью фокуса микроскопа.

В том случае, когда плоскость фокуса микроскопа пересекает эритроцит в таком положении, при котором не видно двойного контура, фокус необходимо передвинуть вращением микровинта.

Так как двойной контур является важнейшим морфологическим отличительным признаком эритроцита, то, чтобы не упустить его, рука во время микроскопического исследования должна быть всегда на микровинте и передвигать фокус.

В сильно концентрированной моче эритроциты сжимаются и получают шиловидные выступы по периферии ("звездообразные формы").

Лейкоцит представляет собой несколько большее тельце, чем эритроцит. Однако, по величине нельзя отличить лейкоцит от эритроцита. Ядра лейкоцита, в большинстве случаев, не видны. По-видимому, ядерная субстанция преломляет свет таким же образом как и протоплазма, так что контраста не получается. Напротив, субстанция гранул преломляет свет иначе, чем протоплазма и ясно видна. Зернистость является важнейшим морфологическим признаком лейкоцита.

Дифференциальный диагноз лейкоцитов и эритроцитов основан на двух признаках; зернистости и двойном контуре. Лейкоцит имеет зернистость и не имеет двойного контура, а эритроцит имеет двойной контур и не имеет зернистости.

Эпителиальных клеток три вида: плоские, хвостатые (цилиндрические) и
круглые.

Плоские эпителиальные клетки - большие многоугольные тельца, у которых зернистость и ядро очень ясно видны. Хвостатые или цилиндрические клетки имеют то же внутреннее устройство (зернистость, ядро), но только их форма продолговатая, цилиндрическая. Раньше полагали, что эти клетки происходят из почечной лоханки и, когда их находили в моче, считали, что имеют дело с пиелитом . Поэтому их называли пиелитными клетками. В действительности оказалось, что хвостатые клетки могут происходить из любого отдела мочевых путей, однако название "пиелитные клетки" за ними осталось и употребляется иногда и в настоящее время.

Для круглых эпителиальных клеток характерна, как это видно из наименования, их форма. Это круглые зернистые тельца с ядром в середине. Раньше считалось, что круглые эпителиальные клетки происходят из почечных канальцев и поэтому их называли почечными эпителиями. Их присутствие в осадке считали признаком органического заболевания почек. Впоследствии выяснилось, что круглые эпителиальные клетки могут происходить из любого участка мочевых путей, но название "почечный эпителий" за ними осталось. Малые круглые эпителиальные клетки не отличаются от лейкоцитов. Наличие ядра не является верным признаком, потому что иногда видны и ядра лейкоцитов. Но это не имеет большого значения, т.к. оба вида клеток нормально встречаются в небольших количествах и их смешение не ведет к диагностическим ошибкам. Массовое выделение малых круглых эпителиальных клеток, которое могло бы навести на мысль о пиурии, чрезвычайно редко.

При цитомегалической болезни новорожденных в осадке мочи могут оказаться эпителиальные клетки с характерно большими интрацитоплазматическими и интрануклеарными тельцами.

Цилиндры представляют собой белковые отливки канальцев. Белок, попадающий в канальцы, свертывается, принимая их форму, после чего выделяется в моче.

Чистые белковые отливки, без прилипших к ним других элементов, называются белковыми, восковыми или гиалиновыми цилиндрами. Пока белковая отливка находится еще в канальце, к ней могут прилипнуть дополнительно различные элементы, при чем получается несколько видов цилиндров. Если прилипнут лейкоциты, получаются лейкоцитные цилиндры, если лейкоциты дегенерировали, так что их очертания не видны, а заметна лишь зернистость - зернистые цилиндры. Таким же способом образуются эритроцитные цилиндры, гемоглобиновые цилиндры, эпителиально-клеточные цилиндры и т.д. Если к цилиндрам прилипнут билирубиновые зерна и цилиндры пропитаются желчными пигментами, получаются желчные или коматозные цилиндры. Это изменения вторичного порядка и поэтому все виды цилиндров имеют почти одно и то же клиническое значение. Существенно наличие цилиндров, а не их вид.

Клиническое значение

Исследование мочевого осадка имеет чрезвычайно важное клиническое значение, особенно при заболеваниях мочевых путей. Наряду с исследованием на белок, сахар и желчные пигменты исследование осадка является одним из важнейших исследований мочи вообще. Исследование мочи нельзя считать законченным, если в него не включено микроскопическое исследование.

Особенно велико значение исследования мочевого осадка в раннем детском возрасте, ввиду меньшей специфичности химических проб и распространенности бактериальных пиурии.

Данные неорганического осадка не имеют большой клинической ценности. Не имеет большого клинического значения и увеличение эпителиальных клеток в осадке. Присутствие даже больших количеств эпителиальных клеток свидетельствует только об усиленном лущении, не указывая на патологическое состояние. Обнаружение большого числа эпителиальных клеток в мочевом осадке новорожденного является признаком процесса лущения вследствие общего высыхания в первые дни жизни. Патологическое значение имеют изменения в количестве лейкоцитов (лейкоцитурия, пиурия), эритроцитов (гематурия) и цилиндров (цилиндрурия) в мочевом осадке.

Нормально в моче ребенка, так же как и в моче взрослого, встречаются единичные лейкоциты (1-2-3 в поле зрения). Выделение больших количеств - явление патологическое и называется лейкоцитурией. Когда моча становится гнойной, говорят о пиурии. Лейкоцитурия и пиурия являются важнейшим лабораторным признаком воспаления мочевых путей (цистопиелитов). Особенно велико значение пиурии (лейкоцитурии) в раннем детском возрасте. Большинство заболеваний в этом возрасте усложняются пиурией, но часто встречаются и первичные, бактериальные пиурии (цистопиелиты). 70-80% пиурии у детей наблюдаются в первые два года жизни. Из них большая часть относится к первому году (в частности к первым трем месяцам) жизни. После 6-ти месяцев большей частью болеют девочки. В редких случаях пиурию констатируют уже в первый день жизни. Финкельштейн и Гланцманн подразделяют пиурии в детском возрасте на три группы:

1. Первичные (септичные, острые) пиурии. Это первичные пиелоциститы, полученные, вероятно, восходящим путем. При них преобладают общие токсические симптомы (лихорадка, менингизм).

2. Сопутствующие пиурии. Это вторичные пиелоциститы, после какого-нибудь первичного заболевания (грипп, ангина, бронхопневмонии, хронические дистрофии), полученные, вероятно, гематогенным путем. Их возбудителями являются стафилококки и стрептококки, bact. proteus и другие, иногда в сопровождении с bact. coli.

3. Хронические, рецидивирующие пиурии. Они встречаются в более позднем детстве. Появляются обыкновенно вследствие анатомических ненормальностей (аномалии уретры, пионефрозы, стенозы уретры и т.д.).

При пиурии лейкоциты находятся в осадке в огромном количестве и заполняют все поле зрения микроскопа. Они часто склеиваются в кучки и если их подсчитать в камере, как белые кровяные клетки, их в нецентрифугированной моче окажется больше 40 в мм3. Однако не следует забывать, что цистопиелиты иногда могут протекать и без пиурии или только с единичными лейкоцитами в моче. Малое количество или отсутствие лейкоцитов в осадке в таких случаях объясняется механической задержкой лейкоцитов, например при спазмах уретры. Поэтому, чтобы исключить пиурию у больных грудных и маленьких детей, однократного исследования мочи недостаточно.

Кроме лейкоцитов при пиурии обнаруживаются и эритроциты, бактерии, эпителиальные клетки, альбумин, даже единичные цилиндры.

Иногда пиурии в раннем детстве протекают без особенных локальных признаков и даже без температуры. Поэтому, принимая во внимание чрезвычайное распространение этого заболевания, исследование мочи необходимо делать у каждого больного ребенка, даже и при отсутствии локальных симптомов и температуры.

Лейкоциты в моче встречаются не только при цистопиелитах, но и при раздражениях почек вследствие токсических, инфекционных и других заболеваний, однако в меньшем количестве, иногда только единично.
 
Лейкоцитурия постоянное явление и при органических заболеваниях почек (хронических нефритах, нефрозах, нефросклерозах). В этих случаях наряду с эритроцитами регулярно встречаются и лейкоциты. Лейкоцитурия при заболеваниях почек бывает умеренно выражена. Пиурия редко появляется и ее появление обыкновенно является признаком сопутствующего воспаления почечной лоханки или других отделов мочевых путей.

Внезапно появляющаяся примесь гноя в моче указывает на абсцесс почки или на прорыв абсцессов из окружающих органов.

Нормально у ребенка, как и у взрослого, моча не содержит цилиндров. Обнаружение их (цилиндрурия) в моче ребенка старшего возраста или взрослого является верным признаком органического заболевания почек (нефриты, нефрозы, нефросклерозы). Цилиндрурия гораздо более показательна для органического поражения почек, чем альбуминурия и гематурия.

Прямой зависимости между степенью цилиндрурии и тяжестью почечного процесса не наблюдается. Вид отдельных цилиндров также особенного значения не имеет.

Цилиндрурия в раннем детском возрасте не имеет такого значения, как у ребенка старшего возраста или у взрослого. Тогда как у детей старшего возраста цилиндрурия встречается при органических заболеваниях почек, в раннем возрасте она появляется и при легких, не связанных с органическими изменениями, раздражениях почек, токсикоинфекционного или другого характера (пиурии, токсикозы, сепсис, желтухи, люэс, грипп и т.д.) и не имеет диагностического значения. При этих заболеваниях цилиндрурия не бывает сильно выражена - обыкновенно встречаются единичные гиалиновые и зернистые цилиндры. Цилиндрурия бывает обильной только при токсикозах. При желтухе цилиндры полны билирубиновых зерен (желтушные цилиндры).

Читать подробнее об анализе мочи
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Йордан Тодоров