Особенности обследования детей с эндокринными заболеваниями

Изучение семейного анамнеза

Очень важно определить, не было ли различных аномалий развития у родителей больного или у членов их семей. Педиатра-эндокринолога должно интересовать, не имелось ли среди родственников обследуемого ребенка больных эндокринными заболеваниями, сахарным диабетом, больных с разными формами ожирения или резкого истощения, гигантизмом или, наоборот, карликовостью. Важно установить, не проживали ли родители больного в районах с наличием зобной эндемии. Целесообразно выяснить, как проходило половое развитие у родителей и, в частности, появление менструального цикла у матери, как протекали у нее беременности и т. п. Педиатр также должен быть осведомлен о здоровье братьев и сестер больного.

При наличии у ребенка определенного эндокринного заболевания следует прежде всего получить самые подробные сведения именно об этом заболевании у его родственников. Надо помнить, что некоторые эндокринные заболевания могут протекать скрыто, латентно и их можно выявить, лишь применяя специальные методы исследования. Так, например, нередко оказывается, что у матери ребенка, больного сахарным диабетом, имеется латентный сахарный диабет. Это находит отражение в характерной кривой содержания сахара в крови и в наличии сахара в моче. Не следует пренебрегать и данными, отражающими состояние здоровья матери во время беременности.

Изучение анамнеза заболевания

Анамнез заболевания должен быть особенно полным. Необходимо сосредоточить внимание на самых ранних отклонениях в развитии больного и тщательно расспросить его родных о возможных причинах заболевания. Ими могут быть инфекционные болезни, психическая или физическая травма, изменение режима или характера питания, наступление пубертатного периода, перемена места жительства и т. п.

Б. Н. Клосовский считает, что на развитие плода огромное влияние оказывает прием будущей матерью некоторых лекарственных препаратов, ионизирующая радиация, различные эндокринные заболевания у беременной. Б. Н. Клосовский с сотрудниками установил, что наличие у матери сахарного диабета или тиреотоксикоза нередко вызывает тяжелейшие изменения сердечно-сосудистой системы плода. Влияют на плод и некоторые гормональные препараты - тиреоидин, кортизон и др. Следует выяснить, не принимала ли мать во время беременности больным ребенком с целью ее прерывания каких-либо препаратов (хинин и др.).

Надо подробно расспросить о родах, узнать, не получил ли ребенок во время них травмы. Наиболее полно должен быть выяснен характер развития ребенка до года, все изменения в темпе роста и прибавке веса. Сведения о грудном вскармливании и докорме, о развитии зубов и статических функций имеют большое значение.

Все эти сведения чрезвычайно важны для педиатра-эндокринолога и нередко помогают быстрее поставить правильный диагноз.

Объективное исследование

Необходимо получить данные о весе и росте больного форме его головы, ее размерах, обратить внимание на выражение лица, пропорции тела, так как возможны проявления частичного гигантизма, хондродистрофические пропорции конечностей, изменение переносицы при болезни Дауна, изменение шейного отдела позвоночника и т. д. При заболеваниях околощитовидных желез и при гипотиреозе показательно состояние ногтей, зубов, волос.



Следует обратить внимание на состояние кожи - ее сухость или повышенную влажность, на наличие пигментации, полос растяжения, различных гнойничковых заболеваний, угрей.
 
При изучении подкожно-жировой клетчатки важно установить характер распределения жира, так как многие эндокринные заболевания часто сопровождаются ожирением, причем весьма характерным. Необходимо отметить места наибольшего отложения жира: на лице, туловище или в области нижних конечностей и т. д.

При оценке сердечно-сосудистой системы нужно обязательно измерить максимальное и минимальное артериальное давление. Развитие таких заболеваний, как диффузный токсический зоб, некоторые заболевания гипофиза и надпочечников всегда сопровождаются изменениями артериального давления, но следует помнить и о возможных пубертатных изменениях.

Как при обычном врачебном осмотре, необходимо тщательно проверить лимфатическую систему, органы дыхания и пищеварения, в частности состояние печени, особенно у больных сахарным диабетом.

Прежде всего следует отметить, нет ли у больного ребенка нарушений функций щитовидной железы, соответствующих жалоб.

О функции гипофиза можно судить по пропорциональности сложения, росту ребенка, характеру отложения жира. При каких-либо заболеваниях, связанных с нарушением функции эпифиза, будут характерные жалобы и некоторые проявления этих нарушений (см. соответствующие главы). Состояние околощитовидных желез оценивается по содержанию в сыворотке крови кальция, а иногда по симптомам Труссо и Хвостека. Внешний вид больного позволяет исключить, или наоборот, предположить наличие нарушений функции зобной железы.

Внешний осмотр, измерение артериального давления, осмотр половых органов имеют большое значение для оценки деятельности надпочечников.

При исследовании половых желез необходимо отметить правильность их сформирования и их состояние.

О функции инсулярного аппарата судят на основании анамнеза и определения сахара в крови и моче.

Неврологическое обследование должно быть наиболее полным, так как при эндокринных заболеваниях нередко наблюдаются различные неврологические расстройства, например полиневрит при сахарном диабете и др.

Очень важен осмотр офтальмологом, так как при эндокринных заболеваниях отмечаются нередко изменения в области глаз.

Некоторые больные нуждаются в консультации гинеколога (ректальное исследование матки и яичников), уролога и т, д.

Особо важное значение имеет рентгенологическое обследование.

Рентгеноскопия и рентгенография дают очень много ценного при обследовании детей с эндокринными заболеваниями.

При заболеваниях гипофиза его размер определяют косвенно по соответствующим изменениям на рентгенограмме турецкого седла, для чего измеряют вертикальный размер седла (линия, идущая от наиболее глубокой точки дна до места пересечения с диафрагмой седла) и сагиттальный его размер; наибольший переднезадний размер просвета седла измеряют линией, проведенной от бугорка седла до переднего края его спинки.

По мере роста человека соотношение высоты и длины седла изменяется. У детей младшего возраста это соотношение больше 1, позднее оно меньше или равно 1, у взрослых индекс опять больше 1.

При акромегалии можно найти, применяя метод рентгенологического исследования, утолщение многих костей черепа, кистей и стоп, а также изменение турецкого седла при наличии опухоли гипофиза.

Метод применим и для определения размеров вилочковой железы. Лучшие результаты получают на снимках, произведенных в косых проекциях. Особенно необходимо рентгенологическое исследование при диагностике заболеваний надпочечников. Рентгенографию применяют после введения газа в паранефральную клетчатку (пневморен), но метод в дальнейшем был усовершенствован и заменен так называемой ретропневморентгенографией, при которой газ вводят в пресакральное пространство. Благодаря этому можно обнаружить опухоли надпочечников, их гиперплазию. Помогает диагностике и обычная обзорная рентгенография брюшной полости.

Для диагностики заболеваний яичников пользуются рентгенопневмогинекографией.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить остеопороз черепа, ребер, конечностей, позвоночника и следить за динамикой процесса.

Особое значение рентгенологическое исследование имеет для выяснения так называемого костного возраста. Этот метод широко применяют в эндокринологии, и он имеет большое диагностическое значение. При эндокринных заболеваниях часто наблюдается патология окостенения, проявляющаяся, по наблюдениям Д. Г. Рохлина, в изменении темпа окостенения, его асимметрии, в извращении последовательности окостенения и изменении источников окостенения. Особенно показательны данные рентгенологического исследования кисти с дистальными концами предплечий.

Опорными моментами определения костного возраста служат появление ядер окостенения в костях запястья, в дистальных эпифизах локтевой и лучевой костей, в пястных костях и в появлении синестозов (сращений) в концевых, основных и средних фалангах. При определении костного возраста необходимо производить рентгеновский снимок обязательно обеих кистей, так как могут быть явления асимметрии окостенения.

Фактически костный возраст может быть определен при рентгенографии голеностопного сустава и стопы, коленного сустава, костей таза и т. д.

Но наиболее удобным является безусловно рентгенография кистей и дистальных отделов запястья.

Необходимо учитывать как наиболее ранний, так и наиболее поздний срок появления окостенения.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Михаил Жуковский