Диагностика заболеваний матки, приводящих к развитию раку
Эндоскопическое исследование шейки матки и цервикального канала проводится с помощью кольпоскопа и цервикоскопа (Е. В. Коханевич, 1963-1971).
Исследование осуществляется в следующем порядке: шейку матки обнажают в зеркалах Симпса, проводят забор выделений для цитологического исследования, после чего - кольпоцервикоскопию.
При диагностике рака шейки матки широко применяется аспирационный метод забора материала. С помощью пипетки мазки из очага поражения, цервикального канала и шейки матки наносят на предметные стекла, фиксируют в смеси Никифорова, окрашивают по методу Папаниколау, Паппенгейма и микроскопируют.
С помощью кольпоскопа при 10-15-кратном увеличении осматривают влагалищную масть шейки матки, стенки влагалища, определяют характер выделений, затем тупфером на слизистые оболочки наносят 3% раствор уксусной кислоты и изучают эпителиальные и сосудистые тесты при обычном освещении, а также с голубым и зеленым фильтром кольпоскопа. Для осмотра стенок цервикального канала призму цервикоскопа вводят в канал и вращают по ходу или против часовой стрелки, пучок света и оптическую ось кольпоскопа направляют на видимую в наружном зеве грань призмы цервикоскопа, изучают эпителиальные и сосудистые признаки. Кроме уксусной пробы, можно использовать пробу Шиллера с раствором Люголя, при нанесении которого неизмененный многослойный плоский эпителий окрашивается в коричневый цвет, патологический очаг остается не окрашенным, таким образом четко определяются границы его. Характер патологии определяется на основании изучения эпителиальных и сосудистых тестов.
Из доброкачественных патологических состояний кольпоцервикоскопически можно определить эктопию цилиндрического эпителия, доброкачественную зону трансформации, воспалительные процессы, истинную эрозию, доброкачественные полипы и субэпителиальный эндометриоз.
Эктопия цилиндрического эпителия - это смещение цилиндрического эпителия цервикального канала на влагалищную часть шейки матки. После нанесения 3% раствора, уксусной кислоты на фоне красного или ярко-розового пятна четко определяется сосочковый характер слизистой оболочки. Некоторые исследователи находят внешнее сходство эктопии цилиндрического эпителия с гроздьями винограда, ягодой малины, красной икрой. При гистологическом исследовании материала подтверждается наличие сосочкового рельефа слизистой оболочки с цилиндроклеточным эпителиальным покровом, то есть так называемой сосочковой (папиллярной) эрозии или простого (стационарного) эндоцервикоза.
При цитологическом исследовании влагалищных мазков в препаратах преимущественно определяются неизмененные клетки поверхностного и срединного слоев многослойного плоского эпителия, изолированные или в комплексах соответственно фазе менструального цикла; кроме того, чаще в лютеиновую фазу определяются единичные или небольшими группами клетки цилиндрического эпителия; следовательно, при доброкачественных процессах изменения в клетках не выражены.
Эктопия цилиндрического эпителия может быть следствием разрыва сфинктера наружного зева, приводящего к опущению или вывороту слизистой оболочки цервикального канала. Кольпоцервикоскопически при этом определяются рубцы и разрывы на шейке матки или на стенках цервикального канала. Такой вид патологии называется посттравматической эктопией цилиндрического эпителия. Эктопия цилиндрического эпителия может быть и проявлением определенного гормонального состояния. Так, у большинства девочек, девушек и у части женщин в возрасте до 20-23 лет стык цилиндрического эпителия с многослойным плоским расположен кнаружи от наружного зева. Такая эктопия является физиологическим состоянием. В случаях, когда перемещение стыка эпителиев задерживается у женщин в возрасте после 22-23 лет, эктопия цилиндрического эпителия считается признаком гормональной недостаточности (дисгормональная).
При эктопии цилиндрического эпителия физиологического, дисгормонального и посттравматического характера рекомендуется наблюдение или адекватный метод лечения.
Доброкачественная зона трансформации - это зона превращения, или метаплазии, цилиндрического эпителия в многослойный плоский. Кольпоцервикоскопия с уксусной пробой позволяет дифференцировать незаконченную и законченную трансформацию. При первой на фоне цилиндрического эпителия определяются белые пятна с гладким рельефом и выводные протоки функционирующих желез. Это состояние гистологически описывается как железистая эрозия, или пролиферирующий (прогрессирующий) эндоцервикоз. При цитологическом исследовании во влагалищных мазках определяются изолированные клетки или группы разрозненных клеток. Обычно они подобны парабазальным клеткам с базофильной или ацидофильной протоплазмой вследствие различной степени ороговения. Ядра могут быть гиперхромные, однако без значительных отклонений в величине и форме.
Законченная зона трансформации включает ретенционные кисты (ovulae Nabothii), гистологически это соответствует фолликулярной эрозии, эпидермизирующему (заживающему) эндоцервикозу по классификации И. А. Яковлевой. Цитологически, как правило, определяются клетки поверхностного и срединного слоев эпителия в зависимости от фазы менструального цикла.
Воспалительные процессы (экзо- и эндоцервициты). При кольпоцервикоскопическом исследовании обязательно выявляются зоны гиперваскуляризации с нормальной архитектоникой сосудов и их выраженной реакцией на уксусную кислоту. Гистологически при этом определяется воспалительная инфильтрация слизистой оболочки, цитологически обнаруживаются клетки промежуточного и парабазального слоев нередко со значительными изменениями в ядре и протоплазме, проявляется некоторый полиморфизм; протоплазма изменяет свойства окрашивания, вакуолизируется; в ядрах кариорексис, гиперхромазия, пикноз, иногда встречаются группы базальных клеток с гиперхромными ядрами. При эндоцервицитах наблюдаются дегенеративно измененные клетки цилиндрического эпителия. В мазке много лейкоцитов, лимфоцитов и гистиоцитов. При трихомонадной и вирусной инфекции повышается ацидофилия клеток без соответствующего изменения пикноза, соотношение ацидофильных клеток к пикнотическим больше единицы. Цитоплазма становится зернистой, вокруг ядра образуются просветления, ядра укрупняются. Цитологическую картину влагалищного мазка, особенно при трихомонозе, на фоне атрофии эпителия иногда трудно отличить от цитологической картины при раке.
Истинная эрозия - дефект покровного эпителия. Кольпоцервикоскопически отмечается ярко-красное пятно с четкими границами травмированного многослойного плоского, цилиндрического или метаплазированного эпителия. Характер патологии определяется не размерами и глубиной дефекта, а состоянием эпителиального фона. При гистологическом исследовании выявляется ткань слизистой оболочки, лишенная покровного эпителия, при цитологическом - клетки глубоких слоев (промежуточного, парабазального и базального).
Доброкачественные полипы характеризуются наличием выроста слизистой оболочки цервикального канала или шейки матки. При кольпоцервикоскопическом исследовании при железистых или железистопапиллярных полипах виден сосочковый эпителиальный покров (как при эктопии цилиндрического эпителия) или зона законченной и незаконченной трансформации цилиндрического эпителия в многослойный плоский. Цитологически определяются изолированные клетки или группы их с некоторым полиморфизмом, однако изменения клеточного ядра незначительные. При наличии сопутствующего воспаления наблюдаются значительные отклонения в клеточной структуре, затрудняющие цитологический диагноз.
Субэпителиальный эндометриоз. В процессе обследования и лечения больных возможна травма слизистой оболочки, в результате которой создаются условия для имплантации эндометриальных клеток, которые пролиферируют, образуя очаги субэпителиального эндометриоза.
Исследование позволяет обнаружить темно-красные или синюшные (в зависимости от фазы менструального цикла) ограниченные, несколько возвышенные образования различной формы и величины. Рельеф их гладкий. Целость поверхности нарушается в лютеиновую фазу менструального цикла, что сопровождается темными выделениями из очага эндометриоза перед менструацией.
При гистологическом исследовании в иссеченных участках определяются железистые структуры, кровоизлияния и мелкоклеточная инфильтрация подлежащей соединительной ткани.
Иногда в результате травмы возникают субэпителиальные кровоизлияния, которые клинически трудно дифференцировать с эндометриозом. Кольпоцервикоскопическая картина при кровоизлияниях отличается от эндометриоза тем, что красного цвета очаги не выступают выше поверхности окружающего эпителия и в лютеиновую фазу не нарушается целость покровного эпителия с характерной темно-кровянистой «мазней».
При гистологическом исследовании обнаруживаются кровоизлияния в строму, лимфоидно-лейкоцитарный инфильтрат, покровный эпителий многослойный плоский.
Исследование осуществляется в следующем порядке: шейку матки обнажают в зеркалах Симпса, проводят забор выделений для цитологического исследования, после чего - кольпоцервикоскопию.
При диагностике рака шейки матки широко применяется аспирационный метод забора материала. С помощью пипетки мазки из очага поражения, цервикального канала и шейки матки наносят на предметные стекла, фиксируют в смеси Никифорова, окрашивают по методу Папаниколау, Паппенгейма и микроскопируют.
С помощью кольпоскопа при 10-15-кратном увеличении осматривают влагалищную масть шейки матки, стенки влагалища, определяют характер выделений, затем тупфером на слизистые оболочки наносят 3% раствор уксусной кислоты и изучают эпителиальные и сосудистые тесты при обычном освещении, а также с голубым и зеленым фильтром кольпоскопа. Для осмотра стенок цервикального канала призму цервикоскопа вводят в канал и вращают по ходу или против часовой стрелки, пучок света и оптическую ось кольпоскопа направляют на видимую в наружном зеве грань призмы цервикоскопа, изучают эпителиальные и сосудистые признаки. Кроме уксусной пробы, можно использовать пробу Шиллера с раствором Люголя, при нанесении которого неизмененный многослойный плоский эпителий окрашивается в коричневый цвет, патологический очаг остается не окрашенным, таким образом четко определяются границы его. Характер патологии определяется на основании изучения эпителиальных и сосудистых тестов.
Из доброкачественных патологических состояний кольпоцервикоскопически можно определить эктопию цилиндрического эпителия, доброкачественную зону трансформации, воспалительные процессы, истинную эрозию, доброкачественные полипы и субэпителиальный эндометриоз.
Эктопия цилиндрического эпителия - это смещение цилиндрического эпителия цервикального канала на влагалищную часть шейки матки. После нанесения 3% раствора, уксусной кислоты на фоне красного или ярко-розового пятна четко определяется сосочковый характер слизистой оболочки. Некоторые исследователи находят внешнее сходство эктопии цилиндрического эпителия с гроздьями винограда, ягодой малины, красной икрой. При гистологическом исследовании материала подтверждается наличие сосочкового рельефа слизистой оболочки с цилиндроклеточным эпителиальным покровом, то есть так называемой сосочковой (папиллярной) эрозии или простого (стационарного) эндоцервикоза.
При цитологическом исследовании влагалищных мазков в препаратах преимущественно определяются неизмененные клетки поверхностного и срединного слоев многослойного плоского эпителия, изолированные или в комплексах соответственно фазе менструального цикла; кроме того, чаще в лютеиновую фазу определяются единичные или небольшими группами клетки цилиндрического эпителия; следовательно, при доброкачественных процессах изменения в клетках не выражены.
Эктопия цилиндрического эпителия может быть следствием разрыва сфинктера наружного зева, приводящего к опущению или вывороту слизистой оболочки цервикального канала. Кольпоцервикоскопически при этом определяются рубцы и разрывы на шейке матки или на стенках цервикального канала. Такой вид патологии называется посттравматической эктопией цилиндрического эпителия. Эктопия цилиндрического эпителия может быть и проявлением определенного гормонального состояния. Так, у большинства девочек, девушек и у части женщин в возрасте до 20-23 лет стык цилиндрического эпителия с многослойным плоским расположен кнаружи от наружного зева. Такая эктопия является физиологическим состоянием. В случаях, когда перемещение стыка эпителиев задерживается у женщин в возрасте после 22-23 лет, эктопия цилиндрического эпителия считается признаком гормональной недостаточности (дисгормональная).
При эктопии цилиндрического эпителия физиологического, дисгормонального и посттравматического характера рекомендуется наблюдение или адекватный метод лечения.
Доброкачественная зона трансформации - это зона превращения, или метаплазии, цилиндрического эпителия в многослойный плоский. Кольпоцервикоскопия с уксусной пробой позволяет дифференцировать незаконченную и законченную трансформацию. При первой на фоне цилиндрического эпителия определяются белые пятна с гладким рельефом и выводные протоки функционирующих желез. Это состояние гистологически описывается как железистая эрозия, или пролиферирующий (прогрессирующий) эндоцервикоз. При цитологическом исследовании во влагалищных мазках определяются изолированные клетки или группы разрозненных клеток. Обычно они подобны парабазальным клеткам с базофильной или ацидофильной протоплазмой вследствие различной степени ороговения. Ядра могут быть гиперхромные, однако без значительных отклонений в величине и форме.
Законченная зона трансформации включает ретенционные кисты (ovulae Nabothii), гистологически это соответствует фолликулярной эрозии, эпидермизирующему (заживающему) эндоцервикозу по классификации И. А. Яковлевой. Цитологически, как правило, определяются клетки поверхностного и срединного слоев эпителия в зависимости от фазы менструального цикла.
Воспалительные процессы (экзо- и эндоцервициты). При кольпоцервикоскопическом исследовании обязательно выявляются зоны гиперваскуляризации с нормальной архитектоникой сосудов и их выраженной реакцией на уксусную кислоту. Гистологически при этом определяется воспалительная инфильтрация слизистой оболочки, цитологически обнаруживаются клетки промежуточного и парабазального слоев нередко со значительными изменениями в ядре и протоплазме, проявляется некоторый полиморфизм; протоплазма изменяет свойства окрашивания, вакуолизируется; в ядрах кариорексис, гиперхромазия, пикноз, иногда встречаются группы базальных клеток с гиперхромными ядрами. При эндоцервицитах наблюдаются дегенеративно измененные клетки цилиндрического эпителия. В мазке много лейкоцитов, лимфоцитов и гистиоцитов. При трихомонадной и вирусной инфекции повышается ацидофилия клеток без соответствующего изменения пикноза, соотношение ацидофильных клеток к пикнотическим больше единицы. Цитоплазма становится зернистой, вокруг ядра образуются просветления, ядра укрупняются. Цитологическую картину влагалищного мазка, особенно при трихомонозе, на фоне атрофии эпителия иногда трудно отличить от цитологической картины при раке.
Истинная эрозия - дефект покровного эпителия. Кольпоцервикоскопически отмечается ярко-красное пятно с четкими границами травмированного многослойного плоского, цилиндрического или метаплазированного эпителия. Характер патологии определяется не размерами и глубиной дефекта, а состоянием эпителиального фона. При гистологическом исследовании выявляется ткань слизистой оболочки, лишенная покровного эпителия, при цитологическом - клетки глубоких слоев (промежуточного, парабазального и базального).
Доброкачественные полипы характеризуются наличием выроста слизистой оболочки цервикального канала или шейки матки. При кольпоцервикоскопическом исследовании при железистых или железистопапиллярных полипах виден сосочковый эпителиальный покров (как при эктопии цилиндрического эпителия) или зона законченной и незаконченной трансформации цилиндрического эпителия в многослойный плоский. Цитологически определяются изолированные клетки или группы их с некоторым полиморфизмом, однако изменения клеточного ядра незначительные. При наличии сопутствующего воспаления наблюдаются значительные отклонения в клеточной структуре, затрудняющие цитологический диагноз.
Субэпителиальный эндометриоз. В процессе обследования и лечения больных возможна травма слизистой оболочки, в результате которой создаются условия для имплантации эндометриальных клеток, которые пролиферируют, образуя очаги субэпителиального эндометриоза.
Исследование позволяет обнаружить темно-красные или синюшные (в зависимости от фазы менструального цикла) ограниченные, несколько возвышенные образования различной формы и величины. Рельеф их гладкий. Целость поверхности нарушается в лютеиновую фазу менструального цикла, что сопровождается темными выделениями из очага эндометриоза перед менструацией.
При гистологическом исследовании в иссеченных участках определяются железистые структуры, кровоизлияния и мелкоклеточная инфильтрация подлежащей соединительной ткани.
Иногда в результате травмы возникают субэпителиальные кровоизлияния, которые клинически трудно дифференцировать с эндометриозом. Кольпоцервикоскопическая картина при кровоизлияниях отличается от эндометриоза тем, что красного цвета очаги не выступают выше поверхности окружающего эпителия и в лютеиновую фазу не нарушается целость покровного эпителия с характерной темно-кровянистой «мазней».
При гистологическом исследовании обнаруживаются кровоизлияния в строму, лимфоидно-лейкоцитарный инфильтрат, покровный эпителий многослойный плоский.