Ретродевиация матки, симптомы и лечение
Классификация. По М. В. Елкину, различают три степени ретродевиаций матки: 1) ретроклинация - с сохранением антефлексии; иначе говоря, это состояние можно назвать - retroversio-anteflexio uteri; 2) ретроверзия - наклонение матки кзади без выраженного угла между телом и шейкой матки; 3) ретрофлексия - загиб матки кзади вследствие образования выраженного угла между телом и шейкой матки.
Этиопатогенез. Отечественные гинекологи считают, что в этиологии ретродевиаций (наклонений и загибов кзади) родовой травме и родовому акту принадлежит лишь незначительная роль; некоторое значение имеет только расслабление подвешивающего (связочного) аппарата, остающееся после родов. По мнению этих авторов, ретродевиации образуются обычно еще до полового созревания в результате частого повышения внутрибрюшного давления при тяжелом физическом труде детей и подростков, что наблюдалось весьма часто в дореволюционное время в русском крестьянском быту и на предприятиях, где применялся труд несовершеннолетних.
Для возникновения ретродевиаций необходимо расслабление подвешивающего аппарата при наличии полноценного поддерживающего аппарата, то есть мышц тазового дна, особенно леватора; при одновременном расслаблении мышц тазового дна развивается не ретродевиация, а опущение и выпадение матки и влагалища.
Благоприятствуют возникновению ретродевиаций и такие анатомические особенности, как врожденная короткость задней стенки влагалища, длинная коническая шейка и, в особенности, малый угол наклонения таза (этот угол образуется пересечением плоскости входа в малый таз с горизонтальной - в норме 60°). В родах при малом наклонении -половая щель обращена больше кпереди и кверху, вследствие чего создаются условия для наклонения матки кзади.
Ретродевиация матки может развиться в детском возрасте только с того времени, когда матка опустится в верхнюю, широкую часть полости малого таза и когда тело ее начнет перегонять в своем росте шейку, что соответствует возрасту около 10 лет.
При каждом сокращении брюшного пресса и повышении внутрибрюшного давления шейка матки встречает достаточное сопротивление со стороны сокращающейся синхронно с мышцами брюшной стенки пластинки леватора. При неповрежденном и хорошо функционирующем тазовом дне, основная мышца которого - леватор - поставлена косо кпереди, создаются условия для перегиба матки кзади. Противодействие леватора, согласно закону параллелограмма сил, будет отталкивать шейку кпереди и устанавливать ее по длиннику влагалища. Если матка обладает хорошим тонусом, то по закону двуплечевого рычага, в котором точке фиксации соответствует место прикрепления retinaculum uteri, тело матки одновременно с перемещением шейки кпереди неизбежно должно отклониться кзади. При этом кишечные петли получают более свободный доступ в excavatio vesicouterina и довершают процесс образования первой степени ретродевиаций. При дальнейшем большем повышении внутрибрюшного давления первая степень ретродевиаций переходит во вторую, а затем в третью. Образованию ретрофлексии много способствует, как сказано выше, длинная коническая шейка при узком влагалище.
Таким образом, для возникновения ретродевиаций нужны два условия: хорошо функционирующее и сохранившееся тазовое дно и хороший тонус матки. При пониженном тонусе матки последняя не последует за передвижением шейки кпереди, а в противоположную сторону, кзади, а, напротив, под влиянием внутрибрюшного давления и напора кишечных петель станет перемещаться все более кпереди, образуя в конечном итоге патологическую антефлексию). Это явление наблюдается редко. Гораздо чаще стабильно образуется ретродевиация, при этом в матке и околоматочной клетчатке из-за перегиба сосудов будут иметь место застойные явления; в зависимости от этого матка постепенно теряет свой первоначальный тонус, расслабляется, и ретродевиация из первой степени переходит во вторую и третью. Подробнее - Ретродевиации матки
Симптомы ретродевиации. Подвижную («физиологическую») ретродевиацию можно обнаружить почти у четверти всех женщин, но лишь небольшая часть из них предъявляет жалобы, которые можно связать с этим состоянием матки. Эти жалобы следующие: боли в крестце и пояснице, меноррагии, дисменорея, бели, реже - привычный выкидыш.
В настоящее время оперативное лечение по поводу ретродевиаций производится редко. Общее недомогание, наблюдаемое иногда при этом заболевании зависит в большинстве случаев не от ретродевиаций, а от сопутствующих неврозов, энтероптозов и т. п.; терапия их - по принципам общеукрепляющего лечения. Оперативное лечение или лечение пессариями может быть применено лишь в случаях, когда симптомы могут зависеть непосредственно от наличия выраженных форм ретродевиаций.
К таким симптомам можно отнести следующие. 1) циклические кровотечения с неприятным запахом крови вследствие застоя ее в полости матки из-за смещения шейки кверху; 2) боли в крестце, боли в пояснице и животе при длительном стоянии.
Беременность при ретродевиаций в большинстве случаев протекает нормально благодаря тому, что матка (при хорошем тонусе) с четвертого месяца самостоятельно выправляется. Лишь в редких случаях (при плохом тонусе) матка может ущемиться в малом тазу - incarceratio uteri gravidi, чему могут способствовать большая глубина дугласова пространства, суженный таз или периметритические сращения.
Диагноз ретродевиаций устанавливается путем бимануального исследования: шейка матки расположена высоко, наружный зев ее определяется позади, симфиза, тело матки запрокинуто глубоко в дугласово пространство; при ретрофлексии угол между телом и шейкой направлен кзади. Дифференцировать ретродевиацию следует от оплотневших эксудатов, например при подостром периметрите (языкообразное выпячивание заднего свода, болезненность, повышенная температура, высокая РОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево в лейкоцитарной формуле), от гематоцеле (опухоль мягковата, занимает большую часть дугласова пространства; в сомнительных случаях вопрос решается пункцией заднего свода, причем при гематоцеле получается кровь), от опухолей яичника и фибромиом матки. При опухолях следует учитывать все присущие им особенности - форму, подвижность, связь с маткой и т. п.
Возможность выведения матки кпереди является необходимым условием для диагноза подвижной ретроверзии. Выведение (репозиция) матки применяется также для лечебных целей. Наиболее распространенным является комбинированный ручной способ выведения матки по Шульце. Больную с опорожненным мочевым пузырем и прямой кишкой укладывают на кресло или жесткую кровать (кушетку). Репозиция по Шульце состоит из трех моментов: первый - одним или двумя пальцами проникают в задний свод и приподнимают тело матки. Наружная рука, идя навстречу пальцам другой руки, введенным во влагалище, старается «подловить» дно матки - второй момент. Почти одновременно пальцами внутренней руки оттесняют шейку матки кзади - третий момент. Д. О. Отт при репозиции предлагал указательный палец вводить во влагалище, средний - в rectum.
В тех случаях, когда у тучных женщин репозиция ручным приемом не удается, применяют способ Кюстнера с захватыванием передней губы шейки матки пулевыми щипцами. Захватив шейку, низводят матку по направлению к половой щели; пальцы свободной руки вводят в задний свод и приподнимают тело матки. Одновременно шейку матки отодвигают кзади. Способ Кюстнера не дает полного успеха при удлинении шейки или слабом тонусе матки.
Третий способ репозиции - применение маточного зонда, который вводят в полость матки и которым приподнимают ее. Этот способ противопоказан при подозрении на беременность и при воспалительных процессах в матке и придатках (гонорея). Опасность применения этого способа заключается в возможности перфорации стенки матки. Поэтому малоопытным врачам не следует им пользоваться.
Были предложения способствовать репозиции матки, укладывая больную в коленно-локтевое положение или вводя во влагалище резиновый баллон (кольпейринтер). Ручной прием репозиции, предпринятый под наркозом, позволяет вывести матку не только при подвижной ретродевиаций, но даже при фиксированной.
Лечение подвижных ретродевиаций может быть консервативным (ортопедическим) или оперативным.
Ортопедическое лечение в настоящее время применяется довольно редко. Оно заключается в назначении влагалищных пессариев из твердого каучука или более мягкого - из латуни, обтянутых резиной. Пессарий вводится так, чтобы его широкая часть располагалась в заднем своде и удерживала шейку, узкая - помещалась во влагалище. Пессарий вводится сразу после репозиции матки. Через три-четыре дня надо проконтролировать его положение и в дальнейшем осуществлять этот контроль каждый месяц. При явке больной извлеченный пессарий кипятится или заменяется новым. Женщина, носящая пессарий, должна дома ежедневно спринцевать влагалище легким дезинфицирующим раствором (борной кислоты, марганцовокислого калия) или раствором соды (при вязких выделениях). Читать далее Операции, исправляющие положение матки при ее ретродевиации
Фиксированные ретродевиаций матки. Вопрос о фиксированных и полуфиксированных ретродевиациях матки имеет большее практическое значение, чем о подвижных ретродевиациях, так как в основе первых лежат воспалительные процессы в малом тазу или их остаточные явления в виде сращений. Соответственно этому терапия фиксированных ретродевиаций должна быть противовоспалительной и проводиться строго по принципам, изложенным при описании терапии воспалительных заболеваний гениталий в остром и подостром периодах. Фиксированную ретродевиацию лечат в хроническом периоде воспалительного процесса; при этом должна быть соблюдена осторожность, чтобы не вызвать обострений со стороны придатков. Лечение обычно проводится физиотерапевтическими процедурами (ионтофорез, соллюкс, диатермия, грязелечение). Если физиотерапия оказала эффект и не вызвала обострений, то для растяжения спаек и выведения матки кпереди полезно применить гинекологический массаж.
Если консервативная терапия оказывается безрезультатной, то как последнее средство может быть применен оперативный метод лечения. При лапаротомии удаляют хронически воспаленные и значительно измененные органы (обычно трубы, реже яичники; у молодых проводится только односторонняя овариотомия). Затем освобождают матку от периметритических сращений и, выведя кпереди, перекрывают ее дно вскрытой (операция Песталоцца) или невскрытой (операция Какушкина) пузырно-маточной складкой брюшины.
О других патологиях положения матки в статье Неправильные положения матки и влагалища
Этиопатогенез. Отечественные гинекологи считают, что в этиологии ретродевиаций (наклонений и загибов кзади) родовой травме и родовому акту принадлежит лишь незначительная роль; некоторое значение имеет только расслабление подвешивающего (связочного) аппарата, остающееся после родов. По мнению этих авторов, ретродевиации образуются обычно еще до полового созревания в результате частого повышения внутрибрюшного давления при тяжелом физическом труде детей и подростков, что наблюдалось весьма часто в дореволюционное время в русском крестьянском быту и на предприятиях, где применялся труд несовершеннолетних.
Для возникновения ретродевиаций необходимо расслабление подвешивающего аппарата при наличии полноценного поддерживающего аппарата, то есть мышц тазового дна, особенно леватора; при одновременном расслаблении мышц тазового дна развивается не ретродевиация, а опущение и выпадение матки и влагалища.
Благоприятствуют возникновению ретродевиаций и такие анатомические особенности, как врожденная короткость задней стенки влагалища, длинная коническая шейка и, в особенности, малый угол наклонения таза (этот угол образуется пересечением плоскости входа в малый таз с горизонтальной - в норме 60°). В родах при малом наклонении -половая щель обращена больше кпереди и кверху, вследствие чего создаются условия для наклонения матки кзади.
Ретродевиация матки может развиться в детском возрасте только с того времени, когда матка опустится в верхнюю, широкую часть полости малого таза и когда тело ее начнет перегонять в своем росте шейку, что соответствует возрасту около 10 лет.
При каждом сокращении брюшного пресса и повышении внутрибрюшного давления шейка матки встречает достаточное сопротивление со стороны сокращающейся синхронно с мышцами брюшной стенки пластинки леватора. При неповрежденном и хорошо функционирующем тазовом дне, основная мышца которого - леватор - поставлена косо кпереди, создаются условия для перегиба матки кзади. Противодействие леватора, согласно закону параллелограмма сил, будет отталкивать шейку кпереди и устанавливать ее по длиннику влагалища. Если матка обладает хорошим тонусом, то по закону двуплечевого рычага, в котором точке фиксации соответствует место прикрепления retinaculum uteri, тело матки одновременно с перемещением шейки кпереди неизбежно должно отклониться кзади. При этом кишечные петли получают более свободный доступ в excavatio vesicouterina и довершают процесс образования первой степени ретродевиаций. При дальнейшем большем повышении внутрибрюшного давления первая степень ретродевиаций переходит во вторую, а затем в третью. Образованию ретрофлексии много способствует, как сказано выше, длинная коническая шейка при узком влагалище.
Таким образом, для возникновения ретродевиаций нужны два условия: хорошо функционирующее и сохранившееся тазовое дно и хороший тонус матки. При пониженном тонусе матки последняя не последует за передвижением шейки кпереди, а в противоположную сторону, кзади, а, напротив, под влиянием внутрибрюшного давления и напора кишечных петель станет перемещаться все более кпереди, образуя в конечном итоге патологическую антефлексию). Это явление наблюдается редко. Гораздо чаще стабильно образуется ретродевиация, при этом в матке и околоматочной клетчатке из-за перегиба сосудов будут иметь место застойные явления; в зависимости от этого матка постепенно теряет свой первоначальный тонус, расслабляется, и ретродевиация из первой степени переходит во вторую и третью. Подробнее - Ретродевиации матки
Симптомы ретродевиации. Подвижную («физиологическую») ретродевиацию можно обнаружить почти у четверти всех женщин, но лишь небольшая часть из них предъявляет жалобы, которые можно связать с этим состоянием матки. Эти жалобы следующие: боли в крестце и пояснице, меноррагии, дисменорея, бели, реже - привычный выкидыш.
В настоящее время оперативное лечение по поводу ретродевиаций производится редко. Общее недомогание, наблюдаемое иногда при этом заболевании зависит в большинстве случаев не от ретродевиаций, а от сопутствующих неврозов, энтероптозов и т. п.; терапия их - по принципам общеукрепляющего лечения. Оперативное лечение или лечение пессариями может быть применено лишь в случаях, когда симптомы могут зависеть непосредственно от наличия выраженных форм ретродевиаций.
К таким симптомам можно отнести следующие. 1) циклические кровотечения с неприятным запахом крови вследствие застоя ее в полости матки из-за смещения шейки кверху; 2) боли в крестце, боли в пояснице и животе при длительном стоянии.
Беременность при ретродевиаций в большинстве случаев протекает нормально благодаря тому, что матка (при хорошем тонусе) с четвертого месяца самостоятельно выправляется. Лишь в редких случаях (при плохом тонусе) матка может ущемиться в малом тазу - incarceratio uteri gravidi, чему могут способствовать большая глубина дугласова пространства, суженный таз или периметритические сращения.
Диагноз ретродевиаций устанавливается путем бимануального исследования: шейка матки расположена высоко, наружный зев ее определяется позади, симфиза, тело матки запрокинуто глубоко в дугласово пространство; при ретрофлексии угол между телом и шейкой направлен кзади. Дифференцировать ретродевиацию следует от оплотневших эксудатов, например при подостром периметрите (языкообразное выпячивание заднего свода, болезненность, повышенная температура, высокая РОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево в лейкоцитарной формуле), от гематоцеле (опухоль мягковата, занимает большую часть дугласова пространства; в сомнительных случаях вопрос решается пункцией заднего свода, причем при гематоцеле получается кровь), от опухолей яичника и фибромиом матки. При опухолях следует учитывать все присущие им особенности - форму, подвижность, связь с маткой и т. п.
Возможность выведения матки кпереди является необходимым условием для диагноза подвижной ретроверзии. Выведение (репозиция) матки применяется также для лечебных целей. Наиболее распространенным является комбинированный ручной способ выведения матки по Шульце. Больную с опорожненным мочевым пузырем и прямой кишкой укладывают на кресло или жесткую кровать (кушетку). Репозиция по Шульце состоит из трех моментов: первый - одним или двумя пальцами проникают в задний свод и приподнимают тело матки. Наружная рука, идя навстречу пальцам другой руки, введенным во влагалище, старается «подловить» дно матки - второй момент. Почти одновременно пальцами внутренней руки оттесняют шейку матки кзади - третий момент. Д. О. Отт при репозиции предлагал указательный палец вводить во влагалище, средний - в rectum.
В тех случаях, когда у тучных женщин репозиция ручным приемом не удается, применяют способ Кюстнера с захватыванием передней губы шейки матки пулевыми щипцами. Захватив шейку, низводят матку по направлению к половой щели; пальцы свободной руки вводят в задний свод и приподнимают тело матки. Одновременно шейку матки отодвигают кзади. Способ Кюстнера не дает полного успеха при удлинении шейки или слабом тонусе матки.
Третий способ репозиции - применение маточного зонда, который вводят в полость матки и которым приподнимают ее. Этот способ противопоказан при подозрении на беременность и при воспалительных процессах в матке и придатках (гонорея). Опасность применения этого способа заключается в возможности перфорации стенки матки. Поэтому малоопытным врачам не следует им пользоваться.
Были предложения способствовать репозиции матки, укладывая больную в коленно-локтевое положение или вводя во влагалище резиновый баллон (кольпейринтер). Ручной прием репозиции, предпринятый под наркозом, позволяет вывести матку не только при подвижной ретродевиаций, но даже при фиксированной.
Лечение подвижных ретродевиаций может быть консервативным (ортопедическим) или оперативным.
Ортопедическое лечение в настоящее время применяется довольно редко. Оно заключается в назначении влагалищных пессариев из твердого каучука или более мягкого - из латуни, обтянутых резиной. Пессарий вводится так, чтобы его широкая часть располагалась в заднем своде и удерживала шейку, узкая - помещалась во влагалище. Пессарий вводится сразу после репозиции матки. Через три-четыре дня надо проконтролировать его положение и в дальнейшем осуществлять этот контроль каждый месяц. При явке больной извлеченный пессарий кипятится или заменяется новым. Женщина, носящая пессарий, должна дома ежедневно спринцевать влагалище легким дезинфицирующим раствором (борной кислоты, марганцовокислого калия) или раствором соды (при вязких выделениях). Читать далее Операции, исправляющие положение матки при ее ретродевиации
Фиксированные ретродевиаций матки. Вопрос о фиксированных и полуфиксированных ретродевиациях матки имеет большее практическое значение, чем о подвижных ретродевиациях, так как в основе первых лежат воспалительные процессы в малом тазу или их остаточные явления в виде сращений. Соответственно этому терапия фиксированных ретродевиаций должна быть противовоспалительной и проводиться строго по принципам, изложенным при описании терапии воспалительных заболеваний гениталий в остром и подостром периодах. Фиксированную ретродевиацию лечат в хроническом периоде воспалительного процесса; при этом должна быть соблюдена осторожность, чтобы не вызвать обострений со стороны придатков. Лечение обычно проводится физиотерапевтическими процедурами (ионтофорез, соллюкс, диатермия, грязелечение). Если физиотерапия оказала эффект и не вызвала обострений, то для растяжения спаек и выведения матки кпереди полезно применить гинекологический массаж.
Если консервативная терапия оказывается безрезультатной, то как последнее средство может быть применен оперативный метод лечения. При лапаротомии удаляют хронически воспаленные и значительно измененные органы (обычно трубы, реже яичники; у молодых проводится только односторонняя овариотомия). Затем освобождают матку от периметритических сращений и, выведя кпереди, перекрывают ее дно вскрытой (операция Песталоцца) или невскрытой (операция Какушкина) пузырно-маточной складкой брюшины.
О других патологиях положения матки в статье Неправильные положения матки и влагалища