Организация гинекологической помощи, исторический материал
Из истории развития акушерско-гинекологической помощи в России известно, что организация обслуживания гинекологических больных намного отставала по сравнению с акушерской службой. Но если организации стационарной помощи в России уделялось некоторое внимание, то поликлиническая, а особенно профилактическая работа находилась на самом низком уровне.
В организационном отношении в нашей стране имеется единство акушерско-гинекологической помощи, которое выражается в том, что:
1. Существует единое административное и научно-методическое руководство всеми звеньями акушерско-гинекологической службы;
2. Обслуживание женщин во время беременности, родов и при гинекологических заболеваниях проводится единым участковым врачом акушером-гинекологом и сосредоточено в одних и тех же учреждениях.
Гинекологическая помощь оказывается в следующих лечебно-профилактических учреждениях:
1. Женская консультация (объединенная и самостоятельная) осуществляет поликлиническую помощь.
2. Женская консультация - акушерско-гинекологический кабинет на промышленных предприятиях.
3. Гинекологическое отделение в составе родильного дома, городских, районных больниц, клиник и научно-исследовательских институтов.
4. Гинекологические койки в районных больницах.
Обслуживание женщин, работающих на промышленных предприятиях, является важным разделом акушерско-гинекологической помощи и заключается в следующем.
Изучение условий труда, предупреждение осложнений во время беременности и профилактика гинекологической заболеваемости.
В этом отношении большое значение приобретают медицинские осмотры всех женщин, поступающих на работу, трудоустройство, систематические профилактические осмотры. Контроль за выполнением законодательства по защите прав и льгот женщины-работницы осуществляется гинекологом совместно с работниками профсоюзных и правовых организаций.
На промышленных предприятиях с большим числом работниц, организуются комнаты личной гигиены и комнаты кормящей матери.
Суждению о качестве постановки медицинского обслуживания женщин работниц помогает анализ состояния гинекологической заболеваемости по данным формы № 16 и по учету заболеваемости с временной утратой трудоспособности (в случаях и днях) на 100 работающих женщин.
В оздоровлении работниц имеет большое значение диспансерный метод наблюдения за ними, своевременная госпитализация и санаторно-курортное лечение их.
Оказание акушерско-гинекологической помощи жительницам сельской местности, работницам колхозов и совхозов строится по общим принципам советского здравоохранения. Основными лечебно-профилактическими учреждениями на селе являются сельская участковая больница, фельдшерско-акушерский пункт и колхозный родильный дом. В сельской участковой больнице все мероприятия по лечению и профилактике гинекологических заболеваний осуществляет врач больницы. Акушерка (фельдшер-акушерка) фельдшерско-акушерского пункта осуществляет профилактические осмотры, проводит простейшие лечебные процедуры по назначению врача и занимается пропагандой санитарно-гигиенических знаний.
Весь комплекс оздоровительных мероприятий, направленных на снижение гинекологической заболеваемости, построен на основе методических указаний и распоряжений отдела лечебно-профилактической помощи матерям Министерства здравоохранения и главного акушера-гинеколога Министерства здравоохранения. В административном отношении акушерско-гинекологическая служба подчиняется отделам здравоохранения (городскому, районному), научно-методическую помощь оказывают главные акушеры-гинекологи министерств, областных и городских отделов здравоохранения, институты и кафедры акушерства и гинекологии, институты охраны материнства и детства. Непосредственный контроль и оперативное руководство осуществляются специальными секторами отделов здравоохранения.
При областных и городских отделах здравоохранения организованы комиссии родовспоможения, которые оказывают органам здравоохранения систематическую помощь в методическом отношении.
Научные акушерско-гинекологические общества помогают внедрению в практику достижений медицинской науки и передового опыта, решают по заданию органов здравоохранения организационные и методические вопросы.
Советы по родовспоможению и гинекологической помощи являются научно-консультативными органами Министерств здравоохранения по решению важнейших организационных вопросов.
Съезды акушеров-гинекологов решают научные проблемы и намечают перспективы дальнейшего развития акушерско-гинекологической помощи женщинам нашей страны.
Работа акушера-гинеколога сосредоточивается преимущественно в женских консультациях. В связи с этим посещаемость женских консультаций приобретает большое значение и является важным качественным показателем гинекологической помощи населению. Следует также обратить внимание на профилактическую посещаемость, т. е. обращение женщин в консультацию за советом, по поводу профилактических осмотров, в порядке диспансерного наблюдения. Высокая профилактическая посещаемость указывает на авторитет медицинского учреждения и на возрастающую культуру населения. Женщина должна сделать три-четыре профилактических посещения в год.
К числу всех посещений женской консультации гинекологическая посещаемость составляет от 40 до 50%. При снижении гинекологической заболеваемости эти цифры, естественно, также должны снижаться. Большое значение для суждения о качестве обслуживания гинекологических больных имеет средняя посещаемость консультации по поводу одного гинекологического заболевания. Опыт показывает, что в среднем эта посещаемость не должна превышать восьми раз. Более высокие цифры могут указывать на необходимость стационарного лечения, в том числе санаторного (туберкулез гениталий и др.).
По данным женских консультаций, за последние годы отмечается снижение гинекологических заболеваний. Такой благоприятный эффект можно связать с проведением ряда организационных мероприятий, улучшением методов диагностики и лечения.
Широкое внедрение в практику женских консультаций метода диатермо-хирургического лечения заболеваний шейки матки после предварительной биопсии или цитологического исследования привело к повышению числа выявленных случаев рака шейки матки с впервые установленным диагнозом (с 37 до 55,6% ко всей группе злокачественных опухолей женских половых органов). Рост группы «прочие заболевания» в подавляющем большинстве случаев указывает на недостаточную квалификацию врачей и на необходимость улучшения работы женской консультации.
Методы диагностики гинекологических заболеваний в женской консультации. Для более тщательного обследования гинекологических больных и уточнения диагностики гинекологических заболеваний внедряются некоторые новые (в условиях женской консультации) методы. Для выявления трихомонадной инвазии в кабинете врача производится микроскопия нативных мазков, что значительно ускоряет получение ответов из лаборатории. Все шире применяются цитологические анализы по определению уровня эстрогенной насыщенности и для исключения злокачественных опухолей. Биопсию из шейки матки с последующим гистологическим исследованием производят в женских консультациях; пертубацию и гистеросальпингографию также осуществляют амбулаторно. Осваивают в поликлинических условиях кольпоскопию и фотокольпоскопию. Большие затруднения испытывают врачи при диагностике внематочной беременности, если в консультации невозможно произвести гормонобиологические реакции. В этих случаях наблюдается ошибочная диагностика примерно в 50%, что влечет за собой неправильную госпитализацию. Еще большие трудности возникают при наблюдении за женщинами, перенесшими пузырный занос, когда требуется систематическое определение гонадотропинов в моче. Задачей органов здравоохранения является организация лабораторий для обеспечения потребностей женских консультаций в гормонобиологическом обследовании.
В диагностике гинекологических заболеваний, особенно воспалительных, большое значение имеют некоторые серологические реакции. К ним прежде всего следует отнести реакцию отклонения комплемента с антигеном Лисовской и Фейгеля и реакцию связывания комплемента Борде-Жангу.
Уточнение туберкулезной этиологии заболеваний осуществляется преимущественно в стационарных условиях.
Организация лечения в амбулаторных условиях. Обычно лечение гинекологических больных осуществляется в процедурном кабинете специально подготовленной медицинской сестрой или акушеркой. При направлении на лечение врач обязан точно указать, какие виды лечебных процедур он назначает, и обозначить порядок их проведения. После окончания лечения (а в случае надобности в процессе лечения) больную направляют к врачу на повторный осмотр.
В женских консультациях применяются в основном консервативные методы лечения гинекологических больных. Из этих методов при воспалительных заболеваниях применяются тампоны, ванночки, смазывания, инсталляции, микроклизмы и орошения. Во всех случаях воспалительных заболеваний, где, по данным анамнеза или клиники, нельзя исключить хроническую гонорею, проводится так называемое превентивное, или санирующее, лечение с обработкой всех очагов возможной локализации инфекции. Наблюдения показывают, что это лечение в значительной мере укорачивает длительность заболевания, повышает процент излеченности и снижает пребывание женщин на больничном листе. Необходимым дополнением к этому лечению является конфронтация, выявление очага и ликвидация его.
В последние годы органы здравоохранения ввели в практику женских консультаций лечение диатермокоагуляцией и диатермопунктурой. Вместе с электрокоагуляцией в женских консультациях начали производить биопсию для гинекологического исследования, обязательного перед началом диатермо-хирургического лечения. Таким образом, за последнее время расширился круг деятельности женских консультаций по лечению некоторых патологических процессов женских гениталий.
Подводя итоги опыта работы женских консультаций по диатермо-коагуляции, можно сделать следующие выводы. Диатермокоагуляция вполне допустима в амбулаторных условиях и крайне необходима для лечения заболеваний шейки матки: упорно незаживающих эрозий, эктропиона, длительно протекающих эндоцервицитов. Этот метод лечения почти всегда дает быстрое и стойкое выздоровление. Диатермокоагуляция является профилактическим методом по предупреждению рака шейки матки, а также способствует выявлению самых ранних форм рака шейки и внутриэпителиального рака, при этом в амбулаторных условиях этот метод дает не больше осложнений, чем при применении его в стационаре. Наконец, путем диатермокоагуляции удается излечить эндоцервициты, в том числе гонорейные.
Таким образом, применение диатермокоагуляции в женских консультациях освобождает большое число гинекологических коек, разгружает процедурные кабинеты и снижает посещаемость.
Лучшим временем для производства диатермокоагуляции считают 3-7-й день после окончания менструации. Для этого лечения организованы специальные хирургического типа кабинеты, обеспеченные необходимым инструментарием, хорошим естественным и искусственным освещением и соответствующими санитарными условиями. После операции женщина остается в консультации в течение двух часов лежа или сидя. При хорошем самочувствии оперированная посещает консультацию через три дня, а в дальнейшем через день для осмотра и обработки струпа.
Организация работы по борьбе с трихомониазом. Несмотря на большое количество работ и исследований, несмотря на большое число «радикальных» методов лечения, трихомониаз продолжает оставаться заболеванием «трудным» как для врачей, так и для больных. Даже при тщательном применении разнообразных методик лечения рецидивы заболеваний наблюдаются в 25-28% случаев.
В настоящее время получены убедительные данные о половом пути распространения trichomonos vaginalis и о ее иммунобиологических свойствах, позволяющих вегетировать в условиях мочеполового тракта как женщины, так и мужчины. В связи с новыми представлениями о трихомонаде и ее особенностях возникает новая необходимость - конфронтации и одновременного лечения жены и мужа.
Серьезным вопросом является трихомонадоносительство, когда при полном клиническом благополучии отмечается наличие трихомонад в процессе исследования влагалищных мазков. Одни авторы считают необходимым учитывать эти случаи как гинекологическую заболеваемость и проводить санирующее лечение; другие - придерживаются противоположной точки зрения. Женские консультации в настоящее время учитывают только те заболевания, которые соответствуют понятию «трихомонадного кольпита»; трихомонадоносительство же практически не учитывается и таких женщин не назначают на лечение. Трихомонадоносительство не может служить противопоказанием к операциям искусственного аборта и диатермокоагуляции.
Помощь женщинам с дисфункциональными кровотечениями разной этиологии. Контингент женщин, страдающих кровотечениями, учитывается в группе «прочие заболевания». Детальной расшифровки по нозологическим единицам еще не производится. При безуспешности амбулаторного лечения этих больных их госпитализируют.
Для оказания помощи при патологическом климаксе при женских консультациях. организуются специальные приемы или часы приема врачей, знакомых с методами диагностики этого заболевания и гормональной терапией его. В отличие от общегинекологических приемов, на которых врач должен принять шесть человек в час, больных с патологией климакса можно принять не больше четырех.
Борьба с бесплодием. К числу всех гинекологических заболеваний бесплодие составляет 2-2,5% (прим. - данные на 1960 год). Борьба с бесплодием для женских консультаций является трудной. Для обслуживания женщин, страдающих бесплодием, выделяются специальные приемы (по два часа в неделю), ведение которых поручается наиболее опытным специалистам. Для успешной борьбы с бесплодием необходимы условия, позволяющие детально обследовать супругов (исследование спермы, проходимости труб, гормональной насыщенности и т. п.). Судят об эффективности проводимого лечения на основании хорошо поставленного учета и анализа получаемых данных. Разработка материалов женских консультаций выявила, что первичное и вторичное бесплодие наблюдается одинаково часто и что среди причин вторичного бесплодия 50% составляют аборты.
Выявление хронической женской гонореи. Приказ Министерства здравоохранения еще раз определил ведущую роль акушеров-гинекологов в своевременном выявлении и лечении гонореи у женщин, обращающихся в акушерско-гинекологические учреждения по поводу воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Консультации стали шире применять методы провокации и серологические реакции при обследовании указанных больных. Опыт показывает, что такому же обследованию следует подвергать женщин после аборта. По требованиям официальной статистики как гонорейные заболевания учитываются только те случаи, когда при микроскопическом исследовании мазков или при посевах на специальных средах были выявлены гонококки. Для обнаружения их немалое значение имеет техника взятия мазков и квалификация лабораторных работников.
Если анамнез и клиническое течение воспалительного процесса гениталий женщины дают основание предполагать гонорейную инфекцию, то врачи женских консультаций обязаны провести превентивное, или санирующее, лечение. Имеются схемы лечения женщин при обострении гонорейного процесса гениталий и при хронических специфических процессах, приведенные и в настоящей статье.
Борьба со злокачественными новообразованиями. В организации обслуживания гинекологических больных борьба со злокачественными новообразованиями имеет большой удельный вес. За последние десять лет проделана большая организационно-методическая профилактическая работа, в связи с чем значительно повысился процент выявления ранних, операбильных форм злокачественных опухолей женской половой сферы и снизился процент запущенных случаев.
В профилактике и выявлении ранних форм рака главное - это профилактические осмотры. Идея профилактических осмотров женщин принадлежит проф. В. Ф. Снегиреву. Успех этих осмотров прежде всего зависит от правильной их организации.
Снижение числа раковых больных, выявляемых на профосмотрах, свидетельствует как об улучшении качества осмотров, так и о снижении заболеваемости раком матки женщин, подвергавшихся лечению предраковых состояний. К предраковым заболеваниям, как известно, относятся длительно незаживающие эрозии шейки матки, эктропион, разрывы и полипы цервикального канала. В связи с тем, что указанные заболевания среди гинекологических заболеваний встречаются довольно часто, вопрос о лечении предраковых заболеваний шейки матки приобретает важное значение как метод профилактики рака.
Диспансерное обслуживание гинекологических больных. Задачами диспансерного обслуживания являются: наблюдение за состоянием здоровья некоторых групп трудящихся, объединенных рядом признаков (возраст, условия труда, профессия и др.), или больных, страдающих тем или иным заболеванием, а также разработка и внедрение определенных нормативов труда, быта и отдыха, способствующих длительному сохранению здоровья.
Диспансеризация предусматривает раннее выявление начальных форм заболеваний, изучение причин их возникновения, предупреждение развития заболеваний и их осложнений. Осуществляется это путем квалифицированного лечения и своевременного трудоустройства, создающих условия стойкой трудоспособности при хронических заболеваниях, имеющих тенденцию к прогрессирозанию и рецидивам. Конечной целью диспансеризации является скорейшее восстановление и сохранение здоровья и трудоспособности, снижение заболеваемости и профилактика инвалидности среди групп, взятых под диспансерное наблюдение.
Задачами диспансеризации гинекологических больных, как и всех других больных, являются: систематическое, проводимое по плану, наблюдение за выделенными группами женщин; изучение труда, быта, отдыха их и проведение мероприятий по сохранению здоровья женщин и их трудоспособности; раннее выявление заболеваний и соответствующее их лечение.
Выявляют женщин, которые подлежат диспансеризации, на приеме у врача-гинеколога, при осмотре поступающих на работу, при массовых профилактических осмотрах, при регистрации листков нетрудоспособности получаемых из лечебных учреждений.
Обеспечивает выполнение задач диспансеризации тщательное обследование каждой первично обратившейся к гинекологу женщины, проводимое с помощью необходимой диагностической аппаратуры, лабораторного исследования, а также консультация специалистов смежных дисциплин, если это необходимо. Полученные при первичном осмотре анамнестические сведения (время возникновения заболевания, условия груда и быта и специальный гинекологический анамнез), данные медицинского и лабораторного исследования, а также заключения консультантов должны быть занесены в амбулаторную карту.
На основании полученных данных лечащий врач делает свое заключение, в котором должен указать: диагноз заболевания и план лечебно-профилактических мероприятий (режим труда, отдыха, питания; трудоустройство, госпитализация, методы консервативного или оперативного лечения). Сроки повторного наблюдения определяются индивидуально в зависимости от характера патологического процесса и общего состояния женщины, но не реже двух раз в год (желательно, как сказано выше, три-четыре профилактических посещения). В конце года составляется эпикриз, в котором отражаются все изменения как в состоянии больной, так и перемены в труде и быте, кратко перечисляются лечебные и профилактические мероприятия и намечается план дальнейшего лечебного наблюдения.
Каждая больная, состоящая на диспансерном учете, должна иметь два медицинских документа:
1. Амбулаторную карту (историю болезни). В нее записывают результаты первичного осмотра и последующих наблюдений, отмечают лечебные, диагностические и профилактические мероприятия, а также заключения других специалистов. Амбулаторная карта женщин, состоящих на диспансерном учете, хранится в общей регистратуре с сигнальной пометкой «диспансеризация».
2. Контрольную карту диспансерного наблюдения (форма № 30), в которой заполняют имеющиеся графы. Карты эти хранятся в кабинете врача в отдельном ящике. Для удобства пользования контрольные карты следует располагать по нозологическим формам заболеваний, а в каждой группе - по срокам назначенных посещений.
Правильное ведение указанных документов помогает точности учета заболеваемости и контролю диспансерного наблюдения. В конце каждого месяца участковая медсестра (акушерка) просматривает картотеку и составляет список больных, подлежащих вызову к врачу в следующем месяце. Женщинам, не явившимся на осмотр в назначенный день, направляют повторный вызов или путем патронажа выясняют причину, по которой больная не могла посетить врача.
Контрольные карты выбывших (снятых с учета, умерших и т. п.) хранятся в картотеке до конца года, а потом подклеиваются к амбулаторной карте. Большое значение имеет систематическая регистрация больничных листов диспансеризируемой в амбулаторной карте (на определенном месте) с указанием диагноза, длительности нетрудоспособности и каким учреждением выдан больничный лист.
Общий контроль и руководство диспансеризацией возлагается на главных врачей родильных домов и женских консультаций. Полезны также отчеты участковых гинекологов на врачебных конференциях с анализом показателей гинекологической заболеваемости на обслуживаемом участке.
Диспансерному наблюдению подлежат женщины, страдающие (I группа); 1) эрозией шейки матки; 2) полипами цервикального канала; 3) фибромиомой матки; 4) опухолями яичников; 5) функциональными маточными кровотечениями (длительными); 6) воспалительными процессами гениталий (длительно и часто болеющие), а также женщины (II группа): 1) перенесшие пузырный занос, 2) оперированы по поводу хорионэпителиомы; 3) оперированные по поводу рака или саркомы половых органов.
Методика диспансерного обследования гинекологических больных в общих чертах состоит в следующем: при опросе, следует уделить особое внимание оценке общего самочувствия, наличию и характеру выделений из половых органов, болям, контактным кровотечениям, изменениям менструального цикла.
При объективном исследовании производят детальный гинекологический осмотр с применением влагалищных зеркал; берут мазки выделений из половых органов; при наличии показаний производят биопсию; получают анализы крови и мочи; при опухолях половых органов направляют больную на рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта (один раз в год). В случаях необходимости следует также воспользоваться консультацией терапевта.
Сроки снятия с диспансерного учета - разные для отдельных групп больных. Опыт показывает, что при эрозиях шейки матки и полипах цервикального канала женщины, леченные диатермокоагуляцией (про изведенной после гистологического или цитологического обследования), могут быть сняты с учета через три месяца. При консервативном лечении этих заболеваний необходимо более длительное наблюдение (в течение года) и более частые осмотры врачом-гинекологом.
Больные с доброкачественными опухолями матки (фибромиомы) могут быть сняты с диспансерного учета после окончания послеоперационного периода. В случаях же, когда оперативное лечение не показано, или больная от него отказывается, диспансерное наблюдение продолжают до тех пор, пока определяется опухоль. При доброкачественных опухолях яичника принципиально показано оперативное лечение. После этих операций женщин снимают с учета в конце послеоперационного периода.
Систематическое диспансерное наблюдение за указанными больными помогает выявить все изменения в состоянии здоровья, эффективность лечебных и оздоровительных мероприятий. Все это необходимо суммировать в кратком эпикризе один раз в год, а также и при снятии женщины с учета.
Стационарная помощь гинекологическим больным. Примерно 18-19% больных, обратившихся в женскую косультацию, направляют в гинекологические стационары для обследования и лечения. Кроме того, некоторое количество больных в срочных случаях госпитализируется помимо консультаций. В гинекологических стационарах организованы все виды оказания медицинской помощи гинекологическим больным. В среднем каждая гинекологическая койка должна функционировать 320-330 дней в году.
Для суждения о правильности использования коечного фонда служит показатель оборота койки, который в среднем равняется 30-35, и среднее число дней пребывания больной на койке (от 13 койко-дней. для оперативного отделения, до 15 койко-дней для отделения консерва-. тивкых методов лечения и от 5 до 6 койко-дней для отделений, куда госпитализируются женщины после внебольничных абортов).
В обеспечении госпитализации больных сугубо важное значение имеет правильное использование коечного фонда, что обеспечивается своевременным (в день поступления) началом лечения, укорочением предоперационного периода и своевременной выпиской больных. В отделениях, где контроль за движением больных поставлен неудовлетворительно, без нужды увеличивается средний койко-день.
Уменьшение процента воспалительных больных в стационарах может указывать на лучшее-обслуживание этих больных в женских консультациях (проведение санирующего лечения). Рост процента в гинекологических стационарах острых воспалительных заболеваний служит показателем правильной госпитализации. Увеличение процента больных с доброкачественными опухолями увязывается с улучшением организации профосмотров и диагностики этих заболеваний.
Оперативная помощь в гинекологических отделениях стационаров увеличивается из года в год. Этот рост происходит преимущественно: за счет полостных пластических операций. Так, например, значительно увеличилось число операций при заболеваниях воспалительного характера. Следует отметить также, что в настоящее время при гинекологических операциях применяют бережные, щадящие методы с максимальным сохранением функции органов. Так, увеличилось количество операций консервативной мимоэктомии с сохранением эндометрия при удалении матки, с вылущением (а не удалением) кист яичников с сохранением остатков яичниковой ткани и т. д.
Гинекологические отделения стационаров имеют все возможности оказывать высококвалифицированную хирургическую помощь, так как, во-первых, в них значительно улучшилось оснащение современным инструментарием, аппаратурой и, во-вторых, имеется достаточное обеспечение новейшими фармакологическими препаратами, антибиотиками, кровью, кровезаменителями, гемостатическими и противошоковыми средствами. При терминальных состояниях применяют внутриартериальное нагнетание крови, а также реинфузии крови при операциях по поводу внематочной беременности и при апоплексиях яичников.
Кольпотомию при гнойных пельвиоперитонитах и периметритах применяют в настоящее время редко.
В больших городах для госпитализации больных с злокачественными новообразованиями существуют специальные (онкогинекологические) учреждения, оснащенные всем необходимым для хирургического, лучевого, сочетанного и комбинированного лечения. Однако больные с разными стадиями раковых поражений половых органов нередко госпитализируются и в обычные гинекологические отделения.
Из консервативных методов лечения следует отметить широкое применение в стационарах антибиотиков, гормонопрепаратов, витаминов физиотерапии, новокаиновой блокады и т. д.
Данный материал написан в 1960 году.
В организационном отношении в нашей стране имеется единство акушерско-гинекологической помощи, которое выражается в том, что:
1. Существует единое административное и научно-методическое руководство всеми звеньями акушерско-гинекологической службы;
2. Обслуживание женщин во время беременности, родов и при гинекологических заболеваниях проводится единым участковым врачом акушером-гинекологом и сосредоточено в одних и тех же учреждениях.
Гинекологическая помощь оказывается в следующих лечебно-профилактических учреждениях:
1. Женская консультация (объединенная и самостоятельная) осуществляет поликлиническую помощь.
2. Женская консультация - акушерско-гинекологический кабинет на промышленных предприятиях.
3. Гинекологическое отделение в составе родильного дома, городских, районных больниц, клиник и научно-исследовательских институтов.
4. Гинекологические койки в районных больницах.
Обслуживание женщин, работающих на промышленных предприятиях, является важным разделом акушерско-гинекологической помощи и заключается в следующем.
Изучение условий труда, предупреждение осложнений во время беременности и профилактика гинекологической заболеваемости.
В этом отношении большое значение приобретают медицинские осмотры всех женщин, поступающих на работу, трудоустройство, систематические профилактические осмотры. Контроль за выполнением законодательства по защите прав и льгот женщины-работницы осуществляется гинекологом совместно с работниками профсоюзных и правовых организаций.
На промышленных предприятиях с большим числом работниц, организуются комнаты личной гигиены и комнаты кормящей матери.
Суждению о качестве постановки медицинского обслуживания женщин работниц помогает анализ состояния гинекологической заболеваемости по данным формы № 16 и по учету заболеваемости с временной утратой трудоспособности (в случаях и днях) на 100 работающих женщин.
В оздоровлении работниц имеет большое значение диспансерный метод наблюдения за ними, своевременная госпитализация и санаторно-курортное лечение их.
Оказание акушерско-гинекологической помощи жительницам сельской местности, работницам колхозов и совхозов строится по общим принципам советского здравоохранения. Основными лечебно-профилактическими учреждениями на селе являются сельская участковая больница, фельдшерско-акушерский пункт и колхозный родильный дом. В сельской участковой больнице все мероприятия по лечению и профилактике гинекологических заболеваний осуществляет врач больницы. Акушерка (фельдшер-акушерка) фельдшерско-акушерского пункта осуществляет профилактические осмотры, проводит простейшие лечебные процедуры по назначению врача и занимается пропагандой санитарно-гигиенических знаний.
Весь комплекс оздоровительных мероприятий, направленных на снижение гинекологической заболеваемости, построен на основе методических указаний и распоряжений отдела лечебно-профилактической помощи матерям Министерства здравоохранения и главного акушера-гинеколога Министерства здравоохранения. В административном отношении акушерско-гинекологическая служба подчиняется отделам здравоохранения (городскому, районному), научно-методическую помощь оказывают главные акушеры-гинекологи министерств, областных и городских отделов здравоохранения, институты и кафедры акушерства и гинекологии, институты охраны материнства и детства. Непосредственный контроль и оперативное руководство осуществляются специальными секторами отделов здравоохранения.
При областных и городских отделах здравоохранения организованы комиссии родовспоможения, которые оказывают органам здравоохранения систематическую помощь в методическом отношении.
Научные акушерско-гинекологические общества помогают внедрению в практику достижений медицинской науки и передового опыта, решают по заданию органов здравоохранения организационные и методические вопросы.
Советы по родовспоможению и гинекологической помощи являются научно-консультативными органами Министерств здравоохранения по решению важнейших организационных вопросов.
Съезды акушеров-гинекологов решают научные проблемы и намечают перспективы дальнейшего развития акушерско-гинекологической помощи женщинам нашей страны.
Работа акушера-гинеколога сосредоточивается преимущественно в женских консультациях. В связи с этим посещаемость женских консультаций приобретает большое значение и является важным качественным показателем гинекологической помощи населению. Следует также обратить внимание на профилактическую посещаемость, т. е. обращение женщин в консультацию за советом, по поводу профилактических осмотров, в порядке диспансерного наблюдения. Высокая профилактическая посещаемость указывает на авторитет медицинского учреждения и на возрастающую культуру населения. Женщина должна сделать три-четыре профилактических посещения в год.
К числу всех посещений женской консультации гинекологическая посещаемость составляет от 40 до 50%. При снижении гинекологической заболеваемости эти цифры, естественно, также должны снижаться. Большое значение для суждения о качестве обслуживания гинекологических больных имеет средняя посещаемость консультации по поводу одного гинекологического заболевания. Опыт показывает, что в среднем эта посещаемость не должна превышать восьми раз. Более высокие цифры могут указывать на необходимость стационарного лечения, в том числе санаторного (туберкулез гениталий и др.).
По данным женских консультаций, за последние годы отмечается снижение гинекологических заболеваний. Такой благоприятный эффект можно связать с проведением ряда организационных мероприятий, улучшением методов диагностики и лечения.
Широкое внедрение в практику женских консультаций метода диатермо-хирургического лечения заболеваний шейки матки после предварительной биопсии или цитологического исследования привело к повышению числа выявленных случаев рака шейки матки с впервые установленным диагнозом (с 37 до 55,6% ко всей группе злокачественных опухолей женских половых органов). Рост группы «прочие заболевания» в подавляющем большинстве случаев указывает на недостаточную квалификацию врачей и на необходимость улучшения работы женской консультации.
Методы диагностики гинекологических заболеваний в женской консультации. Для более тщательного обследования гинекологических больных и уточнения диагностики гинекологических заболеваний внедряются некоторые новые (в условиях женской консультации) методы. Для выявления трихомонадной инвазии в кабинете врача производится микроскопия нативных мазков, что значительно ускоряет получение ответов из лаборатории. Все шире применяются цитологические анализы по определению уровня эстрогенной насыщенности и для исключения злокачественных опухолей. Биопсию из шейки матки с последующим гистологическим исследованием производят в женских консультациях; пертубацию и гистеросальпингографию также осуществляют амбулаторно. Осваивают в поликлинических условиях кольпоскопию и фотокольпоскопию. Большие затруднения испытывают врачи при диагностике внематочной беременности, если в консультации невозможно произвести гормонобиологические реакции. В этих случаях наблюдается ошибочная диагностика примерно в 50%, что влечет за собой неправильную госпитализацию. Еще большие трудности возникают при наблюдении за женщинами, перенесшими пузырный занос, когда требуется систематическое определение гонадотропинов в моче. Задачей органов здравоохранения является организация лабораторий для обеспечения потребностей женских консультаций в гормонобиологическом обследовании.
В диагностике гинекологических заболеваний, особенно воспалительных, большое значение имеют некоторые серологические реакции. К ним прежде всего следует отнести реакцию отклонения комплемента с антигеном Лисовской и Фейгеля и реакцию связывания комплемента Борде-Жангу.
Уточнение туберкулезной этиологии заболеваний осуществляется преимущественно в стационарных условиях.
Организация лечения в амбулаторных условиях. Обычно лечение гинекологических больных осуществляется в процедурном кабинете специально подготовленной медицинской сестрой или акушеркой. При направлении на лечение врач обязан точно указать, какие виды лечебных процедур он назначает, и обозначить порядок их проведения. После окончания лечения (а в случае надобности в процессе лечения) больную направляют к врачу на повторный осмотр.
В женских консультациях применяются в основном консервативные методы лечения гинекологических больных. Из этих методов при воспалительных заболеваниях применяются тампоны, ванночки, смазывания, инсталляции, микроклизмы и орошения. Во всех случаях воспалительных заболеваний, где, по данным анамнеза или клиники, нельзя исключить хроническую гонорею, проводится так называемое превентивное, или санирующее, лечение с обработкой всех очагов возможной локализации инфекции. Наблюдения показывают, что это лечение в значительной мере укорачивает длительность заболевания, повышает процент излеченности и снижает пребывание женщин на больничном листе. Необходимым дополнением к этому лечению является конфронтация, выявление очага и ликвидация его.
В последние годы органы здравоохранения ввели в практику женских консультаций лечение диатермокоагуляцией и диатермопунктурой. Вместе с электрокоагуляцией в женских консультациях начали производить биопсию для гинекологического исследования, обязательного перед началом диатермо-хирургического лечения. Таким образом, за последнее время расширился круг деятельности женских консультаций по лечению некоторых патологических процессов женских гениталий.
Подводя итоги опыта работы женских консультаций по диатермо-коагуляции, можно сделать следующие выводы. Диатермокоагуляция вполне допустима в амбулаторных условиях и крайне необходима для лечения заболеваний шейки матки: упорно незаживающих эрозий, эктропиона, длительно протекающих эндоцервицитов. Этот метод лечения почти всегда дает быстрое и стойкое выздоровление. Диатермокоагуляция является профилактическим методом по предупреждению рака шейки матки, а также способствует выявлению самых ранних форм рака шейки и внутриэпителиального рака, при этом в амбулаторных условиях этот метод дает не больше осложнений, чем при применении его в стационаре. Наконец, путем диатермокоагуляции удается излечить эндоцервициты, в том числе гонорейные.
Таким образом, применение диатермокоагуляции в женских консультациях освобождает большое число гинекологических коек, разгружает процедурные кабинеты и снижает посещаемость.
Лучшим временем для производства диатермокоагуляции считают 3-7-й день после окончания менструации. Для этого лечения организованы специальные хирургического типа кабинеты, обеспеченные необходимым инструментарием, хорошим естественным и искусственным освещением и соответствующими санитарными условиями. После операции женщина остается в консультации в течение двух часов лежа или сидя. При хорошем самочувствии оперированная посещает консультацию через три дня, а в дальнейшем через день для осмотра и обработки струпа.
Организация работы по борьбе с трихомониазом. Несмотря на большое количество работ и исследований, несмотря на большое число «радикальных» методов лечения, трихомониаз продолжает оставаться заболеванием «трудным» как для врачей, так и для больных. Даже при тщательном применении разнообразных методик лечения рецидивы заболеваний наблюдаются в 25-28% случаев.
В настоящее время получены убедительные данные о половом пути распространения trichomonos vaginalis и о ее иммунобиологических свойствах, позволяющих вегетировать в условиях мочеполового тракта как женщины, так и мужчины. В связи с новыми представлениями о трихомонаде и ее особенностях возникает новая необходимость - конфронтации и одновременного лечения жены и мужа.
Серьезным вопросом является трихомонадоносительство, когда при полном клиническом благополучии отмечается наличие трихомонад в процессе исследования влагалищных мазков. Одни авторы считают необходимым учитывать эти случаи как гинекологическую заболеваемость и проводить санирующее лечение; другие - придерживаются противоположной точки зрения. Женские консультации в настоящее время учитывают только те заболевания, которые соответствуют понятию «трихомонадного кольпита»; трихомонадоносительство же практически не учитывается и таких женщин не назначают на лечение. Трихомонадоносительство не может служить противопоказанием к операциям искусственного аборта и диатермокоагуляции.
Помощь женщинам с дисфункциональными кровотечениями разной этиологии. Контингент женщин, страдающих кровотечениями, учитывается в группе «прочие заболевания». Детальной расшифровки по нозологическим единицам еще не производится. При безуспешности амбулаторного лечения этих больных их госпитализируют.
Для оказания помощи при патологическом климаксе при женских консультациях. организуются специальные приемы или часы приема врачей, знакомых с методами диагностики этого заболевания и гормональной терапией его. В отличие от общегинекологических приемов, на которых врач должен принять шесть человек в час, больных с патологией климакса можно принять не больше четырех.
Борьба с бесплодием. К числу всех гинекологических заболеваний бесплодие составляет 2-2,5% (прим. - данные на 1960 год). Борьба с бесплодием для женских консультаций является трудной. Для обслуживания женщин, страдающих бесплодием, выделяются специальные приемы (по два часа в неделю), ведение которых поручается наиболее опытным специалистам. Для успешной борьбы с бесплодием необходимы условия, позволяющие детально обследовать супругов (исследование спермы, проходимости труб, гормональной насыщенности и т. п.). Судят об эффективности проводимого лечения на основании хорошо поставленного учета и анализа получаемых данных. Разработка материалов женских консультаций выявила, что первичное и вторичное бесплодие наблюдается одинаково часто и что среди причин вторичного бесплодия 50% составляют аборты.
Выявление хронической женской гонореи. Приказ Министерства здравоохранения еще раз определил ведущую роль акушеров-гинекологов в своевременном выявлении и лечении гонореи у женщин, обращающихся в акушерско-гинекологические учреждения по поводу воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Консультации стали шире применять методы провокации и серологические реакции при обследовании указанных больных. Опыт показывает, что такому же обследованию следует подвергать женщин после аборта. По требованиям официальной статистики как гонорейные заболевания учитываются только те случаи, когда при микроскопическом исследовании мазков или при посевах на специальных средах были выявлены гонококки. Для обнаружения их немалое значение имеет техника взятия мазков и квалификация лабораторных работников.
Если анамнез и клиническое течение воспалительного процесса гениталий женщины дают основание предполагать гонорейную инфекцию, то врачи женских консультаций обязаны провести превентивное, или санирующее, лечение. Имеются схемы лечения женщин при обострении гонорейного процесса гениталий и при хронических специфических процессах, приведенные и в настоящей статье.
Борьба со злокачественными новообразованиями. В организации обслуживания гинекологических больных борьба со злокачественными новообразованиями имеет большой удельный вес. За последние десять лет проделана большая организационно-методическая профилактическая работа, в связи с чем значительно повысился процент выявления ранних, операбильных форм злокачественных опухолей женской половой сферы и снизился процент запущенных случаев.
В профилактике и выявлении ранних форм рака главное - это профилактические осмотры. Идея профилактических осмотров женщин принадлежит проф. В. Ф. Снегиреву. Успех этих осмотров прежде всего зависит от правильной их организации.
Снижение числа раковых больных, выявляемых на профосмотрах, свидетельствует как об улучшении качества осмотров, так и о снижении заболеваемости раком матки женщин, подвергавшихся лечению предраковых состояний. К предраковым заболеваниям, как известно, относятся длительно незаживающие эрозии шейки матки, эктропион, разрывы и полипы цервикального канала. В связи с тем, что указанные заболевания среди гинекологических заболеваний встречаются довольно часто, вопрос о лечении предраковых заболеваний шейки матки приобретает важное значение как метод профилактики рака.
Диспансерное обслуживание гинекологических больных. Задачами диспансерного обслуживания являются: наблюдение за состоянием здоровья некоторых групп трудящихся, объединенных рядом признаков (возраст, условия труда, профессия и др.), или больных, страдающих тем или иным заболеванием, а также разработка и внедрение определенных нормативов труда, быта и отдыха, способствующих длительному сохранению здоровья.
Диспансеризация предусматривает раннее выявление начальных форм заболеваний, изучение причин их возникновения, предупреждение развития заболеваний и их осложнений. Осуществляется это путем квалифицированного лечения и своевременного трудоустройства, создающих условия стойкой трудоспособности при хронических заболеваниях, имеющих тенденцию к прогрессирозанию и рецидивам. Конечной целью диспансеризации является скорейшее восстановление и сохранение здоровья и трудоспособности, снижение заболеваемости и профилактика инвалидности среди групп, взятых под диспансерное наблюдение.
Задачами диспансеризации гинекологических больных, как и всех других больных, являются: систематическое, проводимое по плану, наблюдение за выделенными группами женщин; изучение труда, быта, отдыха их и проведение мероприятий по сохранению здоровья женщин и их трудоспособности; раннее выявление заболеваний и соответствующее их лечение.
Выявляют женщин, которые подлежат диспансеризации, на приеме у врача-гинеколога, при осмотре поступающих на работу, при массовых профилактических осмотрах, при регистрации листков нетрудоспособности получаемых из лечебных учреждений.
Обеспечивает выполнение задач диспансеризации тщательное обследование каждой первично обратившейся к гинекологу женщины, проводимое с помощью необходимой диагностической аппаратуры, лабораторного исследования, а также консультация специалистов смежных дисциплин, если это необходимо. Полученные при первичном осмотре анамнестические сведения (время возникновения заболевания, условия груда и быта и специальный гинекологический анамнез), данные медицинского и лабораторного исследования, а также заключения консультантов должны быть занесены в амбулаторную карту.
На основании полученных данных лечащий врач делает свое заключение, в котором должен указать: диагноз заболевания и план лечебно-профилактических мероприятий (режим труда, отдыха, питания; трудоустройство, госпитализация, методы консервативного или оперативного лечения). Сроки повторного наблюдения определяются индивидуально в зависимости от характера патологического процесса и общего состояния женщины, но не реже двух раз в год (желательно, как сказано выше, три-четыре профилактических посещения). В конце года составляется эпикриз, в котором отражаются все изменения как в состоянии больной, так и перемены в труде и быте, кратко перечисляются лечебные и профилактические мероприятия и намечается план дальнейшего лечебного наблюдения.
Каждая больная, состоящая на диспансерном учете, должна иметь два медицинских документа:
1. Амбулаторную карту (историю болезни). В нее записывают результаты первичного осмотра и последующих наблюдений, отмечают лечебные, диагностические и профилактические мероприятия, а также заключения других специалистов. Амбулаторная карта женщин, состоящих на диспансерном учете, хранится в общей регистратуре с сигнальной пометкой «диспансеризация».
2. Контрольную карту диспансерного наблюдения (форма № 30), в которой заполняют имеющиеся графы. Карты эти хранятся в кабинете врача в отдельном ящике. Для удобства пользования контрольные карты следует располагать по нозологическим формам заболеваний, а в каждой группе - по срокам назначенных посещений.
Правильное ведение указанных документов помогает точности учета заболеваемости и контролю диспансерного наблюдения. В конце каждого месяца участковая медсестра (акушерка) просматривает картотеку и составляет список больных, подлежащих вызову к врачу в следующем месяце. Женщинам, не явившимся на осмотр в назначенный день, направляют повторный вызов или путем патронажа выясняют причину, по которой больная не могла посетить врача.
Контрольные карты выбывших (снятых с учета, умерших и т. п.) хранятся в картотеке до конца года, а потом подклеиваются к амбулаторной карте. Большое значение имеет систематическая регистрация больничных листов диспансеризируемой в амбулаторной карте (на определенном месте) с указанием диагноза, длительности нетрудоспособности и каким учреждением выдан больничный лист.
Общий контроль и руководство диспансеризацией возлагается на главных врачей родильных домов и женских консультаций. Полезны также отчеты участковых гинекологов на врачебных конференциях с анализом показателей гинекологической заболеваемости на обслуживаемом участке.
Диспансерному наблюдению подлежат женщины, страдающие (I группа); 1) эрозией шейки матки; 2) полипами цервикального канала; 3) фибромиомой матки; 4) опухолями яичников; 5) функциональными маточными кровотечениями (длительными); 6) воспалительными процессами гениталий (длительно и часто болеющие), а также женщины (II группа): 1) перенесшие пузырный занос, 2) оперированы по поводу хорионэпителиомы; 3) оперированные по поводу рака или саркомы половых органов.
Методика диспансерного обследования гинекологических больных в общих чертах состоит в следующем: при опросе, следует уделить особое внимание оценке общего самочувствия, наличию и характеру выделений из половых органов, болям, контактным кровотечениям, изменениям менструального цикла.
При объективном исследовании производят детальный гинекологический осмотр с применением влагалищных зеркал; берут мазки выделений из половых органов; при наличии показаний производят биопсию; получают анализы крови и мочи; при опухолях половых органов направляют больную на рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта (один раз в год). В случаях необходимости следует также воспользоваться консультацией терапевта.
Сроки снятия с диспансерного учета - разные для отдельных групп больных. Опыт показывает, что при эрозиях шейки матки и полипах цервикального канала женщины, леченные диатермокоагуляцией (про изведенной после гистологического или цитологического обследования), могут быть сняты с учета через три месяца. При консервативном лечении этих заболеваний необходимо более длительное наблюдение (в течение года) и более частые осмотры врачом-гинекологом.
Больные с доброкачественными опухолями матки (фибромиомы) могут быть сняты с диспансерного учета после окончания послеоперационного периода. В случаях же, когда оперативное лечение не показано, или больная от него отказывается, диспансерное наблюдение продолжают до тех пор, пока определяется опухоль. При доброкачественных опухолях яичника принципиально показано оперативное лечение. После этих операций женщин снимают с учета в конце послеоперационного периода.
Систематическое диспансерное наблюдение за указанными больными помогает выявить все изменения в состоянии здоровья, эффективность лечебных и оздоровительных мероприятий. Все это необходимо суммировать в кратком эпикризе один раз в год, а также и при снятии женщины с учета.
Стационарная помощь гинекологическим больным. Примерно 18-19% больных, обратившихся в женскую косультацию, направляют в гинекологические стационары для обследования и лечения. Кроме того, некоторое количество больных в срочных случаях госпитализируется помимо консультаций. В гинекологических стационарах организованы все виды оказания медицинской помощи гинекологическим больным. В среднем каждая гинекологическая койка должна функционировать 320-330 дней в году.
Для суждения о правильности использования коечного фонда служит показатель оборота койки, который в среднем равняется 30-35, и среднее число дней пребывания больной на койке (от 13 койко-дней. для оперативного отделения, до 15 койко-дней для отделения консерва-. тивкых методов лечения и от 5 до 6 койко-дней для отделений, куда госпитализируются женщины после внебольничных абортов).
В обеспечении госпитализации больных сугубо важное значение имеет правильное использование коечного фонда, что обеспечивается своевременным (в день поступления) началом лечения, укорочением предоперационного периода и своевременной выпиской больных. В отделениях, где контроль за движением больных поставлен неудовлетворительно, без нужды увеличивается средний койко-день.
Уменьшение процента воспалительных больных в стационарах может указывать на лучшее-обслуживание этих больных в женских консультациях (проведение санирующего лечения). Рост процента в гинекологических стационарах острых воспалительных заболеваний служит показателем правильной госпитализации. Увеличение процента больных с доброкачественными опухолями увязывается с улучшением организации профосмотров и диагностики этих заболеваний.
Оперативная помощь в гинекологических отделениях стационаров увеличивается из года в год. Этот рост происходит преимущественно: за счет полостных пластических операций. Так, например, значительно увеличилось число операций при заболеваниях воспалительного характера. Следует отметить также, что в настоящее время при гинекологических операциях применяют бережные, щадящие методы с максимальным сохранением функции органов. Так, увеличилось количество операций консервативной мимоэктомии с сохранением эндометрия при удалении матки, с вылущением (а не удалением) кист яичников с сохранением остатков яичниковой ткани и т. д.
Гинекологические отделения стационаров имеют все возможности оказывать высококвалифицированную хирургическую помощь, так как, во-первых, в них значительно улучшилось оснащение современным инструментарием, аппаратурой и, во-вторых, имеется достаточное обеспечение новейшими фармакологическими препаратами, антибиотиками, кровью, кровезаменителями, гемостатическими и противошоковыми средствами. При терминальных состояниях применяют внутриартериальное нагнетание крови, а также реинфузии крови при операциях по поводу внематочной беременности и при апоплексиях яичников.
Кольпотомию при гнойных пельвиоперитонитах и периметритах применяют в настоящее время редко.
В больших городах для госпитализации больных с злокачественными новообразованиями существуют специальные (онкогинекологические) учреждения, оснащенные всем необходимым для хирургического, лучевого, сочетанного и комбинированного лечения. Однако больные с разными стадиями раковых поражений половых органов нередко госпитализируются и в обычные гинекологические отделения.
Из консервативных методов лечения следует отметить широкое применение в стационарах антибиотиков, гормонопрепаратов, витаминов физиотерапии, новокаиновой блокады и т. д.
Данный материал написан в 1960 году.