Трихомониаз, симптомы и лечение
Общие сведения о биологии трихомонад. Из многочисленных видов жгутиковых у человека паразитируют три морфологически различных вида трихомонад:
1) Trichomonas vaginalis открыта французом Альфредом Доннэ в 1836 г.; ввиду наличия жгутиков он назвал обнаруженное им в гнойном отделяемом влагалища женщин простейшее «трихомонадой» («трихос» - волос). Влагалищная трихомонада - самая крупная из всех разновидностей трихомонад; длина ее достигает 20-36 микронов. Она имеет ундулирующую мембрану (которая доходит только до середины тела) и вегетирует только в нижнем отделе полового аппарата женщины.
2) Trichomonas intestinalis hominis открыта в 1860 г. Давеном и независимо от него в 1875 г. Лейкартом). Она гораздо меньше по величине, чем влагалищная форма. Кишечные трихомонады имеют очень длинную ундулирующую мембрану, выходящую далеко за конец ее тела в виде жгутика. Кишечные трихомонады поселяются в толстом кишечнике; у жительниц средней Европы встречаются очень редко и у носительниц trichomonas vaginalis никогда не были обнаружены в испражнениях.
3) Trichomonas buccalis, s. tenax. Эти трихомонады встречаются во рту у пожилых женщин с кариозными зубами. Их морфологическая особенность - короткая ундулирующая мембрана и небольшая, плохо различимая краевая фибрилла (значительно меньшая, чем у trichomonas vaginalis).
Ировец и Петер с сотрудниками считают, что в культурах все три вида сохраняют свою морфологию. Попытки ряда исследователей изменить один вид трихомонад в другой не удавались.
Таким образом, trichomonas vaginalis является самостоятельным видом жгутиковых трихомонад, не имеющих ничего общего (кроме филогенеза) с трихомонадами из кишечника и ротовой полости.
Величина trichomonas vaginalis изменяется в зависимости от условий среды, питания, гормонального фона, состояния кислотного влагалищного содержимого, рН биологической среды, а также способа обработки препарата для исследования.
Ундулирующая мембрана образуется из выделяемого трихомонадами муцина, в котором можно обнаружить фермент гиалуронидазу. Продольно по телу трихомонады проходит осевая нить или аксостиль - трубка, наполненная сидерофильной зернистостью. Передняя часть аксостиля расширена, огибая ядро, она подходит к ротовому отверстию - цистостоме. Задняя часть аксостиля сужена и выступает за пределы тела в виде копьеца. Хвостовой конец трихомонады является половым органом, служащим для конъюгации особей.
Жгутики (Hagella) трихомонад (их всегда четыре) являются выпячиваниями протоплазмы; они нежны и тонки. Длина их различна: иногда они в три-четыре раза больше длины тела, иногда едва заметны. По характеру движений жгутики разделяются на бичевидные, пульсирующие и расталкивающие. Активность движения жгутиков зависит от вязкости и высыхания среды, наличия пищи, охлаждения; по-видимому, жгутики выполняют роль и нервно-чувствительного аппарата.
Многие авторы в прошлом описывали цисты у влагалищных трихомонад. Новейшие авторы отрицают существование цист в обычном смысле слова (наподобие типичных цист у амеб и лямблий). У влагалищных трихомонад находят, правда, округлые образования, которые не содержат ни ядра, ни фибрилл и которые возникают при отшнуровании частей трихомонад. Отвергая цистообразование, современные авторы считают, что вне человеческого организма трихомонады влагалища очень чувствительны к охлаждению, к повышению температуры выше 40°, к высушиванию и действию солнечных лучей; вода убивает их через 30-40 минут. Поэтому эти авторы считают, что заражение через воду при купании практически исключается. В неразведенном влагалищном содержимом, на полотенцах, губках и т. п. трихомонады живут один-два часа, отдельные особи - до пяти-шести часов.
Патогенность трихомонад. До последнего времени вопрос о патогенности trichomonas vaginalis являлся дискутабильным. В то время как Ю. X. Терас, Б. В. Вертинский и другие являются убежденными сторонниками патогенности влагалищных трихомонад, Э. М. Каплан, Е. Д. Молдавская-Свет считают их непатогенными.
Новейшие работы О. Ировец, Р. Петера, Б. А. Теохарова также подтверждают патогенность trichomonas vaginalis. Ю. X. Терас в своей работе, проведенной на мышах и морских свинках, установил, что при заражении чистыми культурами влагалищных трихомонад в брюшной полости животных возникали тяжелые воспалительные процессы и некроз; трихомонады проникали в лимфатические узлы, селезенку, поджелудочную железу и в особенности - в печень, вызывая в этих органах воспалительный процесс и некрозы, от которых мыши погибали в различные сроки. При инфицировании морских свинок в брюшной полости их развивались тяжелые хронические воспалительные процессы, напоминающие грануляционную ткань или гранулематозные очаги, встречающиеся при туберкулезе.
Условия заражения. В связи с отсутствием устойчивых форм (цист) и неспособностью trichomonas vaginalis к существованию при неблагоприятных условиях внешней среды современные авторы не придают большого значения внеполовому пути заражения - через полотенца, уборные, бани, загрязненные водоемы и т. д. Обычным и почти единственным путем заражения является половое сношение. Роль мужчины как передатчика инфекции до последнего времени недооценивалась. Между тем мужчина может передавать трихомонадную инфекцию здоровой женщине, не заболевая сам. Скрытая инфекция без всякой клинической картины у мужчин может служить причиной давнего заболевания трихомонадным кольпитом женщины. Заражение половым путем доказывается также заболеванием ее трихомониазом с начала замужества, спустя несколько дней после первого полового сношения.
Стадии трихомониаза. Динамика трихомонадной инфекции у женщины была изучена О. Ировец, Р. Петером и другими при микроскопическом исследовании мазков из влагалища у многих тысяч женщин. Микроскопические картины течения трихомониаза авторы разделили на три группы: 1) начало заболевания, 2) кульминирующий трихомониаз и 3) хронический трихомониаз.
1. Начало трихомониаза характеризуется возрастающим числом трихомонад в мазках; при этом количество эпителиальных клеток и палочек Додерлейна уменьшается, а число лейкоцитов, как признак начинающегося воспалительного процесса, нарастает. Посторонняя флора почти отсутствует. На практике эта стадия диагностируется редко.
2. Кульминирующий трихомониаз - наиболее часто наблюдаемый. В гнойных выделениях обнаруживаются многочисленные трихомонады, много лейкоцитов и посторонней флоры; палочки Додерлейна исчезают, эпителиальных клеток мало. Выделения жидкие, желтовато-зеленые, гнилостно-сладковатого запаха, содержат пузырьки газа. Стадия эта длится от нескольких недель до многих месяцев и даже лет. Эта стадия при отсутствии лечения переходит в следующую - хроническую.
3. При хроническом трихомониазе гнойные выделения прекращаются и на смену им появляются беловатые. Трихомонады обнаруживаются то в большом, то в малом количестве, лейкоцитов мало, много эпителиальных клеток и посторонней флоры (кокки, бациллы и др.). Палочки Додерлейна обычно исчезают полностью. Хроническая стадия может перейти в скрытую: немного трихомонад, много эпителия и палочек Додерлейна.
Частота отдельных стадий, по Р. Дана, на 1140 больных трихомониазом: в 7,6% случаев имела место начальная стадия, в 68% - кульминирующая и в 24,4% - хроническая.
Симптомы и клиника трихомонадных кольпитов. Трихомонадные заболевания у женщин очень распространены; по данным разных авторов ими страдает 40-60% женщин, у которых имеются бели. Излюбленным очагом поражения является влагалище, но трихомонады могут попадать и в уретру, церквикальный канал, скеновы ходы и выводные протоки бартолиниевых желез, а также в матку, придатки.
Таким образом, приходится говорить о трихомонадной инфекции (инвазии) всего мочеполового аппарата женщины.
М. И. Левинсон обследовал 118 женщин с трихомонадной инвазией и нашел, что влагалище поражалось в 55,8% случаев, влагалище и уретра - в 34,7%; сочетание поражения влагалища и шейки матки было в 7,7%.
Трихомонадные заболевания могут развиваться в различном возрасте. Мы наблюдали их от периода новорожденности до 78 лет; но чаше они встречаются в возрасте от 18 до 45 лет. Иногда это заболевание наблюдается и среди девушек, не живших половой жизнью (бели у девочек).
Трихомонадные кольпиты протекают без повышения температуры в подмышечной области, но во влагалище в острой стадии кольпита температура повышается до 38° с десятыми. Основной жалобой больных являются бели и некоторое общее недомогание. Наблюдается функциональное расстройство нервной системы - бессонница, красный дермографизм, иногда тахикардия. Степень воспалительного процесса не всегда находится в соответствии с жалобами, продолжительностью заболевания и возрастом. Трихомонадный кольпит обычно сопровождается выделением жидкого гнойного пенистого транссудата, насыщенного большим или меньшим количеством белка. Влагалищные выделения отличаются неприятным запахом; запах вызывается брожением гиалуронидазы. При острых фазах трихомонадного кольпита гликоген в эпителии влагалищных стенок исчезает, понижается содержание молочной кислоты и концентрация водородных ионов. Степень влагалищной чистоты в 78,5% - III и IV. При острых кольпитах в протоплазме трихомонад наблюдаются в большом количестве вакуоли или зернистые (жировые) включения.
П. В. Толстов разделяет трихомонадные кольпиты на острые (23%), подострые (57%), хронические или рецидивирующие после менструации (5%), а также трихомонадоносительство "(15%).
Трихомониаз у беременных и родильниц. По отечественным и зарубежным литературным данным, влагалищная трихомонада встречается у беременных в 20-47% случаев. У родильниц, по данным А. А. Васильева-Чеботарева, трихомонады встречаются в 28%. По А. М. Барнагян-Гадзиевой, частота трихомонадной инвазии у родильниц составляет 22,3%.
По данным этого автора клиническое течение послеродового периода у инвазированных женщин мало отличается от такового у неинвазированных родильниц. Влагалищная трихомонада, по-видимому, не играет непосредственной роли в патологии послеродового периода, но создает условия для развития патогенной микрофлоры.
Напротив, С. Г. Юрьевский, М. В. Дударева, Е. В. Жардецкая и М. А. Лебедева считают, что осложненное течение родового акта может способствовать проникновению трихомонад в матку.
По В. А. Сапожковой, во время родового акта уменьшается активность влагалищных трихомонад и их количество. Трихомонады могут проникать интраамнионально при целом плодном пузыре. С 7-8-го дня послеродового периода у большинства женщин с трихомонадной инвазией матки отмечалось исчезновение трихомонад из ее содержимого.
У женщин с трихомониазом половых органов в послеродовом периоде возможно повышение температуры и изменение характера лохий (примесь гноя, крови).
Работ по морфологическим изменениям в стенке влагалища при трихомонадных кольпитах немного.
По К. Г. Тюфановой, при трихомонадных кольпитах в стенке влагалища наблюдается картина воспаления, которая сопровождается диффузной или очаговой мелкоклеточной и гистоцитарной инфильтрацией подэпителиального слоя, отеком и разволокнением стромы, кровоизлияниями, периваскулярными инфильтратами и склерозом стенок сосудов. Трихомонад под эпителием и в строме обнаружить не удается.
Изменения в стенке влагалища бывают грубее и резче при трихомонадных заболеваниях с обильной кокковой флорой; одна же кокковая флора без трихомонад не дает воспалительных изменений стенок влагалища.
Еще более заметны воспалительные изменения стенки влагалища при трихомонадных кольпитах у беременных. По М. А. Тимохиной, воспалительный процесс в этих случаях сопровождается эксудативно-продуктивными изменениями. Эксудат состоит главным образом из нейтрофилов, лимфоцитов и небольшого числа плазматических клеток и гистиоцитов. Продуктивная реакция выражается в пролиферации эпителия и соединительной ткани, иногда с папиллярными разрастаниями эпителия. Такие патоморфологические изменения при трихомонадных кольпитах дают основание считать влагалищную трихомонаду патогенным протистом.
Рецидивы и реинфекция. Весьма неприятной особенностью трихомонадной инвазии является частота возвратов заболевания. Возвраты могут зависеть как от реинфекции, так и от рецидивов.
Реинфекция происходит от мужчины, страдающего большей частью бессимптомным хроническим трихомонадный уретритом или уретропростатитом. В этих случаях женщина, пройдя лечебный курс и вылечившись, вновь заболевает при половой жизни с не лечившимся мужчиной. «Обострение» при ближайших месячных прикрывает нередко реинфекцию, так как женщины знают, что при менструации процесс часто обостряется.
Рецидивы наступают в связи с тем, что влагалище или уретра, скеновы ходы, цервикальный канал, выводные протоки бартолиниевых желез не подвергаются местному лечению.
Трудности лечения влагалища и преддверия заключаются во множестве имеющихся в них складок и лакун, куда легко попадает жидкое содержимое влагалища, но которые, малодоступны для порошкообразного лекарственного вещества. При педантичной обработке всех складок влагалища и других очагов излечение может быть достигнуто любыми средствами.
Рецидивы и реинфекции лечат так же, как и первичные поражения.
Трихомонадоносительство. У некоторых женщин трихомонады, находящиеся во влагалище, не вызывают никакой воспалительной реакции, и белей, и женщина считает себя здоровой. Наблюдались случаи, когда муж такой трихомонадоносительницы при половых сношениях с другой женщиной заражал ее трихомонадами со всеми клиническими проявлениями. Таким образом, трихомонадоносительницы, не болея трихомониазом сами, являются опасными переносчиками инфекций другим лицам, как мужчинам, так и женщинам. Еще чаще, чем у женщин, трихомонадоносительство наблюдается у мужчин, особенно у тех, жены которых больны трихомониазом.
Трихомонадоносители, как и больные трихомониазом, должны проводить лечение до полного исчезновения трихомонад, периодически подвергаясь контролю.
Лечение трихомониаза. Прежде чем начать местное лечение трихомониаза, необходимо обратить внимание на общее состояние организма больной, в особенности на состояние ее нервной и сердечно-сосудистой системы и более подробно мочеполового аппарата. При расстройстве нервной и сердечнососудистой систем назначают специальное лечение. При воспалительном процессе в придатках матки, в тазовой брюшине или клетчатке, а также при тазовом застое необходимо применить соответствующие гинекологическое лечение; одновременно нужно следить за правильной функцией кишечника, установив необходимую диету.
В качестве лечебных, «специфических» средств против трихомониаза предлагалось бесчисленное количество препаратов, преимущественно для местного применения, а иногда и для therapia sterilisans magna (как, например, метиленовая синька, аминоакрихин внутрь). Предлагались химиотерапевтические и галеновые препараты, антибиотики, антисептики, щелочи и кислоты, фитонциды и др. для ирригации, аппликаций, тампонов, в виде свечей, таблеток, капсул, порошков для распыления, кремов, эмульсий. Предложено свыше 190 фармакологических средств и 10 растений для фитонцидотерапии.
Только в последние годы у нас рекомендовали: аминоакрихин; акрихин; синтомициновую эмульсию; грамицидин; биолактин; вяжущие; фитонциды; диатермию солнечного сплетения. Большое количество предложенных средств против трихомониаза лишь свидетельствует о их малой пригодности.
Основной причиной неудовлетворительного лечения трихомониаза является незнание многими гинекологами путей заражения и биологии трихомонад. В последнее время Б. А. Теохаров, О. Ировец, Р. Петер с сотрудниками и другие дают следующие рекомендации по лечению трихомониаза, с которыми мы полностью согласны.
1. Во всех случаях заболевания трихомониазом женщины обязательно вместе с ее лечением проводить также лечение мужа.
2. Лечение должно быть общим - с целью повышения сопротивляемости организма - и местным; последнее должно проводиться во всех очагах поражения трихомонадами (уретра, цервикальный канал, скеновы ходы и выводные протоки бартолиниевых желез).
3. Необходимо применять в комбинации средства, уничтожающие трихомонад, и средства противовоспалительные (бактерицидные) для ликвидации посторонней флоры, поддерживающей воспалительное состояние очагов.
4. Необходим контроль излеченности партнеров в течение и в конце лечебного курса.
Из наиболее употребительных лечебных средств первое место занимает мышьяковый препарат осарсол. Обычно осарсол растворяется в щелочных растворах (2% раствор соды). Но транссудат во влагалище у значительной части больных трихомониазом кислой реакции, а в кислой среде осарсол не оказывает стойкого лечебного действия. Кроме того, воспаленные влагалище, шейка матки и цервикальный канал обычно покрыты, помимо пенистого транссудата, также слизью; удаление транссудата без снятия слизи не гарантирует уничтожение трихомонад, так как они вегетируют под слизью.
При хронических трихомонадных поражениях (влагалища, уретры, канала шейки матки) целесообразно применять йод в сочетании с осарсолом в виде протираний.
Техника лечебных процедур. Начинать лечебные процедуры следует с подмывания наружных половых частей и спринцевания влагалища, в особенности в остром периоде трихомониаза с обильными влагалищными выделениями. Подмывание и спринцевание производится настоем ромашки (30 г ромашки заваривают в двух стаканах кипятка; через два часа настой процеживают через марлю и добавляют 1 л теплой (37-38°) кипяченой воды). Спринцевание можно производить также водным раствором риванола 1 : 200 или марганцовокислого калия 1 :5000. Далее следует обработка преддверия и влагалища лекарственным раствором с помощью ватно-марлевого шарика или пульверизацией порошкообразного вещества, например: осарсола, борной кислоты и глюкозы в равных частях.
Влажная обработка влагалища производится чаще всего 5% раствором осарсола или вышеуказанной прописью Теохарова. Как раствор осарсола, так и порошок Теохарова следует слегка втирать ватным шариком в стенки преддверия и влагалища. При уретрите в уретру вводится раствор осарсола и немного порошка его. Скеновы ходы прижигают ляписом, напаянным на тонкую проволочку (проводник от иглы шприца «Рекорд»). С отверстием выводного протока бартолиниевой железы поступают так же, как с уретрой. Полезно для введения раствора осарсола в выводной проток бартолиниевой железы иметь изогнутую тупую иглу. Канал шейки матки протирают ватной палочкой, смоченной раствором осарсола или, лучше, вышеуказанным раствором йод-осарсола. Процедуры проводят ежедневно в течение одной-двух недель.
По стихании острых явлений трихомониаза лечение дополняют введением во влагалище тампонов следующего состава:
Rp. Zinci oxyd. 10,0 Amyli tritici 20,0 Osarsoli
Streptocidi albi aa 5,0 Glycerini 80,0
M. D. S. Паста. Перед употреблением подогревать.
Кроме описанной методики лечения трихомониаза, в руководимой нами клинике применяется для этой цели метод П. В. Толстова, проверенный на 5000 больных. Для лечения, по Толстову, необходимо иметь: 1) масляную эмульсию «Детойль-ДДТ» (№ 1) (химический антисептик) и 2) эмульсию (№ 2) следующего состава:
Rp. Zinci oxydati 8,0 Acidi salicylici 2,0 Glycerini 90,0
M. D. S. Для тампонов во влагалище на одни сутки.
Эмульсия № 1 вливается во влагалище при помощи зеркала в количестве 15-20 мл. Ватной кисточкой на плейферовском зонде обрабатывается слизистая влагалища, шейка матки и цервикальный канал. Остатки эмульсии удаляются. Вслед за нею, для нейтрализации остатков эмульсии № 1, вводится противовоспалительная эмульсия № 2 в количестве 15-20 мл. Эмульсия должна покрыть также влагалищную часть шейки матки. Не высушивая влагалища, вводят сухой ватный тампон, соответствующий емкости влагалища. Тампон удаляют через одни сутки, после чего рекомендуются спринцевания настойкой ромашки. Метод Толстова - быстродействующий, для лечения требуется всего три-четыре процедуры.
При неблагоприятных бытовых условиях, когда женщина не имеет возможности спринцеваться дома, рекомендуется вводить во влагалище свечи:
Rp. Osarsoli 0,2 Boracis 0,3 NorsulfasoH 0,5
But. cacao q. s. ut f. supp. D. t. d- № 10
S. По одной свече вводить во влагалище на ночь.
С целью быстрого освобождения больной от неприятных ощущений - жжения, зуда - и обильных выделений с запахом Толстов рекомендует следующие меры:
а) во влагалище вводят зеркало, по которому вливают 3% раствор перекиси водорода, причем шейка матки покрывается им в виде ванночки; зеркало поворачивается на 90° для полной обработки стенок влагалища тампоном, вбирающим в себя часть перекиси водорода; б) в оставшуюся во влагалище перекись водорода прибавляют несколько капель 5% раствора марганцовокислого калия, после чего по зеркалу начинает выделяться в обильном количестве пена, которая удаляется тампоном. Очищенное влагалище приобретает розовую окраску. Неприятные ощущения, наблюдавшиеся до указанной манипуляции, исчезают;
в) влагалище вытирают тампоном насухо, вводят тампон с глицерином на сутки. Терапевтический эффект наступает сразу после лечения, но рецидив возможен после первой менструации.
Методика лечения беременных женщин. Острое трихомонадное воспаление влагалища у беременных женщин обычно вызывает тревогу в связи с возможностью прерывания беременности, а поэтому все лечебные манипуляции должны быть исключительно бережными. При повышенной проходимости капилляров у этой категории больных влагалищный транссудат часто бывает окрашен кровью, но после первой или второй манипуляции воспаление стенок влагалища проходит, и наступает быстрое выздоровление. Лечение беременных женщин с воспалением влагалища отличается тем, что обработка влагалища производится только жидкими растворами или порошкообразными веществами, без введения тампонов.
Контроль излеченности. Излечение от трихомониаза должно контролироваться так же, как при гонорее. Естественной провокацией является менструация. После лечения следует запретить половые сношения до окончания ближайших двух менструальных циклов, во время которых (или до и после менструаций) производится бактериоскопический или, лучше, бактериологический контроль. Взятие выделений для контроля излеченности нужно производить из всех очагов - выводного протока бартолиниевых желез, уретры, скеновых ходов, влагалища и цервикального канала.
Во время контрольных исследований жены ее муж подвергается повторному контрольному исследованию у уролога. Только после отрицательных результатов исследования у мужа и жены половая жизнь может быть разрешена. Лечение длится два-три месяца; при более коротких сроках лечения наблюдаются рецидивы.
Профилактика трихомониаза. Профилактика должна проводиться по двум направлениям: тщательное соблюдение половой гигиены и недопущение (или лечение) заболеваний, ослабляющих организм. В отношении половой гигиены особенно опасны случайные половые сношения с мужчинами, которые всегда могут оказаться трихомонадоносителями.
Правильно говорят чехословацкие врачи, что сексуальная беспорядочность приводят к большому распространению трихомониаза. При этом следует считать, что алкоголизм является опасным «катализатором» этого заболевания. Трихомониаз как половая болезнь часто встречается вместе с гонореей.
Половые сношения должны быть запрещены до полного излечения (в крайнем случае в супружеской жизни может быть разрешено пользование при коитусе презервативом). Купание в водоемах, банях не следует запрещать, поскольку трихомонады быстро погибают в воде.
Личная профилактика заключается в использовании (мужчиной) презерватива. Женщина должна проспринцеваться тотчас после сношения раствором буры или соды (2%) и ввести во влагалище тампон с 5% раствором протаргола на 10-12 часов.
Рекомендуем ознакомиться со статьями: Трихомонадные кольпиты, Методика исследования и диагностика трихомонадных кольпитов
Трихомониаз у мужчин. Трихомониаз у мужчин был описан позднее - в 1894 г. Чешский венеролог Чапек в 1927 г. ввел новую нозологическую единицу - «трихомонадный уретрит» у мужчин. Опубликовано около 5 тысяч случаев трихомонадной инфекции у мужчин.
Препараты для исследования берут вскоре после мочеиспускания путем соскоба из уретры. Так как трихомонады у мужчин обладают малой подвижностью жгутиков, то предпочтительнее пользоваться окрашенными препаратами (например, по Романовскому-Гимза). При исследовании свежих препаратов хорошо пользоваться фазово-контрастной микроскопией. В большинстве случаев инфекция остается латентной или псевдолатентной (с небольшими клиническими явлениями). Инкубационный период - одна-две недели. Типичная локализация трихомонад у мужчин - уретра и головка полового члена, а также простата. При явной инфекции различают три стадии: острую, подострую и хроническую. Острая протекает, как острый гонорейный уретрит. При хроническом уретрите или уретропростатите мужчина при сношении все время инфицирует женщину, вызывая у нее рецидивы.
1) Trichomonas vaginalis открыта французом Альфредом Доннэ в 1836 г.; ввиду наличия жгутиков он назвал обнаруженное им в гнойном отделяемом влагалища женщин простейшее «трихомонадой» («трихос» - волос). Влагалищная трихомонада - самая крупная из всех разновидностей трихомонад; длина ее достигает 20-36 микронов. Она имеет ундулирующую мембрану (которая доходит только до середины тела) и вегетирует только в нижнем отделе полового аппарата женщины.
2) Trichomonas intestinalis hominis открыта в 1860 г. Давеном и независимо от него в 1875 г. Лейкартом). Она гораздо меньше по величине, чем влагалищная форма. Кишечные трихомонады имеют очень длинную ундулирующую мембрану, выходящую далеко за конец ее тела в виде жгутика. Кишечные трихомонады поселяются в толстом кишечнике; у жительниц средней Европы встречаются очень редко и у носительниц trichomonas vaginalis никогда не были обнаружены в испражнениях.
3) Trichomonas buccalis, s. tenax. Эти трихомонады встречаются во рту у пожилых женщин с кариозными зубами. Их морфологическая особенность - короткая ундулирующая мембрана и небольшая, плохо различимая краевая фибрилла (значительно меньшая, чем у trichomonas vaginalis).
Ировец и Петер с сотрудниками считают, что в культурах все три вида сохраняют свою морфологию. Попытки ряда исследователей изменить один вид трихомонад в другой не удавались.
Таким образом, trichomonas vaginalis является самостоятельным видом жгутиковых трихомонад, не имеющих ничего общего (кроме филогенеза) с трихомонадами из кишечника и ротовой полости.
Величина trichomonas vaginalis изменяется в зависимости от условий среды, питания, гормонального фона, состояния кислотного влагалищного содержимого, рН биологической среды, а также способа обработки препарата для исследования.
Ундулирующая мембрана образуется из выделяемого трихомонадами муцина, в котором можно обнаружить фермент гиалуронидазу. Продольно по телу трихомонады проходит осевая нить или аксостиль - трубка, наполненная сидерофильной зернистостью. Передняя часть аксостиля расширена, огибая ядро, она подходит к ротовому отверстию - цистостоме. Задняя часть аксостиля сужена и выступает за пределы тела в виде копьеца. Хвостовой конец трихомонады является половым органом, служащим для конъюгации особей.
Жгутики (Hagella) трихомонад (их всегда четыре) являются выпячиваниями протоплазмы; они нежны и тонки. Длина их различна: иногда они в три-четыре раза больше длины тела, иногда едва заметны. По характеру движений жгутики разделяются на бичевидные, пульсирующие и расталкивающие. Активность движения жгутиков зависит от вязкости и высыхания среды, наличия пищи, охлаждения; по-видимому, жгутики выполняют роль и нервно-чувствительного аппарата.
Многие авторы в прошлом описывали цисты у влагалищных трихомонад. Новейшие авторы отрицают существование цист в обычном смысле слова (наподобие типичных цист у амеб и лямблий). У влагалищных трихомонад находят, правда, округлые образования, которые не содержат ни ядра, ни фибрилл и которые возникают при отшнуровании частей трихомонад. Отвергая цистообразование, современные авторы считают, что вне человеческого организма трихомонады влагалища очень чувствительны к охлаждению, к повышению температуры выше 40°, к высушиванию и действию солнечных лучей; вода убивает их через 30-40 минут. Поэтому эти авторы считают, что заражение через воду при купании практически исключается. В неразведенном влагалищном содержимом, на полотенцах, губках и т. п. трихомонады живут один-два часа, отдельные особи - до пяти-шести часов.
Патогенность трихомонад. До последнего времени вопрос о патогенности trichomonas vaginalis являлся дискутабильным. В то время как Ю. X. Терас, Б. В. Вертинский и другие являются убежденными сторонниками патогенности влагалищных трихомонад, Э. М. Каплан, Е. Д. Молдавская-Свет считают их непатогенными.
Новейшие работы О. Ировец, Р. Петера, Б. А. Теохарова также подтверждают патогенность trichomonas vaginalis. Ю. X. Терас в своей работе, проведенной на мышах и морских свинках, установил, что при заражении чистыми культурами влагалищных трихомонад в брюшной полости животных возникали тяжелые воспалительные процессы и некроз; трихомонады проникали в лимфатические узлы, селезенку, поджелудочную железу и в особенности - в печень, вызывая в этих органах воспалительный процесс и некрозы, от которых мыши погибали в различные сроки. При инфицировании морских свинок в брюшной полости их развивались тяжелые хронические воспалительные процессы, напоминающие грануляционную ткань или гранулематозные очаги, встречающиеся при туберкулезе.
Условия заражения. В связи с отсутствием устойчивых форм (цист) и неспособностью trichomonas vaginalis к существованию при неблагоприятных условиях внешней среды современные авторы не придают большого значения внеполовому пути заражения - через полотенца, уборные, бани, загрязненные водоемы и т. д. Обычным и почти единственным путем заражения является половое сношение. Роль мужчины как передатчика инфекции до последнего времени недооценивалась. Между тем мужчина может передавать трихомонадную инфекцию здоровой женщине, не заболевая сам. Скрытая инфекция без всякой клинической картины у мужчин может служить причиной давнего заболевания трихомонадным кольпитом женщины. Заражение половым путем доказывается также заболеванием ее трихомониазом с начала замужества, спустя несколько дней после первого полового сношения.
Стадии трихомониаза. Динамика трихомонадной инфекции у женщины была изучена О. Ировец, Р. Петером и другими при микроскопическом исследовании мазков из влагалища у многих тысяч женщин. Микроскопические картины течения трихомониаза авторы разделили на три группы: 1) начало заболевания, 2) кульминирующий трихомониаз и 3) хронический трихомониаз.
1. Начало трихомониаза характеризуется возрастающим числом трихомонад в мазках; при этом количество эпителиальных клеток и палочек Додерлейна уменьшается, а число лейкоцитов, как признак начинающегося воспалительного процесса, нарастает. Посторонняя флора почти отсутствует. На практике эта стадия диагностируется редко.
2. Кульминирующий трихомониаз - наиболее часто наблюдаемый. В гнойных выделениях обнаруживаются многочисленные трихомонады, много лейкоцитов и посторонней флоры; палочки Додерлейна исчезают, эпителиальных клеток мало. Выделения жидкие, желтовато-зеленые, гнилостно-сладковатого запаха, содержат пузырьки газа. Стадия эта длится от нескольких недель до многих месяцев и даже лет. Эта стадия при отсутствии лечения переходит в следующую - хроническую.
3. При хроническом трихомониазе гнойные выделения прекращаются и на смену им появляются беловатые. Трихомонады обнаруживаются то в большом, то в малом количестве, лейкоцитов мало, много эпителиальных клеток и посторонней флоры (кокки, бациллы и др.). Палочки Додерлейна обычно исчезают полностью. Хроническая стадия может перейти в скрытую: немного трихомонад, много эпителия и палочек Додерлейна.
Частота отдельных стадий, по Р. Дана, на 1140 больных трихомониазом: в 7,6% случаев имела место начальная стадия, в 68% - кульминирующая и в 24,4% - хроническая.
Симптомы и клиника трихомонадных кольпитов. Трихомонадные заболевания у женщин очень распространены; по данным разных авторов ими страдает 40-60% женщин, у которых имеются бели. Излюбленным очагом поражения является влагалище, но трихомонады могут попадать и в уретру, церквикальный канал, скеновы ходы и выводные протоки бартолиниевых желез, а также в матку, придатки.
Таким образом, приходится говорить о трихомонадной инфекции (инвазии) всего мочеполового аппарата женщины.
М. И. Левинсон обследовал 118 женщин с трихомонадной инвазией и нашел, что влагалище поражалось в 55,8% случаев, влагалище и уретра - в 34,7%; сочетание поражения влагалища и шейки матки было в 7,7%.
Трихомонадные заболевания могут развиваться в различном возрасте. Мы наблюдали их от периода новорожденности до 78 лет; но чаше они встречаются в возрасте от 18 до 45 лет. Иногда это заболевание наблюдается и среди девушек, не живших половой жизнью (бели у девочек).
Трихомонадные кольпиты протекают без повышения температуры в подмышечной области, но во влагалище в острой стадии кольпита температура повышается до 38° с десятыми. Основной жалобой больных являются бели и некоторое общее недомогание. Наблюдается функциональное расстройство нервной системы - бессонница, красный дермографизм, иногда тахикардия. Степень воспалительного процесса не всегда находится в соответствии с жалобами, продолжительностью заболевания и возрастом. Трихомонадный кольпит обычно сопровождается выделением жидкого гнойного пенистого транссудата, насыщенного большим или меньшим количеством белка. Влагалищные выделения отличаются неприятным запахом; запах вызывается брожением гиалуронидазы. При острых фазах трихомонадного кольпита гликоген в эпителии влагалищных стенок исчезает, понижается содержание молочной кислоты и концентрация водородных ионов. Степень влагалищной чистоты в 78,5% - III и IV. При острых кольпитах в протоплазме трихомонад наблюдаются в большом количестве вакуоли или зернистые (жировые) включения.
П. В. Толстов разделяет трихомонадные кольпиты на острые (23%), подострые (57%), хронические или рецидивирующие после менструации (5%), а также трихомонадоносительство "(15%).
Трихомониаз у беременных и родильниц. По отечественным и зарубежным литературным данным, влагалищная трихомонада встречается у беременных в 20-47% случаев. У родильниц, по данным А. А. Васильева-Чеботарева, трихомонады встречаются в 28%. По А. М. Барнагян-Гадзиевой, частота трихомонадной инвазии у родильниц составляет 22,3%.
По данным этого автора клиническое течение послеродового периода у инвазированных женщин мало отличается от такового у неинвазированных родильниц. Влагалищная трихомонада, по-видимому, не играет непосредственной роли в патологии послеродового периода, но создает условия для развития патогенной микрофлоры.
Напротив, С. Г. Юрьевский, М. В. Дударева, Е. В. Жардецкая и М. А. Лебедева считают, что осложненное течение родового акта может способствовать проникновению трихомонад в матку.
По В. А. Сапожковой, во время родового акта уменьшается активность влагалищных трихомонад и их количество. Трихомонады могут проникать интраамнионально при целом плодном пузыре. С 7-8-го дня послеродового периода у большинства женщин с трихомонадной инвазией матки отмечалось исчезновение трихомонад из ее содержимого.
У женщин с трихомониазом половых органов в послеродовом периоде возможно повышение температуры и изменение характера лохий (примесь гноя, крови).
Работ по морфологическим изменениям в стенке влагалища при трихомонадных кольпитах немного.
По К. Г. Тюфановой, при трихомонадных кольпитах в стенке влагалища наблюдается картина воспаления, которая сопровождается диффузной или очаговой мелкоклеточной и гистоцитарной инфильтрацией подэпителиального слоя, отеком и разволокнением стромы, кровоизлияниями, периваскулярными инфильтратами и склерозом стенок сосудов. Трихомонад под эпителием и в строме обнаружить не удается.
Изменения в стенке влагалища бывают грубее и резче при трихомонадных заболеваниях с обильной кокковой флорой; одна же кокковая флора без трихомонад не дает воспалительных изменений стенок влагалища.
Еще более заметны воспалительные изменения стенки влагалища при трихомонадных кольпитах у беременных. По М. А. Тимохиной, воспалительный процесс в этих случаях сопровождается эксудативно-продуктивными изменениями. Эксудат состоит главным образом из нейтрофилов, лимфоцитов и небольшого числа плазматических клеток и гистиоцитов. Продуктивная реакция выражается в пролиферации эпителия и соединительной ткани, иногда с папиллярными разрастаниями эпителия. Такие патоморфологические изменения при трихомонадных кольпитах дают основание считать влагалищную трихомонаду патогенным протистом.
Рецидивы и реинфекция. Весьма неприятной особенностью трихомонадной инвазии является частота возвратов заболевания. Возвраты могут зависеть как от реинфекции, так и от рецидивов.
Реинфекция происходит от мужчины, страдающего большей частью бессимптомным хроническим трихомонадный уретритом или уретропростатитом. В этих случаях женщина, пройдя лечебный курс и вылечившись, вновь заболевает при половой жизни с не лечившимся мужчиной. «Обострение» при ближайших месячных прикрывает нередко реинфекцию, так как женщины знают, что при менструации процесс часто обостряется.
Рецидивы наступают в связи с тем, что влагалище или уретра, скеновы ходы, цервикальный канал, выводные протоки бартолиниевых желез не подвергаются местному лечению.
Трудности лечения влагалища и преддверия заключаются во множестве имеющихся в них складок и лакун, куда легко попадает жидкое содержимое влагалища, но которые, малодоступны для порошкообразного лекарственного вещества. При педантичной обработке всех складок влагалища и других очагов излечение может быть достигнуто любыми средствами.
Рецидивы и реинфекции лечат так же, как и первичные поражения.
Трихомонадоносительство. У некоторых женщин трихомонады, находящиеся во влагалище, не вызывают никакой воспалительной реакции, и белей, и женщина считает себя здоровой. Наблюдались случаи, когда муж такой трихомонадоносительницы при половых сношениях с другой женщиной заражал ее трихомонадами со всеми клиническими проявлениями. Таким образом, трихомонадоносительницы, не болея трихомониазом сами, являются опасными переносчиками инфекций другим лицам, как мужчинам, так и женщинам. Еще чаще, чем у женщин, трихомонадоносительство наблюдается у мужчин, особенно у тех, жены которых больны трихомониазом.
Трихомонадоносители, как и больные трихомониазом, должны проводить лечение до полного исчезновения трихомонад, периодически подвергаясь контролю.
Лечение трихомониаза. Прежде чем начать местное лечение трихомониаза, необходимо обратить внимание на общее состояние организма больной, в особенности на состояние ее нервной и сердечно-сосудистой системы и более подробно мочеполового аппарата. При расстройстве нервной и сердечнососудистой систем назначают специальное лечение. При воспалительном процессе в придатках матки, в тазовой брюшине или клетчатке, а также при тазовом застое необходимо применить соответствующие гинекологическое лечение; одновременно нужно следить за правильной функцией кишечника, установив необходимую диету.
В качестве лечебных, «специфических» средств против трихомониаза предлагалось бесчисленное количество препаратов, преимущественно для местного применения, а иногда и для therapia sterilisans magna (как, например, метиленовая синька, аминоакрихин внутрь). Предлагались химиотерапевтические и галеновые препараты, антибиотики, антисептики, щелочи и кислоты, фитонциды и др. для ирригации, аппликаций, тампонов, в виде свечей, таблеток, капсул, порошков для распыления, кремов, эмульсий. Предложено свыше 190 фармакологических средств и 10 растений для фитонцидотерапии.
Только в последние годы у нас рекомендовали: аминоакрихин; акрихин; синтомициновую эмульсию; грамицидин; биолактин; вяжущие; фитонциды; диатермию солнечного сплетения. Большое количество предложенных средств против трихомониаза лишь свидетельствует о их малой пригодности.
Основной причиной неудовлетворительного лечения трихомониаза является незнание многими гинекологами путей заражения и биологии трихомонад. В последнее время Б. А. Теохаров, О. Ировец, Р. Петер с сотрудниками и другие дают следующие рекомендации по лечению трихомониаза, с которыми мы полностью согласны.
1. Во всех случаях заболевания трихомониазом женщины обязательно вместе с ее лечением проводить также лечение мужа.
2. Лечение должно быть общим - с целью повышения сопротивляемости организма - и местным; последнее должно проводиться во всех очагах поражения трихомонадами (уретра, цервикальный канал, скеновы ходы и выводные протоки бартолиниевых желез).
3. Необходимо применять в комбинации средства, уничтожающие трихомонад, и средства противовоспалительные (бактерицидные) для ликвидации посторонней флоры, поддерживающей воспалительное состояние очагов.
4. Необходим контроль излеченности партнеров в течение и в конце лечебного курса.
Из наиболее употребительных лечебных средств первое место занимает мышьяковый препарат осарсол. Обычно осарсол растворяется в щелочных растворах (2% раствор соды). Но транссудат во влагалище у значительной части больных трихомониазом кислой реакции, а в кислой среде осарсол не оказывает стойкого лечебного действия. Кроме того, воспаленные влагалище, шейка матки и цервикальный канал обычно покрыты, помимо пенистого транссудата, также слизью; удаление транссудата без снятия слизи не гарантирует уничтожение трихомонад, так как они вегетируют под слизью.
При хронических трихомонадных поражениях (влагалища, уретры, канала шейки матки) целесообразно применять йод в сочетании с осарсолом в виде протираний.
Техника лечебных процедур. Начинать лечебные процедуры следует с подмывания наружных половых частей и спринцевания влагалища, в особенности в остром периоде трихомониаза с обильными влагалищными выделениями. Подмывание и спринцевание производится настоем ромашки (30 г ромашки заваривают в двух стаканах кипятка; через два часа настой процеживают через марлю и добавляют 1 л теплой (37-38°) кипяченой воды). Спринцевание можно производить также водным раствором риванола 1 : 200 или марганцовокислого калия 1 :5000. Далее следует обработка преддверия и влагалища лекарственным раствором с помощью ватно-марлевого шарика или пульверизацией порошкообразного вещества, например: осарсола, борной кислоты и глюкозы в равных частях.
Влажная обработка влагалища производится чаще всего 5% раствором осарсола или вышеуказанной прописью Теохарова. Как раствор осарсола, так и порошок Теохарова следует слегка втирать ватным шариком в стенки преддверия и влагалища. При уретрите в уретру вводится раствор осарсола и немного порошка его. Скеновы ходы прижигают ляписом, напаянным на тонкую проволочку (проводник от иглы шприца «Рекорд»). С отверстием выводного протока бартолиниевой железы поступают так же, как с уретрой. Полезно для введения раствора осарсола в выводной проток бартолиниевой железы иметь изогнутую тупую иглу. Канал шейки матки протирают ватной палочкой, смоченной раствором осарсола или, лучше, вышеуказанным раствором йод-осарсола. Процедуры проводят ежедневно в течение одной-двух недель.
По стихании острых явлений трихомониаза лечение дополняют введением во влагалище тампонов следующего состава:
Rp. Zinci oxyd. 10,0 Amyli tritici 20,0 Osarsoli
Streptocidi albi aa 5,0 Glycerini 80,0
M. D. S. Паста. Перед употреблением подогревать.
Кроме описанной методики лечения трихомониаза, в руководимой нами клинике применяется для этой цели метод П. В. Толстова, проверенный на 5000 больных. Для лечения, по Толстову, необходимо иметь: 1) масляную эмульсию «Детойль-ДДТ» (№ 1) (химический антисептик) и 2) эмульсию (№ 2) следующего состава:
Rp. Zinci oxydati 8,0 Acidi salicylici 2,0 Glycerini 90,0
M. D. S. Для тампонов во влагалище на одни сутки.
Эмульсия № 1 вливается во влагалище при помощи зеркала в количестве 15-20 мл. Ватной кисточкой на плейферовском зонде обрабатывается слизистая влагалища, шейка матки и цервикальный канал. Остатки эмульсии удаляются. Вслед за нею, для нейтрализации остатков эмульсии № 1, вводится противовоспалительная эмульсия № 2 в количестве 15-20 мл. Эмульсия должна покрыть также влагалищную часть шейки матки. Не высушивая влагалища, вводят сухой ватный тампон, соответствующий емкости влагалища. Тампон удаляют через одни сутки, после чего рекомендуются спринцевания настойкой ромашки. Метод Толстова - быстродействующий, для лечения требуется всего три-четыре процедуры.
При неблагоприятных бытовых условиях, когда женщина не имеет возможности спринцеваться дома, рекомендуется вводить во влагалище свечи:
Rp. Osarsoli 0,2 Boracis 0,3 NorsulfasoH 0,5
But. cacao q. s. ut f. supp. D. t. d- № 10
S. По одной свече вводить во влагалище на ночь.
С целью быстрого освобождения больной от неприятных ощущений - жжения, зуда - и обильных выделений с запахом Толстов рекомендует следующие меры:
а) во влагалище вводят зеркало, по которому вливают 3% раствор перекиси водорода, причем шейка матки покрывается им в виде ванночки; зеркало поворачивается на 90° для полной обработки стенок влагалища тампоном, вбирающим в себя часть перекиси водорода; б) в оставшуюся во влагалище перекись водорода прибавляют несколько капель 5% раствора марганцовокислого калия, после чего по зеркалу начинает выделяться в обильном количестве пена, которая удаляется тампоном. Очищенное влагалище приобретает розовую окраску. Неприятные ощущения, наблюдавшиеся до указанной манипуляции, исчезают;
в) влагалище вытирают тампоном насухо, вводят тампон с глицерином на сутки. Терапевтический эффект наступает сразу после лечения, но рецидив возможен после первой менструации.
Методика лечения беременных женщин. Острое трихомонадное воспаление влагалища у беременных женщин обычно вызывает тревогу в связи с возможностью прерывания беременности, а поэтому все лечебные манипуляции должны быть исключительно бережными. При повышенной проходимости капилляров у этой категории больных влагалищный транссудат часто бывает окрашен кровью, но после первой или второй манипуляции воспаление стенок влагалища проходит, и наступает быстрое выздоровление. Лечение беременных женщин с воспалением влагалища отличается тем, что обработка влагалища производится только жидкими растворами или порошкообразными веществами, без введения тампонов.
Контроль излеченности. Излечение от трихомониаза должно контролироваться так же, как при гонорее. Естественной провокацией является менструация. После лечения следует запретить половые сношения до окончания ближайших двух менструальных циклов, во время которых (или до и после менструаций) производится бактериоскопический или, лучше, бактериологический контроль. Взятие выделений для контроля излеченности нужно производить из всех очагов - выводного протока бартолиниевых желез, уретры, скеновых ходов, влагалища и цервикального канала.
Во время контрольных исследований жены ее муж подвергается повторному контрольному исследованию у уролога. Только после отрицательных результатов исследования у мужа и жены половая жизнь может быть разрешена. Лечение длится два-три месяца; при более коротких сроках лечения наблюдаются рецидивы.
Профилактика трихомониаза. Профилактика должна проводиться по двум направлениям: тщательное соблюдение половой гигиены и недопущение (или лечение) заболеваний, ослабляющих организм. В отношении половой гигиены особенно опасны случайные половые сношения с мужчинами, которые всегда могут оказаться трихомонадоносителями.
Правильно говорят чехословацкие врачи, что сексуальная беспорядочность приводят к большому распространению трихомониаза. При этом следует считать, что алкоголизм является опасным «катализатором» этого заболевания. Трихомониаз как половая болезнь часто встречается вместе с гонореей.
Половые сношения должны быть запрещены до полного излечения (в крайнем случае в супружеской жизни может быть разрешено пользование при коитусе презервативом). Купание в водоемах, банях не следует запрещать, поскольку трихомонады быстро погибают в воде.
Личная профилактика заключается в использовании (мужчиной) презерватива. Женщина должна проспринцеваться тотчас после сношения раствором буры или соды (2%) и ввести во влагалище тампон с 5% раствором протаргола на 10-12 часов.
Рекомендуем ознакомиться со статьями: Трихомонадные кольпиты, Методика исследования и диагностика трихомонадных кольпитов
Трихомониаз у мужчин. Трихомониаз у мужчин был описан позднее - в 1894 г. Чешский венеролог Чапек в 1927 г. ввел новую нозологическую единицу - «трихомонадный уретрит» у мужчин. Опубликовано около 5 тысяч случаев трихомонадной инфекции у мужчин.
Препараты для исследования берут вскоре после мочеиспускания путем соскоба из уретры. Так как трихомонады у мужчин обладают малой подвижностью жгутиков, то предпочтительнее пользоваться окрашенными препаратами (например, по Романовскому-Гимза). При исследовании свежих препаратов хорошо пользоваться фазово-контрастной микроскопией. В большинстве случаев инфекция остается латентной или псевдолатентной (с небольшими клиническими явлениями). Инкубационный период - одна-две недели. Типичная локализация трихомонад у мужчин - уретра и головка полового члена, а также простата. При явной инфекции различают три стадии: острую, подострую и хроническую. Острая протекает, как острый гонорейный уретрит. При хроническом уретрите или уретропростатите мужчина при сношении все время инфицирует женщину, вызывая у нее рецидивы.