Консервативные методы операции по поводу миомы матки
По Д. А. Абуладзе, первая консервативная миомэктомия брюшностеночным путем была произведена в России в апреле 1886 г. проф. А. И. Лебедевым в Петербурге, вторая - в Петербурге же проф. К. Ф. Славянским в октябре 1886 г.; в Киеве проф. Г. Е. Рейн в ноябре 1887 г. применил консервативную миомэктомию, удалив по типу кесарева сечения подслизистую миому. В Казани проф. Н. Н. Феноменов в октябре 1886 г. произвел операцию по типу вылущения; но эта операция является не вполне консервативной, так как попутно были удалены и придатки матки. Таким образом, в России пионерами этой операции являются Лебедев, Славянский, Рейн.
Наиболее полноценной консервативной операцией по поводу миомы матки нужно считать такую, которая позволяет полностью сохранить нормальные функции матки, т. е. менструальную и детородную. Но это не всегда возможно. Иногда удается сохранить лишь менструальную функцию. Подобные операции мы все же относим к числу сохраняющих - консервативных.
Наиболее старой консервативной операцией по поводу миомы матки является миомэктомия - вылущение опухоли из матки.
Миомэктомия путем чревосечения достигла широкого распространения лишь с начала настоящего века. Из матки стали удалять не только единичные, но и множественные, не только подбрюшинные, но и межуточные и даже подслизистые узлы. Так, проф. В. Н. Орловым на 350 чревосечений по поводу миомы, произведенных им с 1906 по 1923 г. в акушерско-гинекологической клинике в Одессе, было 53 случая миомэктомии: в 37 случаях удалены подбрюшинные миомы, в 16 - вылущены межуточные и межсвязочные узлы.
В нашей клинике на 498 абдоминальных операций по поводу миомы, давших 0,7% смертности, было 25 миомэктомии - все с благополучным исходом. Старые статистики приводят высокий процент смертности после миомэктомии. Так, например, А. Абуладзе в 1902 г. имел после миомэктомии 10% смертности. Но с развитием методики и техники миомэктомии смертность от этой операции значительно снизилась и теперь почти не превышает смертности от радикальных операций по поводу миомы. Все же миомэктомия, целью которой является сохранение или восстановление основных функций нормальной матки - менструальной и детородной, имеет ряд существенных недостатков, которые во многих случаях снижают эффективность операции.
Главный недостаток миомэктомии - возможность возврата болезни. Причина рецидива чаще всего та, что во время операции остаются невыпущенными незамеченные узелки, которые продолжают развиваться после миомэктомии. Даже самая тщательная пальпация не всегда дает возможность при чревосечении обнаружить все узелки, имеющиеся в матке. Твердую уверенность в том, что все узелки опухоли из матки удалены, можно было бы иметь лишь тогда, когда при миомэктомии, вскрыв полость матки, можно было бы прощупать ее стенку между указательным пальцем, введенным в полость матки, и большим пальцем, ощупывающим стенку матки с ее наружной стороны. Зачатки же опухоли вообще выявить нельзя.
Противопоказанием к миомэктомии часто служит возраст больной. Если больная находится в том периоде жизни, когда детородная функция уже значительно понижена (а миома часто наблюдается именно в этом возрасте), то нет смысла делать операцию, которая может дать и большую послеоперационную заболеваемость и не устранит ни кровотечения, ни болей, ни быстрого роста опухоли, т. е. тех симптомов, из-за которых приходится прибегать к операции.
Что касается кровотечений при миоме матки, то они отнюдь не обусловливаются только самой опухолью. Причины меноррагий при миоме могут лежать и в обширной менструирующей поверхности слизистой оболочки увеличенной матки, и в патологическом состоянии эндометрия (гиперплазия, склероз, атрофия), и в венозном стазе на почве общих и местных причин, и в воспалительных процессах, нередко сопровождающих миому, и, что играет особенную роль, в патологической функции яичников, в которых так часто при фибромиоме матки встречается так называемое мелкокистозное перерождение и пр. Всех этих патогенетических факторов маточных кровотечений миомэктомия не устранит и больную от кровопотерь не избавит.
Поэтому только при наличии одного или немногих ясно очерченных узлов у женщин молодого возраста, страдающих на почве фибромиомы меноррагиями или жестокой дисменореей (альгоменорреей) или бесплодием, можно ставить показание к вылущению узлов.
Показанием к миомэктомии, иногда служит наличие опухоли, оказывающей давление на соседние органы, особенно на мочевой пузырь. Опухоль может сместить мочевой пузырь (в сторону и вверх) и вызвать дизурические явления, а также своим давлением на прямую кишку вызвать нарушение ее функции. Довольно редким показанием к миомэктомии служат боли, вызванные ущемлением опухоли в тазу.
Таким образом, мы считаем, что показанием к миомэктомии является первичное или вторичное бесплодие, и то лишь при известных условиях, к которым относят молодой возраст больной, отсутствие признаков воспаления, отсутствие сопутствующих миоме кровотечений и, главное, уверенность и наличие доказательств в том, что именно миома является единственной или хотя бы главной причиной бесплодия у данной женщины. Таких случаев в гинекологической практике, конечно, немного. Вот почему ни мы лично, ни ведущие отечественные гинекологи не пошли, по пути того колоссального расширения показаний к миомэктомии, которое мы встречаем у некоторых зарубежных авторов. В то же время надо признать, что консервативная миомэктомия в руках отдельных гинекологов стала операцией столь же мало опасной для жизни оперируемой, как и радикальная операция по поводу миомы. В этом отношении заслуживает внимания статистика, опубликованная М. С. Александровым. На 149 больных, у которых была произведена консервативная операция, не было ни одного смертельного исхода.
Достигнутые результаты свидетельствуют о том, что миомэктомия путем чревосечения технически выполнима не только при наличии в матке единичных или небольшого числа узлов, но и при очень большом их количестве. Операция выполнима не только в тех случаях, когда узлы расположены под серозным покровом или в толще мышечной стенки матки, но даже и при расположении их под слизистой оболочкой (подслизистые узлы); процент смертности при миомэктомии может быть снижен до цифр, которые дают радикальные методы операции по поводу миомы. Но эти результаты все же не могут опровергнуть того факта, что миомэктомия не гарантирует от возврата опухоли и всех тех болезненных явлений, которые ее сопровождают. Как мы уже упоминали, особенно малы шансы на успех, когда больная страдает кровотечениями. А ведь именно кровотечения и являются самым частым симптомом, требующим хирургического вмешательства! Не может быть опровергнут и тот факт, что при миоме симптомы, заставляющие браться за нож, чаще появляются в возрасте, когда отпадает необходимость сохранить больной ее менструальную и детородную функцию; поэтому нет необходимости применить в этих случаях миомэктомию.
Таким образом, круг применения миомэктомии, несмотря на технические успехи, достигнутые при этой операции, определяется прежде всего возрастом больной (молодые женщины) и специальными показаниями (профилактика и лечение бесплодия). Следовательно, чем моложе больная, чем сильнее у нее желание иметь ребенка, тем больше показаний к миомэктомии. Планируя операцию миомэктомии или приступая к ее выполнению, никогда нельзя быть абсолютно уверенным в том, что матку можно будет сохранить.
Уже по вскрытии брюшной полости, а иногда только после вылущения одного или нескольких узлов, может оказаться, что по техническим условиям сохранить матку невозможно или нецелесообразно. Какой же трагедией это явится для больной, решившейся на подобную операцию, будучи уверенной, что матка ее будет сохранена! Какие тяжкие обвинения обрушатся на хирурга, пообещавшего больной сделать консервативную операцию, в чем, еще раз повторяем, врач никогда не может быть уверен. Поэтому надо взять за правило, прежде чем приступить к миомэктомии, обязательно заручиться согласием больной и на радикальную операцию, если она окажется необходимой.
Техника миомэктомии. При операции миомэктомии особенно необходимо самое строгое, самое скрупулезное соблюдение правил асептики и самый педантичный гемостаз. Несоблюдение этих требований скажется на непосредственном исходе операции, на течении послеоперационного периода и на общих результатах бывшей операции. Надо самым тщательным образом изолировать операционное поле, матку и раневое ложе в ней стерильными салфетками, часто их менять. Надо как можно меньше касаться раневого ложа, а если в поисках новых узелков приходится прощупывать пальцами стенку матки со стороны раневого ложа, то каждый раз либо надо менять стерильные перчатки, либо обмывать их стерильным раствором и спиртом.
Чтобы добиться надежного гемостаза, нужно захватить зажимом каждый, даже самый маленький кровоточащий сосуд, обнаруженный в ложе узла, и обколоть тонкой кетгутовой лигатурой каждый диффузно кровоточащий участок ложа, как бы мал он ни был. Чтобы убедиться в сухости раневого ложа, не следует полагаться на первое впечатление, а надо повторить осмотр и, только твердо убедившись в полной сухости, приступить к зашиванию маточной раны.
По вскрытии брюшной полости матку с опухолями извлекают и обкладывают стерильными салфетками. Тщательной пальпацией определяют имеющиеся в стенке матки узлы. Если субсерозный узел имеет ножку, то, захватив узел пулевыми щипцами и подтянув его кверху, брюшину и капсулу опухоли циркулярным разрезом рассекают у ее нижнего полюса; после этого опухоль легко открутить. При откручивании узла перекручиваются идущие к нему из капсулы мелкие кровеносные сосуды, благодаря чему обычно не наблюдается кровотечения. При толстой короткой ножке можно для облегчения энуклеации применять марлевый тупфер или закрытые изогнутые ножницы. Циркулярный разрез брюшины, покрывающей опухоль, не следует проводить на самой границе опухоли с поверхностью матки во избежание увеличения ложа опухоли. После проверки гемостаза раневую поверхность зашивают несколькими отдельными кетгутовыми лигатурами, сблизив тщательно края брюшины. Если вылущаемый узел расположен в толще стенки матки (межуточная миома), то над опухолью делают разрез через брюшинный покров и через мышечную ткань матки и капсулу опухоли.
Как при всех сохраняющих (консервативных) операциях в области тела матки (например, при классическом кесаревом сечении), так и при разрезе для вылущения из стенки матки большой межуточной миомы наиболее целесообразен продольный срединный разрез, дающий наименьшее кровотечение (кровеносные сосуды, вступающие в матку с обеих сторон у ребра и идущие отсюда к средней линии, по мере приближения к ней уменьшаются в своем калибре).
Второе значительное преимущество срединного разреза заключается в возможности хорошей перитонизации зашитого раневого ложа брюшиной, покрывающей заднюю стенку мочевого пузыря. При расположении узла в нижнем отделе передней стенки матки зашитое ложе опухоли можно будет прикрыть краем перерезанной пузырно-маточной складки брюшины. В тех случаях, когда узел расположен с одной или с обеих сторон матки или в дне, может оказаться выгоднее вести разрез не в продольном, а в поперечном направлении; тогда перитонизацию зашитого ложа удобно будет сделать петлей круглой связки. Хорошая же перитонизация обеспечивает гладкое течение в послеоперационном периоде и предотвращает образование послеоперационных сращений. Если вылущению подлежит не один, а несколько межуточных узлов, расположенных близко один от другого, то целесообразнее сделать один разрез вдоль лежащего в глубине узла и после вылущения этого узла вести из его же ложа второй разрез через мышечную ткань к более поверхностно лежащему узлу. Если узлы лежат на большом друг от друга расстоянии, то следует сделать два разреза.
После того как капсула опухоли разрезана, четырехзубчатыми или пулевыми щипцами захватывают узел. Энергично потягивая и вращая его в разные стороны, узел постепенно вылущают отчасти тупым путем при помощи тупфера, отчасти при помощи изогнутых ножниц, концами которых надсекают соединительнотканные тяжи, идущие к узлу от капсулы. Затем следует тщательный гемостаз, который, как указывалось выше, проверяют самым педантичным образом. После этого приступают к зашиванию раневого ложа. Только при вылущении маленького узла можно ограничиться наложением одного ряда узловых кетгутовых швов, захватывающих рану на всю глубину. При большом узле ложе необходимо зашить в два яруса: сначала надо наложить в глубине раны ряд тонких, но крепких узловых кетгутовых швов, а затем поверх них еще один ряд узловых кетгутовых серозно-мышечных швов. Швы должны быть так наложены, чтобы между глубокими и поверхностными ярусами не оставалось мертвого пространства, в котором мог бы скопиться раневой секрет. Края брюшинного покрова должны быть хорошо прилажены. Там, где это возможно, зашитое ложе покрывают еще краем или складкой брюшины, взятой от мочевого пузыря, или петлей круглых связок, как мы указывали выше.
Если узел лежит в передней стенке нижнего отдела матки, то сначала в поперечном направлении надсекают пузырно-маточную складку брюшины и отодвигают мочевой пузырь вниз; затем вылущают узел, производят гемостаз и зашивают раневое ложе в один или два яруса; для перитонизации нижний край разрезанной пузырно-маточной складки брюшины подтягивают к брюшинному покрову матки над линией швов, закрывающих раневое ложе таким образом, чтобы эти швы были полностью прикрыты брюшиной.
Если при вылущении вскрывается полость матки, чего мы стараемся избежать, то после удаления опухоли прежде всего закрывают узловыми тонкими кетгутовыми швами полость матки. Эти швы не следует проводить через края слизистой оболочки, а, минуя ее, надо захватить только край мышечной раны и брюшинного покрова.
Узлы, лежащие в задней стенке матки, должны быть вылущены через соответствующий разрез в этой стенке. Отрицательная сторона таких разрезов заключается в том, что для перитонизации зашитой раны здесь нет такого пластического материала, как брюшина мочевого пузыря, которой пользуются при переднем разрезе на матке. Использовать для перитонизации круглые связки можно только в том случае, если узел лежит у дна матки. При большом узле, вылущаемом из разреза на задней стенке матки, приходится довольствоваться либо только зашиванием раны, либо воспользоваться для перитонизации сигмовидной кишкой.
Вылущение опухоли, сидящей в задней стенке матки, может быть сделано, как рекомендуют некоторые приверженцы самого широкого применения миомэктомии, через разрез передней маточной стенки следующим образом: после того как разрезом передней стенки полость матки вскрыта (при отсутствии эндометрита это не опасно), проводят над узлом разрез через заднюю маточную стенку со стороны полости матки и отсюда узел вылущают. Рану зашивают в обратном направлении: сначала зашивают раневое ложе со стороны полости матки, затем зашивают разрез передней маточной стенки, после чего следует перитонизация швов на передней стенке матки одним из указанных выше способов. Мы никогда такой метод не применяли.
Читать далее Радикальные методы лечения миомы матки
Наиболее полноценной консервативной операцией по поводу миомы матки нужно считать такую, которая позволяет полностью сохранить нормальные функции матки, т. е. менструальную и детородную. Но это не всегда возможно. Иногда удается сохранить лишь менструальную функцию. Подобные операции мы все же относим к числу сохраняющих - консервативных.
Наиболее старой консервативной операцией по поводу миомы матки является миомэктомия - вылущение опухоли из матки.
Миомэктомия путем чревосечения достигла широкого распространения лишь с начала настоящего века. Из матки стали удалять не только единичные, но и множественные, не только подбрюшинные, но и межуточные и даже подслизистые узлы. Так, проф. В. Н. Орловым на 350 чревосечений по поводу миомы, произведенных им с 1906 по 1923 г. в акушерско-гинекологической клинике в Одессе, было 53 случая миомэктомии: в 37 случаях удалены подбрюшинные миомы, в 16 - вылущены межуточные и межсвязочные узлы.
В нашей клинике на 498 абдоминальных операций по поводу миомы, давших 0,7% смертности, было 25 миомэктомии - все с благополучным исходом. Старые статистики приводят высокий процент смертности после миомэктомии. Так, например, А. Абуладзе в 1902 г. имел после миомэктомии 10% смертности. Но с развитием методики и техники миомэктомии смертность от этой операции значительно снизилась и теперь почти не превышает смертности от радикальных операций по поводу миомы. Все же миомэктомия, целью которой является сохранение или восстановление основных функций нормальной матки - менструальной и детородной, имеет ряд существенных недостатков, которые во многих случаях снижают эффективность операции.
Главный недостаток миомэктомии - возможность возврата болезни. Причина рецидива чаще всего та, что во время операции остаются невыпущенными незамеченные узелки, которые продолжают развиваться после миомэктомии. Даже самая тщательная пальпация не всегда дает возможность при чревосечении обнаружить все узелки, имеющиеся в матке. Твердую уверенность в том, что все узелки опухоли из матки удалены, можно было бы иметь лишь тогда, когда при миомэктомии, вскрыв полость матки, можно было бы прощупать ее стенку между указательным пальцем, введенным в полость матки, и большим пальцем, ощупывающим стенку матки с ее наружной стороны. Зачатки же опухоли вообще выявить нельзя.
Противопоказанием к миомэктомии часто служит возраст больной. Если больная находится в том периоде жизни, когда детородная функция уже значительно понижена (а миома часто наблюдается именно в этом возрасте), то нет смысла делать операцию, которая может дать и большую послеоперационную заболеваемость и не устранит ни кровотечения, ни болей, ни быстрого роста опухоли, т. е. тех симптомов, из-за которых приходится прибегать к операции.
Что касается кровотечений при миоме матки, то они отнюдь не обусловливаются только самой опухолью. Причины меноррагий при миоме могут лежать и в обширной менструирующей поверхности слизистой оболочки увеличенной матки, и в патологическом состоянии эндометрия (гиперплазия, склероз, атрофия), и в венозном стазе на почве общих и местных причин, и в воспалительных процессах, нередко сопровождающих миому, и, что играет особенную роль, в патологической функции яичников, в которых так часто при фибромиоме матки встречается так называемое мелкокистозное перерождение и пр. Всех этих патогенетических факторов маточных кровотечений миомэктомия не устранит и больную от кровопотерь не избавит.
Поэтому только при наличии одного или немногих ясно очерченных узлов у женщин молодого возраста, страдающих на почве фибромиомы меноррагиями или жестокой дисменореей (альгоменорреей) или бесплодием, можно ставить показание к вылущению узлов.
Показанием к миомэктомии, иногда служит наличие опухоли, оказывающей давление на соседние органы, особенно на мочевой пузырь. Опухоль может сместить мочевой пузырь (в сторону и вверх) и вызвать дизурические явления, а также своим давлением на прямую кишку вызвать нарушение ее функции. Довольно редким показанием к миомэктомии служат боли, вызванные ущемлением опухоли в тазу.
Таким образом, мы считаем, что показанием к миомэктомии является первичное или вторичное бесплодие, и то лишь при известных условиях, к которым относят молодой возраст больной, отсутствие признаков воспаления, отсутствие сопутствующих миоме кровотечений и, главное, уверенность и наличие доказательств в том, что именно миома является единственной или хотя бы главной причиной бесплодия у данной женщины. Таких случаев в гинекологической практике, конечно, немного. Вот почему ни мы лично, ни ведущие отечественные гинекологи не пошли, по пути того колоссального расширения показаний к миомэктомии, которое мы встречаем у некоторых зарубежных авторов. В то же время надо признать, что консервативная миомэктомия в руках отдельных гинекологов стала операцией столь же мало опасной для жизни оперируемой, как и радикальная операция по поводу миомы. В этом отношении заслуживает внимания статистика, опубликованная М. С. Александровым. На 149 больных, у которых была произведена консервативная операция, не было ни одного смертельного исхода.
Достигнутые результаты свидетельствуют о том, что миомэктомия путем чревосечения технически выполнима не только при наличии в матке единичных или небольшого числа узлов, но и при очень большом их количестве. Операция выполнима не только в тех случаях, когда узлы расположены под серозным покровом или в толще мышечной стенки матки, но даже и при расположении их под слизистой оболочкой (подслизистые узлы); процент смертности при миомэктомии может быть снижен до цифр, которые дают радикальные методы операции по поводу миомы. Но эти результаты все же не могут опровергнуть того факта, что миомэктомия не гарантирует от возврата опухоли и всех тех болезненных явлений, которые ее сопровождают. Как мы уже упоминали, особенно малы шансы на успех, когда больная страдает кровотечениями. А ведь именно кровотечения и являются самым частым симптомом, требующим хирургического вмешательства! Не может быть опровергнут и тот факт, что при миоме симптомы, заставляющие браться за нож, чаще появляются в возрасте, когда отпадает необходимость сохранить больной ее менструальную и детородную функцию; поэтому нет необходимости применить в этих случаях миомэктомию.
Таким образом, круг применения миомэктомии, несмотря на технические успехи, достигнутые при этой операции, определяется прежде всего возрастом больной (молодые женщины) и специальными показаниями (профилактика и лечение бесплодия). Следовательно, чем моложе больная, чем сильнее у нее желание иметь ребенка, тем больше показаний к миомэктомии. Планируя операцию миомэктомии или приступая к ее выполнению, никогда нельзя быть абсолютно уверенным в том, что матку можно будет сохранить.
Уже по вскрытии брюшной полости, а иногда только после вылущения одного или нескольких узлов, может оказаться, что по техническим условиям сохранить матку невозможно или нецелесообразно. Какой же трагедией это явится для больной, решившейся на подобную операцию, будучи уверенной, что матка ее будет сохранена! Какие тяжкие обвинения обрушатся на хирурга, пообещавшего больной сделать консервативную операцию, в чем, еще раз повторяем, врач никогда не может быть уверен. Поэтому надо взять за правило, прежде чем приступить к миомэктомии, обязательно заручиться согласием больной и на радикальную операцию, если она окажется необходимой.
Техника миомэктомии. При операции миомэктомии особенно необходимо самое строгое, самое скрупулезное соблюдение правил асептики и самый педантичный гемостаз. Несоблюдение этих требований скажется на непосредственном исходе операции, на течении послеоперационного периода и на общих результатах бывшей операции. Надо самым тщательным образом изолировать операционное поле, матку и раневое ложе в ней стерильными салфетками, часто их менять. Надо как можно меньше касаться раневого ложа, а если в поисках новых узелков приходится прощупывать пальцами стенку матки со стороны раневого ложа, то каждый раз либо надо менять стерильные перчатки, либо обмывать их стерильным раствором и спиртом.
Чтобы добиться надежного гемостаза, нужно захватить зажимом каждый, даже самый маленький кровоточащий сосуд, обнаруженный в ложе узла, и обколоть тонкой кетгутовой лигатурой каждый диффузно кровоточащий участок ложа, как бы мал он ни был. Чтобы убедиться в сухости раневого ложа, не следует полагаться на первое впечатление, а надо повторить осмотр и, только твердо убедившись в полной сухости, приступить к зашиванию маточной раны.
По вскрытии брюшной полости матку с опухолями извлекают и обкладывают стерильными салфетками. Тщательной пальпацией определяют имеющиеся в стенке матки узлы. Если субсерозный узел имеет ножку, то, захватив узел пулевыми щипцами и подтянув его кверху, брюшину и капсулу опухоли циркулярным разрезом рассекают у ее нижнего полюса; после этого опухоль легко открутить. При откручивании узла перекручиваются идущие к нему из капсулы мелкие кровеносные сосуды, благодаря чему обычно не наблюдается кровотечения. При толстой короткой ножке можно для облегчения энуклеации применять марлевый тупфер или закрытые изогнутые ножницы. Циркулярный разрез брюшины, покрывающей опухоль, не следует проводить на самой границе опухоли с поверхностью матки во избежание увеличения ложа опухоли. После проверки гемостаза раневую поверхность зашивают несколькими отдельными кетгутовыми лигатурами, сблизив тщательно края брюшины. Если вылущаемый узел расположен в толще стенки матки (межуточная миома), то над опухолью делают разрез через брюшинный покров и через мышечную ткань матки и капсулу опухоли.
Как при всех сохраняющих (консервативных) операциях в области тела матки (например, при классическом кесаревом сечении), так и при разрезе для вылущения из стенки матки большой межуточной миомы наиболее целесообразен продольный срединный разрез, дающий наименьшее кровотечение (кровеносные сосуды, вступающие в матку с обеих сторон у ребра и идущие отсюда к средней линии, по мере приближения к ней уменьшаются в своем калибре).
Второе значительное преимущество срединного разреза заключается в возможности хорошей перитонизации зашитого раневого ложа брюшиной, покрывающей заднюю стенку мочевого пузыря. При расположении узла в нижнем отделе передней стенки матки зашитое ложе опухоли можно будет прикрыть краем перерезанной пузырно-маточной складки брюшины. В тех случаях, когда узел расположен с одной или с обеих сторон матки или в дне, может оказаться выгоднее вести разрез не в продольном, а в поперечном направлении; тогда перитонизацию зашитого ложа удобно будет сделать петлей круглой связки. Хорошая же перитонизация обеспечивает гладкое течение в послеоперационном периоде и предотвращает образование послеоперационных сращений. Если вылущению подлежит не один, а несколько межуточных узлов, расположенных близко один от другого, то целесообразнее сделать один разрез вдоль лежащего в глубине узла и после вылущения этого узла вести из его же ложа второй разрез через мышечную ткань к более поверхностно лежащему узлу. Если узлы лежат на большом друг от друга расстоянии, то следует сделать два разреза.
После того как капсула опухоли разрезана, четырехзубчатыми или пулевыми щипцами захватывают узел. Энергично потягивая и вращая его в разные стороны, узел постепенно вылущают отчасти тупым путем при помощи тупфера, отчасти при помощи изогнутых ножниц, концами которых надсекают соединительнотканные тяжи, идущие к узлу от капсулы. Затем следует тщательный гемостаз, который, как указывалось выше, проверяют самым педантичным образом. После этого приступают к зашиванию раневого ложа. Только при вылущении маленького узла можно ограничиться наложением одного ряда узловых кетгутовых швов, захватывающих рану на всю глубину. При большом узле ложе необходимо зашить в два яруса: сначала надо наложить в глубине раны ряд тонких, но крепких узловых кетгутовых швов, а затем поверх них еще один ряд узловых кетгутовых серозно-мышечных швов. Швы должны быть так наложены, чтобы между глубокими и поверхностными ярусами не оставалось мертвого пространства, в котором мог бы скопиться раневой секрет. Края брюшинного покрова должны быть хорошо прилажены. Там, где это возможно, зашитое ложе покрывают еще краем или складкой брюшины, взятой от мочевого пузыря, или петлей круглых связок, как мы указывали выше.
Если узел лежит в передней стенке нижнего отдела матки, то сначала в поперечном направлении надсекают пузырно-маточную складку брюшины и отодвигают мочевой пузырь вниз; затем вылущают узел, производят гемостаз и зашивают раневое ложе в один или два яруса; для перитонизации нижний край разрезанной пузырно-маточной складки брюшины подтягивают к брюшинному покрову матки над линией швов, закрывающих раневое ложе таким образом, чтобы эти швы были полностью прикрыты брюшиной.
Если при вылущении вскрывается полость матки, чего мы стараемся избежать, то после удаления опухоли прежде всего закрывают узловыми тонкими кетгутовыми швами полость матки. Эти швы не следует проводить через края слизистой оболочки, а, минуя ее, надо захватить только край мышечной раны и брюшинного покрова.
Узлы, лежащие в задней стенке матки, должны быть вылущены через соответствующий разрез в этой стенке. Отрицательная сторона таких разрезов заключается в том, что для перитонизации зашитой раны здесь нет такого пластического материала, как брюшина мочевого пузыря, которой пользуются при переднем разрезе на матке. Использовать для перитонизации круглые связки можно только в том случае, если узел лежит у дна матки. При большом узле, вылущаемом из разреза на задней стенке матки, приходится довольствоваться либо только зашиванием раны, либо воспользоваться для перитонизации сигмовидной кишкой.
Вылущение опухоли, сидящей в задней стенке матки, может быть сделано, как рекомендуют некоторые приверженцы самого широкого применения миомэктомии, через разрез передней маточной стенки следующим образом: после того как разрезом передней стенки полость матки вскрыта (при отсутствии эндометрита это не опасно), проводят над узлом разрез через заднюю маточную стенку со стороны полости матки и отсюда узел вылущают. Рану зашивают в обратном направлении: сначала зашивают раневое ложе со стороны полости матки, затем зашивают разрез передней маточной стенки, после чего следует перитонизация швов на передней стенке матки одним из указанных выше способов. Мы никогда такой метод не применяли.
Читать далее Радикальные методы лечения миомы матки