Паллиативные методы операции при выпадении и опущении матки
Эти методы должны применяться лишь при наличии противопоказаний к радикальной операции.
Наиболее надежным паллиативным методом операции выпадения у больных в старческом возрасте, не живущих половой жизнью, является так называемая срединная кольпоррафии.
Большим преимуществом этой операции является возможность произвести ее почти или совсем без наркоза. Но значительным недостатком ее является то, что влагалищная часть матки становится недоступной для исследования. Поэтому если при исследовании такой больной когда-нибудь появится подозрение на рак шейки матки, то шейку нельзя будет осмотреть и, конечно, нельзя будет сделать биопсию. Точно так же невозможно будет сделать пробное выскабливание при подозрении на рак тела матки.
Срединная кольпоррафия. Суть операции состоит в следующем. При полном выпадении влагалища и матки происходит полный выворот влагалищной трубки, причем выворот происходит тем легче, чем шире рукав, и, наоборот, чем уже рукав, тем труднее он выворачивается; поэтому из одного широкого рукава, каковым является влагалище при полном выпадении, надо сделать два узких и, таким образом, выворот каждого станет невозможным, следовательно, не будет рецидива.
К неоспоримым достоинствам операции относится ее простота и легкость технического выполнения, незначительная по сравнению с другими операциями травма, возможность произвести операцию совершенно безболезненно под местной анестезией или почти без анестезии. Все это вместе взятое обеспечивает возможность применить операцию срединной кольпоррафии даже в старческом возрасте у пожилых женщин, страдающих болезнями сердца, легких, почек и т. д. Поэтому неудивительно, что эту операцию нередко применяют многие специалисты. Однако ей присущи столь серьезные недостатки, что находятся и принципиальные противники этой операции и даже среди приверженцев ее, большинство значительно ограничивает круг применения, допуская ее лишь в особых случаях, например, когда консервативные мероприятия (пессарии) неприменимы (значительное укорочение старческой вагины) или не дают успеха, а применение других хирургических методов противопоказано из-за общего состояния больной.
Главными недостатками операции срединной кольпоррафии является, во-первых, невозможность половой жизни, во-вторых, невозможность обнаружить источник кровотечения, если впоследствии таковое возникает у оперированной.
Первый недостаток не играет роли для больной, уже не живущей половой жизнью. Второй недостаток имеет значение при всех условиях: ведь именно в пожилом или в старческом возрасте, в котором чаще всего возникают пролапсы, появившиеся кровянистые выделения пли маточные кровотечения вызывают подозрение на рак и прежде всего на рак шейки матки. В подобном случае в первую очередь надо осмотреть матку, а после операции срединной кольпоррафии доступ к влагалищной части матки закрыт, вследствие чего мы лишаемся возможности произвести обычное гинекологическое исследование, не говоря уже о биопсии или о пробном выскабливании. Понятно, что это заставляет еще больше ограничивать круг применения срединной кольпоррафии. К этой операции мы прибегаем прежде всего в тех случаях полного выпадения влагалища, которое возникает в пожилом возрасте после удаления матки по поводу ее выпадения, а также в тех случаях полного выпадения матки и влагалища у старух и у пожилых женщин, когда консервативные методы лечения оказываются неприменимыми или безуспешными, а другие методы операции по состоянию здоровья противопоказаны. Разумеется, что состояние матки и особенно шейки матки не должно вызывать малейшего сомнения. При соблюдении всех перечисленных условий операция срединной кольпоррафии является почти безопасным, надежным и очень простым методом лечения полного выпадения влагалища и матки. Применяя ее с очень большим выбором, мы не имели повода раскаяться в том, что к ней прибегали.
Техника операции срединной кольпоррафии. После низведения шейки матки пулевыми щипцами на передней стенке матки скальпелем намечают продолговатый прямоугольный лоскут, верхняя граница которого проходит на 2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, а нижняя - через передний влагалищный свод. В ширину лоскут имеет 2-4 см (это зависит от ширины выпавшего влагалища). Очерченный лоскут слизистой влагалища отделяют острым путем сверху вниз, как при обычной передней кольпоррафии, затем шейку матки поднимают кпереди и на задней поверхности влагалища выкраивают и отсепаровывают такой же лоскут слизистой, как и на передней его стенке. После этого приступают к соединению кетгутовыми швами освеженных поверхностей передней и задней стенки влагалища. Вначале сшивают друг с другом края поперечных разрезов, лежащие спереди и сзади шейки. По мере завязывания этих швов влагалищная часть матки постепенно исчезает из поля зрения. Затем соединяют боковые края освеженных прямоугольников. При этом каждый шов служит не только для соединения боковых краев, но и освеженных поверхностей. Боковые швы накладывают в направлении от влагалищной части матки, скрывшейся в глубине, к отверстию мочеиспускательного канала.
Швы проводят поочередно сначала на одной, затем симметрично на другой стороне раны, завязывают же швы не поодиночке, а попарно, после того как они будут проведены на одном уровне с обеих сторон. Каждый шов проводят следующим образом: иглу с кетгутовой ниткой средней толщины вкалывают со стороны слизистой, например, с правой на передней стенке влагалища, и выкалывают у края раны на освеженной поверхности, затем этой же иглой захватывают ткань освеженной поверхности передней стенки; далее этой же иглой делают вкол в середине освеженной поверхности задней стенки и, наконец, делают выкол через раневой край на слизистую оболочку задней стенки влагалища. Последовательно справа и слева накладывают следующие швы попарно, пока освеженные поверхности передней и задней стенок влагалища не будут полностью плотно прилегать друг к другу, образовав крепкий простенок, который будет препятствовать выпадению матки и опущению влагалища. В то же время с обеих сторон образуются два узких рукава, сообщающиеся между собой на уровне влагалищной части матки. Последними 3-4 узловыми кетгутовыми швами (для этих швов можно применить и шелк) соединяют нижние поперечные края разрезов. Для успеха очень важно, чтобы малейшее кровотечение из освеженных поверхностей было бы полностью остановлено. Необходимо также тщательно следить за тем, чтобы не захватить в какой-нибудь шов стенку мочевого пузыря спереди или прямой кишки сзади.
В литературе нередко встречаются весьма положительные отзывы о результатах операции срединной кольпоррафии. Так, например, на съезде акушеров-гинекологов А. Т. Бакрадзе из клиники Б. К. Гогоберидзе сообщил о 40 таких операциях, произведенных у женщин в возрасте от 50 до 85 лет; летальность равнялась нулю. Во всех случаях отмечено первичное натяжение. Автор даже полагает, что если операцию производить не строго срединно, а несколько асимметрично, то главный недостаток этой операции - невозможность осмотреть после операции шейку матки и произвести необходимое влагалищное исследование - будет устранен.
По сообщению Э. М. Каплуна, летальность после операции срединной кольпоррафии на сборном материале в 506 случаев равнялась 2%; у ряда отечественных авторов эта операция дала блестящие результаты как ближайшие, так и отдаленные; летальность после операции равнялась нулю.
В тех случаях, когда общее состояние больной разрешает, мы, кроме срединной кольпоррафии, производим еще и леваторопластику, что обеспечивает прочность и длительность успеха. Послеоперационный период в этих последних случаях мы проводим точно так же, как и после обычных пластических операций на влагалище и промежности, и разрешаем больным подняться с постели не раньше 10-11-го дня. В тех же случаях, когда мы ограничиваемся одной лишь срединной кольпоррафией, мы разрешаем больным подняться с постели уже на 6-7-й день.
Чтобы избежать недостатков срединной кольпоррафии (невозможность половой жизни, затруднение или невозможность доступа к шейке матки), Э. М. Каплун предложил удалять лоскуты не из передней и задней стенок влагалища, а из боковых сторон влагалищной трубки; средние же части передней и задней стенки сохраняются и из них формируется влагалищная трубка с неравномерным диаметром в поперечнике более широким в нижней и более узким в верхней трети.
Читать далее Операции по поводу рецидива выпадения и опущения матки
Наиболее надежным паллиативным методом операции выпадения у больных в старческом возрасте, не живущих половой жизнью, является так называемая срединная кольпоррафии.
Большим преимуществом этой операции является возможность произвести ее почти или совсем без наркоза. Но значительным недостатком ее является то, что влагалищная часть матки становится недоступной для исследования. Поэтому если при исследовании такой больной когда-нибудь появится подозрение на рак шейки матки, то шейку нельзя будет осмотреть и, конечно, нельзя будет сделать биопсию. Точно так же невозможно будет сделать пробное выскабливание при подозрении на рак тела матки.
Срединная кольпоррафия. Суть операции состоит в следующем. При полном выпадении влагалища и матки происходит полный выворот влагалищной трубки, причем выворот происходит тем легче, чем шире рукав, и, наоборот, чем уже рукав, тем труднее он выворачивается; поэтому из одного широкого рукава, каковым является влагалище при полном выпадении, надо сделать два узких и, таким образом, выворот каждого станет невозможным, следовательно, не будет рецидива.
К неоспоримым достоинствам операции относится ее простота и легкость технического выполнения, незначительная по сравнению с другими операциями травма, возможность произвести операцию совершенно безболезненно под местной анестезией или почти без анестезии. Все это вместе взятое обеспечивает возможность применить операцию срединной кольпоррафии даже в старческом возрасте у пожилых женщин, страдающих болезнями сердца, легких, почек и т. д. Поэтому неудивительно, что эту операцию нередко применяют многие специалисты. Однако ей присущи столь серьезные недостатки, что находятся и принципиальные противники этой операции и даже среди приверженцев ее, большинство значительно ограничивает круг применения, допуская ее лишь в особых случаях, например, когда консервативные мероприятия (пессарии) неприменимы (значительное укорочение старческой вагины) или не дают успеха, а применение других хирургических методов противопоказано из-за общего состояния больной.
Главными недостатками операции срединной кольпоррафии является, во-первых, невозможность половой жизни, во-вторых, невозможность обнаружить источник кровотечения, если впоследствии таковое возникает у оперированной.
Первый недостаток не играет роли для больной, уже не живущей половой жизнью. Второй недостаток имеет значение при всех условиях: ведь именно в пожилом или в старческом возрасте, в котором чаще всего возникают пролапсы, появившиеся кровянистые выделения пли маточные кровотечения вызывают подозрение на рак и прежде всего на рак шейки матки. В подобном случае в первую очередь надо осмотреть матку, а после операции срединной кольпоррафии доступ к влагалищной части матки закрыт, вследствие чего мы лишаемся возможности произвести обычное гинекологическое исследование, не говоря уже о биопсии или о пробном выскабливании. Понятно, что это заставляет еще больше ограничивать круг применения срединной кольпоррафии. К этой операции мы прибегаем прежде всего в тех случаях полного выпадения влагалища, которое возникает в пожилом возрасте после удаления матки по поводу ее выпадения, а также в тех случаях полного выпадения матки и влагалища у старух и у пожилых женщин, когда консервативные методы лечения оказываются неприменимыми или безуспешными, а другие методы операции по состоянию здоровья противопоказаны. Разумеется, что состояние матки и особенно шейки матки не должно вызывать малейшего сомнения. При соблюдении всех перечисленных условий операция срединной кольпоррафии является почти безопасным, надежным и очень простым методом лечения полного выпадения влагалища и матки. Применяя ее с очень большим выбором, мы не имели повода раскаяться в том, что к ней прибегали.
Техника операции срединной кольпоррафии. После низведения шейки матки пулевыми щипцами на передней стенке матки скальпелем намечают продолговатый прямоугольный лоскут, верхняя граница которого проходит на 2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, а нижняя - через передний влагалищный свод. В ширину лоскут имеет 2-4 см (это зависит от ширины выпавшего влагалища). Очерченный лоскут слизистой влагалища отделяют острым путем сверху вниз, как при обычной передней кольпоррафии, затем шейку матки поднимают кпереди и на задней поверхности влагалища выкраивают и отсепаровывают такой же лоскут слизистой, как и на передней его стенке. После этого приступают к соединению кетгутовыми швами освеженных поверхностей передней и задней стенки влагалища. Вначале сшивают друг с другом края поперечных разрезов, лежащие спереди и сзади шейки. По мере завязывания этих швов влагалищная часть матки постепенно исчезает из поля зрения. Затем соединяют боковые края освеженных прямоугольников. При этом каждый шов служит не только для соединения боковых краев, но и освеженных поверхностей. Боковые швы накладывают в направлении от влагалищной части матки, скрывшейся в глубине, к отверстию мочеиспускательного канала.
Швы проводят поочередно сначала на одной, затем симметрично на другой стороне раны, завязывают же швы не поодиночке, а попарно, после того как они будут проведены на одном уровне с обеих сторон. Каждый шов проводят следующим образом: иглу с кетгутовой ниткой средней толщины вкалывают со стороны слизистой, например, с правой на передней стенке влагалища, и выкалывают у края раны на освеженной поверхности, затем этой же иглой захватывают ткань освеженной поверхности передней стенки; далее этой же иглой делают вкол в середине освеженной поверхности задней стенки и, наконец, делают выкол через раневой край на слизистую оболочку задней стенки влагалища. Последовательно справа и слева накладывают следующие швы попарно, пока освеженные поверхности передней и задней стенок влагалища не будут полностью плотно прилегать друг к другу, образовав крепкий простенок, который будет препятствовать выпадению матки и опущению влагалища. В то же время с обеих сторон образуются два узких рукава, сообщающиеся между собой на уровне влагалищной части матки. Последними 3-4 узловыми кетгутовыми швами (для этих швов можно применить и шелк) соединяют нижние поперечные края разрезов. Для успеха очень важно, чтобы малейшее кровотечение из освеженных поверхностей было бы полностью остановлено. Необходимо также тщательно следить за тем, чтобы не захватить в какой-нибудь шов стенку мочевого пузыря спереди или прямой кишки сзади.
В литературе нередко встречаются весьма положительные отзывы о результатах операции срединной кольпоррафии. Так, например, на съезде акушеров-гинекологов А. Т. Бакрадзе из клиники Б. К. Гогоберидзе сообщил о 40 таких операциях, произведенных у женщин в возрасте от 50 до 85 лет; летальность равнялась нулю. Во всех случаях отмечено первичное натяжение. Автор даже полагает, что если операцию производить не строго срединно, а несколько асимметрично, то главный недостаток этой операции - невозможность осмотреть после операции шейку матки и произвести необходимое влагалищное исследование - будет устранен.
По сообщению Э. М. Каплуна, летальность после операции срединной кольпоррафии на сборном материале в 506 случаев равнялась 2%; у ряда отечественных авторов эта операция дала блестящие результаты как ближайшие, так и отдаленные; летальность после операции равнялась нулю.
В тех случаях, когда общее состояние больной разрешает, мы, кроме срединной кольпоррафии, производим еще и леваторопластику, что обеспечивает прочность и длительность успеха. Послеоперационный период в этих последних случаях мы проводим точно так же, как и после обычных пластических операций на влагалище и промежности, и разрешаем больным подняться с постели не раньше 10-11-го дня. В тех же случаях, когда мы ограничиваемся одной лишь срединной кольпоррафией, мы разрешаем больным подняться с постели уже на 6-7-й день.
Чтобы избежать недостатков срединной кольпоррафии (невозможность половой жизни, затруднение или невозможность доступа к шейке матки), Э. М. Каплун предложил удалять лоскуты не из передней и задней стенок влагалища, а из боковых сторон влагалищной трубки; средние же части передней и задней стенки сохраняются и из них формируется влагалищная трубка с неравномерным диаметром в поперечнике более широким в нижней и более узким в верхней трети.
Читать далее Операции по поводу рецидива выпадения и опущения матки