Рак вульвы
Классификация по стадиям заболевания.
Первая стадия. Опухоль или язва до 2 см в диаметре, локализующаяся в поверхностных слоях кожи или слизистой, без метастазов.
Вторая стадия. Опухоль с инфильтрацией подлежащих мягких тканей или поверхностные опухоли больших размеров с одиночными подвижными паховыми метастазами.
Третья стадия. Рак глубоко инфильтрирует подлежащие ткани, создавая полную неподвижность пораженной области. В паховых областях односторонние ограниченно подвижные или двусторонние подвижные метастазы.
Четвертая стадия. Рак с распространением на соседние органы (влагалище, уретра, прямая кишка) или с метастазами в отдаленные органы.
Рак вульвы встречается довольно редко. Среди других локализаций рака в области половой сферы рак вульвы занимает третье место и определяется различными авторами от 1,4 до 3,8%. По другим статистикам третье место занимает рак влагалища, а рак вульвы стоит на четвертом месте. Рак поражает чаще всего большие губы, затем клитор, наружное отверстие уретры и реже всего бартолиновы железы.
Рак вульвы наблюдается чаще у пожилых женщин (между 60 и 70 годами), но описаны случаи этого рака и у молодых женщин. Вначале раковый узел представляется в виде маленькой плотной опухоли в кожном покрове наружных половых органов; эта опухоль может не вызывать никаких симптомов, но вскоре, вследствие распада, опухоль изъязвляется. Иногда рак вульвы с самого начала представляет собой раковую язву с инфильтрацией окружающих тканей. В некоторых случаях рак разрастается в виде сосочков и принимает форму цветной капусты.
Рак вульвы развивается по продолжению и вглубь, переходит на соприкасающуюся с ним поверхность противоположной губы. Благодаря обилию лимфатических сосудов в наружных половых органах рак вульвы рано дает переносы сначала в поверхностные, а затем и в глубоко лежащие паховые и даже в наружные подвздошные и подчревные лимфатические железы. Прежде всего раковые Переносы возникают в лимфатических железах соответственной стороны, но скоро в процесс вовлекается другая сторона и соответствующие лимфатические железы и с течением времени значительная часть вульвы или вся вульва оказывается пораженной раковым новообразованием.
Симптомы. В начале заболевания симптомы могут отсутствовать. Иногда уже в ранней стадии больные жалуются на зуд; это наблюдается главным образом в тех случаях, когда рак возникает на почве лейкоплакии или крауроза. При образовании раковой язвы больные испытывают жжение, особенно при мочеиспускании; с развитием ракового инфильтрата эти симптомы усиливаются, появляются боли, зловонные выделения, кровотечения, обычно небольшие или умеренные, иногда же, особенно в конечной стадии, как мы наблюдали в одном случае, кровотечение может быть профузным.
Диагностика. Распознать рак вульвы обычно не трудно. При исследовании обнаруживают плотный изъязвленный узел либо более пли менее диффузную инфильтрацию. Часто при этом имеется язва с неровными плотными толстыми краями, от стенок которой отделяются крошковидные опухолевые массы, сопровождающиеся кровотечением. При дифференциальном диагнозе приходится отличать раковую язву от сифилитической или туберкулезной, от так называемой хронической язвы вульвы или язвенной формы слоновости, от мягкого шанкра. В сомнительных случаях, особенно в начальных стадиях рака вульвы, следует сделать биопсию.
Прогноз рака вульвы довольно неблагоприятный. Случаи абсолютного излечения до настоящего времени не часты. Даже по истечении 5 лет (срока, достаточного для того, чтобы после радикальной операции рака матки и отсутствии рецидива считать больную длительно излеченной) после произведенной радикальной операции рака наружных половых органов наблюдались случаи рецидива рака.
Лечение. Гистологическое строение рака вульвы, который, за редким исключением, является плоскоклеточным с наклонностью к ороговению и образованию жемчужин, должно было по аналогии с кожным раком давать лучшие результаты от лечения лучистой энергией - радием и рентгеновыми лучами. Однако эти ожидания, как можно судить по литературным данным и собственному опыту, полностью не оправдались. Большинство гинекологов в незапущенных и операбельных случаях отдает предпочтение хирургическому лечению. По Н. Н. Горизонтову, в среднем только 5% больных, подвергнутых оперативному лечению, становятся свободными от рецидива по истечении 5 лет, хотя отдельными авторами в последнее время были получены лучшие результаты. Интересно отметить, что Н. А. Богораз среди собранных им в русской литературе 10 случаев рака клитора (дающих особенно плохой прогноз), леченных оперативно, нашел только один случай, достоверно излеченный и прослеженный в течение 8 лет, который принадлежит Н. Н. Петрову.
Хирургические методы лечения рака вульвы. При выборе метода хирургического лечения рака вульвы приходится, с одной стороны, считаться с злокачественностью, которой отличается течение этого рака, вследствие богатства области вульвы кровеносной и лимфатической системой, а с другой - с возрастом больной (обычно это пожилые женщины). Поэтому в начальной стадии болезни при одностороннем раке большой губы можно применить широкое иссечение раковой опухоли, конечно, далеко в пределах здоровой ткани, или иссечение всей большой губы с односторонним или, лучше, двусторонним удалением паховых желез и окружающей их - клетчатки. Операция производится по Губареву так, что сначала в целях предупреждения инфекции удаляют паховые железы и только после этого иссекают самую опухоль. Для этого делают разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль пупартовой связки, начиная немного кнаружи от ее середины, и ведут до лобкового бугорка. Разрез идет в глубину до наружной косой мышцы. Перерезанные сосуды захватывают и перевязывают. Рану растягивают крючками и частью тупым, частью острым путем выделяют железы вместе с клетчаткой сначала на пупартовой связке, а затем ниже ее в овальной ямке. Теперь хорошо видна широкая фасция, серповидный отросток, отграничивающий наружное отверстие бедренного канала; в глубине овальной ямки хорошо видна решетовидная пластинка и входящие через ее отверстие вены. Теперь ножницами пересекают остатки прикрепления пакета желез, захватывают и перевязывают кровоточащие сосуды и переходят к иссечению раковой опухоли; для этого кожный разрез от лобкового бугорка продолжают на большую губу и здесь его раздваивают, чтобы возможно шире охватить опухоль на большой губе с обеих сторон или всю губу целиком. По остановке кровотечения края кожной раны соединяют шелковыми лигатурами. Нижний угол раны остается незашитым и через него вводят в образовавшуюся после вылущения желез полость дренажную трубку или полоску марли и накладывают давящую повязку.
Операция удаления всей вульвы. Техника ее состоит в том, что сначала на одной, а затем на другой стороне пупартовых связок проводят кожные разрезы, которые сходятся над лоном, а затем выше головки клитора вновь расходятся в обе стороны, охватывая широко клитор, затем большую губу с обеих сторон, и снова сходятся посредине промежности. Это - наружная линия разреза. Внутренняя линия разреза окружает циркулярно или овально преддверие влагалища, охватывая его по внутреннему (медиальному) краю малых губ так, чтобы включить в него наружное отверстие мочеиспускательного канала, по возможности не затрагивая его. В указанных границах иссекают всю вульву, причем удаляют раковую опухоль вместе с окружающей и подлежащей клетчаткой вплоть до фасции, а иногда захватывают и фасцию с подлежащим мышечным пластом. Кровотечение при операции довольно значительное и требует тщательного гемостаза.
Зашивание раны обычно не представляет затруднений, так как кожа на этих участках очень подвижна; в случае затруднения и чрезмерного натяжения краев раны следует выкроить лоскуты из окружающих тканей. Больший лоскут Л. Л. Окинчиц советует выкраивать на той стороне, где не было раковой инфильтрации и, следовательно, пришлось удалить меньше ткани: это делается для того, чтобы уменьшить натяжение на больной стороне; этот лоскут помещают в области лона над уретрой и частично на противоположной стороне. Особенно тщательно и по возможности без натяжения надо соединить лоскуты вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, так как смещение его рубцами может впоследствии сильно затруднить мочеиспускание.
Если натяжение лоскутов получается чрезмерным, то следует сделать несколько надрезов параллельно краям лоскута. Эти надрезы можно оставить гранулировать незашитыми или соединить их концы друг с другом узловым швом.
Читать далее Рак вульвы, симптомы и лечение
Первая стадия. Опухоль или язва до 2 см в диаметре, локализующаяся в поверхностных слоях кожи или слизистой, без метастазов.
Вторая стадия. Опухоль с инфильтрацией подлежащих мягких тканей или поверхностные опухоли больших размеров с одиночными подвижными паховыми метастазами.
Третья стадия. Рак глубоко инфильтрирует подлежащие ткани, создавая полную неподвижность пораженной области. В паховых областях односторонние ограниченно подвижные или двусторонние подвижные метастазы.
Четвертая стадия. Рак с распространением на соседние органы (влагалище, уретра, прямая кишка) или с метастазами в отдаленные органы.
Рак вульвы встречается довольно редко. Среди других локализаций рака в области половой сферы рак вульвы занимает третье место и определяется различными авторами от 1,4 до 3,8%. По другим статистикам третье место занимает рак влагалища, а рак вульвы стоит на четвертом месте. Рак поражает чаще всего большие губы, затем клитор, наружное отверстие уретры и реже всего бартолиновы железы.
Рак вульвы наблюдается чаще у пожилых женщин (между 60 и 70 годами), но описаны случаи этого рака и у молодых женщин. Вначале раковый узел представляется в виде маленькой плотной опухоли в кожном покрове наружных половых органов; эта опухоль может не вызывать никаких симптомов, но вскоре, вследствие распада, опухоль изъязвляется. Иногда рак вульвы с самого начала представляет собой раковую язву с инфильтрацией окружающих тканей. В некоторых случаях рак разрастается в виде сосочков и принимает форму цветной капусты.
Рак вульвы развивается по продолжению и вглубь, переходит на соприкасающуюся с ним поверхность противоположной губы. Благодаря обилию лимфатических сосудов в наружных половых органах рак вульвы рано дает переносы сначала в поверхностные, а затем и в глубоко лежащие паховые и даже в наружные подвздошные и подчревные лимфатические железы. Прежде всего раковые Переносы возникают в лимфатических железах соответственной стороны, но скоро в процесс вовлекается другая сторона и соответствующие лимфатические железы и с течением времени значительная часть вульвы или вся вульва оказывается пораженной раковым новообразованием.
Симптомы. В начале заболевания симптомы могут отсутствовать. Иногда уже в ранней стадии больные жалуются на зуд; это наблюдается главным образом в тех случаях, когда рак возникает на почве лейкоплакии или крауроза. При образовании раковой язвы больные испытывают жжение, особенно при мочеиспускании; с развитием ракового инфильтрата эти симптомы усиливаются, появляются боли, зловонные выделения, кровотечения, обычно небольшие или умеренные, иногда же, особенно в конечной стадии, как мы наблюдали в одном случае, кровотечение может быть профузным.
Диагностика. Распознать рак вульвы обычно не трудно. При исследовании обнаруживают плотный изъязвленный узел либо более пли менее диффузную инфильтрацию. Часто при этом имеется язва с неровными плотными толстыми краями, от стенок которой отделяются крошковидные опухолевые массы, сопровождающиеся кровотечением. При дифференциальном диагнозе приходится отличать раковую язву от сифилитической или туберкулезной, от так называемой хронической язвы вульвы или язвенной формы слоновости, от мягкого шанкра. В сомнительных случаях, особенно в начальных стадиях рака вульвы, следует сделать биопсию.
Прогноз рака вульвы довольно неблагоприятный. Случаи абсолютного излечения до настоящего времени не часты. Даже по истечении 5 лет (срока, достаточного для того, чтобы после радикальной операции рака матки и отсутствии рецидива считать больную длительно излеченной) после произведенной радикальной операции рака наружных половых органов наблюдались случаи рецидива рака.
Лечение. Гистологическое строение рака вульвы, который, за редким исключением, является плоскоклеточным с наклонностью к ороговению и образованию жемчужин, должно было по аналогии с кожным раком давать лучшие результаты от лечения лучистой энергией - радием и рентгеновыми лучами. Однако эти ожидания, как можно судить по литературным данным и собственному опыту, полностью не оправдались. Большинство гинекологов в незапущенных и операбельных случаях отдает предпочтение хирургическому лечению. По Н. Н. Горизонтову, в среднем только 5% больных, подвергнутых оперативному лечению, становятся свободными от рецидива по истечении 5 лет, хотя отдельными авторами в последнее время были получены лучшие результаты. Интересно отметить, что Н. А. Богораз среди собранных им в русской литературе 10 случаев рака клитора (дающих особенно плохой прогноз), леченных оперативно, нашел только один случай, достоверно излеченный и прослеженный в течение 8 лет, который принадлежит Н. Н. Петрову.
Хирургические методы лечения рака вульвы. При выборе метода хирургического лечения рака вульвы приходится, с одной стороны, считаться с злокачественностью, которой отличается течение этого рака, вследствие богатства области вульвы кровеносной и лимфатической системой, а с другой - с возрастом больной (обычно это пожилые женщины). Поэтому в начальной стадии болезни при одностороннем раке большой губы можно применить широкое иссечение раковой опухоли, конечно, далеко в пределах здоровой ткани, или иссечение всей большой губы с односторонним или, лучше, двусторонним удалением паховых желез и окружающей их - клетчатки. Операция производится по Губареву так, что сначала в целях предупреждения инфекции удаляют паховые железы и только после этого иссекают самую опухоль. Для этого делают разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль пупартовой связки, начиная немного кнаружи от ее середины, и ведут до лобкового бугорка. Разрез идет в глубину до наружной косой мышцы. Перерезанные сосуды захватывают и перевязывают. Рану растягивают крючками и частью тупым, частью острым путем выделяют железы вместе с клетчаткой сначала на пупартовой связке, а затем ниже ее в овальной ямке. Теперь хорошо видна широкая фасция, серповидный отросток, отграничивающий наружное отверстие бедренного канала; в глубине овальной ямки хорошо видна решетовидная пластинка и входящие через ее отверстие вены. Теперь ножницами пересекают остатки прикрепления пакета желез, захватывают и перевязывают кровоточащие сосуды и переходят к иссечению раковой опухоли; для этого кожный разрез от лобкового бугорка продолжают на большую губу и здесь его раздваивают, чтобы возможно шире охватить опухоль на большой губе с обеих сторон или всю губу целиком. По остановке кровотечения края кожной раны соединяют шелковыми лигатурами. Нижний угол раны остается незашитым и через него вводят в образовавшуюся после вылущения желез полость дренажную трубку или полоску марли и накладывают давящую повязку.
Операция удаления всей вульвы. Техника ее состоит в том, что сначала на одной, а затем на другой стороне пупартовых связок проводят кожные разрезы, которые сходятся над лоном, а затем выше головки клитора вновь расходятся в обе стороны, охватывая широко клитор, затем большую губу с обеих сторон, и снова сходятся посредине промежности. Это - наружная линия разреза. Внутренняя линия разреза окружает циркулярно или овально преддверие влагалища, охватывая его по внутреннему (медиальному) краю малых губ так, чтобы включить в него наружное отверстие мочеиспускательного канала, по возможности не затрагивая его. В указанных границах иссекают всю вульву, причем удаляют раковую опухоль вместе с окружающей и подлежащей клетчаткой вплоть до фасции, а иногда захватывают и фасцию с подлежащим мышечным пластом. Кровотечение при операции довольно значительное и требует тщательного гемостаза.
Зашивание раны обычно не представляет затруднений, так как кожа на этих участках очень подвижна; в случае затруднения и чрезмерного натяжения краев раны следует выкроить лоскуты из окружающих тканей. Больший лоскут Л. Л. Окинчиц советует выкраивать на той стороне, где не было раковой инфильтрации и, следовательно, пришлось удалить меньше ткани: это делается для того, чтобы уменьшить натяжение на больной стороне; этот лоскут помещают в области лона над уретрой и частично на противоположной стороне. Особенно тщательно и по возможности без натяжения надо соединить лоскуты вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, так как смещение его рубцами может впоследствии сильно затруднить мочеиспускание.
Если натяжение лоскутов получается чрезмерным, то следует сделать несколько надрезов параллельно краям лоскута. Эти надрезы можно оставить гранулировать незашитыми или соединить их концы друг с другом узловым швом.
Читать далее Рак вульвы, симптомы и лечение