Практические замечания по применению половых гормонов и их синтетических аналогов
Терапия половыми гормонами дает весьма многообразный лечебный эффект, но может привести к ряду нежелательных осложнений при неумелом применении препаратов.
Назначение гормонотерапии требует соблюдения следующих непременных условий:
1. Должны быть четкие клинические показания для применения гормонального лечения.
2. Нужно понимать и правильно использовать механизм действия гормонального препарата.
3. Следует помнить о том, что терапевтические возможности гормонального препарата зависят от вводимых доз.
4. Необходимо учитывать побочные действия препарата.
5. При проведении гормональной терапии необходим тщательный контроль за общим состоянием больной, состоянием половых органов и молочных желез.
Едва ли нужно говорить о том, что гормональная терапия опасна; при ее бесконтрольном применении могут возникнуть нежелательные побочные действия. Наиболее серьезным из них является способность эстрогенов вызывать пролиферацию эндометрия и, вследствие этого, маточные кровотечения. В настоящее время представление о канцерогенном действии лечебных доз эстрогенов не находит подтверждения, однако нельзя отвергать того, что эстрогены могут стимулировать уже имевшиеся до лечения пролиферативные или злокачественные процессы, которые, как известно, в стадии «in situ» могут не обнаруживаться. Вот почему только тщательный контроль, в том числе и кольпоцитологическое исследование, позволяет избежать каких-либо нежелательных осложнений при проведении гормонотерапии. Любые патологические отклонения следует сопоставлять с данными, характеризующими возрастные показатели нормы.
6. Гормональное лечение должно быть строго индивидуализировано. Несмотря на то, что для лечения могут быть рекомендованы некоторые схемы, никакая самая хорошая схема не может заменить правильного клинического мышления врача. В гормональном лечении должна быть особая гибкость в зависимости от индивидуальной восприимчивости и переносимости больной тех или иных видов гормональной терапии. Схема или инструкция не должны переноситься в практику механически, без учета индивидуальной переносимости препаратов. Для того, чтобы выявить индивидуальную восприимчивость, необходимо назначение пробных - прицельных - курсов лечения с последующим контролем за их клиническим эффектом и побочными проявлениями.
7. При проведении гормональной терапии следует учитывать возможность выполнения больной назначенного лечения. Так, ряд погрешностей в выполнении режима лечения можно отнести за счет назначений необоснованно частых инъекций, которые больные не могут произвести. Так, например, при гипогонадизме лечение должно проводиться в течение нескольких лет. При этом иногда назначаются эстрогенные препараты в виде эстрона парентерально ежедневно или через день, хотя те же дозы эстрогенов могут быть введены путем применения препаратов с продленным действием (акрофоллина, диэтилстильбэстрол-пропионата 0,5%, диэнестрол-диацетата и др.).
То же самое можно отнести и к препаратам андрогенной группы. Так, 1 мл Cystenon-250 может заменить в течение 1 месяца частые инъекции 1% тестостерон-пропионата. В ряде случаев предпочтение длительно действующим гормональным препаратам следует отдавать еще и потому, что при частых инъекциях приходится вводить парентерально много масляных растворов, которые иногда плохо рассасываются и могут служить источником образования абсцессов в месте инъекции при попадании инфекции.
При пероральном применении препаратов эффект может отсутствовать из-за неаккуратного приема лекарств самой больной. В таких случаях лучше перевести больную на парентеральный способ введения гормонов.
В ряде случаев при необходимости длительного введения гормонов врач не учитывает стоимость некоторых натуральных гормональных средств, вместе с тем одинаковый клинический эффект можно получить при назначении недорогих синтетических препаратов. Поэтому при длительных курсах лечения эстрогенами следует отдавать предпочтение стильбенам.
8. Решение вопроса об осторожном подходе к гормональной терапии не должно сводиться к уменьшению доз вводимых препаратов. В этом уменьшении дозы часто кроется неуспех проводимой стимулирующей терапии, так как нарушается механизм их лечебного действия.
Поскольку регуляция цикла основана на принципе обратных связей гипоталамуса с гормонами, вырабатываемыми яичниками, постольку и в лечебных мероприятиях следует прежде всего опираться на этот механизм, учитывая действие каждого из гормональных средств как на центральную нервную систему и, в частности, гипоталамические центры, так и на периферические органы-мишени (матка, молочные железы). Так, принцип кровоостанавливающего действия эстрогенов основан на введении больших доз (10 000-20 000 ЕД эстрона, 10 мг эстрадиола), которые, повышая эстрогенный уровень в крови, задерживают гормональный спад, играющий главную роль в появлении маточных кровотечений. Введение малых доз эстрогенов может только усилить кровотечение.
Принцип стимулирующего овуляцию эстрогенного «толчка» заключается также в одномоментном введении больших доз эстрогенов с небольшими дозами прогестерона перед предполагаемым сроком овуляции. Принцип создания лютеинового пика также построен на введении больших доз гестагенов во вторую фазу цикла. Все эти виды лечения основаны на физиологических принципах механизма обратных связей между гипоталамусом и деятельностью яичников. Поэтому правильное введение больших доз гормонов не приносит никакого вреда.
9. Гормональное лечение должно строиться на минимальных эффективных дозах. Это положение не расходится с изложенным в п. 8, так как в данном случае имеются в виду длительные курсы лечения, как, например, при климактерическом неврозе, при заместительной терапии у больных с первичной недостаточностью деятельности яичников. В таких случаях не следует часто назначать инъекции длительно действующих гормональных препаратов, так как при частых инъекциях кумулятивный эффект вызывает побочные действия. К примеру, 1 мл 0,1% эстрадиол-дипропионата или 0,1% диэтилстильбэстрол-пропионата по силе одноразовой инъекции равны 10 тыс. ЕД фолликулина. Однако при частых инъекциях (ежедневно или через день) эти препараты пролонгированного действия могут быстро привести к пролиферации эндометрия и маточным кровотечениям. Даже при атрофических мазках следует назначать инъекции этих препаратов 1 раз в 3-5 дней с последующим переходом на 7-8-дневный режим инъекций.
10. Гормональная терапия не должна приносить какой-либо вред больному. Помимо побочного действия гормональных препаратов на половые органы и молочные железы следует учитывать действие гормонов на другие органы и ткани, а также на высшие вегетативные центры. Иногда непереносимый препарат, вызывающий тошноту, рвоту, может быть заменен другим. При заболеваниях печени больные плохо переносят стильбены. С особой осторожностью нужно относиться к назначению андрогенов у певиц, так как длительное их применение может привести к изменениям в голосовых связках и изменениям голоса. Анаболический эффект андрогенов также не всегда является желательным. В ряде случаев повышение либидо под влиянием андрогенов воспринимается положительно, но у женщин, не живущих половой жизнью, это действие андрогенов не желательно.
При назначении средств, тормозящих овуляцию, следует помнить об их тромбоэмболических свойствах. Лицам, перенесшим тромбофлебиты, эти препараты следует рекомендовать с большой осторожностью.
Несмотря на множество предосторожностей, с которыми должна проводиться гормональная терапия, действие гормонов так эффективно, что оно оправдывает ту энергию, которую затрачивают при этом и врач и больная. Кроме того, все нежелательные осложнения могут быть легко устранены, если гормональное лечение проводится под контролем кольпоцитологического исследования.
Гормональная терапия должна проводиться только при наличии строгих показаний для ее применения. Показаниями для проведения гормональной терапии могут быть следующие:
1. Гипофункция или выпадение функции яичников. Основным принципом гормональной терапии будет заместительная терапия, направленная на замещение гормональной недостаточности яичников. Эффект лечения будет заключаться в создании маточного менструального цикла.
2. Стимулирующая терапия, направленная на нормализацию нарушенных нейрогормональных взаимоотношений, лежащих в основе регуляции деятельности яичников. Эффект лечения заключается в налаживании овуляторного менструального цикла.
3. Торможение овуляции. Терапия направлена на устранение нормального механизма обратных связей между половыми гормонами и регулирующими гипоталамо-гипофизарными центрами. Эффект лечения заключается в подавлении овуляции чаще всего с целью предохранения от беременности, а также при эндометриозе и ряде других заболеваний.
4. Антепонация и постпонация менструации. Цель лечения заключается в изменении срока менструации. Эффект лечения заключается в приближении или отдалении срока наступления месячных.
5. Подавление пролиферативных процессов в матке и молочных железах. Лечение направлено на устранение процессов избыточной пролиферации путем использования периферического действия гормонов - антагонистов, эстрогенов-гестагенов и андрогенов. Эффект лечения - устранение или уменьшение пролиферативных изменений в указанных органах.
6. Лечение дисфункциональных маточных кровотечений. В основу терапии положены принципы центрального действия гормонов на процессы регуляции гонадотропной функции, а также действие половых стероидов на сосуды эндометрия. Эффект лечения заключается в прекращении маточных кровотечений и восстановлении нормального ритма месячных.
7. Повышенная возбудимость высших вегетативных центров, и, в частности, гипоталамуса, при осложнениях климактерического периода. Цель лечения - вызвать торможение соответствующих центров с помощью ингибиторов. Эффект лечения - устранение нейровегетативных проявлений, связанных с повышенной возбудимостью гипоталамических центров.
8. Лечение трофических нарушений в половых органах. Цель лечения заключается в устранении трофических нарушений в слизистых оболочках полового тракта. При этом используется способность половых гормонов вызывать пролиферацию в эндометрии, слизистых оболочках вульвы и влагалища.
Прежде чем начинать гормональное лечение нарушений менструального цикла, следует провести гормональные пробы, которые указывают на реактивность яичников и эндометрия к действию половых гормонов.
Назначение гормонотерапии требует соблюдения следующих непременных условий:
1. Должны быть четкие клинические показания для применения гормонального лечения.
2. Нужно понимать и правильно использовать механизм действия гормонального препарата.
3. Следует помнить о том, что терапевтические возможности гормонального препарата зависят от вводимых доз.
4. Необходимо учитывать побочные действия препарата.
5. При проведении гормональной терапии необходим тщательный контроль за общим состоянием больной, состоянием половых органов и молочных желез.
Едва ли нужно говорить о том, что гормональная терапия опасна; при ее бесконтрольном применении могут возникнуть нежелательные побочные действия. Наиболее серьезным из них является способность эстрогенов вызывать пролиферацию эндометрия и, вследствие этого, маточные кровотечения. В настоящее время представление о канцерогенном действии лечебных доз эстрогенов не находит подтверждения, однако нельзя отвергать того, что эстрогены могут стимулировать уже имевшиеся до лечения пролиферативные или злокачественные процессы, которые, как известно, в стадии «in situ» могут не обнаруживаться. Вот почему только тщательный контроль, в том числе и кольпоцитологическое исследование, позволяет избежать каких-либо нежелательных осложнений при проведении гормонотерапии. Любые патологические отклонения следует сопоставлять с данными, характеризующими возрастные показатели нормы.
6. Гормональное лечение должно быть строго индивидуализировано. Несмотря на то, что для лечения могут быть рекомендованы некоторые схемы, никакая самая хорошая схема не может заменить правильного клинического мышления врача. В гормональном лечении должна быть особая гибкость в зависимости от индивидуальной восприимчивости и переносимости больной тех или иных видов гормональной терапии. Схема или инструкция не должны переноситься в практику механически, без учета индивидуальной переносимости препаратов. Для того, чтобы выявить индивидуальную восприимчивость, необходимо назначение пробных - прицельных - курсов лечения с последующим контролем за их клиническим эффектом и побочными проявлениями.
7. При проведении гормональной терапии следует учитывать возможность выполнения больной назначенного лечения. Так, ряд погрешностей в выполнении режима лечения можно отнести за счет назначений необоснованно частых инъекций, которые больные не могут произвести. Так, например, при гипогонадизме лечение должно проводиться в течение нескольких лет. При этом иногда назначаются эстрогенные препараты в виде эстрона парентерально ежедневно или через день, хотя те же дозы эстрогенов могут быть введены путем применения препаратов с продленным действием (акрофоллина, диэтилстильбэстрол-пропионата 0,5%, диэнестрол-диацетата и др.).
То же самое можно отнести и к препаратам андрогенной группы. Так, 1 мл Cystenon-250 может заменить в течение 1 месяца частые инъекции 1% тестостерон-пропионата. В ряде случаев предпочтение длительно действующим гормональным препаратам следует отдавать еще и потому, что при частых инъекциях приходится вводить парентерально много масляных растворов, которые иногда плохо рассасываются и могут служить источником образования абсцессов в месте инъекции при попадании инфекции.
При пероральном применении препаратов эффект может отсутствовать из-за неаккуратного приема лекарств самой больной. В таких случаях лучше перевести больную на парентеральный способ введения гормонов.
В ряде случаев при необходимости длительного введения гормонов врач не учитывает стоимость некоторых натуральных гормональных средств, вместе с тем одинаковый клинический эффект можно получить при назначении недорогих синтетических препаратов. Поэтому при длительных курсах лечения эстрогенами следует отдавать предпочтение стильбенам.
8. Решение вопроса об осторожном подходе к гормональной терапии не должно сводиться к уменьшению доз вводимых препаратов. В этом уменьшении дозы часто кроется неуспех проводимой стимулирующей терапии, так как нарушается механизм их лечебного действия.
Поскольку регуляция цикла основана на принципе обратных связей гипоталамуса с гормонами, вырабатываемыми яичниками, постольку и в лечебных мероприятиях следует прежде всего опираться на этот механизм, учитывая действие каждого из гормональных средств как на центральную нервную систему и, в частности, гипоталамические центры, так и на периферические органы-мишени (матка, молочные железы). Так, принцип кровоостанавливающего действия эстрогенов основан на введении больших доз (10 000-20 000 ЕД эстрона, 10 мг эстрадиола), которые, повышая эстрогенный уровень в крови, задерживают гормональный спад, играющий главную роль в появлении маточных кровотечений. Введение малых доз эстрогенов может только усилить кровотечение.
Принцип стимулирующего овуляцию эстрогенного «толчка» заключается также в одномоментном введении больших доз эстрогенов с небольшими дозами прогестерона перед предполагаемым сроком овуляции. Принцип создания лютеинового пика также построен на введении больших доз гестагенов во вторую фазу цикла. Все эти виды лечения основаны на физиологических принципах механизма обратных связей между гипоталамусом и деятельностью яичников. Поэтому правильное введение больших доз гормонов не приносит никакого вреда.
9. Гормональное лечение должно строиться на минимальных эффективных дозах. Это положение не расходится с изложенным в п. 8, так как в данном случае имеются в виду длительные курсы лечения, как, например, при климактерическом неврозе, при заместительной терапии у больных с первичной недостаточностью деятельности яичников. В таких случаях не следует часто назначать инъекции длительно действующих гормональных препаратов, так как при частых инъекциях кумулятивный эффект вызывает побочные действия. К примеру, 1 мл 0,1% эстрадиол-дипропионата или 0,1% диэтилстильбэстрол-пропионата по силе одноразовой инъекции равны 10 тыс. ЕД фолликулина. Однако при частых инъекциях (ежедневно или через день) эти препараты пролонгированного действия могут быстро привести к пролиферации эндометрия и маточным кровотечениям. Даже при атрофических мазках следует назначать инъекции этих препаратов 1 раз в 3-5 дней с последующим переходом на 7-8-дневный режим инъекций.
10. Гормональная терапия не должна приносить какой-либо вред больному. Помимо побочного действия гормональных препаратов на половые органы и молочные железы следует учитывать действие гормонов на другие органы и ткани, а также на высшие вегетативные центры. Иногда непереносимый препарат, вызывающий тошноту, рвоту, может быть заменен другим. При заболеваниях печени больные плохо переносят стильбены. С особой осторожностью нужно относиться к назначению андрогенов у певиц, так как длительное их применение может привести к изменениям в голосовых связках и изменениям голоса. Анаболический эффект андрогенов также не всегда является желательным. В ряде случаев повышение либидо под влиянием андрогенов воспринимается положительно, но у женщин, не живущих половой жизнью, это действие андрогенов не желательно.
При назначении средств, тормозящих овуляцию, следует помнить об их тромбоэмболических свойствах. Лицам, перенесшим тромбофлебиты, эти препараты следует рекомендовать с большой осторожностью.
Несмотря на множество предосторожностей, с которыми должна проводиться гормональная терапия, действие гормонов так эффективно, что оно оправдывает ту энергию, которую затрачивают при этом и врач и больная. Кроме того, все нежелательные осложнения могут быть легко устранены, если гормональное лечение проводится под контролем кольпоцитологического исследования.
Гормональная терапия должна проводиться только при наличии строгих показаний для ее применения. Показаниями для проведения гормональной терапии могут быть следующие:
1. Гипофункция или выпадение функции яичников. Основным принципом гормональной терапии будет заместительная терапия, направленная на замещение гормональной недостаточности яичников. Эффект лечения будет заключаться в создании маточного менструального цикла.
2. Стимулирующая терапия, направленная на нормализацию нарушенных нейрогормональных взаимоотношений, лежащих в основе регуляции деятельности яичников. Эффект лечения заключается в налаживании овуляторного менструального цикла.
3. Торможение овуляции. Терапия направлена на устранение нормального механизма обратных связей между половыми гормонами и регулирующими гипоталамо-гипофизарными центрами. Эффект лечения заключается в подавлении овуляции чаще всего с целью предохранения от беременности, а также при эндометриозе и ряде других заболеваний.
4. Антепонация и постпонация менструации. Цель лечения заключается в изменении срока менструации. Эффект лечения заключается в приближении или отдалении срока наступления месячных.
5. Подавление пролиферативных процессов в матке и молочных железах. Лечение направлено на устранение процессов избыточной пролиферации путем использования периферического действия гормонов - антагонистов, эстрогенов-гестагенов и андрогенов. Эффект лечения - устранение или уменьшение пролиферативных изменений в указанных органах.
6. Лечение дисфункциональных маточных кровотечений. В основу терапии положены принципы центрального действия гормонов на процессы регуляции гонадотропной функции, а также действие половых стероидов на сосуды эндометрия. Эффект лечения заключается в прекращении маточных кровотечений и восстановлении нормального ритма месячных.
7. Повышенная возбудимость высших вегетативных центров, и, в частности, гипоталамуса, при осложнениях климактерического периода. Цель лечения - вызвать торможение соответствующих центров с помощью ингибиторов. Эффект лечения - устранение нейровегетативных проявлений, связанных с повышенной возбудимостью гипоталамических центров.
8. Лечение трофических нарушений в половых органах. Цель лечения заключается в устранении трофических нарушений в слизистых оболочках полового тракта. При этом используется способность половых гормонов вызывать пролиферацию в эндометрии, слизистых оболочках вульвы и влагалища.
Прежде чем начинать гормональное лечение нарушений менструального цикла, следует провести гормональные пробы, которые указывают на реактивность яичников и эндометрия к действию половых гормонов.