Тазовое предлежание плода и другие аномалии положения
Нормальным положением плода в матке в конце беременности является продольное с головкой, расположенной над входом или во входе в таз. При таком положении плода его продольная ось совпадает с длинником тела матери. У небольшого числа женщин при продольном положении плода над входом в таз оказывается не головка, а его тазовый конец. Сравнительно редко наблюдается поперечное и косое положение плода в матке, когда продольная ось плода и длинник матери перекрещиваются, образуя между собой прямой или острый угол.
В конце беременности продольное положение плода встречается в 99,5%, поперечное и косое - в 0,5% случаев; при продольном положении плода головное предлежание имеет место в 96-96,5%, тазовое - в 3-3,5% случаев.
Если в отношении поперечного и косого положения плода, при которых общая потеря детей, по разным источникам, колеблется от 13,2 до 73,8%, ни у кого не вызывает сомнения в правильности отнесения их к патологии, то тазовое предлежание плода рассматривается как вариант нормы или как пограничное состояние между нормой и патологией. Лишь немногие авторы считают необходимым отказаться от этой старой установки и относить его к патологии, что следует признать правильным.
Согласно современным данным большинства авторов, перинатальная смертность при тазовых предлежаниях превышает 10%. По данным Wright, при тазовых предлежаниях потеря детей весом 1001 - 1500 г составляет 85%, при весе свыше 2500 г - 2%.
По Beischer и Townsend, перинатальная смертность при «осложненном» тазовом предлежании равняется 30,9 %. Hall и Kohl при тазовом предлежании наблюдали в 30% случаев преждевременные роды, а гибель детей в родах у рожениц, не обеспеченных врачебной помощью во время беременности, - в 28 %.
Приведенные цифры убедительно говорят против отнесения тазового предлежания к варианту нормы, что лишь только дезориентирует врачей в их борьбе за дальнейшее снижение перинатальной смертности.
Представляет интерес рассмотрение вопроса о причинах образования аномалий положения, и тазового предлежания плода.
Образованию поперечного и косого положения плода способствует ряд следующих обстоятельств: затруднения фиксации предлежащей головки во входе в таз (узкий таз, предлежание плаценты, киста яичника, миома матки и другие опухоли малого таза, гидроцефалия у плода, разгибание головки); пороки развития матки и тяжелые уродства плода; многоводие и маловодие; многоплодие; понижение тонуса мышцы матки, ее возбудимости и чрезмерная растяжимость ее стенок, в результате чего плод не удерживается в продольном положении (у повторнородящих, при недостаточности брюшного пресса, при хронических воспалительных и дегенеративных изменениях в тканях матки, после бывших оперативных вмешательств на матке).
Сложнее оказывается объяснение причин тазового предлежания плода. Несомненно, что перечисленные выше причины формирования поперечного и косого положения плода имеют также значение и в возникновении тазового его предлежании. По И. П. Яковлеву и В. А. Петрову, оно является следствием понижения возбудимости матки, в результате чего нарушаются условия для коррекции положения плода. Установлено также, что при тазовых предлежаниях плода наблюдается понижение реактивности центральной нервной системы матери на ннтерорецептивные раздражения шейки матки и влагалища. При этом изменения функционального состояния рецепторного аппарата половой сферы, по-видимому, являются одной из причин возникновения тазового предлежания. Way придает большое значение в образовании тазового предлежания аномалиям развития матки. Л. Д. Ярцева при пороках развития матки наблюдала тазовое предлежание плода в 30,7% случаев.
Ряд авторов указали на большую частоту тазового предлежания плода при более раннем сроке беременности, которое с приближением срока родов исправляется путем самоповорота плода. Этот факт нашел полное подтверждение в работах Tompkins, проследившего частоту тазовых предлежании плода при разном его весе.
Tompkins подверг критическому анализу 911 родов в тазовом предлежании. Он установил, что так называемые классические причины тазовых предлежании плода (узкий таз, уродства плода, предлежание плаценты, опухоли тазовой области и аномалии развития матки) встречаются не более чем в 20%. Tompkins считает, что одним из «непризнанных» обстоятельств, могущих иметь огромное значение для предлежания плода, является его подвижность и что существует прямая связь между вялостью шевеления плода и «застреванием» или «заклиниванием» плода в тазовом предлежании.
Vartan, разбирая некоторые теории происхождения тазового предлежания, приводит следующие критические высказывания:
1. Утверждение, что наличие узкого таза способствует образованию тазового, а не головного предлежания плода, опровергается тем, что предлежание устанавливается задолго до того, как предлежащая часть устанавливалась во входе в таз.
2. Утверждение, что меньший объем плода адаптируется в «малом конце» матки, опровергается тем, что матка к сроку родов не имеет грушевидной формы, особенно у многорожавших и при многоводии.
В последнее время М. С. Малиновский, Б. В. Огнев, Б. П. Симченко, С. И. Хмелевский и Б. Т. Черных выдвинули и обосновали оригинальную концепцию, согласно которой эволюция положения плода в. полости матки и биологическая закономерность, определяющая, в конечном счете, головное его предлежание, диктуется рефлекторно-генетическим кодом, имеющимся в растущей и развивающейся центральной нервной системе плода. Сочетание большого количества факторов, противодействующих проявлению закономерности, в отдельных случаях может привести к ее нарушению с последующей стабилизацией результатов этого нарушения, и в итоге к концу беременности плод может оказаться в стойком неголовном предлежании.
Надо полагать, что дальнейшие исследования в этом направлении внесут полную ясность в рассматриваемый вопрос.
Диагностика поперечного и косого положения плода в матке, а также тазового его предлежания не представляет особых трудностей, кроме отдельных случаев (например, при многоводии), когда приходится прибегать к рентгенографии или к диагностике с помощью ультразвука.
Опасность для плода во время беременности при аномалиях его положения таится в возможном преждевременном отхождении вод, в выпадении мелких частей плода и петель пуповины, последствием чего могут быть «сухие роды», запущенное поперечное положение плода и его внутриутробная асфиксия. Что касается тазового предлежания плода, то угроза плоду обычно создается в процессе родов, главным образом в периоде изгнания (запрокидывание ручек, задержка головки, внутричерепная травма, асфиксия и пр.).
Ведение беременных при неправильном положении плода состоит прежде всего в ранней дородовой госпитализации, начиная с 34-35 недель беременности. Сразу возникает вопрос об исправлении положения плода путем наружного поворота. Как известно, одним из первых пропагандистов широкого применения этого метода был Б. А. Архангельский. Однако при наружном повороте всегда следует иметь в виду возможные причины неправильного положения плода, при которых не всегда желателен и даже возможен наружный поворот плода (например, при предлежании плаценты, субмукозной миоме матки и др.). Эти причины не всегда легко распознать, поэтому следует присоединиться к мнению тех авторов, которые рекомендуют производить операцию наружного профилактического поворота только в стационаре. По Б. А. Архангельскому, условиями для наружного поворота при неправильном положении плода являются наличие 35-36 недель беременности, полная подвижность плода, полное расслабление матки и брюшного пресса и точное знание позиции плода, вида и предлежания. Противопоказанием для поворота является недостаточная подвижность плода, двойни, многоводие, резкое сужение таза и отмечавшиеся при данной беременности кровотечения.
А. И. Петченко, высказываясь за ограниченное применение наружного поворота, рекомендует за 20 мин до операции впрыснуть беременной 1 мл 1% раствора хлористоводородного морфина для понижения чувствительности и расслабления маточной мускулатуры.
Косое положение плода иногда можно исправить, уложив беременную на тот бок, куда отклонена нижерасположенная часть. При таком положении тела дно матки отклонится в ту же сторону, а указанная часть установится над входом в таз, т. е. станет предлежащей.
К сожалению, даже когда наружный поворот удается, он примерно в 1/3 случаев оказывается напрасным из-за возвращения плода в прежнее положение, несмотря на, казалось бы, хорошую его фиксацию бандажом. Повседневная практика подсказывает, что в таких случаях не следует повторять поворот, имея в виду те причины, которые обусловливают неуспех этой операции (короткая пуповина, предлежание плаценты, аномалии строения матки и пр.).
Наличие ко времени начала родового акта поперечного или косого положения плода требует исключительного внимания к роженице и решения вопроса о способе ведения родов. Этот вопрос решается индивидуально с учетом возраста беременной, числа беременностей, целости плодного пузыря, подвижности плода, наличия других осложнений беременности и пр. В интересах как матери, так и плода следует расширить показания к кесареву сечению, особенно у старых первородящих, при перенашивании беременности и при крупном плоде, не говоря уже о тех случаях, когда имеются другие осложнения беременности.
При ведении беременности при тазовом предлежании плода не требуется ранней госпитализации, если не возникает вопрос о наружном повороте плода. В отношении последнего нужна особая осторожность и некоторыми авторами он не рекомендуется.
Согласно решению Московского международного симпозиума по борьбе с перинатальной смертностью, при тазовом предлежании признано «считать возможным при наличии соответствующих условий наружный поворот на головку».
Следует подвергнуть широкой проверке метод «предупреждения и исправления тазового предлежания плода». Этот же метод в дальнейшем автор предложил для исправления поперечного положения плода.
Метод заключается в следующем. При установлении тазового предлежания плода (с 29 до 40 недель беременности) беременной рекомендуется на кровати попеременно поворачиваться то на один бок, то на другой и лежать на боку по 10 мин, повторяя эту процедуру 3-4 раза. Такие занятия, проводят 3 раза в день перед едой до получения положительного результата. Для предупреждения рецидива рекомендуется ношение бандажа и положение в кровати на спине или на боку, соответствующем позиции плода.
Автор получил при тазовом предлежании первичный благоприятный результат в 87,8% случаев при 8,7% рецидивов. Причину самоповорота плода И. Ф. Дикань объясняет как механическим моментом, так (предположительно) и изменением тонуса матки в результате раздражения ее механо- и барорецопторов при поворачивании тела женщины.
Возможно, однако, что такой самоповорот частично происходил спонтанно, независимо от рекомендуемых манипуляций. Заслуживает внимания получившая широкое распространение на Украине разработанная И. И. Грищенко и А. Е. Шулешовой методика дородового исправления неправильных положений и тазовых предлежании плода. Она включает корригирующую гимнастику, представляющую комплекс специальных физкультурных упражнений, способствующих самоповороту плода, дополненную при ее неэффективности наружным поворотом (по методике авторов). Как сообщают авторы, в 64% всех случаев исправления удалось добиться одними физкультурными упражнениями. Оптимальным сроком для корригирующей гимнастики было 29-32 недели беременности.
Вопрос о ведении родов при тазовом предлежании плода должен быть решен заранее с учетом других факторов, о которых было сказано при описании неправильного положения плода. Считается возможным рекомендовать консервативное ведение родов. Следует учесть соотношение размеров таза и последующей головки, что не всегда возможно оценить обычными способами. В таких случаях может помочь правильному ответу рентгенометрия, позволяющая ориентировочно установить эти соотношения. Ориентироваться в этом можно с помощью диагностического ультразвука.
В интересах плода следует расширить показания к кесареву сечению при тазовом предлежании у старых первородящих и при переношенной беременности, если в процессе родов возникают новые осложнения, угрожающие жизни плода (упорная слабость родовой деятельности, длительный безводный период и пр.).
Профилактика аномалий положения и предлежания плода должна заключаться прежде всего в предупреждении возникновения тех перечисленных выше причин, которые могут привести к данной патологии. Для предупреждения поперечного и косого положения плода, учитывая их относительно большую частоту у повторнородящих, особое внимание должно быть уделено правильному ведению предшествующих родов и особенно послеродового периода (профилактика инфекции родовых путей, укрепление брюшного пресса физическими упражнениями, бандажом). Если своевременно диагностировано неправильное положение плода, то необходима заблаговременная госпитализация в дородовое отделение с устранением по возможности в условиях стационара этой патологии. При тазовом предлежании, как и вообще при неправильных положениях плода, следует после должного обследования беременной заранее решить вопрос о целесообразности активного (с оперативным вмешательством) или консервативно-выжидательного ведения родов при учете всех индивидуальных особенностей каждой данной беременной.
В конце беременности продольное положение плода встречается в 99,5%, поперечное и косое - в 0,5% случаев; при продольном положении плода головное предлежание имеет место в 96-96,5%, тазовое - в 3-3,5% случаев.
Если в отношении поперечного и косого положения плода, при которых общая потеря детей, по разным источникам, колеблется от 13,2 до 73,8%, ни у кого не вызывает сомнения в правильности отнесения их к патологии, то тазовое предлежание плода рассматривается как вариант нормы или как пограничное состояние между нормой и патологией. Лишь немногие авторы считают необходимым отказаться от этой старой установки и относить его к патологии, что следует признать правильным.
Согласно современным данным большинства авторов, перинатальная смертность при тазовых предлежаниях превышает 10%. По данным Wright, при тазовых предлежаниях потеря детей весом 1001 - 1500 г составляет 85%, при весе свыше 2500 г - 2%.
По Beischer и Townsend, перинатальная смертность при «осложненном» тазовом предлежании равняется 30,9 %. Hall и Kohl при тазовом предлежании наблюдали в 30% случаев преждевременные роды, а гибель детей в родах у рожениц, не обеспеченных врачебной помощью во время беременности, - в 28 %.
Приведенные цифры убедительно говорят против отнесения тазового предлежания к варианту нормы, что лишь только дезориентирует врачей в их борьбе за дальнейшее снижение перинатальной смертности.
Представляет интерес рассмотрение вопроса о причинах образования аномалий положения, и тазового предлежания плода.
Образованию поперечного и косого положения плода способствует ряд следующих обстоятельств: затруднения фиксации предлежащей головки во входе в таз (узкий таз, предлежание плаценты, киста яичника, миома матки и другие опухоли малого таза, гидроцефалия у плода, разгибание головки); пороки развития матки и тяжелые уродства плода; многоводие и маловодие; многоплодие; понижение тонуса мышцы матки, ее возбудимости и чрезмерная растяжимость ее стенок, в результате чего плод не удерживается в продольном положении (у повторнородящих, при недостаточности брюшного пресса, при хронических воспалительных и дегенеративных изменениях в тканях матки, после бывших оперативных вмешательств на матке).
Сложнее оказывается объяснение причин тазового предлежания плода. Несомненно, что перечисленные выше причины формирования поперечного и косого положения плода имеют также значение и в возникновении тазового его предлежании. По И. П. Яковлеву и В. А. Петрову, оно является следствием понижения возбудимости матки, в результате чего нарушаются условия для коррекции положения плода. Установлено также, что при тазовых предлежаниях плода наблюдается понижение реактивности центральной нервной системы матери на ннтерорецептивные раздражения шейки матки и влагалища. При этом изменения функционального состояния рецепторного аппарата половой сферы, по-видимому, являются одной из причин возникновения тазового предлежания. Way придает большое значение в образовании тазового предлежания аномалиям развития матки. Л. Д. Ярцева при пороках развития матки наблюдала тазовое предлежание плода в 30,7% случаев.
Ряд авторов указали на большую частоту тазового предлежания плода при более раннем сроке беременности, которое с приближением срока родов исправляется путем самоповорота плода. Этот факт нашел полное подтверждение в работах Tompkins, проследившего частоту тазовых предлежании плода при разном его весе.
Tompkins подверг критическому анализу 911 родов в тазовом предлежании. Он установил, что так называемые классические причины тазовых предлежании плода (узкий таз, уродства плода, предлежание плаценты, опухоли тазовой области и аномалии развития матки) встречаются не более чем в 20%. Tompkins считает, что одним из «непризнанных» обстоятельств, могущих иметь огромное значение для предлежания плода, является его подвижность и что существует прямая связь между вялостью шевеления плода и «застреванием» или «заклиниванием» плода в тазовом предлежании.
Vartan, разбирая некоторые теории происхождения тазового предлежания, приводит следующие критические высказывания:
1. Утверждение, что наличие узкого таза способствует образованию тазового, а не головного предлежания плода, опровергается тем, что предлежание устанавливается задолго до того, как предлежащая часть устанавливалась во входе в таз.
2. Утверждение, что меньший объем плода адаптируется в «малом конце» матки, опровергается тем, что матка к сроку родов не имеет грушевидной формы, особенно у многорожавших и при многоводии.
В последнее время М. С. Малиновский, Б. В. Огнев, Б. П. Симченко, С. И. Хмелевский и Б. Т. Черных выдвинули и обосновали оригинальную концепцию, согласно которой эволюция положения плода в. полости матки и биологическая закономерность, определяющая, в конечном счете, головное его предлежание, диктуется рефлекторно-генетическим кодом, имеющимся в растущей и развивающейся центральной нервной системе плода. Сочетание большого количества факторов, противодействующих проявлению закономерности, в отдельных случаях может привести к ее нарушению с последующей стабилизацией результатов этого нарушения, и в итоге к концу беременности плод может оказаться в стойком неголовном предлежании.
Надо полагать, что дальнейшие исследования в этом направлении внесут полную ясность в рассматриваемый вопрос.
Диагностика поперечного и косого положения плода в матке, а также тазового его предлежания не представляет особых трудностей, кроме отдельных случаев (например, при многоводии), когда приходится прибегать к рентгенографии или к диагностике с помощью ультразвука.
Опасность для плода во время беременности при аномалиях его положения таится в возможном преждевременном отхождении вод, в выпадении мелких частей плода и петель пуповины, последствием чего могут быть «сухие роды», запущенное поперечное положение плода и его внутриутробная асфиксия. Что касается тазового предлежания плода, то угроза плоду обычно создается в процессе родов, главным образом в периоде изгнания (запрокидывание ручек, задержка головки, внутричерепная травма, асфиксия и пр.).
Ведение беременных при неправильном положении плода состоит прежде всего в ранней дородовой госпитализации, начиная с 34-35 недель беременности. Сразу возникает вопрос об исправлении положения плода путем наружного поворота. Как известно, одним из первых пропагандистов широкого применения этого метода был Б. А. Архангельский. Однако при наружном повороте всегда следует иметь в виду возможные причины неправильного положения плода, при которых не всегда желателен и даже возможен наружный поворот плода (например, при предлежании плаценты, субмукозной миоме матки и др.). Эти причины не всегда легко распознать, поэтому следует присоединиться к мнению тех авторов, которые рекомендуют производить операцию наружного профилактического поворота только в стационаре. По Б. А. Архангельскому, условиями для наружного поворота при неправильном положении плода являются наличие 35-36 недель беременности, полная подвижность плода, полное расслабление матки и брюшного пресса и точное знание позиции плода, вида и предлежания. Противопоказанием для поворота является недостаточная подвижность плода, двойни, многоводие, резкое сужение таза и отмечавшиеся при данной беременности кровотечения.
А. И. Петченко, высказываясь за ограниченное применение наружного поворота, рекомендует за 20 мин до операции впрыснуть беременной 1 мл 1% раствора хлористоводородного морфина для понижения чувствительности и расслабления маточной мускулатуры.
Косое положение плода иногда можно исправить, уложив беременную на тот бок, куда отклонена нижерасположенная часть. При таком положении тела дно матки отклонится в ту же сторону, а указанная часть установится над входом в таз, т. е. станет предлежащей.
К сожалению, даже когда наружный поворот удается, он примерно в 1/3 случаев оказывается напрасным из-за возвращения плода в прежнее положение, несмотря на, казалось бы, хорошую его фиксацию бандажом. Повседневная практика подсказывает, что в таких случаях не следует повторять поворот, имея в виду те причины, которые обусловливают неуспех этой операции (короткая пуповина, предлежание плаценты, аномалии строения матки и пр.).
Наличие ко времени начала родового акта поперечного или косого положения плода требует исключительного внимания к роженице и решения вопроса о способе ведения родов. Этот вопрос решается индивидуально с учетом возраста беременной, числа беременностей, целости плодного пузыря, подвижности плода, наличия других осложнений беременности и пр. В интересах как матери, так и плода следует расширить показания к кесареву сечению, особенно у старых первородящих, при перенашивании беременности и при крупном плоде, не говоря уже о тех случаях, когда имеются другие осложнения беременности.
При ведении беременности при тазовом предлежании плода не требуется ранней госпитализации, если не возникает вопрос о наружном повороте плода. В отношении последнего нужна особая осторожность и некоторыми авторами он не рекомендуется.
Согласно решению Московского международного симпозиума по борьбе с перинатальной смертностью, при тазовом предлежании признано «считать возможным при наличии соответствующих условий наружный поворот на головку».
Следует подвергнуть широкой проверке метод «предупреждения и исправления тазового предлежания плода». Этот же метод в дальнейшем автор предложил для исправления поперечного положения плода.
Метод заключается в следующем. При установлении тазового предлежания плода (с 29 до 40 недель беременности) беременной рекомендуется на кровати попеременно поворачиваться то на один бок, то на другой и лежать на боку по 10 мин, повторяя эту процедуру 3-4 раза. Такие занятия, проводят 3 раза в день перед едой до получения положительного результата. Для предупреждения рецидива рекомендуется ношение бандажа и положение в кровати на спине или на боку, соответствующем позиции плода.
Автор получил при тазовом предлежании первичный благоприятный результат в 87,8% случаев при 8,7% рецидивов. Причину самоповорота плода И. Ф. Дикань объясняет как механическим моментом, так (предположительно) и изменением тонуса матки в результате раздражения ее механо- и барорецопторов при поворачивании тела женщины.
Возможно, однако, что такой самоповорот частично происходил спонтанно, независимо от рекомендуемых манипуляций. Заслуживает внимания получившая широкое распространение на Украине разработанная И. И. Грищенко и А. Е. Шулешовой методика дородового исправления неправильных положений и тазовых предлежании плода. Она включает корригирующую гимнастику, представляющую комплекс специальных физкультурных упражнений, способствующих самоповороту плода, дополненную при ее неэффективности наружным поворотом (по методике авторов). Как сообщают авторы, в 64% всех случаев исправления удалось добиться одними физкультурными упражнениями. Оптимальным сроком для корригирующей гимнастики было 29-32 недели беременности.
Вопрос о ведении родов при тазовом предлежании плода должен быть решен заранее с учетом других факторов, о которых было сказано при описании неправильного положения плода. Считается возможным рекомендовать консервативное ведение родов. Следует учесть соотношение размеров таза и последующей головки, что не всегда возможно оценить обычными способами. В таких случаях может помочь правильному ответу рентгенометрия, позволяющая ориентировочно установить эти соотношения. Ориентироваться в этом можно с помощью диагностического ультразвука.
В интересах плода следует расширить показания к кесареву сечению при тазовом предлежании у старых первородящих и при переношенной беременности, если в процессе родов возникают новые осложнения, угрожающие жизни плода (упорная слабость родовой деятельности, длительный безводный период и пр.).
Профилактика аномалий положения и предлежания плода должна заключаться прежде всего в предупреждении возникновения тех перечисленных выше причин, которые могут привести к данной патологии. Для предупреждения поперечного и косого положения плода, учитывая их относительно большую частоту у повторнородящих, особое внимание должно быть уделено правильному ведению предшествующих родов и особенно послеродового периода (профилактика инфекции родовых путей, укрепление брюшного пресса физическими упражнениями, бандажом). Если своевременно диагностировано неправильное положение плода, то необходима заблаговременная госпитализация в дородовое отделение с устранением по возможности в условиях стационара этой патологии. При тазовом предлежании, как и вообще при неправильных положениях плода, следует после должного обследования беременной заранее решить вопрос о целесообразности активного (с оперативным вмешательством) или консервативно-выжидательного ведения родов при учете всех индивидуальных особенностей каждой данной беременной.