Мероприятия по профилактике гемолитической болезни новорожденного


Профилактика гемолитической болезни новорожденного требует проведения ряда организационных мероприятий. К ним в первую очередь относятся исследования крови всех без исключения беременных женщин на резус-фактор, взятие на особый учет лиц с резус-отрицательной кровью, воздержание (без медицинских показаний) от аборта при первой беременности у женщин с резус-отрицательной кровью, отказ от переливания крови без учета резус-фактора, назначение профилактического лечения с ранних сроков беременности. Следует также учесть возможность сенсибилизации женщин с резус-отрицательной кровью до беременности внутривенным или парентеральным введением резус-положительной крови.

Имеется попытка предупредить развитие сенсибилизации с помощью метода пассивной иммунизации. Hamilton с этой целью вводил женщинам, родившим детей с кровью Rh (+), в течение 48 ч после родов плазму крови, содержащую анти-В-антитела. Плазма получалась от матерей с резус-отрицательной кровью с высокой степенью сенсибилизации, родивших мертвых детей. Ни у одной из исследованных 74 женщин не отмечено резус-сенсибилизации при последующих родах. Родились вполне здоровые дети.

В настоящее время применение анти-D-иммуноглобулина с целью профилактики резус-сенсибилизации матери оправдало себя на практике и получило довольно широкое распространение. Иммуноглобулин вводится однократно внутримышечно не позже 72 ч после родов женщинам с резус-отрицательным типом крови, не сенсибилизированным, родившим ребенка с резус-положительной кровью, совместимой по АВО-факторам с кровью матери и при муже, гомозиготном по резус-фактору. Наблюдения показали, что последующая беременность заканчивается в подавляющем большинстве случаев благоприятно для новорожденного. Механизм профилактического действия окончательно не выяснен. По имеющимся предположениям, он разрушает соответствующие антигены плода и тормозит продукцию антител того же типа. Оптимальная дозировка вводимого иммуноглобулина пока не выработана. По данным Л. С. Персианинова с сотр., она равняется 200 мкг, а другого препарата - партобулина - 250 мкг. Этого количества достаточно для подавления сенсибилизации при попадании в материнский кровоток 10 мл крови плода.

Существенное дополнение к механизму действия иммуноглобулина вносят М. А. Петров-Маслаков, 3. Ф. Васильева и В. Н. Шабалин, показавшие на данных Института акушерства и гинекологии АМН, что анти-D-иммуноглобулин обладает широким спектром действия. Он не только предупреждает изосенсибилизацию матери к резус-фактору эритроцитов ребенка, но и к лейкоцитарным факторам и, возможно, подавляет действие антигенов различных тканей плода на иммунологическую систему матери.

Введение в практику профилактического лечения сенсибилизированных беременных досрочного прерывания беременности (при наличии строгих показаний) и заместительного переливания крови больным гемолитической болезнью новорожденным позволило значительно снизить перинатальную смертность. По данным Д. В. Умбрумянц, гибель новорожденных от гемоконфликта колеблется, по разным авторам, от 5,5 до 26,4% и более.

Из трех клинических форм гемолитической болезни (анемической, желтушной и отечной) наиболее тяжелой является последняя. Эта форма болезни, против которой до сих пор нет надежных средств борьбы, занимает наибольший удельный вес среди причин перинатальной детской смертности при резус-конфликте.

Установлено, что гипербилирубинемия у новорожденных является следствием незрелости фермента печени глюкоронил-трансферазы, под влиянием которого непрямой билирубин превращается в прямой. Имеются данные, указывающие на возможность повышения активности этого фермента у плода и чем самым снижения гипербилирубинемии у новорожденных придаче беременным женщинам некоторых фармакологических средств, в частности люминала, в конце беременности.

В осуществлении профилактики гемолитической болезни новорожденных ведущая роль принадлежит женской консультации. Если на основании всего вышеизложенного сформулировать задачи, стоящие перед ней в этом отношении, то они в основном сведутся к следующему:

1. У всех женщин, обращающихся в консультацию, исследовать кровь на резус-фактор и всех лиц, у которых кровь окажется резус-отрицательной, взять на особый учет. Это даст возможность заблаговременно решить вопрос о необходимости при наличии беременности профилактического лечения и предохранить от сенсибилизации путем переливания резус-положительной крови.

2. У беременных женщин с резус-отрицательной кровью исследовать на резус-фактор кровь мужа, учитывая, что при наличии: у него крови, также резус-отрицательной, резус-конфликт исключается.

3. При всех разновидностях гемотерапии (введении внутривенном, внутримышечном, в клизме) учитывать возможность у женщины крови резус-отрицательной, что исключает введение ей крови резус-положительной.

4. Учитывая, что при изосерологической несовместимости крови матери и плода по резус-фактору и при отсутствии сенсибилизации переливанием резус-положительной крови гемолитическая болезнь у ребенка обычно может возникнуть лишь со второй и последующих беременностей, настойчиво предостерегать женщину от прерывания первой беременности.

5. Учитывая, что при наличии сопутствующих беременности заболеваний, особенно хронических инфекционных, часто латентно протекающих, чаще возникает и тяжелее протекает гемолитическая болезнь новорожденных, следует своевременно их выявлять и проводить соответствующее лечение.

6. При установлении у беременной женщины признаков возможной сенсибилизации (наличие антител, переливание в прошлом резус-положительной крови, особенности акушерского анамнеза) начинать проведение соответствующего профилактического лечения.

7. Своевременно госпитализировать беременную на дородовую конку родильного дома, имея в виду возможную необходимость в интересах плода досрочного прерывания беременности.
 
В самое последнее время появилось сообщение Д. В. Умбрумянца и Ю. Д. Валика, в котором авторы предлагают метод антенатальной иммунологической диагностики резус-принадлежности внутриутробного плода. Он основан на принципе прямой и непрямой проб Кумбса, но в отличие от классической пробы (непрямой с сывороткой крови беременной женщины и прямой - эритроцитами новорожденного) реакция ставится с эритроцитами крови беременной женщины, точнее - с 30% взвесью эритроцитов матери. Цель - обнаружение резус-антигена (эритроцитов плода) в крови у беременной с резус-отрицательной кровью.

Предложение указанных авторов имеет большое практическое значение, так как позволяет заранее сравнительно несложным путем решить вопрос о возможности изосерологической несовместимости крови матери и плода по резус-фактору в каждом конкретном случае.

Следует признать перспективность данного направления исследований, несмотря на то, что в настоящее время, согласно данным,- авторов, достоверность определения резус-принадлежности плода при использовании прямой реакции колеблется от 34 до 37 %, а при непрямой - 62 %.

Практическое значение имеют серологические показатели молока у родильниц. З. Ф. Васильева обнаружила резус-антитела в молоке сенсибилизированных женщин в 19,37 %. Частота выявления антител зависела от соотношения антигенов системы АВО в крови матери и плода: как правило, они выявляются при одногруппной или совместимой беременности. Титр антител в молоке был, как правило, ниже по сравнению с титром в крови. Высшая концентрация антител в молоке определяется на 7-й день после родов и быстро снижается, и, к концу второго месяца антитела могут быть обнаружены лишь в единичных случаях. Антитела в молоке обнаруживаются чаще при более тяжелом иммунологическом конфликте.

Вопрос о кормлении разноречив. Некоторые авторы считают, что антитела, поступившие в желудочно-кишечный тракт плода, там инактивируются, другие оспаривают это положение и рекомендуют не кормить ребенка, хотя бы до тех пор, пока молоко содержит антитела в высоком титре. З. Ф. Васильева не рекомендует кормление грудью при титре антител свыше 1: 4.

Иммунные антитела системы АВО в молоке сенсибилизированных женщин встречаются значительно чаще по сравнению с антирезусными. Высота титра на 3-4 ступени ниже, чем в сыворотке крови. В течение 1-й недели после родов наблюдается резкий подъем титра. Снижение наблюдается лишь на втором месяце. 3. Ф. Васильева не рекомендует кормить в таких случаях ребенка, по крайней мере, в течение первых 2 недель его жизни.

Представляют интерес данные, полученные И. И. Грищенко и Шилейко при специальном изучении состояния внутриутробного плода у изоиммунизированных женщин методами фонокардиографии и актографии.

Предварительно авторы приводят литературу по затронутому вопросу, из которой видно, что мнения разных ученых носят отрывочный и отчасти противоречивый характер.

Применение аппаратных методов исследования позволило получить более развернутое представление о состоянии плода при изоиммунизации по резус-фактору. Применяя фонокардиографию плода, В. Е. Дашкевич установила, что характерной особенностью кардиограммы его у беременных, сенсибилизированных по резус-фактору, является превышение продолжительности систолы над диастолой. На ФКГ кривой отчетливо регистрируется аритмия, систолический и диастолический шумы, а в некоторых случаях отдельные сердечные комплексы выявляются с трудом. В. В. Москалева, при изоантигенной несовместимости крови матери и плода, отметила на ФКГ экстрасистолию, глухость тонов сердца, и их расщепление, систолический шум. В. М. Сидельникова выявила на фонокардиограммах плодов с гемолитической болезнью признаки, свойственные хронической гипоксии его: неравномерную громкость и длительность тонов сердца, различный характер затухания звуков, появление систолического шума непостоянного характера.

И. И. Грищенко и В. Д. Шилейко в широко поставленных исследованиях получили следующие данные:

1. У здоровых плодов, матери которых были изоиммунизированы, выявились значительные отклонения от нормы в сердечной деятельности и двигательной активности: больший диапазон частоты сердцебиения при сохранении в среднем этой частоты в пределах нормы, увеличение с 25 недель беременности частоты внутриминутных колебаний сердечного ритма, более выраженная тахикардия в ответ на задержку дыхания, более частое шевеление плода с 35 недель беременности, большая частота сердцебиения при шевелении плода. Эти нарушения сопровождались в отдельных случаях глухостью сердечных тонов, их неравномерностью, расщеплением и экстрасистолией.

2. Оказалось, что у плодов, заболевших внутриутробно гемолитической болезнью, имеется тенденция к замедлению частоты сердцебиения в копир беременности при желтушной форме болезни, снижение частоты внутриминутных колебаний сердечного ритма, особенно у плодов с отечной формой эритробластоза. Сердечно-сосудистая реакция плода па физиологическую пробу (шевеление плода) часто отсутствовала или была парадоксальной, отмечалось снижение в конце беременности двигательной активности.

Полученные данные о состоянии внутриутробного плода при изосерологической несовместимости его и материнской крови очень важны для практики, так как являются, в числе других признаков, тестами, обосновывающими досрочное прерывание беременности в интересах жизни плода.

Читать далее Несовместимость по группе крови


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: