Повреждения кожи и подкожной клетчатки во время родов

Повреждения кожи и подкожной клетчатки наблюдаются часто среди родовых травм, но прогноз их благоприятный. Во время родов кожа и подкожная клетчатка (мягкие ткани) особенно подвержены давлению. Благоприятствуют повреждению кожи и подкожной клетчатки различия между внутриматочным давлением и внешним давлением. Чаще всего наблюдаются такие повреждения как родовая опухоль и другие признаки сдавления: adiponecrosis subcutanea, cephalhaematoma externum.

Родовая опухоль образуется в области предлежащих частей. Ее локализация зависит от положения плода во время родов. При затылочных предлежаниях родовая опухоль образуется в области теменных костей, при тазовом предлежании - в области ягодиц (отек половых органов), при лицевом предлежании - в области лица. При последнем на лице плода нередко появляются множественные петехии, а родовая опухоль приобретает серовато-черный цвет. При всех родовых опухолях в результате застоя лимфы и крови в мягких тканях имеется отек тестоватой консистенции. Иногда на поверхности кожи видны кровоизлияния различной формы и величины в зависимости от силы сдавления и продолжительности родового акта.

Родовая опухоль головы известна под названием caput succedaneum. В отличие от cephalohaematoma externum опухоль при caput succedaneum не ограничивается областью только одной кости, а часто распространяется дальше за швы с соседними черепными костями. Флюктуация отсутствует. Иногда наступает некроз родовой опухоли головы (некроз кожи головы), появляется гангренозный распад мягких тканей, достигающий до кости, присоединяется вторичная инфекция и только своевременное и энергичное лечение антибиотиками и стимулирующими средствами может предупредить развитие общего сепсиса. Кроме локализованных кровоизлияний в области родовой опухоли, вокруг нее могут быть и застойные геморрагии. При предлежании головки иногда наблюдаются субконъюнктивальные кровоизлияния, чаще всего по краю роговицы в виде серпа. Иногда наблюдаются и кровоизлияния в сетчатку. По нашим наблюдениям, подобные кровоизлияния в сетчатку нередко сопровождают вакуум-экстракции.

Прогноз при caput succedaneum и вообще при всех родовых опухолях, а также и при кровоизлияниях весьма благоприятный. Опухоли исчезают бесследно через 2-2 дня, редко позже 3-го дня, а кровоизлияния за 7-10 дней.

Лечения не требуется.

Другие признаки сдавления появляются на голове, шее и ушах новорожденного в результате несоответствия между головкой плода и тазом матери, при сильно выступающем мысе. Они могут быть и последствием наложения щипцов. Это красные пятна, полосы, борозды или ссадины. Продолжительное и сильное сдавление может привести к некрозу и образованию глубоких подкожных ран. Некротические массы отторгаются и на их месте образуются рубцы. Такие раны легко инфицируются. Так как чаще всего это стафилококковые инфекции, назначают энергичное комбинированное лечение антибиотиками: пенициллином, оксициллином, метициллином в сочетании с гамма-глобулином и сухие стерильные повязки.

Никогда не следует накладывать швы на открытые и даже рваные раны. При головном предлежании в результате сильного напряжения в области шеи нередко наблюдаются так называемые полосы от растяжении.

Лечения не требуется.

Adiponecrosis subcutanea. Заболевание известно и под другими названиями: pseudosclerodermia, lipodystrophia subcutanea neonatorum. Речь идет о некрозах жировой клетчатки с отложением кристаллов жировых кислот и образованием новой соединительной ткани. Эти некротические очаги появляются еще на первой или в начале второй недели после рождения в результате особенно сильного сдавливания, т. е. являются следствием травмы. Простуда и эндокринно-вегетативные нарушения не имеют отношения к их возникновению. Заболевание наблюдается преимущественно у полных детей, рожденных от немолодых матерей при первых родах, при родах с ягодичным предлежанием. Наложение щипцов и форсированное оживление плода при послеродовой асфиксии также могут вызвать adiponecrosis subcutanea. Не исключается и известное предрасположение. Девочки страдают чаще. Наиболее характерной локализацией очаговых некрозов является область обеих лопаток, спины, ягодиц, редко щек. Они никогда не наблюдаются на ладонях, ступнях и в области половых органов. Под кожей определяются единичные или множественные узлы, безболезненные инфильтраты различной формы и величины, тестовато твердой консистенции, сросшиеся с кожей, иногда распространяющиеся на всю спину. Цвет кожи над ними нормальный или с красноватым оттенком, поэтому иногда эти инфильтраты принимают за флегмоны. При обширных инфильтратах кожа неровная, напоминает кору апельсина. При надавливании не остается ямочки. При пальпации инфильтраты отграничиваются от прилежащей нормальной ткани. В отдельных случаях в пострадавших участках отмечается отложение кальция. Общее состояние не нарушается. Температура нормальная, аппетит хороший, дети прибавляют в весе.

Прогноз благоприятный.

Через несколько недель или месяцев кожные изменения исчезают самопроизвольно, без лечения. При обратном развитии инфильтрата рентгенологически иногда обнаруживаются отложения кальция. В некоторых случаях наблюдается резорбтивная температура. В порядке исключения иногда образуются рубцовые изменения кожи или стерильные абсцессы. Их не вскрывают, а пунктируют. Однако при малейшем подозрении на наличие стафилококковой инфекции проводят энергичное лечение антибиотиками и вскрывают абсцессы. Назначение преднизона по 2-3 мг на кг веса в сутки может значительно сократить срок выздоровления. Тепло, применяемое локально, способствует спонтанной резорбции.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду склеродермию, флегмону и рожистое воспаление. Склеродермия наблюдается преимущественно у недоношенных детей с низким весом при рождении и у детей с повреждениями. Изменения при ней начинаются с нижних конечностей, преимущественно с наружной поверхности бедер. В тяжелых случаях болезнь распространяется на все тело, как бы замуровывая его в броню, как при rigor mortus. Прогноз плохой. При склереме лечение преднизоном по 2-3 мг на кг веса способствует улучшению состояния, а может наступить и полное выздоровление.

Дифференциация с флегмонами, рожистым воспалением не представляет трудности. При обоих заболеваниях у ребенка еще в самом начале повышена температура, нарушено общее состояние и наблюдаются характерные изменения кожи.

Cephalhaematoma externum. Речь идет о кровоизлияниях между надкостницей и наружной поверхностью некоторых черепных костей. Известную роль играет недостаточность витамина К и ломкость кровеносных сосудов. Кровоизлияние возникает при грубом смещении тканей над костью. В среднем наблюдается в 1-2% от всех родов. По нашим наблюдениям, кефалгематома наблюдается в три раза чаще при использовании вакуум-аппарата, чем при родах с наложением щипцов. Чаще всего она локализуется в области теменной кости и только при ягодичном предлежании - в области затылочной кости. Гематома обычно односторонняя и только в редких случаях - двухсторонняя. В первые 2-3 дня она прикрыта родовой опухолью, а потом становится заметной. Кефалгематома - конфлюирующая опухоль величиной от сливы до яйца и больше.

В первые недели после родов имеет тенденцию к увеличению. Характерно, что она никогда не распространяется за пределы кости, над которой располагается, безболезненна, не пульсирует, на широкой основе, вокруг которой определяется плотный вал (утолщенная надкостница). Над гематомой надкостница может образовать тонкую костную пластинку, которая при пальпации определяется как слой пергамента. При последующем обратном развитии гематомы эта костная пластинка наслаивается на черепную кость и долго определяется как неравномерное утолщение. Такое утолщение со временем исчезает. Полная резорбция гематомы наступает через 6-8 недель. В некоторых случаях она обызвествляется и окостеневает. При малейшей царапине может инфицироваться и нагноиться.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду caput succedaneum, менингоцелле и энцефалоцелле. Для последних двух характерно то, что: а) они всегда располагаются посредине между двумя костями; б) увеличиваются при плаче; в) болезненны при пальпации; г) часто пульсируют; д) надавливание может вызвать судороги. Если кефалогематома переходит за границы кости, следует думать о переломе черепа.

Лечения при кефалогематоме, как правило, не требуется. Ее не следует пунктировать. Пункция и вскрытие производятся только при нагноившейся гематоме. В таком случае назначают и лечение антибиотиками. Пунктируют и очень большие не нагноившиеся гематомы, чтобы обеспечить резорбцию и предупредить деформацию черепа вследствие дополнительных периостальных обызвествлений. В этих случаях пункцию производят не ранее 10 дня после рождения во избежание опасности дополнительных кровоизлияний. После пункции вводят 50-100 мг метициллина.

Cephalhaematom subaponeuroticum. Это исключительно редко встречающиеся кровоизлияния между периостом и над черепным апоневрозом. Иногда приводят к шоку и кровопотере. При больших кровоизлияниях (более 100 мл) массивный гемолиз может сопровождаться высокой гипербилирубинемией, выше 310-340 мкмоль/л (18-20 мг%), с необходимостью обменной гемотрансфузии.

Лечение этих кровоизлияний сводится к гемотрансфузиям по 10- 15 мл на кг веса, вливанию плазмы, назначению преднизона (урбазон) внутривенно 8-10 мг (3. мг на кг веса).

При больших гематомах во избежание резорбтивной гипербилирубинемии кровь из гематомы эвакуируют посредством стерильной пункции на 3- 4 день с последующей компрессивной повязкой под защитой антибиотиков.

Epidermolysis bullosa hereditaria. Врожденная аномалия кожи, обусловленная недостаточностью или отсутствием эластических волокон. Малейшая травма приводит к образованию пузырей, наполненных серозной или геморрагической жидкостью. В легких случаях после пункции пузыря наступает выздоровление, без образования рубцов. В тяжелых случаях проводится такое же лечение, как при стафилококковых инфекциях. Прогноз очень плохой. При рецессивной наследственности дети погибают в первые дни и недели жизни от смешанных инфекций. При доминантной наследственности заболевание может продолжаться годами. Профилактика сводится к предупреждению механических травм и охлаждения. Дефект, по всей вероятности состоит в неполноценности клеточных энзимов или механизма, их активирования.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Иванка Иванова