Реанимация новорожденного, рожденного в депрессивном состоянии
Целью реанимации и интенсивного лечения являются предотвращение или устранение опасности длительного поражения клеток при асфиксии.
Необходимы предварительная подготовка участвующего в реанимации персонала и исправность проверяемых ежедневно инструментария и аппаратуры. Запаздывание или преждевременность и излишние действия одинаково опасны для ребенка. Действия реаниматора должны быть продуманными и осторожными, щадящими новорожденного от травм, инфицирования и охлаждения. При комнатной температуре новорожденный теряет около 837,4 Дж (200 кал) на кг веса за 1 мин и за 10-15 мин ректальная температура может упасть на 2-3°С.
Реанимация новорожденного ребенка имеет две фазы:
1. Первичная реанимация или неотложные меры, обязательные для врача или бригады, ведущей роды.
2. Вторичная или продолжительная реанимация, проводимая неонатологом или бригадой в близком сотрудничестве с анестезиологом. Она представляет собой совокупность мер по уходу и лечению и осуществляется в секторе (отделении) для интенсивного лечения новорожденного.
Первичная реанимация. Желательно, чтобы первичная реанимация предоставлялась бригаде в составе неонатолога, анестезиолога и врача-акушера. При родах, связанных с опасностью, необходимо присутствие хотя бы одного врача, компетентного в вопросах реанимации новорожденного. Интенсивное наблюдение, уход и лечение могут временно (от 2 до 6 ч) осуществляться в соответствующем секторе (боксе) при родильном зале под руководством неонатолога.
Первичная реанимация имеет следующие задачи: а) дыхательная реанимация, б) поддерживание кровообращения, в) биохимическая реанимация и устранение ацидоза, г) назначение сосудорасширяющих и других лечебных, патогенетически обоснованных средств.
Следующие пособия и лекарственные средства используются в родильном зале:
- пособия: лучистое отопительное тело над ребенком; эндотрахеальные трубки диаметром 3,0, 2,5 и 2,0 мм типа Portex или Vygon; детский ларингоскоп со шпателем для новорожденного № 0 и 1; аппараты и пособия для аспирации, включительно аспираторы для однократного пользования; источник кислорода и сгущенного воздуха; маски для новорожденного различного размера; баллон Амбу или Penlon; аппарат для меняющегося (интермиттирующего) положительного давления; набор для катетеризации пупочных сосудов; аппарат или пособия для измерения кровяного давления; набор для переливания крови и венесекции; современный аппарат для наблюдения за сердечной деятельностью и дыханием; набор для торакоцентеза; кувез со свободным доступом для манипуляций и внутривенных вливаний; реанимационный стол; часы со звуковым сигналом; пупочные катетеры для однократного употребления: транспортируемый кувез с возможностью для отопления, снабженный бутылкой с кислородом и увлажнителем.
- лекарственные средства.
Перед родами необходимо проверить состояние пособий, материалов и обеспечить присутствие участвующих в реанимации.
Уход за новорожденным при оценке 9 и 10 баллов по шкале Апгар. Сразу после освобождения головки из родового канала можно провести эвакуацию секрета из ротовой полости и глотки, предупреждая таким образом их аспирирование при первом вдохе. После рождения ребенка оставляют под входом в родовой канал, перевязывают пуповину и укладывают в дренирующее положение. Приблизительно у 90% детей начинается спонтанное дыхание. Отмечается оценка по Апгар на 1-й и на 5-й мин. Наличие легкого акроцианоза считается нормальным в первые 4 мин. Тело ребенка подсушивают теплой, стерильной пеленой. Удаляют амниатическую жидкость, но так, чтобы избежать охлаждения. Установлено, что холодовой стресс усиливает метаболический ацидоз и расход кислорода. Реанимационный столик должен быть в достаточной степени обеспечен источником тепла и соответствующим освещением. Если эти условия отсутствуют, ребенка можно завернуть в лист станиола и согретые пеленки. Пупочный канатик перевязывают (защипывают), проводят обязательную профилактику в отношении бленорреи, идентифицируют новорожденного с именем матери или обозначают номером, заполняют документацию и не позднее чем через 2 ч переводят в сектор для здоровых новорожденных.
Легкое депрессивное состояние - 7-8 баллов по шкале Апгар. Ребенка укладывают в дренирующее положение - умеренный Тренделенбург, с повернутой в сторону (15-30°) головкой, что обеспечивает отток жидкостей и уменьшает опасность аспирации секрета. Снова с помощью аспиратора освобождают верхние дыхательные пути, а затем аспирируют и желудочное содержимое. Таким образом, исключают наличие атрезии пищевода, предупреждают возникновение рвоты и дополнительных аспирации, часто наблюдаемых после кесаревого сечения. Наклон ребенка не должен быть очень большим, иначе затрудняется дыхание, так как сдавливаются диафрагма и легкие. Легким постукиванием, тангенциальным раздражением кожи стоп или введением катетера в ноздри вызывают рефлекторное раздражение, оценивают реакцию ребенка (по шкале Апгар в конце первой минуты) и одновременно проверяют нет ли атрезии носовых ходов (тонким полиэтиленовым катетером для однократного пользования).
Рефлекторное раздражение вызывают и легкими массажами в прекардиальной области и области печени, по ходу позвоночника. Может быть использовано и действие диафрагмы путем легкого надавливания и отпускания у основания грудной клетки. Допускается нежное растирание, обрызгивание спиртом или направление с расстояния струи кислорода, оказывающими механическое действие. Эти простые методы часто дают хороший результат. После нескольких неравномерных дыхательных движений начинается дыхание, которое постепенно приобретает нормальный ритм и частоту. Оценка по Апгар возрастает. Кожа розовеет постепенно, улучшаются сердечный ритм, частота и тонус. Ребенок остается под постоянным наблюдением - возможно наступление вторичного апноэ. Благоприятное действие оказывает кратковременная подача кислорода через неплотно наложенную маску или ребенка помещают в палатку.
Реанимация новорожденного с депрессией средней тяжести - 4-6 баллов по Апгар. Как уже было сказано, необходимо быстро и щадяще обеспечить проходимость дыхательных путей. Продолжительная аспирация может вызвать рефлекторную брадикардию и апноэ в связи с раздражением вагуса в фарингеальной области. Приступают к адекватной вентилации путем подачи кислорода через маску автоматического или ручного аппарата для интермиттирующего положительного давления или аппарата Амбу. Частота дыхания 40 раз в минуту, объем - 10-15 см3, давление в фазе развертывания 2,45- 2,94-3,92 кПа (25-30-40 см вод. ст.) и в фазе дыхания 1,47-1,96 кПа (15-20 см вод. ст.).
Кратковременное обогащение воздуха кислородом и периодическое использование маски улучшают газовый обмен в легких. За несколько минут снабжение кислородом и выделение С02 восстанавливаются. В редких случаях с умеренным нарушением адаптации необходимо буферирование вслепую или после газового анализа. Если жизненно важные функции у новорожденного не восстанавливаются в продолжение 2-3 мин, дальнейшее поведение должно быть таким же, как при тяжелых состояниях депрессии.
Реанимация детей в тяжелом депрессивном состоянии - 0-3 балла по Апгар. Во время реанимации постоянно следят за частотой сердечных сокращений - удобнее всего с помощью электронного аппарата с экраном. Если частота сердечных сокращений окажется ниже 80, необходима немедленная интубация трахеи. Наиболее важные технические правила следующие:
1. Голова ребенка должна быть расположена на уровне плеч. Чрезмерная экстензия или приведение головы к груди затрудняют интубацию в связи с перегибом шеи.
2. При интубации недоношенных детей следует пользоваться маленькими шпателями ларингоскопа. Щпатель вводится в ротовую полость так, чтобы язык сместился влево. Ларингоскоп осторожно выпрямляют и шпатель слегка смешают кверху так, чтобы был виден надгортанник. Осторожными движениями у основания надгортанника последний приподнимают шпателем так, чтобы были видны голосовые связки. Если надгортанника не видно, значит шпатель проник глубже.
3. Поддерживают видимость голосовых связок и справа в трахею вводят трубку соответствующей величины. При хорошей видимости рекомендуется предварительная аспирация слизи из носоглотки. Прохождение трубки в трахею облегчают легким надавливанием на трахею снаружи пятый пальцем левой руки, придерживающей ларингоскоп.
4. После интубации и осторожной аспирации через трубку последнюю соединяют с аппаратом Амбу или другим аппаратом и приступают к вентиляции. Движения грудной стенки, улучшение цвета кожи и нормализация частоты сердечных сокращений указывают на эффективность вентиляции. Преимуществом баллона Амбу является ограничение давления до 2,94 кПа (30 см. вод. ст.) и меньшая опасность перерастяжения альвеол; недостатком - невозможность поступления большей концентрации кислорода.
5. После стабилизации состояния новорожденного снова проверяют положение трубки. Необходимо, чтобы она располагалась приблизительно на 2 см ниже голосовых связок.
Одновременно с дыхательной реанимацией проводится и медикаментозная коррекция ацидоза вслепую или соответственно BE.
Массаж сердца необходим тогда, когда частота сердечных сокращений становится ниже 100 уд/мин. Производится путем последовательных надавливаний на грудную кость между средней и нижней третью двумя пальцами с частотой около 90-100 в мин. Грудная кость смещается в сторону позвоночника приблизительно на 1,5-1,8 см. Массаж можно проводить также, охватив грудную клетку с двух сторон и большими пальцами нажимая (с такой же частотой) на средину грудной кости. Трем (до пяти) нажимам на грудную кость должно соответствовать одно дыхательное движение. За эффективностью массажа сердца по пульсу на сонной или бедренной артериях или по реакции и величине зрачков следит помощник, не прекращая кардиопульмональной реанимации.
Изменяющееся положительное давление можно обеспечить и с помощью старого метода - искусственного дыхания "рот в рот и нос". При правильном положении головы (слабая дорзальная флексия) через марлю вдувается воздух только изо рта реаниматора - около 15-20 мл, который может быть обогащен кислородом посредством трубки, связанной с источником кислорода и введенной в ротовую полость реаниматора. Частота - 30-40 вдохов в минуту. Метод может осуществляться и после интубации как дыхание "уста - трубка" и сопровождаться непрямым массажем сердца.
Медикаментозные средства и инфузии. Антиацидотическое лечение при первичной реанимации проводится путем введения 8,4% раствора бикарбоната натрия в дозе от 2 до 5 мл на веса, что соответствует от 2 до 5 ммоль/кг веса. Соответственно - BE (дефицит оснований) дозируется по формуле - BE кг веса X 0,3=мл 8,4% бикарбоната натрия. Коэффициент 0,3 у самых маленьких недоношенных увеличивается до 0,6, так как экстрацеллюлярное пространство у них относительно больше.
Хорошего антиацидотического эффекта достигают и с помощью трисбуфера, который обладает и интрацеллюлярным действием. Дозируется 0,3 молярным раствором по формуле: - BE х кг веса=мл 0,3 молярен трисбуффер.
Следует избегать быстрого вливания антиацидотических средств из-за опасности апноэ, гиперосмолярности и кровоизлияний в мозг. Скорость вливания 2 мл/мин/кг веса = лучше с помощью инфузионного насоса. Антиацидотическое лечение не в состоянии заменить дыхательной реанимации, но применяется параллельно с ней с тем, чтобы предотвратить поражение клеток. Допускается применение его без предварительного исследования при следующих состояниях, угрожающих жизни ребенка: а) установленные внутриутробные нарушения у плода - ухудшение тонов сердца, изменение со стороны околоплодных вод или ацидоз, определенный микроанализом крови во время родов; б) в тех случаях, когда спонтанное дыхание не начинается до 90 с после рождения несмотря на искусственное дыхание; в) изменения в общем состоянии ребенка в связи с плацентарной недостаточностью; г) выраженная бледность - периферическая вазоконстрикция; д) расстройство дыхания; е) оценка 6 или ниже по Апгар на 5 минуте или от 0 до 3 в конце первой минуты (см. "Продолжительная реанимация новорожденного").
Адреналин. Назначают при частоте сердечных сокращений менее 50 уд/мин в растворе: 1 : 10 000 от 1 до 3 мл в пупочную вену. При сердечных сокращениях менее 10 уд/мин (или асистолия) вводится немедленно интракардиально.
Глюкоза. Для устранения гипогликемии в тяжелом депрессивном состоянии назначают 25% раствор глюкозы по 3-4 мл/кг веса, медленно внутривенно. Предпочитают менее концентрированные растворы - 5 и 10%, в виде капельного вливания в качестве калорийного источника в начале парентерального вскармливания.
Глюконат кальция. Увеличивает контрактильность миокарда. Быстрое введение его вызывает аритмии. Применяется в 10% растворе по 1,5-2,0 мл на кг веса.
Противошоковые средства и объемные заместители. При низком кровяном давлении или опасности шока назначают альбумин через пупочную вену по 1 г/кг веса или по 4 мл/кг веса 25% раствора, соответственно 5% гуманальбумин по 10-20 мл/кг веса. Переливание плазмы 10-20 мл/кг веса или крови 10-15 мл/кг веса назначают в том случае, когда ребенок находится в состоянии шока или тяжелой анемии.
Депрессия, обусловленная анальгезирующими или анестезирующими веществами, назначенными матери, проявляется вялым дыханием при нормальной частоте сердечной деятельности. В качестве антидота морфия и его производных применяется алилнорморфин по 0,1 мг внутривенно или по 0,25 мг внутримышечно. По показаниям - повторные дозы через несколько минут до 0,8 мг.
Катетеризация пупочных сосудов. Проводится в стерильных условиях и редко представляет трудность. Правильное положение катетера в нижней полой вене распознается по высоте кровяного столба и колебаниям давления. У детей с весом менее 1000 г катетеризация пупочной вены осуществляется на глубине 6 см, у детей с весом от 1000 до 1500 г - 7 см, от 1500 до 2000 г - 8 см, от 2000 до 2500 г - 9 см, и у детей с весом более 2500 г на глубине от 10 до 12 см. Отклонение катетера к портальным сосудам опасно при вливании гипертонических растворов. Во избежание газовой эмболии полиэтиленовый катетер должен быть всегда заполнен жидкостью, закупорен или закрыт вставленным в него шприцом. Непосредственно после рождения пупочные сосуды кровоточат в момент перевязывания. Необходимо захватить кордон пинцетом и, слегка сжимая его, ввести катетер. Удобно находить пупочные сосуды на полуперерезанном кордоне, зажатом между пальцами левой руки оператора. Катетеризация пупочной артерии проводится легко в первые часы, а затем затрудняется в связи со спазмом сосудов. После первого дня и в течение 4-5 дней она все еще возможна. Глубина введения катетера от 6 до 14 см в зависимости от веса ребенка. Катетер фиксируют к коже живота лейкопластырем, а на пупочную ранку накладывают стерильный марлевый тампон. При удалении катетера достаточно сдавливающей повязки с марлевым тампоном. При условиях, требующих неотложных мер, этот метод обеспечивает оптимальную терапию. При продолжительной реанимации используют и другую вену. Предпочтение отдается центральной катетеризации нежным катетером, введенным через кожу и периферическую вену.
Побочные и нежелательные явления при реанимации. При интубации иногда ошибочно вводят шпатель глубже, чем следует. Гиперэкстензия шеи затрудняет интубацию. Часто ошибочно интубируют правый бронх и еще чаще - пищевод.
При использовании маски для дыхания иногда сдавливают головку, а это опасно для незрелого новорожденного. Почти всегда наполняется желудок, вздувается и затрудняет дыхание. При диафрагмальной грыже это может оказаться фатальным.
Дыхание с помощью баллона и Т-образного соединителя без регулирования давления может вызвать пневмоторакс. В зависимости от случая баллон сдавливают между большим пальцем и одним или двумя последующими пальцами 3,92 кПа (40 см вод. ст.).
Иногда ошибочно проводят вентиляцию при пустом или закрытом источнике кислорода.
Недопустимо переохлаждение ребенка во время реанимации, связанное с несвоевременной сменой пеленок или с использованием холодного кислорода и охлажденных растворов.
Во время транспортировки представляет опасность отсутствие источника тепла, кислорода, гипо- или гипервентиляция.
Грубый массаж сердца, проводимый в области нижнего края грудины, может вызвать разрыв печени. Необходимо неотложное хирургическое вмешательство.
Случается назначение лекарственных средств в несоответствующих дозировках. Запаздывают с назначением альбумина, адреналина, переливания крови. При быстром струйном вливании концентрированных растворов в пупочную артерию или в портальную вену могут появиться вазоконстрикции или обширные некрозы тканей и органов в генитоуринарной области. Быстрое вливание буферных растворов может вызвать апноэ. Необходима готовность к дыхательной реанимации. Допускается причинная связь между внутричерепными кровоизлияниями и создающимися гиперосмолярными пиками при лечении буферными средствами.
Первичная реанимация при состояниях, угрожающих жизни новорожденного
Аспирация мекония. Дети с аспирацией мекония чаще всего доношенные или переношенные, с признаками внутриматочной депрессии. Амниотическая жидкость и кожа приобретают цвет мекония. После освобождения головки необходима аспирация из ротовой полости и глотки попавшихся масс. После рождения интубируют трахею и с помощью аспиратора воздухоносные пути освобождаются от мекония, в противном случае меконий аспирируется в легкие, наступает тяжелый аспирационный синдром, гипоксия и ацидоз. Часто необходима продолжительная вспомогательная вентиляция. Своевременная интубация и аспирация значительно снижают заболеваемость и смертность.
Пневмоторакс. Если у ребенка с асфиксией после интубации наступает ухудшение состояния, появляется брадикардия, глухость тонов, следует думать о пневмотораксе. Немедленно производится пункция и аспирация воздуха из плевральной полости иглой № 22 со шприцом и Т-расклонителем. Этот набор всегда должен находиться на реанимационном столе. Аспирация иглой подтверждает наличие пневмоторакса. Необходим постоянный дренаж, осуществляемый трубкой под водным давлением или дренажным аппаратом.
Диафрагмальная грыжа. Если после рождения у новорожденного наблюдается тяжелое расстройство дыхания, отмечается плоский живот, прослушиваются кишечные шумы над грудной клеткой, следует думать о наличии диафрагмальной грыжи. Как правило, наблюдается левосторонняя грыжа. Каждый опыт развертывания легких с помощью маски ухудшает состояние ребенка, средостение и тоны сердца смещаются вправо. Ребенок нуждается в немедленной эндотрахеальной интубации и вентиляции, причем так, чтобы не вызвать пневмоторакса. На стороне грыжи легкое гипопластично и энергичное раздувание баллоном может вызвать пневмоторакс. Необходимо срочное хирургическое вмешательство.
Непроходимость воздухоносных путей. Тяжелое нарушение дыхания в самом раннем периоде может быть вызвано атрезией задних носовых отверстий, ларингеальным стенозом и врожденными мембранами. Наличие атрезии задних носовых отверстий можно установить путем введения полиэтиленового катетера через ноздри. Пальпаторно находят фарингеальный тубус и подбородок фиксируют книзу. Ребенка можно спасти с помощью интубации. Ларингеальные мембраны диагностируются путем прямого осмотра ларингоскопом. Немедленно производится трахеотомия для обеспечения вентиляции. При синдроме Pierre-Robin язык вытягивают вперед и фиксируют. Иногда помогает положение головой и животом вниз - язык смещается вниз и обеспечивается доступ воздуха.
Асцит у новорожденного. Выявляется при тяжелой степени гемолитической болезни, врожденной аномалии мочевых путей или лимфатической системы. Реанимация у таких детей включает аспирацию асцитической жидкости с помощью иглы, которая вводится в точку, разделяющую пополам линию от пупка до передней верхней ости подвздошной кости. При родах у рожениц с предшествующими Rh-несовместимыми беременностями необходимо присутствие неонатолога. Наряду с подготовкой к реанимации проводится и подготовка к немедленному обменному переливанию крови. У таких детей иногда существует более низкий объем крови и анемия, поэтому кровопускания не производятся. Рекомендуется немедленное переливание 5-10 мл/кг веса полноценной крови или эритроцитной массы еще в родильном зале. Отсылают кровь для срочного серологического исследования. При низком кровяном давлении до переливания крови рекомендуется введение альбумина. С помощью гемотрансфузии увеличивается количество красных кровяных телец, объем доставляемого кислорода и улучшается деятельность сердца. Желательно иметь под рукой доноров с определенными группами крови и серологическими данными. По показаниям (гидропс) - немедленная экссангвинотрансфузия и эвакуация асцитической жидкости еще в родильном зале.
Близнецы, анемия и шок. Кровяное давление у новорожденных измеряется редко. У детей с очень низкой оценкой по шкале Апгар это может оказаться существенным и вызвать необходимость терапевтического вмешательства. Пониженное кровяное давление у ребенка с анемией или шоком можно корригировать переливанием крови, вливанием альбумина и других плазмозаместителей.
У второго из близнецов наблюдается более тяжелое расстройство дыхания, чем у первого. Трансфузия от одного близнеца к другому может привести к анемии у одного и полицитемии у другого ребенка. У новорожденного с анемией возможно развитие шока и необходимость в немедленном переливании крови. У новорожденного с полицитемией возможно нарушение дыхания и потребность в частичном обменном переливании крови, преимущественно плазмы.
Фетоплацентарная или фетофетальная кровогютеря, кровопотеря при abruptio placentae или через пупочный канатик может привести к тяжелой анемии и шоку новорожденного, в связи с чем возникает необходимость борьбы с этими состояниями.
При поражении центральной нервной системы и судорогах одновременно с эвакуацией секрета и фиксированием языка вперед головку поворачивают в сторону и, если необходимо, вводят воздуховод. При апноэ, продолжающемся более 30 с - вентиляция с интермиттирующим положительным давлением с помощью маски или эндотрахеальной трубки. Следует иметь в виду и возможную необходимость хирургического удаления субдуральной гематомы. Поддерживают электролитный и кислотно-щелочной гомеостаз. Корригируют гипогликемию и недостаточность витамина В6 (50 мг внутримышечно или внутривенно). При тяжелых судорогах - Diazepam по 1 мг/кг веса медленно внутривенно или фенобарбитал по 0,005 г/кг веса внутримышечно, преднизон, маннитол - 1-2 г/кг веса в 18% растворе в продолжение 45-90 мин.
При врожденном пороке сердца. 1. Устранение гипоксемии кислородом. Дыхание с меняющимся положительным давлением (по показаниям). В то время как при легочных заболеваниях кислородолечение и постоянное положительное давление ведут к быстрому улучшению, при продолжительном право-левом шунте или уменьшенном ударном объеме сердца гипоксемия увеличивается. Парциальное давление С02 может быть нормальным или более низким (гипервентиляция). 2. Нейтральная тепловая среда во время реанимации уменьшает потребность в кислороде. 3. Поддерживание объема циркулирующих красных кровяных телец, если необходимо, вливанием эритроцитной массы при сохраняющемся балансе жидкостей. 4. Устранение ацидоза в связи с вредным его воздействием на обмен и контрактильность сердечной мышцы. При сердечной недостаточности - соответствующее дигитализирование, Furosemid, Furanthril 1-3 мг/кг веса внутримышечно 4-6 раз в день, Isoproterenol 1-1,5 мг/кг веса/час медленно внутривенно, лечение метаболического ацидоза.
Самый ранний уход за ребенком с весом менее 1500 г предусматривает:
1. Своевременную, эффективную и щадящую первичную реанимацию.
2. По показаниям катетеризацию пупочных сосудов с диагностической целью для лекарственных вливаний и парентерального питания. Предпочитается периферическая вена из-за опасности вливания гипертонических растворов, можно использовать центрально расположенный внутривенный зонд.
3. Кислородолечение с тем, чтобы поддерживает парциальное давление 02 между 6,67-9,33 кПа. Следует думать о право-левом шунте и опасности гипероксии сетчатки - опасными могут быть и кратковременные гипероксии, если они повторяются.
4. Раннее парентеральное питание.
5. Антиацидотическое лечение.
6. Оптимальная температура окружающей среды.
7. Равновесие электролитов.
8. Продолжительная дыхательная реанимация: постоянное положительное давление или интермиттирующее давление. Предпочитается палатка, маска, носовой катетер.
9. Кортикостероиды по показаниям.
Бактериальный сепсис может проявляться как шок при первичной реанимации. Раннее вскрытие околоплодного пузыря или наличие зловонных околоплодных вод являются достаточным основанием для начала лечения антибиотиками еще в родильном зале.
Уход и транспортировка после первичной реанимации. В тех случаях, когда описанные меры первичной реанимации не привели к полному восстановлению, ребенок становится объектом наблюдения сектора (отделения) интенсивного ухода и лечения новорожденного. В зависимости от состояния новорожденный переводится в новую обстановку интубированным, лучше назально с более надежной фиксацией без прекращения вспомогательной или искусственной вентиляции. В пупочную вену, если это показано, уже введен катетер, наполненный физиологическим раствором или раствором гепарина и плотно закрытый или приспособленный для продолжительной инфу-зии. Первый этап антиацидотического лечения закончен. При необходимости ребенка сразу помещают в кувез.
Иногда необходимо решить соответствует ли родильное отделение условиям, необходимым для лечения новорожденного или ребенка в угрожающем жизни состоянии следует перевести в специальный окружной (районный) центр.
Условием для транспортировок , являются следующие обстоятельства и показания:
1. Вес менее 2000 г.
2. Необходимость в кислороде в продолжение более 3 ч.
3. Данные газового анализа: парциальное давление 02 при дыхании 100% 02 (гипероксичный тест) ниже 13,3 кПа, рН ниже 7,20, парциальное давление С02 выше 7,33 кПа.
4. Гесгационный возраст меньше 35 недель.
5. Ребенок от больной диабетом или предиабетом роженицы.
6. Предположение о наличии вирусных или бактериальных инфекций.
7. Тяжелое депрессивное состояние - 3 балла и менее по Апгар на 1-й мин.
8. Желтуха, превышающая физиологические границы.
9. Осложнение, например, пневмоторакс, но после дренирования.
10. Анамнестические данные об умершем в семье новорожденного.
11. Аномалии развития (например, врожденный порок сердца), которые требуют исследования или хирургического вмешательства.
12. Врожденные аномалии обмена.
13. Анемия.
14. Гипогликемия, гипокальциемия.
15. Судороги.
16. Родовая травма.
Решение о переводе в районный центр зависит не только от возможностей родильного отделения или от состояния ребенка, которое после первичной реанимации снова анализируется. Имеют значение еще расстояние, дороги, наличие транспортных средств и особенности климата. Транспортное средство должно быть обеспечено электрической энергией, отоплением, кислородом и воздухом под давлением на 90 мин (соответственно расстоянию).
Сопровождаемый реаниматором и сестрой, с наличием подробного эпикриза, крови матери и из пупочного канатика соответственно надписанной, ребенок транспортируется в специальном кувезе со всеми необходимыми для дыхательной реанимации, антиацидотического лечения и парентерального питания (по показаниям) средствами. Последствия транспортировки оцениваются по необходимыми исследованиям в центре.
Любой, даже и оптимально организованный транспорт, оказывает неблагоприятное воздействие на новорожденного в угрожающем жизни состоянии. Вот почему для родов правильнее направлять женщин с осложненными беременностями в базы, создающие условия для интенсивного лечения ребенка.
Продолжительная реанимация новорожденного. Второй этап реанимации проводится в секторе (отделении) для интенсивного лечения. Его контингент около 7% детей. Обеспечивается в среднем 1 кувез для интенсивного лечения на 1000 рожденных живыми детей. Требования к площади: на одну интенсивную койку (кувез) необходима площадь 8 м2, а если включить дополнительные помещения - 25 м2. Предвидится кислородная установка, очищенный воздух под давлением, вакуум, в среднем 6 электрических контактов на одну интенсивную койку. Предвидится возможность газового анализа в любое время, лаборатория, рентген, операционная комната. Поддерживаются исправными и легко доступными пособия для аспирации, интубирования, прибор для вентиляции, соответствующие медикаменты и аппараты. Необходимое число среднего медицинского персонала относится к числу коек как 2 : 1. У постели ребенка на интенсивном лечении (аппаратное дыхание) необходимо постоянное присутствие сестры. Сознательная и хорошо обученная сестра является наилучшим "монитором". Она должна быть ознакомлена с диагнозом, клинической картиной и лечебным планом доверенного ей ребенка. Усвоенные ею новые электронные устройства и аппараты являются ценными вспомогательными средствами для наблюдения и лечения.
Наблюдение за состоянием ребенка. Большим облегчением для наблюдения за сердечной деятельностью является регистрация ЭКГ на экране и кардиореспирография с параллельной регистрацией кривой дыхания. За дыхательной деятельностью наблюдают с помощью носового термистора или по дыхательным движениям ребенка. Включается сигнал, действующий при апноэ продолжительностью более 20 с. Постоянное наблюдение за температурой может проводится с помощью кожных электродов, которые связываются с отоплением кувеза, автоматически регулируемого и обеспеченного сигналом тревоги. Интермиттирующее измерение температуры производится обыкновенным способом или с помощью электронного термистора. Постоянное наблюдение за температурой в кувезе имеет большое значение. За кровяным давлением у ребенка можно следить, применяя метод порозовения после сжатия плечевой артерии до 13,3 кПа и постепенного разжатия. Редко используются зонды с электродом, вводимые в артерию или пупочную вену. При катетеризации пупочной вены до правого предсердия давление определяется по высоте столба крови в установленном отвесно катетере - нормально от 0 до 8 см. Показатели кислотно-щелочного равновесия наблюдаются с помощью аппарата Аструп или с помощью другого устройства. В последнее время используют электроды для транскутанного постоянного измерения рС02 и р02, которые являются показателями динамических изменений организма. Необходимы устройства для дозирования кислорода в дыхательной смеси и в кувезе.
В листе назначений (реанимационный лист) отмечают вес, окружность головы, картину крови, ионограмму и изменения жизненных функций, а также и изменения в показателях, регистрируемых аппаратурой Ежечасно отмечают цвет кожи, орошение, температуру, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, тираж, следят за синхронностью движения грудной клетки с помощью аппарата, аускультативно проверяют на месте ли эндотрахеальная трубка. Через каждые 4 ч отмечают кровяное давление, наличие активных и спонтанных движений, выделение испражнений и мочи. Не реже чем через каждые 12 ч производят врачебный осмотр с аускультацией легких и сердца (на короткое время приостанавливают работу издающего шум респиратора или прибора для постоянного положительного давления). Прослушивают и желудок. Пальпаторно обследуют живот, печень, пульс на бедренной артерии и роднички. По клиническим показаниям назначают рентгенологическое исследование, ионограмму, бактериалогическое исследование (кроме профилактического контроля), ЭКГ (при дигитализировании), фонокардиограмму (при сомнение на открытый артериальный проток), эхоэнцефалограмму (при сомнении на наличие гидроцефалии), ЭЭГ (при сомнении на наличие кровоизлияния в мозг). При искусственном дыхании газовый анализ проводят не менее чем через каждые 4 ч. Вместе с анестезиологом следят за относительной долей кислорода во вдыхаемой струе (FiО2) частотой, давлением (инспираторным и экспираторным), продолжительностью вдоха, объемом вдоха, минутным объемом, температурой увлажнителя. Вместе с анестезиологом обсуждается необходимость в применении средств релаксации и седативных средств. Обсуждается возможность устранения аппарата и экстубации после постепенного уменьшения частоты, соответственно давления и постепенной активизации собственного дыхания.
Продолжительное кислородолечение проводится при р02 менее 6,67 кПа (50 мм рт. ст.). Для диагностики гипоксии используют гипероксический тест (модифицированный). При относительной доле кислорода во вдыхаемом воздухе 60% (т. е. Fi02 0,6) за 15 мин. У недоношенных детей р02 повышается более чем на 20 рПа (150 мм рт. ст.). Кислородолечение необходимо при более низких показателях. У больного ребенка стараются поддерживать артериальное р02 на уровне 8,0-12,0 кПа (60-90 мм рт. ст.). Гипероксический тест применяют и в дифференциальной диагностике врожденных пороков сердца.
Продолжительная дыхательная реанимация необходима при артериальном р02 ниже 6,67 кПа (50 мм рт. ст.) или рС02 выше 10,0-/10,7 кПа (75- 80 мм рт. ст.) или при апноэ с продолжительностью более 20 с. Клинически анализу подвергаются следующие симптомы: тахипноэ, тахикардия, инспираторный тираж, экспираторный стон, цианоз и апноэ. Кислородолечение можно обеспечить и в кувезе - в некоторых аппаратах концентрация достигает 80%. Используют и маленькую дополнительную палатку для головы ребенка, постоянное положительное или отрицательное давление или меняющееся положительное давление (респиратор).
Постоянное положительное давление в воздухоносных путях - ППД или т. наз. CP АР, осуществляется при сохраненном спонтанном дыхании с помощью бокса или полиэтиленовой трубочки, расположенной около головы ребенка, с наконечниками, вставляемыми в нос (назальный метод), или трахеальной трубкой. Осуществляется и как положительное давление в конце выдоха при аппаратном дыхании. Система ППД состоит из смесителя кислорода и воздуха в желаемом соотношении, утепленного увлажнителя, манометра и конечной части - мешочка (бокс) соответственно с носовыми наконечниками или эндотрахеальной трубкой. Метод увеличивает функциональный резидуальный объем, открывает и поддерживает открытыми ателектатические участки, благоприятствует выделению surfactant (поверхностного активного вещества), улучшает диффузию и увеличивает артериальное р02. Показано главным образом при гиалиново-мембранозной болезни (идиопатический синдром расстроенного дыхания - ИСРД) и при апнотических приступах с хорошим результатом. Чаще всего используется назальный метод. Начинают с подачи 60% кислорода при скорости струи 3-5 л/мин, давлении 0,392-0,490 кПа (4-6 см вод. ст.). Постепенно давление увеличивают на 2 см до 0,981 - 1,18 рПа (10-12 см вод. ст.). При отсутствии эффекта увеличивают концентрацию кислорода на 5-10% до 95%. Постоянное отрицательное давление (ПОД) обратный метод ППД - грудная клетка находится под низким давлением, в связи с чем достигается аналогичный результат. При обеих системах выключение, при хорошем результате, производится постепенно, уменьшая процентное содержание кислорода, а затем и давление.
Интермиттирующее положительное давление. Применяется при неуспешном использовании продолжительного положительного давления или при р02 ниже 6,67 кПа (50 мм рт.ст.) после гипероксического теста, при рСО выше 9,33-0,7 кПа (70-80 мм рт. ст.), ацидозе, замедленном дыхании (менее 30), очень учащенном поверхностном дыхании (более 120) или брадикардии (менее 80), тахикардии (более 160) или после 2-3 апнотических приступов в течение 1 ч, продолжающихся более 30 с. В Болгарии с хорошим результатом используют аппарат Loosco, которые создают постоянный воздушный поток и вдох контролируется в определенное время. Современные аппараты позволяют автоматическое переключение от управляемого дыхания к вспомогательному (ассистируемому) дыханию сообразно дыхательным усилиям и ритму его у ребенка интермиттентное мандоторное дыхание - IMV. Можно создать и постоянное положительное давление в конце выдоха. Успех лечения зависит не столько от типа респиратора, сколько от подготовки и качеств персонала.
Предупреждение инфекций при продолжительной реанимации представляет серьезную проблему. Необходимо строгое соблюдение известных правил обслуживания ребенка и стерилизации инструментов, обработка поверхностей современными дезинфекционными средствами, автоматическая и обыкновенная газовая дезинфекция, облучение и т. д. После дезинфекции и стерилизации инструменты и подсобные средства должны быть помещены в стерильный, прозрачный упаковочный материал. Профилактика антибиотиками не рекомендуется из-за опасности развития легочных инфекций и сепсиса, вызываемых резистентными грамотрицательными возбудителями, создающими лечебные проблемы.
Побочные и нежелательные явления при продолжительной реанимации. С опасностью для ребенка связаны непроходимость трахеальной трубки и смещение ее к одному бронху или к пищеводу, а также разъединение соединительных трубок. При неисправности прибора правильно сменить его, а затем устранить возникшую неисправность.
Часто наблюдаются травмы и повреждения воздухоносных путей. Иногда забывают, что кислород это медикамент, требующий точного дозирования. К поздним последствиям его применения относятся бронхопульмональная дисплазия и ретролентальная фиброплазия (консультация с окулистом хотя бы раз в неделю).
При постоянном положительном давлении возможно увеличение рС02, а при большем давлении и при более продолжительном применении его может наблюдаться интерстициальная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс и даже пневмоперитонеум. Допускают, что головной метод с манжетой вокруг шеи при нерациональном приложении может усилить или увеличить число внутричерепных кровоизлияний. Нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются и при отрицательном трансторакальном давлении. Наблюдаются повреждения кожи шеи при чрезмерном сдавлении манжетой.
Опасности от развития инфекции связаны с несоблюдением правил асептики и антисептики при наложении маски, интубации, аспирации, туалете трубки и при нестерильной катетеризации пупочных сосудов.
Парентеральное питание и устранение ацидоза. При ацидозе предпочитают бикарбонат натрия. При гипернатриемии, высоком рС02 и многократном вливании бикарбоната можно назначить 0,3 молярный трисбуффер. Вычисленные по формуле количества разводят раствором глюкозы самое меньшее 1:1 и вливают со скоростью от 3 до 5 капель/кг веса/мин. При отсутствии газового анализа BE принимают за-10 ммоль/л.
При угрожающих жизни состояниях параллельно с дыхательной реанимацией назначают 8,4% раствор бикарбоната натрия по 3-5 мл/кг веса, соответственно 0,3 молярный трисбуффер до 9 мл/кг в/мин. Принимая во внимание побочные воздействия и возможные поражения периферических вен, в последнее время врачи воздерживаются от медикаментозного устранения ацидоза и ищут более строгие индикации. Если состояние ребенка позволяет, то алкализирующее действие достигается назначением бикарбоната натрия в 2,8 или 5,6% растворе вместе с 10% раствором Sir. simplex через постоянный желудочный зонд, дозируемый капельной системой по 12 мл/кг веса/ч - по 4 капли/кг в мин. Устанавливаются достоверные изменения рН, BE и SB.
Парентеральное питание до полного стабилизирования состояния ребенка. Начинается оно с 70-80 мл/кг веса (т. е. с 1 капли/кг веса/мин) и если нет опасности от отека мозга в последующие дни, постепенно увеличивают до 120-150 мл/кг веса (до 2 капель/кг веса/мин). Со второго дня вливают 1/5 от общего количества физиологического раствора хлористого натрия, а при хорошем диурезе, после переходной постасфиктической гиперкалиемии, с третьего дня назначается 1-1,5 мл/кг веса/сут хлористый калий в 14,9% растворе. Назначают ежедневно глюконат кальция 10% по 1,5-2 мл/кг веса и витамины. Через 48 ч назначают раствор аминокислот, например, Alvesin 20-25 мл/кг веса/сут и жирные растворы по 10-20 мл/кг веса/сут в двух дозах, не смешивая с другими растворами. При возможности параллельно назначают материнское молоко в малых количествах, но часто, через капельную систему и постоянный желудочный зонд. Противопоказаниями для вскармливания через рот являются дыхание под постоянным положительным давлением, период после экстубации или после применения релаксирующих средств, равный 6 ч.
Антибиотическое лечение проводится по общим правилам. Рекомендуют полусинтетические препараты из группы пенициллина и таковые с воздействием на резистентные стафилококки. Назначают в соответствующих дозах, лучше всего под бактериалогическим контролем, Garbenicillin, а также Gentamycin, Amicacin, Tobramycin.
Своевременный дренаж носоглотки, вибрационный и перкуторный массаж, общий уход и туалет ребенка имеют большое значение для благоприятного исхода.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Иванка Иванова
Необходимы предварительная подготовка участвующего в реанимации персонала и исправность проверяемых ежедневно инструментария и аппаратуры. Запаздывание или преждевременность и излишние действия одинаково опасны для ребенка. Действия реаниматора должны быть продуманными и осторожными, щадящими новорожденного от травм, инфицирования и охлаждения. При комнатной температуре новорожденный теряет около 837,4 Дж (200 кал) на кг веса за 1 мин и за 10-15 мин ректальная температура может упасть на 2-3°С.
Реанимация новорожденного ребенка имеет две фазы:
1. Первичная реанимация или неотложные меры, обязательные для врача или бригады, ведущей роды.
2. Вторичная или продолжительная реанимация, проводимая неонатологом или бригадой в близком сотрудничестве с анестезиологом. Она представляет собой совокупность мер по уходу и лечению и осуществляется в секторе (отделении) для интенсивного лечения новорожденного.
Первичная реанимация. Желательно, чтобы первичная реанимация предоставлялась бригаде в составе неонатолога, анестезиолога и врача-акушера. При родах, связанных с опасностью, необходимо присутствие хотя бы одного врача, компетентного в вопросах реанимации новорожденного. Интенсивное наблюдение, уход и лечение могут временно (от 2 до 6 ч) осуществляться в соответствующем секторе (боксе) при родильном зале под руководством неонатолога.
Первичная реанимация имеет следующие задачи: а) дыхательная реанимация, б) поддерживание кровообращения, в) биохимическая реанимация и устранение ацидоза, г) назначение сосудорасширяющих и других лечебных, патогенетически обоснованных средств.
Следующие пособия и лекарственные средства используются в родильном зале:
- пособия: лучистое отопительное тело над ребенком; эндотрахеальные трубки диаметром 3,0, 2,5 и 2,0 мм типа Portex или Vygon; детский ларингоскоп со шпателем для новорожденного № 0 и 1; аппараты и пособия для аспирации, включительно аспираторы для однократного пользования; источник кислорода и сгущенного воздуха; маски для новорожденного различного размера; баллон Амбу или Penlon; аппарат для меняющегося (интермиттирующего) положительного давления; набор для катетеризации пупочных сосудов; аппарат или пособия для измерения кровяного давления; набор для переливания крови и венесекции; современный аппарат для наблюдения за сердечной деятельностью и дыханием; набор для торакоцентеза; кувез со свободным доступом для манипуляций и внутривенных вливаний; реанимационный стол; часы со звуковым сигналом; пупочные катетеры для однократного употребления: транспортируемый кувез с возможностью для отопления, снабженный бутылкой с кислородом и увлажнителем.
- лекарственные средства.
Перед родами необходимо проверить состояние пособий, материалов и обеспечить присутствие участвующих в реанимации.
Уход за новорожденным при оценке 9 и 10 баллов по шкале Апгар. Сразу после освобождения головки из родового канала можно провести эвакуацию секрета из ротовой полости и глотки, предупреждая таким образом их аспирирование при первом вдохе. После рождения ребенка оставляют под входом в родовой канал, перевязывают пуповину и укладывают в дренирующее положение. Приблизительно у 90% детей начинается спонтанное дыхание. Отмечается оценка по Апгар на 1-й и на 5-й мин. Наличие легкого акроцианоза считается нормальным в первые 4 мин. Тело ребенка подсушивают теплой, стерильной пеленой. Удаляют амниатическую жидкость, но так, чтобы избежать охлаждения. Установлено, что холодовой стресс усиливает метаболический ацидоз и расход кислорода. Реанимационный столик должен быть в достаточной степени обеспечен источником тепла и соответствующим освещением. Если эти условия отсутствуют, ребенка можно завернуть в лист станиола и согретые пеленки. Пупочный канатик перевязывают (защипывают), проводят обязательную профилактику в отношении бленорреи, идентифицируют новорожденного с именем матери или обозначают номером, заполняют документацию и не позднее чем через 2 ч переводят в сектор для здоровых новорожденных.
Легкое депрессивное состояние - 7-8 баллов по шкале Апгар. Ребенка укладывают в дренирующее положение - умеренный Тренделенбург, с повернутой в сторону (15-30°) головкой, что обеспечивает отток жидкостей и уменьшает опасность аспирации секрета. Снова с помощью аспиратора освобождают верхние дыхательные пути, а затем аспирируют и желудочное содержимое. Таким образом, исключают наличие атрезии пищевода, предупреждают возникновение рвоты и дополнительных аспирации, часто наблюдаемых после кесаревого сечения. Наклон ребенка не должен быть очень большим, иначе затрудняется дыхание, так как сдавливаются диафрагма и легкие. Легким постукиванием, тангенциальным раздражением кожи стоп или введением катетера в ноздри вызывают рефлекторное раздражение, оценивают реакцию ребенка (по шкале Апгар в конце первой минуты) и одновременно проверяют нет ли атрезии носовых ходов (тонким полиэтиленовым катетером для однократного пользования).
Рефлекторное раздражение вызывают и легкими массажами в прекардиальной области и области печени, по ходу позвоночника. Может быть использовано и действие диафрагмы путем легкого надавливания и отпускания у основания грудной клетки. Допускается нежное растирание, обрызгивание спиртом или направление с расстояния струи кислорода, оказывающими механическое действие. Эти простые методы часто дают хороший результат. После нескольких неравномерных дыхательных движений начинается дыхание, которое постепенно приобретает нормальный ритм и частоту. Оценка по Апгар возрастает. Кожа розовеет постепенно, улучшаются сердечный ритм, частота и тонус. Ребенок остается под постоянным наблюдением - возможно наступление вторичного апноэ. Благоприятное действие оказывает кратковременная подача кислорода через неплотно наложенную маску или ребенка помещают в палатку.
Реанимация новорожденного с депрессией средней тяжести - 4-6 баллов по Апгар. Как уже было сказано, необходимо быстро и щадяще обеспечить проходимость дыхательных путей. Продолжительная аспирация может вызвать рефлекторную брадикардию и апноэ в связи с раздражением вагуса в фарингеальной области. Приступают к адекватной вентилации путем подачи кислорода через маску автоматического или ручного аппарата для интермиттирующего положительного давления или аппарата Амбу. Частота дыхания 40 раз в минуту, объем - 10-15 см3, давление в фазе развертывания 2,45- 2,94-3,92 кПа (25-30-40 см вод. ст.) и в фазе дыхания 1,47-1,96 кПа (15-20 см вод. ст.).
Кратковременное обогащение воздуха кислородом и периодическое использование маски улучшают газовый обмен в легких. За несколько минут снабжение кислородом и выделение С02 восстанавливаются. В редких случаях с умеренным нарушением адаптации необходимо буферирование вслепую или после газового анализа. Если жизненно важные функции у новорожденного не восстанавливаются в продолжение 2-3 мин, дальнейшее поведение должно быть таким же, как при тяжелых состояниях депрессии.
Реанимация детей в тяжелом депрессивном состоянии - 0-3 балла по Апгар. Во время реанимации постоянно следят за частотой сердечных сокращений - удобнее всего с помощью электронного аппарата с экраном. Если частота сердечных сокращений окажется ниже 80, необходима немедленная интубация трахеи. Наиболее важные технические правила следующие:
1. Голова ребенка должна быть расположена на уровне плеч. Чрезмерная экстензия или приведение головы к груди затрудняют интубацию в связи с перегибом шеи.
2. При интубации недоношенных детей следует пользоваться маленькими шпателями ларингоскопа. Щпатель вводится в ротовую полость так, чтобы язык сместился влево. Ларингоскоп осторожно выпрямляют и шпатель слегка смешают кверху так, чтобы был виден надгортанник. Осторожными движениями у основания надгортанника последний приподнимают шпателем так, чтобы были видны голосовые связки. Если надгортанника не видно, значит шпатель проник глубже.
3. Поддерживают видимость голосовых связок и справа в трахею вводят трубку соответствующей величины. При хорошей видимости рекомендуется предварительная аспирация слизи из носоглотки. Прохождение трубки в трахею облегчают легким надавливанием на трахею снаружи пятый пальцем левой руки, придерживающей ларингоскоп.
4. После интубации и осторожной аспирации через трубку последнюю соединяют с аппаратом Амбу или другим аппаратом и приступают к вентиляции. Движения грудной стенки, улучшение цвета кожи и нормализация частоты сердечных сокращений указывают на эффективность вентиляции. Преимуществом баллона Амбу является ограничение давления до 2,94 кПа (30 см. вод. ст.) и меньшая опасность перерастяжения альвеол; недостатком - невозможность поступления большей концентрации кислорода.
5. После стабилизации состояния новорожденного снова проверяют положение трубки. Необходимо, чтобы она располагалась приблизительно на 2 см ниже голосовых связок.
Одновременно с дыхательной реанимацией проводится и медикаментозная коррекция ацидоза вслепую или соответственно BE.
Массаж сердца необходим тогда, когда частота сердечных сокращений становится ниже 100 уд/мин. Производится путем последовательных надавливаний на грудную кость между средней и нижней третью двумя пальцами с частотой около 90-100 в мин. Грудная кость смещается в сторону позвоночника приблизительно на 1,5-1,8 см. Массаж можно проводить также, охватив грудную клетку с двух сторон и большими пальцами нажимая (с такой же частотой) на средину грудной кости. Трем (до пяти) нажимам на грудную кость должно соответствовать одно дыхательное движение. За эффективностью массажа сердца по пульсу на сонной или бедренной артериях или по реакции и величине зрачков следит помощник, не прекращая кардиопульмональной реанимации.
Изменяющееся положительное давление можно обеспечить и с помощью старого метода - искусственного дыхания "рот в рот и нос". При правильном положении головы (слабая дорзальная флексия) через марлю вдувается воздух только изо рта реаниматора - около 15-20 мл, который может быть обогащен кислородом посредством трубки, связанной с источником кислорода и введенной в ротовую полость реаниматора. Частота - 30-40 вдохов в минуту. Метод может осуществляться и после интубации как дыхание "уста - трубка" и сопровождаться непрямым массажем сердца.
Медикаментозные средства и инфузии. Антиацидотическое лечение при первичной реанимации проводится путем введения 8,4% раствора бикарбоната натрия в дозе от 2 до 5 мл на веса, что соответствует от 2 до 5 ммоль/кг веса. Соответственно - BE (дефицит оснований) дозируется по формуле - BE кг веса X 0,3=мл 8,4% бикарбоната натрия. Коэффициент 0,3 у самых маленьких недоношенных увеличивается до 0,6, так как экстрацеллюлярное пространство у них относительно больше.
Хорошего антиацидотического эффекта достигают и с помощью трисбуфера, который обладает и интрацеллюлярным действием. Дозируется 0,3 молярным раствором по формуле: - BE х кг веса=мл 0,3 молярен трисбуффер.
Следует избегать быстрого вливания антиацидотических средств из-за опасности апноэ, гиперосмолярности и кровоизлияний в мозг. Скорость вливания 2 мл/мин/кг веса = лучше с помощью инфузионного насоса. Антиацидотическое лечение не в состоянии заменить дыхательной реанимации, но применяется параллельно с ней с тем, чтобы предотвратить поражение клеток. Допускается применение его без предварительного исследования при следующих состояниях, угрожающих жизни ребенка: а) установленные внутриутробные нарушения у плода - ухудшение тонов сердца, изменение со стороны околоплодных вод или ацидоз, определенный микроанализом крови во время родов; б) в тех случаях, когда спонтанное дыхание не начинается до 90 с после рождения несмотря на искусственное дыхание; в) изменения в общем состоянии ребенка в связи с плацентарной недостаточностью; г) выраженная бледность - периферическая вазоконстрикция; д) расстройство дыхания; е) оценка 6 или ниже по Апгар на 5 минуте или от 0 до 3 в конце первой минуты (см. "Продолжительная реанимация новорожденного").
Адреналин. Назначают при частоте сердечных сокращений менее 50 уд/мин в растворе: 1 : 10 000 от 1 до 3 мл в пупочную вену. При сердечных сокращениях менее 10 уд/мин (или асистолия) вводится немедленно интракардиально.
Глюкоза. Для устранения гипогликемии в тяжелом депрессивном состоянии назначают 25% раствор глюкозы по 3-4 мл/кг веса, медленно внутривенно. Предпочитают менее концентрированные растворы - 5 и 10%, в виде капельного вливания в качестве калорийного источника в начале парентерального вскармливания.
Глюконат кальция. Увеличивает контрактильность миокарда. Быстрое введение его вызывает аритмии. Применяется в 10% растворе по 1,5-2,0 мл на кг веса.
Противошоковые средства и объемные заместители. При низком кровяном давлении или опасности шока назначают альбумин через пупочную вену по 1 г/кг веса или по 4 мл/кг веса 25% раствора, соответственно 5% гуманальбумин по 10-20 мл/кг веса. Переливание плазмы 10-20 мл/кг веса или крови 10-15 мл/кг веса назначают в том случае, когда ребенок находится в состоянии шока или тяжелой анемии.
Депрессия, обусловленная анальгезирующими или анестезирующими веществами, назначенными матери, проявляется вялым дыханием при нормальной частоте сердечной деятельности. В качестве антидота морфия и его производных применяется алилнорморфин по 0,1 мг внутривенно или по 0,25 мг внутримышечно. По показаниям - повторные дозы через несколько минут до 0,8 мг.
Катетеризация пупочных сосудов. Проводится в стерильных условиях и редко представляет трудность. Правильное положение катетера в нижней полой вене распознается по высоте кровяного столба и колебаниям давления. У детей с весом менее 1000 г катетеризация пупочной вены осуществляется на глубине 6 см, у детей с весом от 1000 до 1500 г - 7 см, от 1500 до 2000 г - 8 см, от 2000 до 2500 г - 9 см, и у детей с весом более 2500 г на глубине от 10 до 12 см. Отклонение катетера к портальным сосудам опасно при вливании гипертонических растворов. Во избежание газовой эмболии полиэтиленовый катетер должен быть всегда заполнен жидкостью, закупорен или закрыт вставленным в него шприцом. Непосредственно после рождения пупочные сосуды кровоточат в момент перевязывания. Необходимо захватить кордон пинцетом и, слегка сжимая его, ввести катетер. Удобно находить пупочные сосуды на полуперерезанном кордоне, зажатом между пальцами левой руки оператора. Катетеризация пупочной артерии проводится легко в первые часы, а затем затрудняется в связи со спазмом сосудов. После первого дня и в течение 4-5 дней она все еще возможна. Глубина введения катетера от 6 до 14 см в зависимости от веса ребенка. Катетер фиксируют к коже живота лейкопластырем, а на пупочную ранку накладывают стерильный марлевый тампон. При удалении катетера достаточно сдавливающей повязки с марлевым тампоном. При условиях, требующих неотложных мер, этот метод обеспечивает оптимальную терапию. При продолжительной реанимации используют и другую вену. Предпочтение отдается центральной катетеризации нежным катетером, введенным через кожу и периферическую вену.
Побочные и нежелательные явления при реанимации. При интубации иногда ошибочно вводят шпатель глубже, чем следует. Гиперэкстензия шеи затрудняет интубацию. Часто ошибочно интубируют правый бронх и еще чаще - пищевод.
При использовании маски для дыхания иногда сдавливают головку, а это опасно для незрелого новорожденного. Почти всегда наполняется желудок, вздувается и затрудняет дыхание. При диафрагмальной грыже это может оказаться фатальным.
Дыхание с помощью баллона и Т-образного соединителя без регулирования давления может вызвать пневмоторакс. В зависимости от случая баллон сдавливают между большим пальцем и одним или двумя последующими пальцами 3,92 кПа (40 см вод. ст.).
Иногда ошибочно проводят вентиляцию при пустом или закрытом источнике кислорода.
Недопустимо переохлаждение ребенка во время реанимации, связанное с несвоевременной сменой пеленок или с использованием холодного кислорода и охлажденных растворов.
Во время транспортировки представляет опасность отсутствие источника тепла, кислорода, гипо- или гипервентиляция.
Грубый массаж сердца, проводимый в области нижнего края грудины, может вызвать разрыв печени. Необходимо неотложное хирургическое вмешательство.
Случается назначение лекарственных средств в несоответствующих дозировках. Запаздывают с назначением альбумина, адреналина, переливания крови. При быстром струйном вливании концентрированных растворов в пупочную артерию или в портальную вену могут появиться вазоконстрикции или обширные некрозы тканей и органов в генитоуринарной области. Быстрое вливание буферных растворов может вызвать апноэ. Необходима готовность к дыхательной реанимации. Допускается причинная связь между внутричерепными кровоизлияниями и создающимися гиперосмолярными пиками при лечении буферными средствами.
Первичная реанимация при состояниях, угрожающих жизни новорожденного
Аспирация мекония. Дети с аспирацией мекония чаще всего доношенные или переношенные, с признаками внутриматочной депрессии. Амниотическая жидкость и кожа приобретают цвет мекония. После освобождения головки необходима аспирация из ротовой полости и глотки попавшихся масс. После рождения интубируют трахею и с помощью аспиратора воздухоносные пути освобождаются от мекония, в противном случае меконий аспирируется в легкие, наступает тяжелый аспирационный синдром, гипоксия и ацидоз. Часто необходима продолжительная вспомогательная вентиляция. Своевременная интубация и аспирация значительно снижают заболеваемость и смертность.
Пневмоторакс. Если у ребенка с асфиксией после интубации наступает ухудшение состояния, появляется брадикардия, глухость тонов, следует думать о пневмотораксе. Немедленно производится пункция и аспирация воздуха из плевральной полости иглой № 22 со шприцом и Т-расклонителем. Этот набор всегда должен находиться на реанимационном столе. Аспирация иглой подтверждает наличие пневмоторакса. Необходим постоянный дренаж, осуществляемый трубкой под водным давлением или дренажным аппаратом.
Диафрагмальная грыжа. Если после рождения у новорожденного наблюдается тяжелое расстройство дыхания, отмечается плоский живот, прослушиваются кишечные шумы над грудной клеткой, следует думать о наличии диафрагмальной грыжи. Как правило, наблюдается левосторонняя грыжа. Каждый опыт развертывания легких с помощью маски ухудшает состояние ребенка, средостение и тоны сердца смещаются вправо. Ребенок нуждается в немедленной эндотрахеальной интубации и вентиляции, причем так, чтобы не вызвать пневмоторакса. На стороне грыжи легкое гипопластично и энергичное раздувание баллоном может вызвать пневмоторакс. Необходимо срочное хирургическое вмешательство.
Непроходимость воздухоносных путей. Тяжелое нарушение дыхания в самом раннем периоде может быть вызвано атрезией задних носовых отверстий, ларингеальным стенозом и врожденными мембранами. Наличие атрезии задних носовых отверстий можно установить путем введения полиэтиленового катетера через ноздри. Пальпаторно находят фарингеальный тубус и подбородок фиксируют книзу. Ребенка можно спасти с помощью интубации. Ларингеальные мембраны диагностируются путем прямого осмотра ларингоскопом. Немедленно производится трахеотомия для обеспечения вентиляции. При синдроме Pierre-Robin язык вытягивают вперед и фиксируют. Иногда помогает положение головой и животом вниз - язык смещается вниз и обеспечивается доступ воздуха.
Асцит у новорожденного. Выявляется при тяжелой степени гемолитической болезни, врожденной аномалии мочевых путей или лимфатической системы. Реанимация у таких детей включает аспирацию асцитической жидкости с помощью иглы, которая вводится в точку, разделяющую пополам линию от пупка до передней верхней ости подвздошной кости. При родах у рожениц с предшествующими Rh-несовместимыми беременностями необходимо присутствие неонатолога. Наряду с подготовкой к реанимации проводится и подготовка к немедленному обменному переливанию крови. У таких детей иногда существует более низкий объем крови и анемия, поэтому кровопускания не производятся. Рекомендуется немедленное переливание 5-10 мл/кг веса полноценной крови или эритроцитной массы еще в родильном зале. Отсылают кровь для срочного серологического исследования. При низком кровяном давлении до переливания крови рекомендуется введение альбумина. С помощью гемотрансфузии увеличивается количество красных кровяных телец, объем доставляемого кислорода и улучшается деятельность сердца. Желательно иметь под рукой доноров с определенными группами крови и серологическими данными. По показаниям (гидропс) - немедленная экссангвинотрансфузия и эвакуация асцитической жидкости еще в родильном зале.
Близнецы, анемия и шок. Кровяное давление у новорожденных измеряется редко. У детей с очень низкой оценкой по шкале Апгар это может оказаться существенным и вызвать необходимость терапевтического вмешательства. Пониженное кровяное давление у ребенка с анемией или шоком можно корригировать переливанием крови, вливанием альбумина и других плазмозаместителей.
У второго из близнецов наблюдается более тяжелое расстройство дыхания, чем у первого. Трансфузия от одного близнеца к другому может привести к анемии у одного и полицитемии у другого ребенка. У новорожденного с анемией возможно развитие шока и необходимость в немедленном переливании крови. У новорожденного с полицитемией возможно нарушение дыхания и потребность в частичном обменном переливании крови, преимущественно плазмы.
Фетоплацентарная или фетофетальная кровогютеря, кровопотеря при abruptio placentae или через пупочный канатик может привести к тяжелой анемии и шоку новорожденного, в связи с чем возникает необходимость борьбы с этими состояниями.
При поражении центральной нервной системы и судорогах одновременно с эвакуацией секрета и фиксированием языка вперед головку поворачивают в сторону и, если необходимо, вводят воздуховод. При апноэ, продолжающемся более 30 с - вентиляция с интермиттирующим положительным давлением с помощью маски или эндотрахеальной трубки. Следует иметь в виду и возможную необходимость хирургического удаления субдуральной гематомы. Поддерживают электролитный и кислотно-щелочной гомеостаз. Корригируют гипогликемию и недостаточность витамина В6 (50 мг внутримышечно или внутривенно). При тяжелых судорогах - Diazepam по 1 мг/кг веса медленно внутривенно или фенобарбитал по 0,005 г/кг веса внутримышечно, преднизон, маннитол - 1-2 г/кг веса в 18% растворе в продолжение 45-90 мин.
При врожденном пороке сердца. 1. Устранение гипоксемии кислородом. Дыхание с меняющимся положительным давлением (по показаниям). В то время как при легочных заболеваниях кислородолечение и постоянное положительное давление ведут к быстрому улучшению, при продолжительном право-левом шунте или уменьшенном ударном объеме сердца гипоксемия увеличивается. Парциальное давление С02 может быть нормальным или более низким (гипервентиляция). 2. Нейтральная тепловая среда во время реанимации уменьшает потребность в кислороде. 3. Поддерживание объема циркулирующих красных кровяных телец, если необходимо, вливанием эритроцитной массы при сохраняющемся балансе жидкостей. 4. Устранение ацидоза в связи с вредным его воздействием на обмен и контрактильность сердечной мышцы. При сердечной недостаточности - соответствующее дигитализирование, Furosemid, Furanthril 1-3 мг/кг веса внутримышечно 4-6 раз в день, Isoproterenol 1-1,5 мг/кг веса/час медленно внутривенно, лечение метаболического ацидоза.
Самый ранний уход за ребенком с весом менее 1500 г предусматривает:
1. Своевременную, эффективную и щадящую первичную реанимацию.
2. По показаниям катетеризацию пупочных сосудов с диагностической целью для лекарственных вливаний и парентерального питания. Предпочитается периферическая вена из-за опасности вливания гипертонических растворов, можно использовать центрально расположенный внутривенный зонд.
3. Кислородолечение с тем, чтобы поддерживает парциальное давление 02 между 6,67-9,33 кПа. Следует думать о право-левом шунте и опасности гипероксии сетчатки - опасными могут быть и кратковременные гипероксии, если они повторяются.
4. Раннее парентеральное питание.
5. Антиацидотическое лечение.
6. Оптимальная температура окружающей среды.
7. Равновесие электролитов.
8. Продолжительная дыхательная реанимация: постоянное положительное давление или интермиттирующее давление. Предпочитается палатка, маска, носовой катетер.
9. Кортикостероиды по показаниям.
Бактериальный сепсис может проявляться как шок при первичной реанимации. Раннее вскрытие околоплодного пузыря или наличие зловонных околоплодных вод являются достаточным основанием для начала лечения антибиотиками еще в родильном зале.
Уход и транспортировка после первичной реанимации. В тех случаях, когда описанные меры первичной реанимации не привели к полному восстановлению, ребенок становится объектом наблюдения сектора (отделения) интенсивного ухода и лечения новорожденного. В зависимости от состояния новорожденный переводится в новую обстановку интубированным, лучше назально с более надежной фиксацией без прекращения вспомогательной или искусственной вентиляции. В пупочную вену, если это показано, уже введен катетер, наполненный физиологическим раствором или раствором гепарина и плотно закрытый или приспособленный для продолжительной инфу-зии. Первый этап антиацидотического лечения закончен. При необходимости ребенка сразу помещают в кувез.
Иногда необходимо решить соответствует ли родильное отделение условиям, необходимым для лечения новорожденного или ребенка в угрожающем жизни состоянии следует перевести в специальный окружной (районный) центр.
Условием для транспортировок , являются следующие обстоятельства и показания:
1. Вес менее 2000 г.
2. Необходимость в кислороде в продолжение более 3 ч.
3. Данные газового анализа: парциальное давление 02 при дыхании 100% 02 (гипероксичный тест) ниже 13,3 кПа, рН ниже 7,20, парциальное давление С02 выше 7,33 кПа.
4. Гесгационный возраст меньше 35 недель.
5. Ребенок от больной диабетом или предиабетом роженицы.
6. Предположение о наличии вирусных или бактериальных инфекций.
7. Тяжелое депрессивное состояние - 3 балла и менее по Апгар на 1-й мин.
8. Желтуха, превышающая физиологические границы.
9. Осложнение, например, пневмоторакс, но после дренирования.
10. Анамнестические данные об умершем в семье новорожденного.
11. Аномалии развития (например, врожденный порок сердца), которые требуют исследования или хирургического вмешательства.
12. Врожденные аномалии обмена.
13. Анемия.
14. Гипогликемия, гипокальциемия.
15. Судороги.
16. Родовая травма.
Решение о переводе в районный центр зависит не только от возможностей родильного отделения или от состояния ребенка, которое после первичной реанимации снова анализируется. Имеют значение еще расстояние, дороги, наличие транспортных средств и особенности климата. Транспортное средство должно быть обеспечено электрической энергией, отоплением, кислородом и воздухом под давлением на 90 мин (соответственно расстоянию).
Сопровождаемый реаниматором и сестрой, с наличием подробного эпикриза, крови матери и из пупочного канатика соответственно надписанной, ребенок транспортируется в специальном кувезе со всеми необходимыми для дыхательной реанимации, антиацидотического лечения и парентерального питания (по показаниям) средствами. Последствия транспортировки оцениваются по необходимыми исследованиям в центре.
Любой, даже и оптимально организованный транспорт, оказывает неблагоприятное воздействие на новорожденного в угрожающем жизни состоянии. Вот почему для родов правильнее направлять женщин с осложненными беременностями в базы, создающие условия для интенсивного лечения ребенка.
Продолжительная реанимация новорожденного. Второй этап реанимации проводится в секторе (отделении) для интенсивного лечения. Его контингент около 7% детей. Обеспечивается в среднем 1 кувез для интенсивного лечения на 1000 рожденных живыми детей. Требования к площади: на одну интенсивную койку (кувез) необходима площадь 8 м2, а если включить дополнительные помещения - 25 м2. Предвидится кислородная установка, очищенный воздух под давлением, вакуум, в среднем 6 электрических контактов на одну интенсивную койку. Предвидится возможность газового анализа в любое время, лаборатория, рентген, операционная комната. Поддерживаются исправными и легко доступными пособия для аспирации, интубирования, прибор для вентиляции, соответствующие медикаменты и аппараты. Необходимое число среднего медицинского персонала относится к числу коек как 2 : 1. У постели ребенка на интенсивном лечении (аппаратное дыхание) необходимо постоянное присутствие сестры. Сознательная и хорошо обученная сестра является наилучшим "монитором". Она должна быть ознакомлена с диагнозом, клинической картиной и лечебным планом доверенного ей ребенка. Усвоенные ею новые электронные устройства и аппараты являются ценными вспомогательными средствами для наблюдения и лечения.
Наблюдение за состоянием ребенка. Большим облегчением для наблюдения за сердечной деятельностью является регистрация ЭКГ на экране и кардиореспирография с параллельной регистрацией кривой дыхания. За дыхательной деятельностью наблюдают с помощью носового термистора или по дыхательным движениям ребенка. Включается сигнал, действующий при апноэ продолжительностью более 20 с. Постоянное наблюдение за температурой может проводится с помощью кожных электродов, которые связываются с отоплением кувеза, автоматически регулируемого и обеспеченного сигналом тревоги. Интермиттирующее измерение температуры производится обыкновенным способом или с помощью электронного термистора. Постоянное наблюдение за температурой в кувезе имеет большое значение. За кровяным давлением у ребенка можно следить, применяя метод порозовения после сжатия плечевой артерии до 13,3 кПа и постепенного разжатия. Редко используются зонды с электродом, вводимые в артерию или пупочную вену. При катетеризации пупочной вены до правого предсердия давление определяется по высоте столба крови в установленном отвесно катетере - нормально от 0 до 8 см. Показатели кислотно-щелочного равновесия наблюдаются с помощью аппарата Аструп или с помощью другого устройства. В последнее время используют электроды для транскутанного постоянного измерения рС02 и р02, которые являются показателями динамических изменений организма. Необходимы устройства для дозирования кислорода в дыхательной смеси и в кувезе.
В листе назначений (реанимационный лист) отмечают вес, окружность головы, картину крови, ионограмму и изменения жизненных функций, а также и изменения в показателях, регистрируемых аппаратурой Ежечасно отмечают цвет кожи, орошение, температуру, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, тираж, следят за синхронностью движения грудной клетки с помощью аппарата, аускультативно проверяют на месте ли эндотрахеальная трубка. Через каждые 4 ч отмечают кровяное давление, наличие активных и спонтанных движений, выделение испражнений и мочи. Не реже чем через каждые 12 ч производят врачебный осмотр с аускультацией легких и сердца (на короткое время приостанавливают работу издающего шум респиратора или прибора для постоянного положительного давления). Прослушивают и желудок. Пальпаторно обследуют живот, печень, пульс на бедренной артерии и роднички. По клиническим показаниям назначают рентгенологическое исследование, ионограмму, бактериалогическое исследование (кроме профилактического контроля), ЭКГ (при дигитализировании), фонокардиограмму (при сомнение на открытый артериальный проток), эхоэнцефалограмму (при сомнении на наличие гидроцефалии), ЭЭГ (при сомнении на наличие кровоизлияния в мозг). При искусственном дыхании газовый анализ проводят не менее чем через каждые 4 ч. Вместе с анестезиологом следят за относительной долей кислорода во вдыхаемой струе (FiО2) частотой, давлением (инспираторным и экспираторным), продолжительностью вдоха, объемом вдоха, минутным объемом, температурой увлажнителя. Вместе с анестезиологом обсуждается необходимость в применении средств релаксации и седативных средств. Обсуждается возможность устранения аппарата и экстубации после постепенного уменьшения частоты, соответственно давления и постепенной активизации собственного дыхания.
Продолжительное кислородолечение проводится при р02 менее 6,67 кПа (50 мм рт. ст.). Для диагностики гипоксии используют гипероксический тест (модифицированный). При относительной доле кислорода во вдыхаемом воздухе 60% (т. е. Fi02 0,6) за 15 мин. У недоношенных детей р02 повышается более чем на 20 рПа (150 мм рт. ст.). Кислородолечение необходимо при более низких показателях. У больного ребенка стараются поддерживать артериальное р02 на уровне 8,0-12,0 кПа (60-90 мм рт. ст.). Гипероксический тест применяют и в дифференциальной диагностике врожденных пороков сердца.
Продолжительная дыхательная реанимация необходима при артериальном р02 ниже 6,67 кПа (50 мм рт. ст.) или рС02 выше 10,0-/10,7 кПа (75- 80 мм рт. ст.) или при апноэ с продолжительностью более 20 с. Клинически анализу подвергаются следующие симптомы: тахипноэ, тахикардия, инспираторный тираж, экспираторный стон, цианоз и апноэ. Кислородолечение можно обеспечить и в кувезе - в некоторых аппаратах концентрация достигает 80%. Используют и маленькую дополнительную палатку для головы ребенка, постоянное положительное или отрицательное давление или меняющееся положительное давление (респиратор).
Постоянное положительное давление в воздухоносных путях - ППД или т. наз. CP АР, осуществляется при сохраненном спонтанном дыхании с помощью бокса или полиэтиленовой трубочки, расположенной около головы ребенка, с наконечниками, вставляемыми в нос (назальный метод), или трахеальной трубкой. Осуществляется и как положительное давление в конце выдоха при аппаратном дыхании. Система ППД состоит из смесителя кислорода и воздуха в желаемом соотношении, утепленного увлажнителя, манометра и конечной части - мешочка (бокс) соответственно с носовыми наконечниками или эндотрахеальной трубкой. Метод увеличивает функциональный резидуальный объем, открывает и поддерживает открытыми ателектатические участки, благоприятствует выделению surfactant (поверхностного активного вещества), улучшает диффузию и увеличивает артериальное р02. Показано главным образом при гиалиново-мембранозной болезни (идиопатический синдром расстроенного дыхания - ИСРД) и при апнотических приступах с хорошим результатом. Чаще всего используется назальный метод. Начинают с подачи 60% кислорода при скорости струи 3-5 л/мин, давлении 0,392-0,490 кПа (4-6 см вод. ст.). Постепенно давление увеличивают на 2 см до 0,981 - 1,18 рПа (10-12 см вод. ст.). При отсутствии эффекта увеличивают концентрацию кислорода на 5-10% до 95%. Постоянное отрицательное давление (ПОД) обратный метод ППД - грудная клетка находится под низким давлением, в связи с чем достигается аналогичный результат. При обеих системах выключение, при хорошем результате, производится постепенно, уменьшая процентное содержание кислорода, а затем и давление.
Интермиттирующее положительное давление. Применяется при неуспешном использовании продолжительного положительного давления или при р02 ниже 6,67 кПа (50 мм рт.ст.) после гипероксического теста, при рСО выше 9,33-0,7 кПа (70-80 мм рт. ст.), ацидозе, замедленном дыхании (менее 30), очень учащенном поверхностном дыхании (более 120) или брадикардии (менее 80), тахикардии (более 160) или после 2-3 апнотических приступов в течение 1 ч, продолжающихся более 30 с. В Болгарии с хорошим результатом используют аппарат Loosco, которые создают постоянный воздушный поток и вдох контролируется в определенное время. Современные аппараты позволяют автоматическое переключение от управляемого дыхания к вспомогательному (ассистируемому) дыханию сообразно дыхательным усилиям и ритму его у ребенка интермиттентное мандоторное дыхание - IMV. Можно создать и постоянное положительное давление в конце выдоха. Успех лечения зависит не столько от типа респиратора, сколько от подготовки и качеств персонала.
Предупреждение инфекций при продолжительной реанимации представляет серьезную проблему. Необходимо строгое соблюдение известных правил обслуживания ребенка и стерилизации инструментов, обработка поверхностей современными дезинфекционными средствами, автоматическая и обыкновенная газовая дезинфекция, облучение и т. д. После дезинфекции и стерилизации инструменты и подсобные средства должны быть помещены в стерильный, прозрачный упаковочный материал. Профилактика антибиотиками не рекомендуется из-за опасности развития легочных инфекций и сепсиса, вызываемых резистентными грамотрицательными возбудителями, создающими лечебные проблемы.
Побочные и нежелательные явления при продолжительной реанимации. С опасностью для ребенка связаны непроходимость трахеальной трубки и смещение ее к одному бронху или к пищеводу, а также разъединение соединительных трубок. При неисправности прибора правильно сменить его, а затем устранить возникшую неисправность.
Часто наблюдаются травмы и повреждения воздухоносных путей. Иногда забывают, что кислород это медикамент, требующий точного дозирования. К поздним последствиям его применения относятся бронхопульмональная дисплазия и ретролентальная фиброплазия (консультация с окулистом хотя бы раз в неделю).
При постоянном положительном давлении возможно увеличение рС02, а при большем давлении и при более продолжительном применении его может наблюдаться интерстициальная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс и даже пневмоперитонеум. Допускают, что головной метод с манжетой вокруг шеи при нерациональном приложении может усилить или увеличить число внутричерепных кровоизлияний. Нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются и при отрицательном трансторакальном давлении. Наблюдаются повреждения кожи шеи при чрезмерном сдавлении манжетой.
Опасности от развития инфекции связаны с несоблюдением правил асептики и антисептики при наложении маски, интубации, аспирации, туалете трубки и при нестерильной катетеризации пупочных сосудов.
Парентеральное питание и устранение ацидоза. При ацидозе предпочитают бикарбонат натрия. При гипернатриемии, высоком рС02 и многократном вливании бикарбоната можно назначить 0,3 молярный трисбуффер. Вычисленные по формуле количества разводят раствором глюкозы самое меньшее 1:1 и вливают со скоростью от 3 до 5 капель/кг веса/мин. При отсутствии газового анализа BE принимают за-10 ммоль/л.
При угрожающих жизни состояниях параллельно с дыхательной реанимацией назначают 8,4% раствор бикарбоната натрия по 3-5 мл/кг веса, соответственно 0,3 молярный трисбуффер до 9 мл/кг в/мин. Принимая во внимание побочные воздействия и возможные поражения периферических вен, в последнее время врачи воздерживаются от медикаментозного устранения ацидоза и ищут более строгие индикации. Если состояние ребенка позволяет, то алкализирующее действие достигается назначением бикарбоната натрия в 2,8 или 5,6% растворе вместе с 10% раствором Sir. simplex через постоянный желудочный зонд, дозируемый капельной системой по 12 мл/кг веса/ч - по 4 капли/кг в мин. Устанавливаются достоверные изменения рН, BE и SB.
Парентеральное питание до полного стабилизирования состояния ребенка. Начинается оно с 70-80 мл/кг веса (т. е. с 1 капли/кг веса/мин) и если нет опасности от отека мозга в последующие дни, постепенно увеличивают до 120-150 мл/кг веса (до 2 капель/кг веса/мин). Со второго дня вливают 1/5 от общего количества физиологического раствора хлористого натрия, а при хорошем диурезе, после переходной постасфиктической гиперкалиемии, с третьего дня назначается 1-1,5 мл/кг веса/сут хлористый калий в 14,9% растворе. Назначают ежедневно глюконат кальция 10% по 1,5-2 мл/кг веса и витамины. Через 48 ч назначают раствор аминокислот, например, Alvesin 20-25 мл/кг веса/сут и жирные растворы по 10-20 мл/кг веса/сут в двух дозах, не смешивая с другими растворами. При возможности параллельно назначают материнское молоко в малых количествах, но часто, через капельную систему и постоянный желудочный зонд. Противопоказаниями для вскармливания через рот являются дыхание под постоянным положительным давлением, период после экстубации или после применения релаксирующих средств, равный 6 ч.
Антибиотическое лечение проводится по общим правилам. Рекомендуют полусинтетические препараты из группы пенициллина и таковые с воздействием на резистентные стафилококки. Назначают в соответствующих дозах, лучше всего под бактериалогическим контролем, Garbenicillin, а также Gentamycin, Amicacin, Tobramycin.
Своевременный дренаж носоглотки, вибрационный и перкуторный массаж, общий уход и туалет ребенка имеют большое значение для благоприятного исхода.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Иванка Иванова
Еще по теме:
- За отказ от вакцинации детей родителей будут наказывать
- Грудное вскармливание гарантирует лучшее развитие детей
- Стульчик для кормление детей может быть чрезвычайно опасен для ребенка
- Педиатры рассказали, как часто нужно мыть детские бутылочки
- Грудное вскармливание значительно полезнее искусственного