Методы лечения гипербилирубинемии новорожденного
Среди многочисленных методов четыре доминируют по своей эффективности.
Обменное переливание крови. Обменное переливание крови - метод наиболее старый и наиболее быстро действующий. Главным показанием для его применения является гипербилирубинемия, связанная с гемолизом. Действительно, обменное переливание крови обеспечивает коррекцию анемии, улучшает транспорт кислорода в тканях, устраняет возможные нарушения гемостаза и особенно очищает организм от различных «токсических» субстанций, среди которых первое место занимает билирубин. Механизм извлечения билирубина все еще дискутируется, но все более склоняются к признанию роли замены альбумина новорожденного, более или менее уже насыщенного билирубином, альбумином из крови взрослого со свободными позициями связи. Этот метод при необходимости может быть повторен, хотя определение фракции билирубина, не связанного с альбумином, и остаточной связывающей способности последнего показывает отсутствие заметного влияния на гипербилирубинемию после второго обменного переливания крови. Указанный терапевтический метод представляет некоторый риск инфекционных и (или) иммунологических осложнений, что явно перекрывается преимуществами в отношении предупреждения ядерной желтухи.
Назначение раствора альбумина. Раствор альбумина в дозе 1 г на 1 кг массы тела применяется путем внутривенной перфузии в течение 1 ч, избегая резких колебаний артериального давления. Применение альбумина оправдано в случаях сочетания гипербилирубинемии с относительной гипоальбуминемией. Основным показанием является, следовательно, простая гипербилирубинемия недоношенного новорожденного. Эффективность этого метода лечения может быть определена путем измерения остаточной способности фиксации билирубина до и после инъекции. Некоторые авторы рекомендуют введение альбумина непосредственно перед обменным переливанием крови, или даже обогащение переливаемой крови альбумином с целью увеличить количество позиций связи с билирубином и повысить качество очищения. При наличии гемолиза инъекция альбумина может привлечь в сосудистый сектор некоторое количество экстрасосудистого билирубина и вызвать таким образом увеличение концентрации билирубина в крови. Это может создать трудности при интерпретации результатов, полученных при повторных определениях общего билирубина.
Фенобарбитал. Фенобарбитал увеличивает печеночное очищение билирубина, активируя глюкуронилтрансферазу и увеличивая секрецию желчи. У животных он индуцирует синтез лигандина, или белка Y. Этот препарат способен, таким образом, вмешиваться в различные этапы метаболизма билирубина. Указанные свойства используются для уменьшения величины и продолжительности гипербилирубинемии новорожденного. Фенобарбитал может быть назначен матери до родов или новорожденному. Назначение его матери вызывает у ребенка уменьшение максимального уровня билирубина на 20-40 мг/л на 3-й день жизни. Если фенобарбитал назначается новорожденному в течение первых 3 дней жизни, максимальный подъем билирубинемии появляется раньше, тогда как при его назначении в течение 5 дней, начиная с момента, когда билирубин достигает или превышает 30 мг/л, билирубин повышается меньше и исчезает быстрее, чем в контрольной группе.
В действительности результаты оказываются вариабельными, особенно если фенобарбитал назначается непосредственно новорожденному и кажутся худшими по сравнению с его назначением до рождения. При этом может иметь значение влияние различных факторов: доза медикамента, продолжительность и способ введения, возможно также преждевременность назначения. В настоящее время известно значение концентрации фенобарбитала в плазме: ежедневное назначение с первого дня жизни 5 мг фенобарбитала на 1 кг массы тела позволяет получить плато фенобарбитала только на 6-7-й день, т. е. после того, как произойдет максимальное увеличение неонатальной гипербилирубинемии. Существуют, конечно, и индивидуальные вариации, которые могут быть выявлены только при систематическом изучении барбитемии. Как бы то ни было, влияние фенобарбитала на гипербилирубинемию новорожденного кажется менее эффективным при позднем назначении медикамента, а также у недоношенного с повышенным риском.
Отмечается неопределенность в отношении безвредности медикамента, который, как известно, способен вмешиваться в различные виды метаболизма. Фенобарбитал увеличивает массу печени, вызывает пролиферацию эндоплазматического ретикулума, увеличивает синтез белков в микросомах, активирует микросомальные ферменты, метаболизирующие медикаменты, и ускоряет метаболизм стероидов. При назначении фенобарбитала матери до родов возможно появление выраженных нарушений гемостаза у новорожденных, что было обнаружено в нескольких наблюдениях. Независимо от времени введения фенобарбитал может, по-видимому, вызвать нарушения внимания. После внутримышечной инъекции иногда обнаруживались некрозы кожи. Эти различные отрицательные стороны должны учитываться при назначении фенобарбитала. Польза этого лечения, несомненная по статистическим, данным, становится меньше в индивидуальном плане с учетом его недостатков, реальных или предполагаемых.
Светолечение. Многочисленные сообщения свидетельствуют о положительном влиянии воздействия света на новорожденных с гипербилирубинемией. Облучение светом раствора альбумина и билирубина сопровождается уменьшением концентрации неконъюгированного билирубина, появляются также поляризованные соединения, растворимые в воде. Было показано значение кислорода в процессе фотодекомпозиции билирубина. Билирубин, активированный световой энергией, становится моносоединением; этот билирубин является сенсибилизатором по отношению к кислороду как акцептору. Одноатомный кислород реагирует затем с двумя связями билирубина, вызывая одновременно его восстановление и окисление. Продукты окисления билирубина чрезвычайно растворимы в воде и, как показали исследования in vivo, быстро элиминируются печенью и почками. Воздействие света осуществляется главным образом на кожные покровы до 2 мм в глубину. Некоторые вещества (рибофлавин, метиленовый синий, бенгальский розовый) являются генераторами одноатомного кислорода и могут увеличивать фотодеградацию билирубина. Последние работы показали, что рибофлавин в физиологической внутриклеточной концентрации может быть хромофором, активируемым видимым светом (450 мм), и вызывать фотодеградацию ДНК. Увеличение напряжения кислорода в кожных покровах может улучшить эффект светолечения и, наоборот, относительная аноксия способна его уменьшить. Такой же эффект дает каротен, уменьшающий содержание одноатомного кислорода. Продукты фотодеградации билирубина, по-видимому, не являются токсичными; их добавление к культуре нервной ткани не вызывает тех изменений, которые наблюдаются под влиянием неконъюгированного билирубина.
Светолечение может использоваться с профилактической целью для уменьшения уровня билирубинемии, а также как добавление к другим видам терапии, более или менее специфическим в том случае, когда билирубинемия достигает критического порога. Для проведения светолечения необходимо, как и при применении фенобарбитала, точное определение причины гипербилирубинемии и одновременное лечение возможной инфекции, гипоксии, гипогликемии и т. д. Для контроля светотерапии должно проводиться ежедневное или через день определение концентрации билирубина.
Максимальный эффект светотерапии получен при длине волн около 460 ни, что соответствует максимальной абсорбции билирубином. Флюоресцирующие трубки с естественным светом позволяют проводить хорошее наблюдение над окраской покровов ребенка. Лампы с синим светом более эффективны, однако они затрудняют это наблюдение. Флюоресцирующие трубки помещают на расстоянии 40-45 см над ребенком, который должен быть обнажен для увеличения абсорбции фотонов. При этом необходимо поддерживать соответствующую температуру тела, что предусматривается в конструкции различных аппаратов. Важно также защитить глаза ребенка. Продолжительность светотерапии варьирует индивидуально. Нередко после окончания светотерапии может произойти возврат гипербилирубинемии, что требует более продолжительного наблюдения.
В целом назначение светотерапии в течение нескольких дней неонатального периода обычно не сопровождается осложнениями. Два из них заслуживают, однако, упоминания: незаметное увеличение потери воды, в особенности у детей с уменьшенной массой тела при рождении; увеличение количества кала вследствие ускоренного пассажа через кишечник. Последнее связано с отрицательным влиянием на интестинальную лактазу увеличенных количеств неконъюгированного билирубина в желчи и в кишечнике.
Биопсия тонкого кишечника, проведенная у детей с гипербилирубинемией, леченных светом, показала отсутствие активности интестинальной лактазы, что было подтверждено также тестами на толерантность к лактозе и положительным влиянием диеты без лактозы на диарею. Были отмечены и другие явления: сыпи, летаргия, изменения эритроцитов in vitro, увеличение гематокрита без изменения гемоконцентрации. Имеются отдельные сообщения о «бронзовых» новорожденных, что связано с одновременной патологией печени, нарушающей быструю экскрецию продуктов фотодеградации билирубина с желчью.
Таким образом, светолечение может приводить к некоторым неблагоприятным проявлениям, однако они являются малыми и хорошо компенсируются действительным положительным влиянием этого вида лечения на гипербилирубинемию. По мере улучшения средств лечения неонатальной гипербилирубинемии становится очевидным, что попытки систематизации или схематизации лечения ошибочны. Все терапевтические мероприятия должны осуществляться индивидуализирование и, если возможно, с учетом различных механизмов гипербилирубинемии.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр
Обменное переливание крови. Обменное переливание крови - метод наиболее старый и наиболее быстро действующий. Главным показанием для его применения является гипербилирубинемия, связанная с гемолизом. Действительно, обменное переливание крови обеспечивает коррекцию анемии, улучшает транспорт кислорода в тканях, устраняет возможные нарушения гемостаза и особенно очищает организм от различных «токсических» субстанций, среди которых первое место занимает билирубин. Механизм извлечения билирубина все еще дискутируется, но все более склоняются к признанию роли замены альбумина новорожденного, более или менее уже насыщенного билирубином, альбумином из крови взрослого со свободными позициями связи. Этот метод при необходимости может быть повторен, хотя определение фракции билирубина, не связанного с альбумином, и остаточной связывающей способности последнего показывает отсутствие заметного влияния на гипербилирубинемию после второго обменного переливания крови. Указанный терапевтический метод представляет некоторый риск инфекционных и (или) иммунологических осложнений, что явно перекрывается преимуществами в отношении предупреждения ядерной желтухи.
Назначение раствора альбумина. Раствор альбумина в дозе 1 г на 1 кг массы тела применяется путем внутривенной перфузии в течение 1 ч, избегая резких колебаний артериального давления. Применение альбумина оправдано в случаях сочетания гипербилирубинемии с относительной гипоальбуминемией. Основным показанием является, следовательно, простая гипербилирубинемия недоношенного новорожденного. Эффективность этого метода лечения может быть определена путем измерения остаточной способности фиксации билирубина до и после инъекции. Некоторые авторы рекомендуют введение альбумина непосредственно перед обменным переливанием крови, или даже обогащение переливаемой крови альбумином с целью увеличить количество позиций связи с билирубином и повысить качество очищения. При наличии гемолиза инъекция альбумина может привлечь в сосудистый сектор некоторое количество экстрасосудистого билирубина и вызвать таким образом увеличение концентрации билирубина в крови. Это может создать трудности при интерпретации результатов, полученных при повторных определениях общего билирубина.
Фенобарбитал. Фенобарбитал увеличивает печеночное очищение билирубина, активируя глюкуронилтрансферазу и увеличивая секрецию желчи. У животных он индуцирует синтез лигандина, или белка Y. Этот препарат способен, таким образом, вмешиваться в различные этапы метаболизма билирубина. Указанные свойства используются для уменьшения величины и продолжительности гипербилирубинемии новорожденного. Фенобарбитал может быть назначен матери до родов или новорожденному. Назначение его матери вызывает у ребенка уменьшение максимального уровня билирубина на 20-40 мг/л на 3-й день жизни. Если фенобарбитал назначается новорожденному в течение первых 3 дней жизни, максимальный подъем билирубинемии появляется раньше, тогда как при его назначении в течение 5 дней, начиная с момента, когда билирубин достигает или превышает 30 мг/л, билирубин повышается меньше и исчезает быстрее, чем в контрольной группе.
В действительности результаты оказываются вариабельными, особенно если фенобарбитал назначается непосредственно новорожденному и кажутся худшими по сравнению с его назначением до рождения. При этом может иметь значение влияние различных факторов: доза медикамента, продолжительность и способ введения, возможно также преждевременность назначения. В настоящее время известно значение концентрации фенобарбитала в плазме: ежедневное назначение с первого дня жизни 5 мг фенобарбитала на 1 кг массы тела позволяет получить плато фенобарбитала только на 6-7-й день, т. е. после того, как произойдет максимальное увеличение неонатальной гипербилирубинемии. Существуют, конечно, и индивидуальные вариации, которые могут быть выявлены только при систематическом изучении барбитемии. Как бы то ни было, влияние фенобарбитала на гипербилирубинемию новорожденного кажется менее эффективным при позднем назначении медикамента, а также у недоношенного с повышенным риском.
Отмечается неопределенность в отношении безвредности медикамента, который, как известно, способен вмешиваться в различные виды метаболизма. Фенобарбитал увеличивает массу печени, вызывает пролиферацию эндоплазматического ретикулума, увеличивает синтез белков в микросомах, активирует микросомальные ферменты, метаболизирующие медикаменты, и ускоряет метаболизм стероидов. При назначении фенобарбитала матери до родов возможно появление выраженных нарушений гемостаза у новорожденных, что было обнаружено в нескольких наблюдениях. Независимо от времени введения фенобарбитал может, по-видимому, вызвать нарушения внимания. После внутримышечной инъекции иногда обнаруживались некрозы кожи. Эти различные отрицательные стороны должны учитываться при назначении фенобарбитала. Польза этого лечения, несомненная по статистическим, данным, становится меньше в индивидуальном плане с учетом его недостатков, реальных или предполагаемых.
Светолечение. Многочисленные сообщения свидетельствуют о положительном влиянии воздействия света на новорожденных с гипербилирубинемией. Облучение светом раствора альбумина и билирубина сопровождается уменьшением концентрации неконъюгированного билирубина, появляются также поляризованные соединения, растворимые в воде. Было показано значение кислорода в процессе фотодекомпозиции билирубина. Билирубин, активированный световой энергией, становится моносоединением; этот билирубин является сенсибилизатором по отношению к кислороду как акцептору. Одноатомный кислород реагирует затем с двумя связями билирубина, вызывая одновременно его восстановление и окисление. Продукты окисления билирубина чрезвычайно растворимы в воде и, как показали исследования in vivo, быстро элиминируются печенью и почками. Воздействие света осуществляется главным образом на кожные покровы до 2 мм в глубину. Некоторые вещества (рибофлавин, метиленовый синий, бенгальский розовый) являются генераторами одноатомного кислорода и могут увеличивать фотодеградацию билирубина. Последние работы показали, что рибофлавин в физиологической внутриклеточной концентрации может быть хромофором, активируемым видимым светом (450 мм), и вызывать фотодеградацию ДНК. Увеличение напряжения кислорода в кожных покровах может улучшить эффект светолечения и, наоборот, относительная аноксия способна его уменьшить. Такой же эффект дает каротен, уменьшающий содержание одноатомного кислорода. Продукты фотодеградации билирубина, по-видимому, не являются токсичными; их добавление к культуре нервной ткани не вызывает тех изменений, которые наблюдаются под влиянием неконъюгированного билирубина.
Светолечение может использоваться с профилактической целью для уменьшения уровня билирубинемии, а также как добавление к другим видам терапии, более или менее специфическим в том случае, когда билирубинемия достигает критического порога. Для проведения светолечения необходимо, как и при применении фенобарбитала, точное определение причины гипербилирубинемии и одновременное лечение возможной инфекции, гипоксии, гипогликемии и т. д. Для контроля светотерапии должно проводиться ежедневное или через день определение концентрации билирубина.
Максимальный эффект светотерапии получен при длине волн около 460 ни, что соответствует максимальной абсорбции билирубином. Флюоресцирующие трубки с естественным светом позволяют проводить хорошее наблюдение над окраской покровов ребенка. Лампы с синим светом более эффективны, однако они затрудняют это наблюдение. Флюоресцирующие трубки помещают на расстоянии 40-45 см над ребенком, который должен быть обнажен для увеличения абсорбции фотонов. При этом необходимо поддерживать соответствующую температуру тела, что предусматривается в конструкции различных аппаратов. Важно также защитить глаза ребенка. Продолжительность светотерапии варьирует индивидуально. Нередко после окончания светотерапии может произойти возврат гипербилирубинемии, что требует более продолжительного наблюдения.
В целом назначение светотерапии в течение нескольких дней неонатального периода обычно не сопровождается осложнениями. Два из них заслуживают, однако, упоминания: незаметное увеличение потери воды, в особенности у детей с уменьшенной массой тела при рождении; увеличение количества кала вследствие ускоренного пассажа через кишечник. Последнее связано с отрицательным влиянием на интестинальную лактазу увеличенных количеств неконъюгированного билирубина в желчи и в кишечнике.
Биопсия тонкого кишечника, проведенная у детей с гипербилирубинемией, леченных светом, показала отсутствие активности интестинальной лактазы, что было подтверждено также тестами на толерантность к лактозе и положительным влиянием диеты без лактозы на диарею. Были отмечены и другие явления: сыпи, летаргия, изменения эритроцитов in vitro, увеличение гематокрита без изменения гемоконцентрации. Имеются отдельные сообщения о «бронзовых» новорожденных, что связано с одновременной патологией печени, нарушающей быструю экскрецию продуктов фотодеградации билирубина с желчью.
Таким образом, светолечение может приводить к некоторым неблагоприятным проявлениям, однако они являются малыми и хорошо компенсируются действительным положительным влиянием этого вида лечения на гипербилирубинемию. По мере улучшения средств лечения неонатальной гипербилирубинемии становится очевидным, что попытки систематизации или схематизации лечения ошибочны. Все терапевтические мероприятия должны осуществляться индивидуализирование и, если возможно, с учетом различных механизмов гипербилирубинемии.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр