Холестаз у детей, признаки, симптомы и лечение
Частота холестазов у новорожденного и грудного ребенка оценивается различно, что зависит отчасти от способа подбора материала. За четырнадцатилетний период мы наблюдали 282 случая холестаза, из них внепеченочного происхождения 146, внутрипеченочного - 142. Однако ряд случаев неполного, умеренного или транзиторного холестаза ускользает от специализированного наблюдения.
Различение холестаза вне- и внутрипеченочного происхождения является фундаментальной задачей, поскольку первый из них требует хирургического лечения. Однако еще недавно оно считалось второстепенным. Действительно, почти всегда инкурабельный характер атрезии внепеченочных желчных путей и редкость других форм внепеченочного холестаза, доступных хирургии, заставляли устанавливать показания к оперативному вмешательству исключительно редко. Кроме того, немалый риск ухудшения состояния ребенка после операции в случае внутрипеченочного холестаза заставлял прибегать к хирургическому вмешательству только в тех случаях, когда холестаз не разрешался спонтанно через несколько месяцев. С тех пор как атрезия внепеченочных желчных путей стала доступной для хирургического лечения и была установлена определенная зависимость результатов последнего от возраста ребенка, эта тактика была пересмотрена.
Проблема, таким образом, состоит в раннем распознавании холестаза, при котором показана операция. К тому же операция более не рассматривается как фактор, способный вызвать ухудшение течения внутрипеченочного холестаза, по двум причинам: первая состоит в прогрессе методов обезболивания, вторая касается возможности в настоящее время диагностировать внутрипеченочные холестазы с неблагоприятным развитием, в частности семейные и сочетанные с дефицитом альфа-1-антитрипсина.
Общие признаки и симптомы. Нарушение оттока желчи, наблюдаемое при обоих видах холестаза, приводит к появлению клинических и лабораторных признаков задержки желчи.
Клинически отмечается желтушное окрашивание кожи и слизистых, темная моча и особенно обесцвечивание кала. Оценка обесцвечивания кала, его степени и течения настолько важна для диагноза, что имеет значение ежедневно отмечать вариации окраски кала с помощью цветных пастилок. Это становится возможным при помещении ребенка в стационар. Кожный зуд никогда не появляется в возрасте до 4-5 мес: он более ранний при внутрипеченочном холестазе, чем при внепеченочном.
Печень всегда увеличена. С клинической точки зрения возможно различать холестаз полный или неполный, постоянный или интермиттирующий. Следует учитывать, что в этом возрасте не бывает холестаза без желтухи.
При лабораторных исследованиях определяется гипербилирубинемия конъюгированного типа. Увеличение уровня липидов крови касается главным образом общего холестерина. Выраженное увеличение последнего более характерно для внутрипеченочного холестаза, особенно при гипоплазии протоков, но не имеет абсолютной диагностической ценности. Постоянно наблюдается увеличение в крови щелочной фосфатазы печеночного происхождения и 5-нуклеотидазы. Определение задержки выделения бромсульфалеина в случае желтухи не имеет диагностической ценности. Может наблюдаться более или менее выраженная стеаторея.
Рентгенологическое исследование желчных путей в этот период жизни возможно только при билирубинемии ниже 50 мг/л. В этих случаях лучше использовать холангиографию с медленной внутривенной перфузией в течение 12 ч. Определение при этом пассажа контрастного вещества по петлям кишечника позволяет, в частности, исключить полное препятствие во внепеченочных желчных путях (Читать далее Проходимость основных желчных путей при холестазе).
Внепеченочные холестазы. В преобладающем большинстве случаев речь идет об атрезии внепеченочных желчных путей. Другие причины непроходимости в этом возрасте часто могут, быть распознаны только во время оперативного вмешательства.
Атрезия внепеченочных желчных путей. Заболевание встречается редко, приблизительно у одного ребенка на 8000-10000 новорожденных или на 15 000-20 000 по нашим данным. Эта частота в 4-5 раз выше в регионах Тихого и Индийского океанов (интересно отметить, что из всех департаментов Франции наибольшая частота атрезии внепеченочных желчных путей встречается в Реюнионе). Существенных различий в зависимости от пола нет, за исключением определенного преобладания женского пола на Дальнем Востоке (читать далее Атрезия внепеченочных желчных путей).
Другие препятствия во внепеченочных желчных путях. Другие причины внепеченочного препятствия у грудных детей встречаются в виде исключения (подробнее об основных препятствиях во внепеченочных желчных путях).
Внутрипеченочный холестаз с проходимыми внепеченочными желчными путями. В строгом смысле всякое поражение паренхимы и (или) внутрипеченочных желчных путей сопровождается нарушением экскреции желчи; в этом разделе рассматриваются только клинически проявляющиеся холестазы. Они встречаются, конечно, гораздо чаще, чем внепеченочные холестазы. Механизм холестаза легко понять, если существует анатомическое поражение или отсутствуют дренирующие желчные пути. Этот механизм гораздо более сложный при первичном гепатоцеллюлярном поражении (инфекционном, иммунологическом, сосудистом, метаболическом или прочем). В любом случае, в неонатальном периоде, первично внутрипеченочное поражение сопровождается уменьшением оттока желчи; по внепеченочным желчным путям можно полагать, что продление этого положения может привести к относительной гипоплазии внепеченочных желчных путей. При этом могут возникать трудности дифференциального диагноза с истинной атрезией внепеченочных желчных путей, тем более, что возможность переходных форм не может быть исключена. Подробнее о болезнях, вызывающих холестаз
Медикаментозное лечение холестаза. Выбор лечения зависит от степени холестаза и включает следующие препараты.
Триглицериды со средней цепью, абсорбируемые при отсутствии экскреции желчи, назначаются для уменьшения стеатореи и обеспечения некоторого количества калорий. Эффект применения не всегда оправдывает ожидания, особенно при атрезии внепеченочных желчных путей.
Жирорастворимые витамины (A, D, K и Е) не могут всасываться при пероральном пути введения и должны поэтому назначаться или в водорастворимой форме или парентерально. Систематическое парентеральное введение 10 мг витамина Ki через каждые 3 недели и 5 мг витамина D3 через каждые 3 месяца позволяет, по нашим данным, избежать последствий дефицита этих двух витаминов. Нужно остерегаться повышенного риска развития дефицита витамина D, если грудной ребенок получает фенобарбитал.
Фенобарбитал обладает холеретическим действием, увеличивая фракцию холереза, независимую от желчных кислот. Он увеличивает также синтез солей желчных кислот в печени и их экскрецию с калом, если желчные пути относительно проходимы. Фенобарбитал в дозе 5-10 мг на 1 кг массы тела в день может быть полезным как вспомогательное средство в некоторых случаях, позволяя уменьшить желтуху и (или) кожный зуд.
Холестирамин, способность которого связываться в кишечнике с желчными солями в настоящее время широко используется, вторично увеличивает синтез этих солей в печени и соответственно, фракцию холереза, зависимую от желчных солей. В дозах 4-8 г в день, он может отчетливо уменьшить холестаз внутрипеченочного происхождения и, в частности, предупредить появление кожного зуда. Его назначение, разумеется, бесполезно при полной непроходимости внепеченочных желчных путей.
Холестирамин не всегда хорошо переносится, особенно при «синдромной» канальцевой гипоплазии раннего грудного возраста; его назначение может приводить к развитию тяжелого ацидоза, что заставляет прекратить лечение или добавить бикарбонаты.
Стероиды не имеют никаких показаний при вне- или внутрипеченочных холестазах грудного возраста; они не дают никакого эффекта и могут способствовать развитию тяжелых суперинфекций.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр
Различение холестаза вне- и внутрипеченочного происхождения является фундаментальной задачей, поскольку первый из них требует хирургического лечения. Однако еще недавно оно считалось второстепенным. Действительно, почти всегда инкурабельный характер атрезии внепеченочных желчных путей и редкость других форм внепеченочного холестаза, доступных хирургии, заставляли устанавливать показания к оперативному вмешательству исключительно редко. Кроме того, немалый риск ухудшения состояния ребенка после операции в случае внутрипеченочного холестаза заставлял прибегать к хирургическому вмешательству только в тех случаях, когда холестаз не разрешался спонтанно через несколько месяцев. С тех пор как атрезия внепеченочных желчных путей стала доступной для хирургического лечения и была установлена определенная зависимость результатов последнего от возраста ребенка, эта тактика была пересмотрена.
Проблема, таким образом, состоит в раннем распознавании холестаза, при котором показана операция. К тому же операция более не рассматривается как фактор, способный вызвать ухудшение течения внутрипеченочного холестаза, по двум причинам: первая состоит в прогрессе методов обезболивания, вторая касается возможности в настоящее время диагностировать внутрипеченочные холестазы с неблагоприятным развитием, в частности семейные и сочетанные с дефицитом альфа-1-антитрипсина.
Общие признаки и симптомы. Нарушение оттока желчи, наблюдаемое при обоих видах холестаза, приводит к появлению клинических и лабораторных признаков задержки желчи.
Клинически отмечается желтушное окрашивание кожи и слизистых, темная моча и особенно обесцвечивание кала. Оценка обесцвечивания кала, его степени и течения настолько важна для диагноза, что имеет значение ежедневно отмечать вариации окраски кала с помощью цветных пастилок. Это становится возможным при помещении ребенка в стационар. Кожный зуд никогда не появляется в возрасте до 4-5 мес: он более ранний при внутрипеченочном холестазе, чем при внепеченочном.
Печень всегда увеличена. С клинической точки зрения возможно различать холестаз полный или неполный, постоянный или интермиттирующий. Следует учитывать, что в этом возрасте не бывает холестаза без желтухи.
При лабораторных исследованиях определяется гипербилирубинемия конъюгированного типа. Увеличение уровня липидов крови касается главным образом общего холестерина. Выраженное увеличение последнего более характерно для внутрипеченочного холестаза, особенно при гипоплазии протоков, но не имеет абсолютной диагностической ценности. Постоянно наблюдается увеличение в крови щелочной фосфатазы печеночного происхождения и 5-нуклеотидазы. Определение задержки выделения бромсульфалеина в случае желтухи не имеет диагностической ценности. Может наблюдаться более или менее выраженная стеаторея.
Рентгенологическое исследование желчных путей в этот период жизни возможно только при билирубинемии ниже 50 мг/л. В этих случаях лучше использовать холангиографию с медленной внутривенной перфузией в течение 12 ч. Определение при этом пассажа контрастного вещества по петлям кишечника позволяет, в частности, исключить полное препятствие во внепеченочных желчных путях (Читать далее Проходимость основных желчных путей при холестазе).
Внепеченочные холестазы. В преобладающем большинстве случаев речь идет об атрезии внепеченочных желчных путей. Другие причины непроходимости в этом возрасте часто могут, быть распознаны только во время оперативного вмешательства.
Атрезия внепеченочных желчных путей. Заболевание встречается редко, приблизительно у одного ребенка на 8000-10000 новорожденных или на 15 000-20 000 по нашим данным. Эта частота в 4-5 раз выше в регионах Тихого и Индийского океанов (интересно отметить, что из всех департаментов Франции наибольшая частота атрезии внепеченочных желчных путей встречается в Реюнионе). Существенных различий в зависимости от пола нет, за исключением определенного преобладания женского пола на Дальнем Востоке (читать далее Атрезия внепеченочных желчных путей).
Другие препятствия во внепеченочных желчных путях. Другие причины внепеченочного препятствия у грудных детей встречаются в виде исключения (подробнее об основных препятствиях во внепеченочных желчных путях).
Внутрипеченочный холестаз с проходимыми внепеченочными желчными путями. В строгом смысле всякое поражение паренхимы и (или) внутрипеченочных желчных путей сопровождается нарушением экскреции желчи; в этом разделе рассматриваются только клинически проявляющиеся холестазы. Они встречаются, конечно, гораздо чаще, чем внепеченочные холестазы. Механизм холестаза легко понять, если существует анатомическое поражение или отсутствуют дренирующие желчные пути. Этот механизм гораздо более сложный при первичном гепатоцеллюлярном поражении (инфекционном, иммунологическом, сосудистом, метаболическом или прочем). В любом случае, в неонатальном периоде, первично внутрипеченочное поражение сопровождается уменьшением оттока желчи; по внепеченочным желчным путям можно полагать, что продление этого положения может привести к относительной гипоплазии внепеченочных желчных путей. При этом могут возникать трудности дифференциального диагноза с истинной атрезией внепеченочных желчных путей, тем более, что возможность переходных форм не может быть исключена. Подробнее о болезнях, вызывающих холестаз
Медикаментозное лечение холестаза. Выбор лечения зависит от степени холестаза и включает следующие препараты.
Триглицериды со средней цепью, абсорбируемые при отсутствии экскреции желчи, назначаются для уменьшения стеатореи и обеспечения некоторого количества калорий. Эффект применения не всегда оправдывает ожидания, особенно при атрезии внепеченочных желчных путей.
Жирорастворимые витамины (A, D, K и Е) не могут всасываться при пероральном пути введения и должны поэтому назначаться или в водорастворимой форме или парентерально. Систематическое парентеральное введение 10 мг витамина Ki через каждые 3 недели и 5 мг витамина D3 через каждые 3 месяца позволяет, по нашим данным, избежать последствий дефицита этих двух витаминов. Нужно остерегаться повышенного риска развития дефицита витамина D, если грудной ребенок получает фенобарбитал.
Фенобарбитал обладает холеретическим действием, увеличивая фракцию холереза, независимую от желчных кислот. Он увеличивает также синтез солей желчных кислот в печени и их экскрецию с калом, если желчные пути относительно проходимы. Фенобарбитал в дозе 5-10 мг на 1 кг массы тела в день может быть полезным как вспомогательное средство в некоторых случаях, позволяя уменьшить желтуху и (или) кожный зуд.
Холестирамин, способность которого связываться в кишечнике с желчными солями в настоящее время широко используется, вторично увеличивает синтез этих солей в печени и соответственно, фракцию холереза, зависимую от желчных солей. В дозах 4-8 г в день, он может отчетливо уменьшить холестаз внутрипеченочного происхождения и, в частности, предупредить появление кожного зуда. Его назначение, разумеется, бесполезно при полной непроходимости внепеченочных желчных путей.
Холестирамин не всегда хорошо переносится, особенно при «синдромной» канальцевой гипоплазии раннего грудного возраста; его назначение может приводить к развитию тяжелого ацидоза, что заставляет прекратить лечение или добавить бикарбонаты.
Стероиды не имеют никаких показаний при вне- или внутрипеченочных холестазах грудного возраста; они не дают никакого эффекта и могут способствовать развитию тяжелых суперинфекций.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр