Общее лечение ожоговой болезни

Выход больного из состояния шока ставит новые задачи в терапии ожоговой болезни. Признание роли инфекции в развитии ожоговой болезни определило широкое применение антибиотиков. Лечение антибиотиками проводится в виде длительных курсов, препараты назначают в больших дозах. Основным и более доступным критерием эффективности лечения служит температурная кривая. Ориентируясь на нее, нужно подобрать индивидуально наиболее эффективную комбинацию и дозу антибиотиков. Большое значение имеет определение чувствительности к антибиотикам микробов, высеянных из крови (мокроты при пневмонии) и раневой поверхности. Практически применяются все имеющиеся антибиотики, включая препараты широкого спектра действия - тетрациклин, левомицетин, биомицин, эритромицин, мицерин, колимицин и др. Обычным способом введения антибиотиков является внутримышечный; при поражении легких можно вводить и внутритрахеально.

Общее лечение антибиотиками следует считать вспомогательным, а не основным методом в лечении ожоговой болезни. Главной опасностью применения антибиотиков является кандидамикоз. Последний наблюдался и у наших больных. Это осложнение развивалось чаще всего у тяжело обожженных, по-видимому, предрасположенных вследствие тяжести заболевания к развитию грибкового поражения. Однако в большинстве случаев оно наблюдалось у больных, направленных из других лечебных учреждений, где длительные курсы антибиотикотерапии проводились без достаточных мер профилактики этого осложнения. В целях предупреждения кандидамикоза тяжело обожженным, которым предстоит длительная антибиотикотерапия, одновременно с антибиотиками следует назначать нистатин или леворин. При развившемся кандидамикозе антибиотики следует отменить. Однако в случаях явного сепсиса кандидамикоз может явиться меньшим злом. В этих случаях целесообразно назначить какие-либо другие антибиотики с одновременным применением больших доз нистатина. Такая тактика если и не позволяет добиться излечения кандидоза, то во всяком случае переводит его в бессимптомное и практически неопасное кандидоносительство.
 
Сульфамидные препараты применяются реже, главным образом при флоре, устойчивой к антибиотикам, а также при лечении некоторых осложнений ожоговой болезни, в частности пневмонии.

Большую роль в системе патогенетического лечения ожоговой болезни играет гемотерапия. Этот вид лечения направлен не только на борьбу с анемией, но и с ее последствиями - понижением сопротивляемости организма инфекции, развитием гипопротеинемии, патологическим превращением грануляций, замедленной эпителизацией, т. е. со всем тем, что создает неблагоприятные условия в лечении ожогов.

Переливание крови при тяжелых ожогах у детей впервые в нашей стране применила М. А. Введенская. Благотворное влияние переливания крови на течение ожоговой травмы у детей отмечают В. И. Стручков, В. П. Вознесенский, В. И. Бабук, М. И. Каган, В. Тонкова-Ямпольская, С. Д. Терновский и др.

Трансфузии крови нейтрализуют токсины, стойко повышают артериальное давление, доставляют кислород и плазму тканям, усиливают обмен веществ и деятельность выделительных органов, что еще больше снижает возможность отравления организма продуктами распада.

В период подготовки больного к операции кожной пластики переливание крови приобретает еще дополнительное значение. Доставляя истощенному заболеванием организму новый питательный материал, перелитая кровь активирует угасающие в непосильной борьбе с интоксикацией функции кроветворных органов, повышает общий тонус организма и регенеративные способности его тканей, усиливает выработку иммунных тел. Стимулирующий эффект крови значителен. Благодаря настойчивым повторным и частым переливаниям крови у больного улучшается аппетит, некротические ткани быстрее отпадают, грануляции становятся ярко-красными и мелкозернистыми.

Характерной особенностью гемотерапии при ожоговой болезни является ее многократность. В связи с этим встает вопрос о бережном отношении к венам, используемым для трансфузии крови. Переливание производят, как правило, в подкожную локтевую вену. Если это невозможно в связи с ожогом этой области или по каким-либо другим причинам, для переливания следует использовать вены кисти, области стопы или голеностопного сустава. Переливание крови у детей младшего возраста можно производить и в подкожные вены височной или лобной области.

Следует подчеркнуть, что у детей с обширными ожоговыми поверхностями, особенно при локализации ожогов на конечностях, вливание крови в вену затруднительно или даже невозможно. Проведение внутривенных гемотрансфузий у детей также часто неосуществимо из-за слабой выраженности подкожных вен. Эти обстоятельства заставили использовать другие способы введения крови в сосудистое русло, среди которых наибольшее распространение получили внутрикостные переливания. Из всех переливаний крови у обожженных детей около 25% проведено путем введения в губчатую кость. Положительный клинический эффект внутрикостных гемотрансфузий отмечен в работах многих авторов.

Как показал наш опыт, пяточная кость, состоящая преимущественно из губчатой костной ткани, оказывается наилучшим местом среди других костных образований для гемотрансфузий, позволяющим без больших физических усилий ввести необходимое количество крови. Преимущество трансфузий в пяточную кость заключается и в том, что эта область реже других поражается ожогом. Кроме того, переливание в эту область обычно не мешает одновременному проведению перевязки. В случаях невозможности переливания крови в пяточную кость (значительный отек стоп, близость ожоговых ран, пролежни пяточных бугров и т. д.) для этой цели используют такие костные образования, как бугристость большеберцовой кости, лодыжки, подвздошная кость, головка плеча и т. д.

Перечисленные пути переливания крови, особенно внутрикостные, относительно просты, безопасны и доступны широкому кругу врачей.

Из осложнений, связанных с внутрикостными трансфузиями, в единичных случаях отмечены гематомы с нагноением, а у одного больного - остеомиелит в области бугристости большеберцовой кости. Ввиду болезненности процедуры и невозможности сравнительно быстрого введения необходимого количества крови внутрикостная гемотрансфузия под местным обезболиванием оказалась непригодным методом. Поскольку большинство детей с обширными глубокими ожогами перевязывают под масочным наркозом закисью азота, перевязки стали сочетать с одновременными внутрикостными переливаниями крови. Правда, в условиях наркоза имеется опасность просмотра ранних признаков реакции на групповую несовместимость крови. Но, как показал анализ многочисленных гемотрансфузий, произведенных под наркозом, при тщательном соблюдении всех правил переливания крови посттрансфузионных реакций не наблюдалось.

Внутрикостные переливания крови под масочным наркозом осуществляются в стадии анальгезии. Кровь вливают струйно с помощью шприца типа «Рекорд» емкостью 10 мл. Быстрее и лучше переливать кровь с помощью системы с трехходовым краном, предложенным В. А. Корниловым. В условиях замкнутой системы можно перелить в течение 5-7 минут до 500 мл крови.

Многим детям внутрикостные переливания производились многократно. Так, например, одному больному из общего числа 22 гемотрансфузий (7,5 л) внутрикостных было произведено 8 (3,25 л), а другому 10 (4 л) внутрикостных переливаний из 26 (9 л).

При трансфузиях крови очень важно определить резус-фактор, проводить биологическую пробу, реакции на совместимость и строго соблюдать другие требования, необходимые при переливании крови, так как несоблюдение их у тяжелых, ослабленных болезнью детей может привести к осложнениям.

Переливание крови следует производить с учетом тяжести ожоговой болезни, обусловленной обширностью глубокого ожога. При ожогах площадью 15-20% поверхности тела и больше гемотрансфузий становятся непременной процедурой. Обычные дозировки (50-100 мл), рекомендуемые у детей с анемией неожоговой этиологии, при обширных ожогах оказываются малоэффективными. В клинической практике введение достаточного количества крови детям обеспечивается либо систематическими переливаниями каждые 2-3 дня по 250 мл, либо массивными трансфузиями по 500 мл каждые 3-6 дней. Показанием к массивным гемотрансфузиям считали отсутствие эффекта при переливании обычных дозировок у больных с обширными (более 20-40% поверхности тела) глубокими ожогами или поступление детей в клинику через много месяцев после травмы. Массивные гемотрансфузий таким больным показаны с целью максимального насыщения организма кровью в предельно короткие сроки для более быстрой подготовки к операции.

При подготовке больных к операции чаще всего переливают цельную кровь, но можно использовать и эритроцитную массу. Однако при трансфузиях массивных доз крови следует учитывать данные литературы, свидетельствующие о том, что вливание больших доз цитратной крови может привести к гипокальциемии вследствие связывания ионизированного кальция крови реципиента избытком цитрата, что вызывает явления тетании и повышенной кровоточивости. Препараты кальция обычно предупреждают развитие этих осложнений. По данным литературы, большие количества введенных в организм цитратных консервантов крови оказываются неблагоприятными и для паренхиматозных органов. Значительными преимуществами в этом отношении обладают прямые переливания крови. Гемотерапия прямыми переливаниями крови оказывалась эффективной даже у больных с обширнейшими глубокими ожогами, у которых трансфузии консервированной крови не вызывали заметного улучшения в общем состоянии и показателях крови.

Прямые переливания крови в клинике термических поражений начали применять с 1963 г. Их эффективность и преимущества перед консервированной кровью убедительно доказаны в работах Ф. А. Даниеляна. По данным автора, улучшение показателей крови (гемоглобин, эритроциты, общий белок) при переливании консервированной крови было в среднем на 1/3 ниже, чем при прямом переливании того же количества крови. Однако технические трудности прямых переливаний крови заставляют сузить показания к применению этого метода. Прямые переливания крови показаны главным образом больным с глубокими ожогами свыше 15-20% поверхности тела и при тяжелом ожоговом истощении в сочетании с анемией аутоиммунного характера.

Для определения противоанемического эффекта у больных Osborne предлагает руководствоваться следующими расчетами: переливание 570 мл крови повышает уровень гемоглобина у детей на 10%, а вливание 570 мл эритроцитной массы - на 12%.

По нашим наблюдениям, оценку эффективности переливания крови следует производить не только на основании анализов периферической крови (хотя им принадлежит основная роль), но и по улучшению общего состояния больного (улучшение аппетита, сна и т. д.), а также по изменениям ожоговой раны («оздоровление» грануляций, появление эпителизации).

Как показал анализ клинических наблюдений, переливание 70-80 мл крови в сутки у большинства обожженных детей оказалось достаточным для успешной подготовки больного к пластике.

Некоторые авторы считают, что сепсис и длительные нагноительные процессы сенсибилизируют организм, способствуют частым и тяжелым посттрансфузионным реакциям. В этих случаях переливание крови следует производить особенно осторожно и тщательно.

Посттрансфузионные реакции, выразившиеся в появлении крапивницы, озноба, повышении температуры тела и т. д., имели место в наших наблюдениях в пределах 3-5%.
Иногда при анализах мочи обнаруживали свежие эритроциты, следы белка, но эти изменения были скоропроходящими.

В одном случае посттрансфузионная реакция закончилась смертью больной. Через 15 минут после прямого переливания 200 мл крови от штатного донора у больной появились озноб, цианоз, загрудинные боли, быстро стал развиваться отек легких. Однако диурез был сохранен. Несмотря на предпринятые энергичные меры, через 6 часов после переливания крови больная умерла. Тщательная проверка не обнаружила каких-либо отступлений от инструкции по переливанию крови. При вскрытии трупа выявлены умеренное полнокровие внутренних органов и головного мозга; небольшие кровоизлияния под висцеральной плеврой и мягкими мозговыми оболочками; отек легких; гипоплазия надпочечников; кистозное превращение яичников; увеличение (в 2 раза) зобной железы. Судя по клинической картине и результатам вскрытия, причиной смерти явился анафилактический шок, связанный с индивидуальной белковой несовместимостью, аллергизацией больной (ожог 6-месячной давности) и гормонально-эндокринными нарушениями. Не исключена возможность, что в данном случае смертельный исход обусловлен так называемым тимико-лимфатическим статусом, одним из признаков которого является увеличенная зобная железа.

Переливания крови при лечении обожженных больных, а также в период подготовки к операции жизненно показаны. При развитии осложнений со стороны легких, почек и печени прекращение гемотрансфузий или существенное уменьшение дозировки вводимой крови может привести лишь к усилению истощения и даже смерти больных. Перед врачом возникает альтернатива: прекратить или уменьшить гемотрансфузий из-за опасности ухудшения течения осложнений со стороны указанных органов либо с долей риска продолжить гемотрансфузий с целью борьбы с ожоговым истощением и создания более благоприятных условий для проведения кожной пластики. Поэтому противопоказания к гемотерапии в связи с теми или иными изменениями со стороны внутренних органов имеют весьма относительное значение и должны быть сведены до минимума.

Оправданным считаем и применение препаратов, стимулирующих кроветворение (витамин B12, гематоген, гемостимулин, восстановленное и молочнокислое железо и др.), что совпадает с данными литературы. Сами по себе кровостимулирующие препараты не оказывают выраженного лечебного эффекта у обожженных больных, однако их применение в качестве вспомогательного средства совместно с переливанием крови играет определенную положительную роль.

Следует подчеркнуть, что меры борьбы с прогрессирующим малокровием и гипопротеинемией должны быть настойчивы, педантичны, проводиться по строгому графику, под постоянным контролем анализа крови и мочи. Клинические наблюдения показывают, что, если эти меры проводятся недостаточно, уровень гемоглобина и число эритроцитов становятся низкими, снижается и содержание белка.

С целью экономии крови, особенно в борьбе с гипопротеинемией, неоценимую услугу оказывают плазма крови и растворы, содержащие белок (гидролизат, аминокровин и др.). Вводить белковые растворы можно капельным путем внутривенно, подкожно, в прямую кишку и путем зондового питания (непосредственно в желудок) из расчета 15 мл на 1 кг веса ребенка в сутки.

Немаловажное значение в терапии обожженных имеет лечебное питание. При назначении питания непременно следует учитывать глубокие нарушения всех видов обмена веществ, особенно белкового обмена. Потери белка у больных с обширными ожогами вследствие систематического истечения гноя, а также при очищении раневой поверхности от некротических тканей огромны. По данным литературы, больные теряют от 60 до 280 г белка в сутки. Особенно вредно дефицит белка отражается на детском растущем организме.

Основными проявлениями больших потерь белка и нарушений белкового обмена являются истощение и гипопротеинемия.

Уменьшение белка плазмы крови резко снижает регенеративные процессы организма, задерживает заживление раны, ухудшает условия приживления кожных трансплантатов. Вредное влияние гипопротеинемии сказывается еще задолго до ее клинического проявления в виде отеков. При этом раны плохо гранулируют, общая сопротивляемость к инфекции понижается, кишечная перистальтика восстанавливается медленно. Важность поддержания питания на возможно высоком уровне у больных с ожогами отмечают многие авторы.

Пища должна быть высококалорийной, вкусной и разнообразной, насыщенной белком, углеводами, витаминами, без ограничения жидкости и экстрактивных веществ. Ввиду нарушения моторной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта кормить обожженных следует часто и небольшими порциями.

Тяжелое состояние больных всегда сопровождается потерей аппетита и нередко полным отвращением к еде. В последние годы широкое распространение получило введение питательных смесей в желудок через зонд. Зондовое питание широко применяется в тяжелых случаях.

Методика зондового питания может быть различной. В большинстве случаев оно осуществляется непрерывно при помощи постоянно введенного в желудок или двенадцатиперстную кишку зонда. Больным, плохо переносящим постоянный зонд, вводят его только для однократного вливания смеси. Используют тонкостенные зонды из хлорвинила или полиэтилена диаметром 1,5-2,5 мм. У детей младшего возраста проведение зонда через пищевод представляет трудности, поэтому эту манипуляцию осуществляют под наркозом. Вводят зонд через носовые ходы, свободный конец его фиксируют на щеке или в области лба при помощи липкого пластыря. Вливание питательных смесей производят в промежуток между едой капельным путем (до 120 капель в минуту). В качестве питательной смеси используют аминопептид с 5% раствором глюкозы (в соотношении 1 :0,5) и витаминным комплексом.

Leuterer считает, что зондовое питание показано лишь при ожогах, достигающих 20% поверхности тела. Оно приобретает особое значение у тех больных, вены которых оказались непригодными для парентерального введения белковых жидкостей. У больных с ожогами, особенно обширными и глубокими, установлена повышенная потребность в витаминах (А, D, К и особенно С и B1).

При дефиците витамина С грануляции отечны, кровоточат, эпителизация задерживается, приживление трансплантатов ухудшается. Ввиду раннего и генерализованного уменьшения аскорбиновой кислоты в организме обожженный должен принимать витамин С с момента поступления в лечебное учреждение в больших дозах (до 500 мг в сутки).

Дефицит витамина B1 снижает аппетит, вызывает атонию кишечника, часто развивается астения и плохое настроение. Рекомендуемая доза витамина B1 в сутки - до 10 мг. Особенно эффективны витамины С и B1 при введении с раствором глюкозы внутривенно.

Витамины А и D хороший эффект оказывают при применении в виде повязок с рыбьим жиром и кератином.

Весьма эффективными в комплексной терапии ожоговой болезни и при подготовке больного к кожной пластике оказались гормональные препараты (кортизон, преднизон и преднизолон). По данным Г. М. Славкиной и Д. М. Либерзон и др., гормонотерапия улучшает общее состояние больных, способствует стабилизации белкового и электролитного обменов, ускоряет эпителизацию раны, улучшает показатели крови и приживление аутотрансплантатов. Основными показаниями для гормонотерапии у наших больных были ожоговое истощение при явлениях функциональной недостаточности коры надпочечников, анемия, нарушение хода эпителизации ожоговых ран.

Клиническими проявлениями недостаточности коры надпочечников являются адинамия с бурой пигментацией кожи, эозинофилия, пониженное количество 17-кетостероидов в моче.

При назначении гормональной терапии необходимо учитывать возможные осложнения (инфекция, диабет, туберкулез, язвы желудочно-кишечного тракта). Опасность осложнений гормонотерапии снижается тем, что препараты назначают на непродолжительный срок (не более месяца) и в сравнительно небольших дозах. Затем дозу снижают и препарат постепенно отменяют. Обязательным условием применения гормональных препаратов является сочетание их с антибиотиками, уменьшающими опасность генерализации инфекции.

Как показали клинические наблюдения, высокий стимулирующий результат при ожогах у детей достигается от применения гамма-глобулина.

Большое место в патогенетической терапии ожоговой болезни занимает местное лечение ожогов.