Основы регидратационной терапии у пациентов детского возраста

Целью регидратационной терапии является восстановление нормального количества и состава жидкостей организма. В то же время надо стремиться к восстановлению функций пораженных органов и систем, а также лечить основное заболевание, вызвавшее нарушение гомеостаза.

Основой терапии является распознавание сдвигов в водно-солевом обмене и постановка точного диагноза. Как указывалось в физиологической вводной части, в настоящее время это удается сделать очень точно в условиях эксперимента. Однако иначе обстоит дело в условиях клинической практики при тяжелом состоянии больного: времени для исследований мало, поэтому систему мероприятий следует основывать на нескольких, быстро получаемых лабораторных данных, на клинической картине заболевания и на знании патофизиологии.

Обычно правильное направление могут дать анамнез и клинические исследования. Если больной находится в состоянии дегидратации и шока, это значит, что он потерял около 8-10% веса тела за счет экстрацеллюлярной жидкости. Важно определить вес и оценить клинические признаки эксикоза. При глубоком токсическом дыхании очень возможно, что рН ниже 7,2. Из лабораторных исследований ценную информацию дает определение числа эритроцитов и гематокрита, а также содержания К, Na, С1 и НС03 в плазме, а в тяжелых случаях, если возможно, определение рН и рС02. Если в распоряжении врача имеется аппарат Аструпа, то легко определить рН, рС02, НС03 и избыток оснований. По выходе больного из состояния шока или ацидоза желательно повторно произвести определение уровня калия в плазме.

При лечении отдельных типов эксикоза используют разнообразные комбинированные растворы. Однако мы считаем, что почти во всех случаях достаточно применения простых растворов.
 
При простом эксикозе, если нет тяжелого ацидоза или выраженного алкалоза, мы вводим равные соотношения изотонического раствора поваренной соли и 5 или 10% раствора глюкозы. При гипонатриемии солевой раствор составляет 2/3, а при гипернатриемии - 1/3-1/4 общего количества. Эти изменения в составе жидкостей возможны после начальной регидратации базисным раствором, когда уже имеются данные лабораторных исследований. В грудном возрасте мы назначаем 150-200 мл жидкости на 1 кг в сутки; если потеря жидкости продолжается, то дозировку увеличивают. В первые 4 часа вводят около 1/3 всего количества, запланированного на сутки. В более старшем возрасте количество переливаемой жидкости для больных с эксикозом должно составлять примерно 10% от веса.

При глубоком токсическом дыхании в случае выраженного ацидоза следует дать также бикарбонат. Используют молярный (8,4%) раствор, в одном мл которого содержится 1 мэкв Na. Его вводят, разбавляя глюкозо-солевым раствором. В тяжелых случаях половину дневного количества бикарбоната следует дать в первые 2 часа. Если в нашем распоряжении имеется аппарат Аструпа, величину первоначального необходимого количества бикарбоната можно подсчитать по значению отрицательной щелочи.

Потребность в бикарбонате (в мэкв) рассчитывается по формуле: дефицит оснований (в мэкв) х 0,3 х вес тела (в кг). Кроме того, потребность в бикарбонате может быть подсчитана по содержанию бикарбоната в плазме: для того, чтобы увеличить содержание бикарбоната в плазме на 1 мэкв/л, следует ввести 0,35 мэкв/кг бикарбоната (то есть 1/3 мл 8,4% раствора).

Нет необходимости добиваться немедленного повышения уровня бикарбоната в плазме до нормального, достаточно, если этот уровень достигает 15 мэкв/л. По мере выхода из шока, улучшения снабжения кислородом и улучшения функций почек ацидоз продолжает уменьшаться. При ацидозе у недоношенных детей, вызванном поносом, приведенные дозировки должны быть увеличены примерно в два раза. При умеренном ацидозе или при таких его формах, при которых благодаря начавшейся утилизации сахара уменьшается количество кетоновых тел, например при ацетонемической рвоте, умеренном диабетическом ацидозе, назначать бикарбонат не следует. Чрезмерной коррекции следует избегать, ибо она может вызвать вторичный алкалоз и гипокалиемию.

В связи с опасностью гиперкалиемии компенсацию недостатка калия следует начинать только с началом диуреза, по выходе из шока, то есть примерно через 6-12 часов после начала внутривенной терапии. 1 мл молярного (7,5%) раствора КС1 содержит 1 мэкв калия. Раствор калия смешивают с глюкозо-солевым раствором, в сутки назначают 2-4 мэкв на 1 кг веса.

Раствор NH4Cl для борьбы с метаболическим алкалозом следует назначать только в очень тяжелых случаях. Почти всегда оказывается достаточным введение раствора поваренной соли с глюкозой. Дозировку можно подсчитать по положительному значению избытка оснований; количество этого раствора, как и бикарбоната при ацидозе, рассчитывается по приведенной выше формуле: мэкв NH4C1 = избыток оснований х х 0,3 х вес ребенка.

Переливания плазмы или крови показаны в случае тяжелого шока или потери плазмы.

При тяжелом респираторном ацидозе, особенно при гипоксии новорожденных, а также при тяжелом метаболическом ацидозе вместо бикарбоната предлагают использовать изотонический раствор ТГАМ, или трисбуфер (раствор трисгидроксиметил-аминометана). Необходимо следить за возможными побочными влияниями, при паравенозном применении возможны некрозы, описаны также нарушения дыхания.

Во многих лечебных учреждениях используют комплексные растворы электролитов (Darrow, Butler и т. д.). Их преимуществом является то, что по своему составу они ближе к экстра- и интрацеллюлярной жидкости, нежели простые растворы. Раствор Дэрроу содержит значительные количества калия.
 
Об эффективности регидратационной терапии можно судить по общему состоянию ребенка, а также по состоянию кровообращения, функции почек и изменению типа дыхания. В большинстве случаев результаты лечения весьма отчетливы: уже спустя 4-5 часов больной выглядит посвежевшим, восстанавливается его контакт со средой, улучшается наполнение пульса, артериальное давление повышается. Очень важным является улучшение функции почек: начало диуреза отражает выход ребенка с эксикозом из состояния шока.

С этого момента различные растворы вводятся уже не в закрытую систему, какой представляется организм, страдающий почечной недостаточностью, так как можно рассчитывать на корригирующую деятельность почек, например при передозировке воды и солей. С этого момента с большей уверенностью можно начать компенсацию дефицита калия. Восстанавливается селективное почечное выведение и других электролитов, что позволяет исправить возможные ятрогенные ошибки; кроме того, создаются условия для начала почечного выведения избытка ионов водорода.

Как и любой другой эффективный вид лечения, регидратационная терапия несет с собой опасность ятрогенных повреждений. Может быть нарушена дозировка растворов, чрезмерное количество одного и недостаточное - другого; могут проявиться нежелательные побочные действия: например, при чрезмерном формировании диуреза может выявиться гипокалиемия или гипонатриемия. Наиболее надежными путями для избежания ятрогенных ошибок являются следующие:

1. правильный диагноз гомеостатических нарушений,

2. применение внутривенных вливаний только до тех пор, пока это действительно необходимо,

3. самым важным является наблюдение за клиническим состоянием больного, лабораторный контроль водно-солевого обмена во время лечения и после него. Необходимо помнить высказывание Elkinton, одного из крупнейших специалистов по водно-солевому обмену: «Даже наиболее тщательно продуманная регидратационная терапия представляет собою выстрел в темноту».
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Эрик Керпель