Гликогенозы у детей

При гликогенозах вследствие врожденной недостаточности энзимов происходит патологическое накопление гликогена в тканях. В зависимости от характера биохимического или энзиматического дефекта наиболее интенсивное отложение гликогена имеет место в печени, скелетных мышцах или сердечной мышце.

Так как расщепление гликогена до сахара является многоступенчатым процессом, который связан с активностью ферментов, оказывающих последовательное действие, то понятно, что в зависимости от того, какой именно энзим отсутствует, возникают различные типы гликогеноза, иногда доходя до развития сахарного диабета у детей. В настоящее время, согласно классификации Кори, выделяют шесть типов, однако IV и V типы встречаются крайне редко.

Мы постараемся описать отдельные типы в связи с доминирующими при этом изменениями в органах.

Гепатомегалические типы:

I тип гликогеноза (гепаторенальный тип, болезнь Гирке). Это наиболее часто встречающийся тип гликогеноза; наследуется рецессивно. В его основе лежит отсутствие или пониженная активность энзима глюкозо-6-фосфатазы. При недостатке этого энзима, с одной стороны, в печени накапливается гликоген, а с другой - даже относительно непродолжительное голодание ведет к гипогликемии, так как организм больного не в состоянии превратить гликоген в сахар. Вследствие недостатка сахара усиливается липолиз, появляется липемия, ацетонемия и ацетонурия. В связи с накоплением молочной кислоты развивается ацидоз.

Клинически уже в период новорожденности наиболее заметным признаком является увеличение печени, которое нарастает и достигает необычных размеров. Почки также увеличены, селезенка нормальна. Рост и развитие ребенка заметно нарушаются. Уже при кратковременном голодании появляются признаки гипогликемии и тяжелого ацидоза. Отложение гликогена в почках особенными нарушениями не сопровождается. Дети отстают в физическом развитии.

Диагностически важным признаком является гипогликемия при голодании, которая сопровождается повышением липемии, содержания свободных жировых кислот и ацетоновых тел в плазме, а также ацетонурией. При инъекции глюкагона содержание сахара в крови не повышается, однако нагрузка глюкозой дает высокую и вытянутую кривую. В препаратах, полученных при биопсии печени в период голодания, обнаруживается высокое содержание гликогена и отсутствует или снижено содержание энзима глюкозо-6-фосфатазы.

При лечении важно следить за опасностью быстро развивающейся тяжелой гипогликемии и ацидоза, особенно при голодании и инфекционных заболеваниях. Советуют частый прием пищи с более высоким содержанием белков.  При манифестной гипогликемии или тяжелом ацидозе необходимо внутривенное введение глюкозы или бикарбоната натрия.

Прогноз в большинстве случаев плохой, однако часть больных доживает до взрослого возраста.

II тип гликогеноза (генерализованный гликогеноз, гликогенная кардиомегалия, болезнь Помпе). Среди болезней накопления гликогена эта форма является наиболее злокачественной, больные умирают в грудном возрасте. Эта форма составляет почти 10% от всех гликогенозов.

Ведущим признаком заболевания является начинающееся в грудном возрасте увеличение сердца, вслед за которым быстро развивается сердечная недостаточность. Кроме того, характерна слабость поперечнополосатой мускулатуры и большой язык.

Реакция на нагрузку сахаром и глюкагоном нормальна, гипогликемия натощак не обнаруживается.

Постановку диагноза облегчает обнаружение высокого содержания гликогена в биоптических препаратах мышц, а также пониженной активности а-глюкозидазы. Пониженную активность энзима можно найти также в лейкоцитах. Биохимические сдвиги при этой форме гликогеноза носят совершенно особый характер: основной дефект локализуется в лизосомах. Эти органеллы клеток очень богаты разнообразными энзимами, которые играют роль не только в процессе аутолиза тканей, но также в постоянно протекающих жизненно важных процессах расщепления и синтеза. Врожденное отсутствие лизосомной а-глюкозидазы сдвигает равновесие процесса распада и синтеза гликогена в сторону его производства, вследствие чего гликоген накапливается в клетках. Поэтому гипогликемия натощак не развивается, а концентрация сахара в крови поднимается вслед за инъекцией глюкагона, так как в отличие от болезни Гирке гликогенолиз в этом случае совершенно нормален.

III тип гликогеноза (гликогеноз печени и мышц, недостаток энзима «debrancher», ограниченный декстриноз, болезнь Форбса). Примерно в 1/4 всех случаев гликогенозов, протекающих с увеличением печени, нарушение гликогенолиза локализуется на месте ветвления связанных между собой молекул глюкозы, а именно там, где начинаются боковые связи 1-6. Разделение молекул глюкозы нарушено в том месте потому, что отсутствует «debrancher» - энзим, катализирующий этот процесс, - амило- 1-6-глюкозидаза.

Вследствие отсутствия энзима синтезируется ненормальный гликоген, обладающий поразительно короткими боковыми цепями на ветвях связи 1-6. Гликогенолиз возможен в незначительных масштабах, так как фосфорилироваться могут только молекулы глюкозы патологически коротких цепей, а на длинных цепях гликогенолиз останавливается. Поэтому глюкагон повышает уровень сахара в крови только после потребления углеводов, но не после голодания, так как количество молекул с короткими цепями, которые расщепляемы и мобильны, незначительно, уже после короткого голодания возникает недостаток глюкозы.

Клинические симптомы, появляющиеся вследствие энзиматического дефекта, аналогичны симптоматике при болезни Гирке, однако обычно более умеренны. И в этом случае печень велика и при голодании развивается гипогликемия. Инъекция глюкагона после голодания дает плоскую сахарную кривую, однако после потребления углеводов глюкагон повышает уровень сахара в крови. В части случаев обнаруживается мышечная слабость, что указывает на нарушение обмена гликогена в мышцах.

Отсутствие энзима может быть установлено в биоптических препаратах печени и мышц.

VI тип гликогеноза (болезнь Херса). Вследствие пониженной активности или недостаточности фосфорилазы печени начинается накопление гликогена, появляется подверженность гипогликемии и ацидозу. Симптоматика более умеренна, чем при болезни Гирке. Сниженную активность энзима можно показать в печени и лейкоцитах. В отличие от других аутосомно-рецессивно наследуемых глюкогенозов в данном случае наследование сцеплено с полом: болезнь Херса встречается только у мальчиков.

Другие типы гликогеновой болезни - IV и V, а также отдельные виды рассмотренных форм встречаются настолько редко, что мы решили опустить их обзор. В заключение мы хотели бы отметить еще раз, что как при кардиомегалическом типе (болезнь Помпе), так и при болезни Форбса наблюдается значительное накопление гликогена в скелетной мускулатуре, что выражается в мышечной слабости и гипотонии.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Эрик Керпель