Клинические данные при серозном экссудативном плеврите
Вопросы диагностики и патогенеза экссудативных плевритов, а также особенности их течения прекрасно изложены Н. Ф. Филатовым и Д. А. Соколовым.
Н. Ф. Филатов указывал: «При пневмонии тупой звук появляется сразу на всем пространстве... При плеврите тупой звук появляется прежде всего в самой нижней части грудной клетки сзади и потом медленно, в течение нескольких дней, поднимается кверху; когда дойдет до половины лопатки, то переходит и на переднюю поверхность груди, где его верхняя граница всегда стоит ниже, чем на спине».
Далее Н. Ф. Филатов подчеркивает, что «в некоторых случаях плевритический экссудат развивается скрыто и протекает с самого начала не только без заметной лихорадки, но и без кашля, и вся болезнь выражается неопределенными симптомами прогрессивно развивающегося истощения».
Д. А. Соколов провел экспериментальные наблюдения над введением в плевральную полость различных застывающих жидкостей и установил нахождение высшей точки вводимой жидкости не у позвоночника, а по задней аксиллярной линии. Это стоит в связи как с эластической тягой легкого, так и с действием закона капиллярных сил. Как известно, этот уровень жидкости получил название линии Соколова - Дамуазо, поскольку Д. А. Соколов подтвердил свои выводы клиническими наблюдениями и секционными данными.
Плевриты, очевидно, сопровождают почти каждую сливную бронхопневмонию, но в остром периоде они не дают ясной клинической симптоматики. При обследовании ребенка, перенесшего тяжелую, а тем более повторную пневмонию, нередко приходится констатировать отставание одной половины грудной клетки при вдохе, а иногда и некоторое уплощение этой стороны. Рентгеноскопия в таких случаях может обнаружить либо плевральные наложения, либо то или иное ограничение подвижности диафрагмы.
Уже при наружном осмотре положение больного иногда указывает не только на наличие плеврита, но даже и на характер и величину экссудата. Так, при сухом плеврите и в самом начале развития экссудативного плеврита ребенок лежит преимущественно на здоровой стороне; при наличии же выпота предпочитает положение на больном боку как своего рода компенсацию для выключенного из акта дыхания поджатого экссудатом легкого и в поисках снижения болезненных ощущений. Вынужденное сидячее положение больного всегда заставляет врача подозревать или смещение средостения и сосудов, или же наличие экссудата в перикарде. Осмотром можно обнаружить чрезвычайно ценные для диагностики изменения: пораженная сторона не только увеличена в объеме, особенно в нижних частях, но и межреберные промежутки сглажены, а иногда даже кожа в этой области отечна. Следует иметь в виду, что пастозность мягких тканей грудной клетки на пораженной стороне при гнойном плеврите выражена гораздо отчетливее, чем при серозном. При затяжных экссудативных плевритах легко образуется сколиоз с вогнутостью в здоровую сторону; однако в дальнейшем, при обратном развитии экссудата и образовании фибринозных наложений, больная сторона уплощается, продолжая отставать при дыхании. Последнее обстоятельство связано с длительным снижением функции внешнего дыхания.
Характерным и ранним признаком экссудативного плеврита является отставание больной стороны при глубоком дыхании, а само дыхание теряет свой правильный ритм вдоха и выдоха из-за возникающей болезненности и часто прерывается сухим болезненным кашлем.
Дыхание обычно учащено в течение всего времени существования экссудата и зависит от ряда моментов: во-первых, от довольно стойкой гипоксемии, сопровождающей экссудативный плеврит, во-вторых, от смещения сердца и сосудов и, в-третьих, от самой туберкулезной интоксикации.
При определении функционального состояния органов дыхания у детей при экссудативном плеврите было отмечено, что в острой стадии серозного плеврита наблюдается изменение жизненной емкости легких и снижение времени произвольной задержки дыхания (до 70 секунд). Эти изменения связаны со сроком заболевания и наличием болевых ощущений, с величиной плеврального экссудата, с тяжестью общего состояния, а также с возрастом больного.
Ритм дыхания нарушается за счет задержки дыхания (апноэ) и патологической формы дыхательной кривой, что связано с укорочением выдоха. Характер дыхания зависит не только от величины экссудата, но и от смещения сосудов и сердца. Правосторонние плевриты вызывают более значительные расстройства дыхания вследствие исключения из нормального акта дыхания диафрагмы (особенно у детей дошкольного возраста). Сдавление легкого экссудатом происходит чаще в определенном направлении - кверху и кпереди, но при условии отсутствия спаек от предыдущих заболеваний плевритом; поэтому сердце обычно просто перемещается в сторону, а не делает поворота вокруг оси.
Скопление жидкости в правой плевральной полости ведет к затруднению кровообращения в верхней и нижней, а иногда и в воротной вене.
По данным Н. М. Гончаровой, при эксперименте на трупах детей до 3 лет введение даже 100 мл воды в полость плевры вызывало смещение органов средостения и в первую очередь сердца и крупных сосудов, а при наполнении полости правой плевры водой в количестве 300-600 мл нижняя полая вена смещалась, перегибалась и сдавливалась в пределах диафрагмального отверстия. Наряду с этим восходящая аорта смещалась к левому краю позвонка и уменьшалась аортальная дуга. Помимо сосудов, смещались также трахея, крупные бронхи и пищевод, а диафрагма опускалась книзу. Эти чрезвычайно ценные наблюдения указывают на большую опасность для ребенка раннего возраста накопления выпотов в полости плевры, особенно правой, поскольку при этом сдавливаются тонкие стенки крупных вен и правого предсердия.
Образование экссудата, т. е. его величина, а также процесс обратного развития связаны главным образом с изменением проницаемости стенок капилляров.
Таким образом, в процессе образования и рассасывания экссудата играет роль как секреторная функция эндотелия капилляров, так и патологические изменения их стенок.
Наличие цианоза и одышки ставит вопрос о характере наблюдаемой гипоксемии: имеет ли она чисто респираторный или смешанный характер с участием сердечно-сосудистой системы, гемопоэза и гемодинамики. Влияние плеврального экссудата на эти симптомы играет роль только в случае очень большой величины экссудата, что сопровождается смещением сердца и крупных сосудов, а при левосторонних экссудативных плевритах - и сдавленней верхней полой вены. Это может быть причиной внезапной смерти при массивном серозном экссудате.
Изменения со стороны других органов. Поскольку серозные плевриты - это проявление туберкулезного процесса, в ряде органов и систем имеются те же изменения, что и при туберкулезной интоксикации, но, помимо этого, безусловно, играют роль и другие факторы, такие, как давление правостороннего экссудата на печень, реакция всего организма на продукты всасывания; поэтому и другие органы и системы вовлекаются в патологический процесс. Особенно останавливает внимание состояние нервной системы, которая в общем связана как с типом нервной деятельности ребенка, так и с туберкулезной интоксикацией. Возбудимость или заторможенность, вегетативная реакция в виде сухости слизистых, блеска глаз, потливости и т. д. в той или иной степени всегда имеется у больных с серозным экссудативным плевритом.
Хотя данные клинического обследования в значительной мере позволяют установить наличие серозного выпота в плевральной полости, обязательным методом окончательный диагностики является и рентгенологическое исследование.
Читать далее Состояние сердечно-сосудистой системы при плевритах
Н. Ф. Филатов указывал: «При пневмонии тупой звук появляется сразу на всем пространстве... При плеврите тупой звук появляется прежде всего в самой нижней части грудной клетки сзади и потом медленно, в течение нескольких дней, поднимается кверху; когда дойдет до половины лопатки, то переходит и на переднюю поверхность груди, где его верхняя граница всегда стоит ниже, чем на спине».
Далее Н. Ф. Филатов подчеркивает, что «в некоторых случаях плевритический экссудат развивается скрыто и протекает с самого начала не только без заметной лихорадки, но и без кашля, и вся болезнь выражается неопределенными симптомами прогрессивно развивающегося истощения».
Д. А. Соколов провел экспериментальные наблюдения над введением в плевральную полость различных застывающих жидкостей и установил нахождение высшей точки вводимой жидкости не у позвоночника, а по задней аксиллярной линии. Это стоит в связи как с эластической тягой легкого, так и с действием закона капиллярных сил. Как известно, этот уровень жидкости получил название линии Соколова - Дамуазо, поскольку Д. А. Соколов подтвердил свои выводы клиническими наблюдениями и секционными данными.
Плевриты, очевидно, сопровождают почти каждую сливную бронхопневмонию, но в остром периоде они не дают ясной клинической симптоматики. При обследовании ребенка, перенесшего тяжелую, а тем более повторную пневмонию, нередко приходится констатировать отставание одной половины грудной клетки при вдохе, а иногда и некоторое уплощение этой стороны. Рентгеноскопия в таких случаях может обнаружить либо плевральные наложения, либо то или иное ограничение подвижности диафрагмы.
Уже при наружном осмотре положение больного иногда указывает не только на наличие плеврита, но даже и на характер и величину экссудата. Так, при сухом плеврите и в самом начале развития экссудативного плеврита ребенок лежит преимущественно на здоровой стороне; при наличии же выпота предпочитает положение на больном боку как своего рода компенсацию для выключенного из акта дыхания поджатого экссудатом легкого и в поисках снижения болезненных ощущений. Вынужденное сидячее положение больного всегда заставляет врача подозревать или смещение средостения и сосудов, или же наличие экссудата в перикарде. Осмотром можно обнаружить чрезвычайно ценные для диагностики изменения: пораженная сторона не только увеличена в объеме, особенно в нижних частях, но и межреберные промежутки сглажены, а иногда даже кожа в этой области отечна. Следует иметь в виду, что пастозность мягких тканей грудной клетки на пораженной стороне при гнойном плеврите выражена гораздо отчетливее, чем при серозном. При затяжных экссудативных плевритах легко образуется сколиоз с вогнутостью в здоровую сторону; однако в дальнейшем, при обратном развитии экссудата и образовании фибринозных наложений, больная сторона уплощается, продолжая отставать при дыхании. Последнее обстоятельство связано с длительным снижением функции внешнего дыхания.
Характерным и ранним признаком экссудативного плеврита является отставание больной стороны при глубоком дыхании, а само дыхание теряет свой правильный ритм вдоха и выдоха из-за возникающей болезненности и часто прерывается сухим болезненным кашлем.
Дыхание обычно учащено в течение всего времени существования экссудата и зависит от ряда моментов: во-первых, от довольно стойкой гипоксемии, сопровождающей экссудативный плеврит, во-вторых, от смещения сердца и сосудов и, в-третьих, от самой туберкулезной интоксикации.
При определении функционального состояния органов дыхания у детей при экссудативном плеврите было отмечено, что в острой стадии серозного плеврита наблюдается изменение жизненной емкости легких и снижение времени произвольной задержки дыхания (до 70 секунд). Эти изменения связаны со сроком заболевания и наличием болевых ощущений, с величиной плеврального экссудата, с тяжестью общего состояния, а также с возрастом больного.
Ритм дыхания нарушается за счет задержки дыхания (апноэ) и патологической формы дыхательной кривой, что связано с укорочением выдоха. Характер дыхания зависит не только от величины экссудата, но и от смещения сосудов и сердца. Правосторонние плевриты вызывают более значительные расстройства дыхания вследствие исключения из нормального акта дыхания диафрагмы (особенно у детей дошкольного возраста). Сдавление легкого экссудатом происходит чаще в определенном направлении - кверху и кпереди, но при условии отсутствия спаек от предыдущих заболеваний плевритом; поэтому сердце обычно просто перемещается в сторону, а не делает поворота вокруг оси.
Скопление жидкости в правой плевральной полости ведет к затруднению кровообращения в верхней и нижней, а иногда и в воротной вене.
По данным Н. М. Гончаровой, при эксперименте на трупах детей до 3 лет введение даже 100 мл воды в полость плевры вызывало смещение органов средостения и в первую очередь сердца и крупных сосудов, а при наполнении полости правой плевры водой в количестве 300-600 мл нижняя полая вена смещалась, перегибалась и сдавливалась в пределах диафрагмального отверстия. Наряду с этим восходящая аорта смещалась к левому краю позвонка и уменьшалась аортальная дуга. Помимо сосудов, смещались также трахея, крупные бронхи и пищевод, а диафрагма опускалась книзу. Эти чрезвычайно ценные наблюдения указывают на большую опасность для ребенка раннего возраста накопления выпотов в полости плевры, особенно правой, поскольку при этом сдавливаются тонкие стенки крупных вен и правого предсердия.
Образование экссудата, т. е. его величина, а также процесс обратного развития связаны главным образом с изменением проницаемости стенок капилляров.
Таким образом, в процессе образования и рассасывания экссудата играет роль как секреторная функция эндотелия капилляров, так и патологические изменения их стенок.
Наличие цианоза и одышки ставит вопрос о характере наблюдаемой гипоксемии: имеет ли она чисто респираторный или смешанный характер с участием сердечно-сосудистой системы, гемопоэза и гемодинамики. Влияние плеврального экссудата на эти симптомы играет роль только в случае очень большой величины экссудата, что сопровождается смещением сердца и крупных сосудов, а при левосторонних экссудативных плевритах - и сдавленней верхней полой вены. Это может быть причиной внезапной смерти при массивном серозном экссудате.
Изменения со стороны других органов. Поскольку серозные плевриты - это проявление туберкулезного процесса, в ряде органов и систем имеются те же изменения, что и при туберкулезной интоксикации, но, помимо этого, безусловно, играют роль и другие факторы, такие, как давление правостороннего экссудата на печень, реакция всего организма на продукты всасывания; поэтому и другие органы и системы вовлекаются в патологический процесс. Особенно останавливает внимание состояние нервной системы, которая в общем связана как с типом нервной деятельности ребенка, так и с туберкулезной интоксикацией. Возбудимость или заторможенность, вегетативная реакция в виде сухости слизистых, блеска глаз, потливости и т. д. в той или иной степени всегда имеется у больных с серозным экссудативным плевритом.
Хотя данные клинического обследования в значительной мере позволяют установить наличие серозного выпота в плевральной полости, обязательным методом окончательный диагностики является и рентгенологическое исследование.
Читать далее Состояние сердечно-сосудистой системы при плевритах