Состояние сердечно-сосудистой системы при серозных плевритах
Жалоб на боли в области сердца дети почти не предъявляют, однако большинство из них указывает на сердцебиение в покое и особенно при перемене положения.
При осмотре больных с серозными плевритами поражает их резкая бледность, которая, как показывают капилляроскопические исследования, обусловлена главным образом спазмом мелких сосудов. Смещение сердечного толчка зависит от локализации плеврального экссудата. Так, при правостороннем плеврите верхушечный толчок смещен влево, чаще кнаружи от сосковой линии, а при левостороннем - вся сердечная пульсация перемещается вправо. При большом экссудате обычно отмечается набухание шейных вен, что служит показанием к пункции плевральной полости.
Для сердца больного с экссудативным плевритом типична возбужденная пульсация, однако расширения границ в остром периоде, насколько это можно определить при наличии экссудата, обычно не наблюдается. При левостороннем плеврите смещение сердца вправо достигает значительной величины, а при правостороннем - влево до передней подмышечной линии. Смещение сосудистого пучка обычно сопровождается ярко выраженным цианозом и одышкой.
Надо подчеркнуть, что в подростковом возрасте нередко имеется так называемое юношеское или висячее сердце, поэтому судить об увеличении его конфигурации бывает трудно.
При аускультации в большинстве случаев выявляется типичное «инфекционное сердце», т. е. приглушение его тонов и появление нестойкого систолического шума. Это явление даже чаще отмечается не в остром периоде заболевания, а в начале выздоровления, как и при острых пневмониях, что свидетельствует о реакции миокарда на токсический процесс или на измененное кровообращение. В тяжелых случаях, протекающих с высокой температурой и большим экссудатом, наряду со смещением сердца и появлением систолического шума, имеют место и. изменения электрокардиограммы в виде удлинения атриовентрикулярной проводимости, снижения вольтажа зубцов в I и III отведениях, увеличения длительности систолы и систолического показателя.
При плевритах средней тяжести в остром периоде также отмечаются некоторые изменения электрокардиограммы в виде снижения вольтажа зубцов во II и III отведениях, удлинения атриовентрикулярной проводимости, увеличения длительности систолы и систолического показателя; но по мере улучшения общего состояния изменения на электрокардиограмме быстро сглаживаются. Такие изменения со стороны миокарда можно объяснить как нервнорефлекторным, так и инфекционно-токсическим влиянием, а также гипоксемией.
Наиболее выраженные изменения миокарда наблюдаются не столько при больших экссудатах, сколько при длительном лихорадочном состоянии (главным образом в подростковом возрасте).
Скорость кровотока в острой стадии заболевания в период накопления экссудата уменьшается нерезко или даже остается в пределах нормальных колебаний. По мере выздоровления она быстро приближается к средним цифрам, что указывает на значительные резервные силы сердечно-сосудистой системы у ребенка. Венозное давление наиболее отчетливо снижено в острой стадии серозного плеврита; в дальнейшем оно медленно повышается, но с размахами колебаний, и устанавливается на нормальных цифрах лишь к моменту выздоровления ребенка. Механическое влияние экссудата не является решающим для величины венозного давления.
Таким образом, изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы гораздо больше зависят от состояния интоксикации, температуры, типа нервной деятельности ребенка, чем от механического действия экссудата.
Значительную роль продолжает играть и гипоксемия, которая, как известно, является патологическим фактором нарушения функции не только дыхания и кровообращения, но и нервной регуляции.
Данные перкуссии позволяют определить не только наличие выпота в плевральной полости и его величину, но также и характер его расположения, т. е. располагается ли выпот в свободной плевральной полости или же ограничен плевральными спайками. Экссудат накапливается прежде всего в задненижних и заднебоковых частях плевральной полости, поэтому первые симптомы, определяющие наличие серозного выпота, нужно искать сзади, у позвоночника; в дальнейшем под тяжестью экссудата происходит развертывание запасного плеврального пространства - костно-диафрагмальных, костно-медиастинальных и медиастино-диафрагмальных синусов. При небольших экссудатах процесс на этом останавливается. В этих случаях данные перкуссии не всегда дают положительные результаты, и плеврит чаще выявляется при рентгеноскопии.
Левосторонний экссудат при развертывании плеврального синуса заполняет полулунное пространство Траубе, что является ценным диагностическим признаком.
Хотя клиника типичного серозного плеврита у детей достаточно полно описана, но локализация серозного плеврита накладывает отпечаток на своеобразие его течения и нередко затрудняет клиническую диагностику. Этим объясняется тот факт, что большинство больных поступает в клинику с разным диагнозом и процент расхождений между поликлиническим диагнозом и стационарным достигает значительных цифр.
При типичном серозном экссудативном плеврите наряду с классическим симптомом наличия тупости на пораженной стороне характерным является и место расположения экссудата. Интенсивность притупления в общем соответствует величине экссудата, однако голосовое дрожание в области тупости у детей (особенно дошкольного возраста), хотя и ослабление может все-таки сохраняться так же, как дыхательный шум. Верхняя граница экссудата при стоячем положении больного образует линию, которая понижается по направлению от задней аксиллярной линии к позвоночнику и к боковой передней поверхности грудной клетки (линия Соколова-Дамуазо). Над верхней границей экссудат обыкновенно имеет тимпанический звук; иногда прослушивается дыхание бронхиального оттенка и даже настоящая бронхофония. Это связано со сдавлением легкого экссудатом, что повышает его звукопроводность.
Наличие тимпанита впервые описано Шкода; что касается вильямовского трахеального тона, шума треснувшего горшка и др., то у детей они прослушиваются очень редко.
На здоровой половине грудной клетки на фоне обычно существующей эмфиземы имеется область, обозначаемая «треугольником Раухфуса». Это притупление в виде неширокой полосы, примыкающей к позвоночнику и к нижней части грудной клетки. Треугольник Гарланда определяется лишь при наличии экссудата средней величины; большой экссудат не опускается книзу, а остается как бы висеть над входом в синус. Этим объясняется быстрое развитие фибринозных спаек. Вообще большой выпот располагается в местах, где встречает небольшое для себя сопротивление, т. е. в задненижних, боковых частях, где тенденция легкого сжиматься в силу его эластичности по направлению к корню выражена ярче. Это обстоятельство нужно иметь в виду при наблюдении над течением экссудативных плевритов в динамике.
При лежачем положении больного экссудат может изменить свое расположение и его верхняя граница тогда несколько опустится. Иногда экссудат располагается равномерно по всей, поверхности грудной клетки и создает картину так называемого плащевидного плеврита. В других же случаях экссудат дает разнообразные очаги уплотнения в зависимости от «многоэтажного» его расположения вследствие наличия спаек и сращений. С увеличением экссудации тупость поднимается вверх вдоль позвоночника, и при больших выпотах, доходящих до II ребра, линия Соколова - Дамуазо уже не определяется, поскольку верхняя граница тупости идет горизонтально. При тотальных выпотах определяется сплошная тупость на стороне воспаления между позвоночником и восходящей частью линии Соколова - Дамуазо.
Перкуссией при экссудатах средней величины определяется треугольник Гарланда с вершиной, обращенной вниз. Сторонами его служат восходящая часть линии Соколова - Дамуазо и прямая линия, соединяющая высшую точку этой линии с позвоночником. Здесь перкуссия дает более ясный легочный звук легкого, оттесненного экссудатом к своему корню.
Шум трения плевры имеет различный характер в начале и в конце заболевания. В начале заболевания он нежный, напоминает иногда крепитирующие хрипы, у детей он в этот период вообще редко прослушивается; в конце же процесса шум трения плевры становится грубым вследствие обильного развития фибринозных спаек. В дальнейшем, при постепенном исчезновении экссудата, могут выявиться основные изменения в легких, которые можно рассматривать как специфические (бронхоаденит, инфильтративный процесс). Кашель при плевритах возникает с первых же часов заболевания. Обычно он сухой, болезненный, а затем делается более влажным. Но в ряде случаев в течение всего заболевания кашель может отсутствовать.
Хотя данные клинического обследования, как правило, позволяют установить наличие серозного выпота плевральной полости, обязательным методом исследования является и рентгеноскопия.
Читать далее Диагностика экссудативного плеврита
При осмотре больных с серозными плевритами поражает их резкая бледность, которая, как показывают капилляроскопические исследования, обусловлена главным образом спазмом мелких сосудов. Смещение сердечного толчка зависит от локализации плеврального экссудата. Так, при правостороннем плеврите верхушечный толчок смещен влево, чаще кнаружи от сосковой линии, а при левостороннем - вся сердечная пульсация перемещается вправо. При большом экссудате обычно отмечается набухание шейных вен, что служит показанием к пункции плевральной полости.
Для сердца больного с экссудативным плевритом типична возбужденная пульсация, однако расширения границ в остром периоде, насколько это можно определить при наличии экссудата, обычно не наблюдается. При левостороннем плеврите смещение сердца вправо достигает значительной величины, а при правостороннем - влево до передней подмышечной линии. Смещение сосудистого пучка обычно сопровождается ярко выраженным цианозом и одышкой.
Надо подчеркнуть, что в подростковом возрасте нередко имеется так называемое юношеское или висячее сердце, поэтому судить об увеличении его конфигурации бывает трудно.
При аускультации в большинстве случаев выявляется типичное «инфекционное сердце», т. е. приглушение его тонов и появление нестойкого систолического шума. Это явление даже чаще отмечается не в остром периоде заболевания, а в начале выздоровления, как и при острых пневмониях, что свидетельствует о реакции миокарда на токсический процесс или на измененное кровообращение. В тяжелых случаях, протекающих с высокой температурой и большим экссудатом, наряду со смещением сердца и появлением систолического шума, имеют место и. изменения электрокардиограммы в виде удлинения атриовентрикулярной проводимости, снижения вольтажа зубцов в I и III отведениях, увеличения длительности систолы и систолического показателя.
При плевритах средней тяжести в остром периоде также отмечаются некоторые изменения электрокардиограммы в виде снижения вольтажа зубцов во II и III отведениях, удлинения атриовентрикулярной проводимости, увеличения длительности систолы и систолического показателя; но по мере улучшения общего состояния изменения на электрокардиограмме быстро сглаживаются. Такие изменения со стороны миокарда можно объяснить как нервнорефлекторным, так и инфекционно-токсическим влиянием, а также гипоксемией.
Наиболее выраженные изменения миокарда наблюдаются не столько при больших экссудатах, сколько при длительном лихорадочном состоянии (главным образом в подростковом возрасте).
Скорость кровотока в острой стадии заболевания в период накопления экссудата уменьшается нерезко или даже остается в пределах нормальных колебаний. По мере выздоровления она быстро приближается к средним цифрам, что указывает на значительные резервные силы сердечно-сосудистой системы у ребенка. Венозное давление наиболее отчетливо снижено в острой стадии серозного плеврита; в дальнейшем оно медленно повышается, но с размахами колебаний, и устанавливается на нормальных цифрах лишь к моменту выздоровления ребенка. Механическое влияние экссудата не является решающим для величины венозного давления.
Таким образом, изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы гораздо больше зависят от состояния интоксикации, температуры, типа нервной деятельности ребенка, чем от механического действия экссудата.
Значительную роль продолжает играть и гипоксемия, которая, как известно, является патологическим фактором нарушения функции не только дыхания и кровообращения, но и нервной регуляции.
Данные перкуссии позволяют определить не только наличие выпота в плевральной полости и его величину, но также и характер его расположения, т. е. располагается ли выпот в свободной плевральной полости или же ограничен плевральными спайками. Экссудат накапливается прежде всего в задненижних и заднебоковых частях плевральной полости, поэтому первые симптомы, определяющие наличие серозного выпота, нужно искать сзади, у позвоночника; в дальнейшем под тяжестью экссудата происходит развертывание запасного плеврального пространства - костно-диафрагмальных, костно-медиастинальных и медиастино-диафрагмальных синусов. При небольших экссудатах процесс на этом останавливается. В этих случаях данные перкуссии не всегда дают положительные результаты, и плеврит чаще выявляется при рентгеноскопии.
Левосторонний экссудат при развертывании плеврального синуса заполняет полулунное пространство Траубе, что является ценным диагностическим признаком.
Хотя клиника типичного серозного плеврита у детей достаточно полно описана, но локализация серозного плеврита накладывает отпечаток на своеобразие его течения и нередко затрудняет клиническую диагностику. Этим объясняется тот факт, что большинство больных поступает в клинику с разным диагнозом и процент расхождений между поликлиническим диагнозом и стационарным достигает значительных цифр.
При типичном серозном экссудативном плеврите наряду с классическим симптомом наличия тупости на пораженной стороне характерным является и место расположения экссудата. Интенсивность притупления в общем соответствует величине экссудата, однако голосовое дрожание в области тупости у детей (особенно дошкольного возраста), хотя и ослабление может все-таки сохраняться так же, как дыхательный шум. Верхняя граница экссудата при стоячем положении больного образует линию, которая понижается по направлению от задней аксиллярной линии к позвоночнику и к боковой передней поверхности грудной клетки (линия Соколова-Дамуазо). Над верхней границей экссудат обыкновенно имеет тимпанический звук; иногда прослушивается дыхание бронхиального оттенка и даже настоящая бронхофония. Это связано со сдавлением легкого экссудатом, что повышает его звукопроводность.
Наличие тимпанита впервые описано Шкода; что касается вильямовского трахеального тона, шума треснувшего горшка и др., то у детей они прослушиваются очень редко.
На здоровой половине грудной клетки на фоне обычно существующей эмфиземы имеется область, обозначаемая «треугольником Раухфуса». Это притупление в виде неширокой полосы, примыкающей к позвоночнику и к нижней части грудной клетки. Треугольник Гарланда определяется лишь при наличии экссудата средней величины; большой экссудат не опускается книзу, а остается как бы висеть над входом в синус. Этим объясняется быстрое развитие фибринозных спаек. Вообще большой выпот располагается в местах, где встречает небольшое для себя сопротивление, т. е. в задненижних, боковых частях, где тенденция легкого сжиматься в силу его эластичности по направлению к корню выражена ярче. Это обстоятельство нужно иметь в виду при наблюдении над течением экссудативных плевритов в динамике.
При лежачем положении больного экссудат может изменить свое расположение и его верхняя граница тогда несколько опустится. Иногда экссудат располагается равномерно по всей, поверхности грудной клетки и создает картину так называемого плащевидного плеврита. В других же случаях экссудат дает разнообразные очаги уплотнения в зависимости от «многоэтажного» его расположения вследствие наличия спаек и сращений. С увеличением экссудации тупость поднимается вверх вдоль позвоночника, и при больших выпотах, доходящих до II ребра, линия Соколова - Дамуазо уже не определяется, поскольку верхняя граница тупости идет горизонтально. При тотальных выпотах определяется сплошная тупость на стороне воспаления между позвоночником и восходящей частью линии Соколова - Дамуазо.
Перкуссией при экссудатах средней величины определяется треугольник Гарланда с вершиной, обращенной вниз. Сторонами его служат восходящая часть линии Соколова - Дамуазо и прямая линия, соединяющая высшую точку этой линии с позвоночником. Здесь перкуссия дает более ясный легочный звук легкого, оттесненного экссудатом к своему корню.
Шум трения плевры имеет различный характер в начале и в конце заболевания. В начале заболевания он нежный, напоминает иногда крепитирующие хрипы, у детей он в этот период вообще редко прослушивается; в конце же процесса шум трения плевры становится грубым вследствие обильного развития фибринозных спаек. В дальнейшем, при постепенном исчезновении экссудата, могут выявиться основные изменения в легких, которые можно рассматривать как специфические (бронхоаденит, инфильтративный процесс). Кашель при плевритах возникает с первых же часов заболевания. Обычно он сухой, болезненный, а затем делается более влажным. Но в ряде случаев в течение всего заболевания кашель может отсутствовать.
Хотя данные клинического обследования, как правило, позволяют установить наличие серозного выпота плевральной полости, обязательным методом исследования является и рентгеноскопия.
Читать далее Диагностика экссудативного плеврита