Плеврит, симптомы и лечение плеврита

Формы плевритов

Плевриты могут быть у детей уже на 1-м году жизни, но учащение их отмечается особенно в возрасте 3-5 лет. В раннем возрасте встречаются преимущественно гнойные формы плевритов, и почти 2/3 всех эмпием отмечаются у детей в возрасте до 5 лет. С 6-7 лет начинают преобладать серофибринозные формы. В старшем возрасте относительно часты и сухие плевриты. Возбудителями гнойных плевритов у детей чаще всего являются пневмококки (почти в 75- 80%), реже стрептококки (около 15-18%) и еще реже стафилококки, кишечная палочка и др. Серозные и серофибринозные плевриты в преобладающем проценте случаев (почти в 80) туберкулезной этиологии, в значительно меньшем числе случаев ревматической (10-15%) и как сопутствующее явление при других заболеваниях в ответ на действие токсинов, в частности при пневмонии. Сухие плевриты в большинстве случаев связаны с туберкулезом (чаще всего как следствие периаденита), но плевральные наслоения могут быть и в результате перенесенных воспалений легких.

В подавляющем большинстве случаев гнойные плевриты встречаются во время и после пневмонии, реже после легочного абсцесса, бронхоэктазии. В грудном возрасте связь с пневмонией установлена в 85%, в старшем возрасте только в 50%.

В настоящее время в связи с новыми методами лечения пневмоний осложнение плевритом наблюдается гораздо реже. В отдельных случаях возможно образование гнойного плеврита в результате перехода процесса с ребер. Несомненно возникновение гнойного плеврита при общем сепсисе и некоторых инфекциях гематогенным путем (преимущественно стрептококковые формы).

Симптомы плеврита

Симптомы экссудативного серозного плеврита. В основном серозные плевриты встречаются у детей в возрасте 5-15 лет (почти 85%). Серозные плевриты чаще всего бывают токсического или аллергического характера. В пользу этого говорит острое начало, вовлечение всей плевральной поверхности, серозный характер выпота, отсутствие очаговых изменений в плевре и палочек в выпоте и редкое развитие их в раннем детском возрасте. Гоже наблюдаются инфильтративные перифокальные серозные плевриты, сопровождающие легочную инфильтрацию, и еще реже бугорковые формы как результат поражения плевры с образованием бугорков.

Заболевание начинается остро ознобом, повышением температуры, головной болью, бледностью, рвотой, сухим болезненным кашлем, болями в боку, учащением дыхания, одышкой. По могут встречаться и медленно развивающиеся плевриты при наличии только общей вялости, понижения аппетита, исхудания, желудочно-кишечных расстройств и незначительной температуры.

Обычно ребенок лежит на больной стороне. При осмотре бросается в глаза сглаживание межреберных промежутков, попы шеи мая их чувствительность. При постукивании отмечается интенсивное притупление с сильно выраженным чувством резистентности. Верхняя граница тупости. дугообразна с наивысшей точкой в подмышечной области (линия Соколова-Дамуазо). Выше тупого тука получается легкий тимпанит. Вблизи от позвоночника над экссудатом определяется треугольное пространство ясного звука (треугольник Гарланда). На здоровой стороне в прилегающей к позвоночнику части легкого получается треугольник притуплённого звука (симптом Раухфуса), зависящий от смещения средостения. Большой выпот может заполнить все межплевральное пространство и обусловить смещение соседних органов, сдавление легких и выключение части дыхательной поверхности.

При выслушивании определяется резко ослабленное дыхание. При сочетании с пневмонией бронхиальное дыхание доносится глухо, как бы издалека. Голосовое дрожание ослаблено. При рентгенологическом обследовании отмечается типичная картина сплошного затемнения с резкой верхней границей. Со стороны крови отмечаются наличие легкой анемии, лейкоцитоз нормальный, РОЭ всегда ускорена. Температура всегда повышена до 38-39° и держится на этих цифрах около 3 недель, после чего постепенно сменяется нормальной. Если делают пункции, то получают серозный желтовато-зеленоватый выпот удельного веса 1015-1025, с большим или меньшим содержанием фибрина, в осадке находят небольшое количество клеток, чаще всего лимфоцитов. При выпотах нетуберкулезной этиологии возможно большее содержание фибрина и наличие нейтрофилов в осадке. Геморрагический выпот сравнительно редок.

Иногда экссудат распространяется равномерным тонким слоем по всей поверхности легкого, вызывая плащевидный плеврит. При этой форме перкуторные и аускультативные явления будут неотчетливы, рентгеновское изображение дает завуалирование всей поверхности легкого и характерную краевую полоску тени различной ширины, тянущуюся вдоль реберного края сверху донизу. Читать далее о симптомах экссудативного плеврита

Симптомы гнойного плеврита. Гнойные плевриты чаще всего развиваются на фоне пневмонии, абсцесса легкого, бронхоэктазии или на фоне общего сепсиса. Чаще всего имеет место переход воспаления с легких на плевру, но не исключен переход инфекции и с верхних дыхательных путей по лимфатическим путям, а также гематогенным путем при общих инфекциях. Возможны иногда гнойные плевриты при туберкулезе при дополнительном инфицировании полости плевры.

При развитии гнойного экссудата начало болезни более бурное, с нарушением сознания, резким диспноэ. Температура повышается до 40°, с ремиссиями, пульс резко учащается, ребенок быстро худеет. При осмотре ребенка отмечается некоторая пастозность кожи на груди. Мышцы груди, спины пораженной стороны более ригидны, напряжены. Отмечается появление болей при наклонении в больную сторону. При перкуссии получается абсолютно тупой звук, и палец ощущает как бы одеревенелость. При выслушивании отмечается резкое ослабление дыхания, часто эгофония. Отчетливо определяется ослабление голосового дрожания и симптом металлической монеты.

В крови находят высокий лейкоцитоз (до 20-26 тыс.), выраженный нейтрофилез со сдвигом влево. Рентгеновское изображение дает интенсивное сплошное затемнение.

Треугольник Раухфуса всегда выражен, треугольник Гарланда не всегда, пространство Траубе часто остается свободным. Иногда при гнойном плеврите можно прослушать бронхиальное дыхание несколько приглушенное, а иногда даже амфорическое дыхание.

Окончательно диагноз устанавливается на основании пробной пункции, дающей гнойный выпот. При пневмококковых плевритах гной желто-зеленый, густой, при стрептококковых - сероватый, более жидкий. В осадке находят множественные полинуклеары с дегенеративными изменениями и тех или иных микробов.

Симптомы междолевых и медиастинальных плевритов. Клинический диагноз этих форм очень труден. Заподозрить их наличие можно при появлении болей в груди и в межреберьях, затруднении дыхания, иногда тяжелого кашля, повышения температуры и общей слабости при сравнительно ничтожных объективных данных со стороны легких. Только иногда можно отметить незначительное отставание больной стороны, ослабление дыхательных шумов, уменьшение вибрации, незначительное приглушение звука на ограниченном пространстве, соответствующем щели между долями. Нередко отмечается и лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево.

В этих случаях только при помощи рентгенологического исследования можно правильно поставить диагноз. Выявляется характерная горизонтальная узкая полоса затемнения лентовидной или овальной формы с резкими краями при наличии выпота в верхней щели между верхней и средней долями. Если же больного подвергнуть просвечиванию рентгеновыми лучами в положении "распятого" (т. е. с сильно выпяченным животом и опущенной на грудь головой), то можно найти характерную резко очерченную клиновидной или веретенообразной формы тень, типичную для скопления выпота в нижней щели между средней и нижней долями.

При выпоте в верхней горизонтальной щели притупление может быть в области II-III ребер в виде сплющенного овала, при выпоте в нижней косой щели притупление может наблюдаться или по ходу щели сзади вниз и вперед, или в подмышечной впадине, уменьшающееся книзу. Для медиастинальных плевритов характерны те же общие явления, что и для междолевых. Иногда отмечается боль и затруднение при глотании. Клиническая картина несколько меняется в зависимости от того, с верхним или нижним, передним или задним медиастинитом имеем дело. Только в редких случаях удается доказать наличие притупления, примыкающего к сердцу, или полосу притупления рядом с грудиной. При исследовании же рентгеновыми лучами можно подтвердить диагноз при наличии резко очерченной тени, прилегающей к средостению, или типичного затемнения треугольной формы с резко очерченными краями, прилегающими справа к сердцу.

Симптомы сухого плеврита слагаются из ряда более или менее характерных симптомов в виде колотья в боку, сухого, болезненного кашля, задержки дыхания на больной стороне. Боль ослабевает при фиксации больной стороны и усиливается при наклоне в здоровую сторону. При выслушивании легких на определенных участках улавливается нежный шум трения плевры. Температура почти всегда при острых плевритах повышена. Плеврит длится дней 8-10, может затихать и снова обостряться.

Прогноз

Прогноз при серозных плевритах относительно благоприятный. При неосложненных формах через 4-6 недель начинается рассасывание, и в 2-3 месяца экссудат полностью рассасывается, оставляя только утолщения плевры и спайки. Если же температура не приходит к норме и через 6-8 недель, надо думать о новой вспышке туберкулезного процесса в железах или легких. Следует также помнить о возможности вспышки процесса и после клинического выздоровления, и часть детей вскоре погибает от диссеминации туберкулеза. Поэтому такие дети нуждаются в длительном наблюдении и укреплении организма усиленным питанием, пребыванием в санаториях.

Многие гнойные плевриты, несмотря на бурное течение, при современных методах лечения дают относительно благоприятный прогноз: гной постепенно рассасывается, хотя и более медленно, оставляя более значительные утолщения и спайки. Иногда гной самопроизвольно вскрывается в бронхи, иногда ведет к образованию эмпиемы. Значительно хуже прогноз при стрептококковых плевритах и при септических состояниях, особенно у новорожденных. При затяжном течении гнойных плевритов в раннем возрасте дети очень истощаются, кожа принимает бледно землистый колорит. Прежде эти формы давали сравнительно высокую летальность (до 35-50%), особенно в раннем возрасте. При современных методах лечения летальность от этих заболеваний значительно снизилась.

Профилактика и лечение плевритов

Профилактика плевритов заключается в постоянном укреплении организма ребенка. Лечение серозного плеврита должно быть выжидательным и общеукрепляющим. Необходимы длительный постельный режим, полноценная диета, рыбий жир, витамины. От пункций мы предпочитаем воздерживаться, если только нет жизненных показаний. Полезно применение согревающих компрессов, часто сменяемых. Для ограничения накопления выпота и усиления мочеотделения назначают внутрь кальций, салицилаты и диуретин. Для уменьшения болей дают кодеин, люминал. В затянувшихся случаях рекомендуется пребывание ребенка на свежем воздухе и с осторожностью прием солнечных ванн, ртутно-кварцевого облучения или диатермии.

Лечение гнойных плевритов сводится к периодически повторяемым проколам плевры с отсасыванием гноя. В полость плевры вводят пенициллин в количестве 30-75 тыс. ед. в 30-50 мл физиологического раствора. Параллельно с этим назначают пенициллин внутримышечно или дают сульфаниламиды, стрептоцид, стрептомицин. В затянувшихся случаях вполне целесообразны повторные трансфузии крови. Только при формах плеврита, не поддающихся лечению, и при наступающей кахексии производится операция плевротомии без резекции ребер с последующим дренированием полости.

О лечении заболевания с помощью физиотерапевтических методов подробно изложены в статье Лечение плеврита физиотерапевтическими процедурами
 
С лекарственной терапией заболевания можно ознакомиться в статье Медикаментозное лечение плеврита
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Михаил Маслов